Αφηρημένο

πυλαία φλέβα εισβολή (PVI) και εξωηπατικές εξάπλωση (ES) είναι δύο παράγοντες όγκων που σχετίζονται με τα οποία καθορίζουν προχωρημένο στάδιο στη Βαρκελώνη Κλινική Ήπατος Καρκίνος (BCLC) σύστημα σταδιοποίησης (BCLC στάδιο C), και η συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής σε αυτό το στάδιο είναι sorafenib. Ωστόσο, η έκταση του PVI και ο τύπος του ES μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση του ασθενούς, καθώς και το αποτέλεσμα της θεραπείας. Αυτή η μελέτη ανέλυσε την επιβίωση των ασθενών C HCC στάδιο BCLC για να δούμε αν υπο-ταξινόμηση των BCLC στάδιο C είναι απαραίτητη. Ένα σύνολο 582 πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς σταδίου BCLC C HCC [ηλικία: 54,3 ± 10,8 χρόνια, τα αρσενικά = 494 (84,9%), ο ιός της ηπατίτιδας Β (458, 78,7%)], ορίζεται από PVI ή /και ES, αναλύθηκαν. Έκταση της PVI χωρίστηκε σε κανένα, τύπου Ι-τμηματική /τομεακών κλάδων, τύπου ΙΙ-αριστερά και /ή δεξιά πυλαία φλέβα, και τύπου ΙΙΙ-κύριο κορμό της πυλαίας φλέβας. Τύπος της ES χωρίστηκε σε κομβικά και μακρινή μετάσταση. Η έκταση της PVI και του τύπου των ES ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες για την επιβίωση. Όταν οι ασθενείς ήταν υπο-ταξινομούνται ανάλογα με την έκταση της PVI και το είδος των ES, η διάμεση επιβίωση ήταν σημαντικά διαφορετική [11,7 μήνες, 5,7 μήνα, 4,9 μήνες και 2,3 μήνες για το C1 (PVI-Ο /Ι χωρίς μακρινό ES), C2 ( PVI-II /III, χωρίς μακρινές ES), C3 (PVI-0 /I με μακρινό ES) και C4 (PVI-II /III με μακρινό ES), αντίστοιχα,

P

= 0.01]. επιβίωση των ασθενών ήταν διαφορετική ανάλογα με τη μέθοδο θεραπείας σε κάθε επιμέρους στάδιο. Υπο-ταξινόμηση των BCLC σταδίου C σύμφωνα με την έκταση της PVI και του τύπου των ES οδήγησε σε μια καλύτερη πρόβλεψη της επιβίωσης. Επίσης, διαφορετικό αποτέλεσμα παρατηρήθηκε με μορφές θεραπείας σε κάθε επιμέρους στάδιο. Υπο-ταξινόμηση των BCLC στάδιο C είναι απαραίτητη για την ελαχιστοποίηση ετερογένεια εντός του σταδίου ίδιο όγκο, που θα βοηθήσει στην καλύτερη πρόβλεψη της επιβίωσης και για να επιλέξετε τις βέλτιστες στρατηγικές θεραπείας

Παράθεση:. Sinn DH, Cho JY, Gwak GY, Paik YH , Choi MS, Lee JH, et al. (2015) Διαφορετικές επιβίωση της Βαρκελώνης Κλινικής του ήπατος Καρκίνος Στάδιο C ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ασθενείς από την έκταση της πυλαίας φλέβας εισβολή και τον τύπο της εξωηπατική επέκτασης. PLoS ONE 10 (4): e0124434. doi: 10.1371 /journal.pone.0124434

Ακαδημαϊκό Επιμέλεια: Sheng-Nan Lu, Memorial Hospital Kaohsiung Chang Gung, Ταϊβάν

Ελήφθη: 10 του Γενάρη του 2015? Αποδεκτές: 15 Μάρ, 2015? Δημοσιεύθηκε: 29, Απρ, 2015

Copyright: © 2015 Sinn et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα: Λόγω ηθικές περιορισμούς, τα δεδομένα μπορούν να ζητηθούν από την αντίστοιχη συγγραφέα ([email protected]), ο οποίος θα σας βοηθήσει να λάβουν άδεια από επιτροπή μητρώου HCC

χρηματοδότηση:.. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για την έκθεση

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) είναι μία από τις πιο κοινές αιτίες της θνησιμότητας του καρκίνου που σχετίζονται με όλο τον κόσμο [ ,,,0],1]. Πολλοί παράγοντες που σχετίζονται με την επιβίωση των ασθενών με HCC, και την επιλογή των βέλτιστη στρατηγική θεραπείας μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών [2]. Η επιλογή του τρόπου θεραπείας θα πρέπει να εξετάσει το μέγεθος και τον αριθμό του όγκου, εντόπιση όγκου, ανατομικών ιδιαιτεροτήτων και των λειτουργιών του ήπατος [2]. Όγκου στάσης έχει ως στόχο να βοηθήσει την εκτίμηση των ασθενών η πρόγνωση και να καθοδηγήσουν τη λήψη αποφάσεων για τη θεραπεία [3]. Υπάρχουν πολλές σύστημα σταδιοποίησης προτείνεται για HCC, αλλά η Βαρκελώνη Κλινική του καρκίνου του ήπατος (BCLC) σύστημα σταδιοποίησης είναι μοναδική ανάμεσα στα άλλα συστήματα στάσης που χρησιμοποιούνται για HCC ότι κάθε στάδιο συνδέει ταυτόχρονα θεραπευτική στρατηγική [3].

Το προχωρημένο στάδιο , BCLC στάδιο C, ορίζεται για την ομάδα των ασθενών με ανεπιθύμητες παράγοντες πρόβλεψης, η οποία περιλαμβάνει ασθενείς με καρκίνο που σχετίζονται με τα συμπτώματα, πύλη εισβολή φλέβα (PVI), εξωηπατική εξάπλωση (ES), ή ένας συνδυασμός αυτών των παραγόντων, σε ασθενείς με διατηρημένα συκώτι λειτουργία, που ορίζεται από Child-Pugh κατηγορία Α ή Β [3]. Από αυτούς, PVI και ES είναι δύο παράγοντες όγκων που σχετίζονται με τα οποία καθορίζουν προχωρημένο στάδιο. Ωστόσο, PVI μπορεί να περιλαμβάνει μόνο τμηματικές ή τομεακές υποκατάστημα, ή μπορεί να εκτείνεται προς τα αριστερά ή προς τα δεξιά κύρια πυλαία φλέβα, ή στο κύριο κορμό και πέρα. Αυτοί οι διαφορετικοί τύποι PVI δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι έχουν ίδιο πορεία της νόσου [4]. Επίσης, ES μπορεί να διαιρεθεί σε κομβικά και μακρινή μετάσταση, και η αμερικανική μεικτής επιτροπής για τον Καρκίνο (AJCC) /Διεθνής Ένωση κατά του Καρκίνου (UICC) όγκου-node-μετάσταση (TNM) σύστημα σταδιοποίησης αξιολογεί ξεχωριστά κομβικό και μακρινή μετάσταση [5].

το sorafenib είναι η μόνη αποδεδειγμένη, τρέχουσα τυπική θεραπεία για BCLC στάδιο C [3]. Ωστόσο, ένα ευρύ φάσμα τρόπων θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων εκτομή [6, 7], διαρτηριακές χημειοεμβολισμός (TACE) [8], η ακτινοβολία, η ηπατική αρτηριακή χημειοθεραπεία έγχυση [9], radioembolization [10], η συστηματική κυτταροτοξική χημειοθεραπεία [11], TACE συν ακτινοβολίας [12], TACE συν sorafenib [13], sorafenib συν ακτινοβολίας [14], και η μεταμόσχευση ήπατος μετά τη συνδυασμένη χρήση των τοποπεριοχική θεραπείας [15], εξακολουθούν να απασχολούνται στον πραγματικό κόσμο σε μια εμπειρική βάση. Επιπλέον, η αναφερόμενη μέση επιβίωση των ασθενών με προχωρημένο HCC μετά την εκτομή (27,8 μήνες) [6], φάρμακο-έκπλυσης TACE χάντρα (13,5 μήνες) [8], ή radioembolization (13,0 μήνες) [16], ήταν μεγαλύτερη από τη μέση επιβίωση των ασθενών με προχωρημένο ΗΚΚ μετά τη θεραπεία sorafenib σε sorafenib HCC αξιολόγησης τυχαιοποιημένη πρωτόκολλο Trial (SHARP) (10,7 μήνες) [17], και στη Μελέτη Ασίας-Ειρηνικού (6,5 μήνες) [18]. Σε προηγούμενη μελέτη μας, ασθενείς με τοπικά προχωρημένο HCC, χωρίς μακρινή μετάσταση που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με TACE συν ακτινοβολία έδειξαν μεγαλύτερη συνολική επιβίωση συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με sorafenib [12]. Στη μελέτη των Choi et al., TACE συν sorafenib ήταν ανώτερη στο sorafenib και μόνο σε ασθενείς με προχωρημένο ΗΚΚ [13]. Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι προχωρημένο στάδιο (BCLC στάδιο C) περιλαμβάνει έναν ετερογενή πληθυσμό που βέλτιστη μορφή θεραπείας μπορεί να μην είναι sorafenib μονοθεραπεία για ορισμένους ασθενείς.

Υπό αυτές τις συνθήκες, υπο-ταξινόμηση του BCLC στάδιο C μπορεί να είναι αναγκαία προκειμένου να προβλεφθεί καλύτερα το αποτέλεσμα ασθενούς καθώς και για την καλύτερη οδηγό τρόπο βέλτιστη θεραπεία. Ως εκ τούτου, αυτή η μελέτη διεξήχθη για να αναλύσει την επιβίωση των ασθενών BCLC HCC στάδιο C, τα υπο-κατατάξει ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του όγκου που καθορίζουν την επιβίωση, και, τέλος, η σύγκριση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων θεραπευτικών επιλογών σε κάθε επιμέρους στάδιο.

μέθοδοι

πηγή δεδομένων

Το μητρώο HCC της Samsung Medical Center, Σεούλ, Νότια Κορέα, μεταξύ Ιανουαρίου 2007 και Δεκέμβριο 2011 αναθεωρήθηκε. Το μητρώο HCC της Samsung Medical Center είναι μια προοπτική μητρώου που καταγράφει κλινικά χαρακτηριστικά, τα χαρακτηριστικά του όγκου, καθώς και πληροφορίες για την θεραπεία του κάθε ασθενή HCC διαγνωστεί σε Samsung Ιατρικό Κέντρο από τον Ιανουάριο του 2005. HCC διαγνώσθηκε είτε από ιστολογική ή κλινική αξιολόγηση με βάση το τυπικό απεικονιστικά ευρήματα και αυξημένα επίπεδα α-φετοπρωτεΐνης στον ορό [19]. Αφού ο ασθενής διαγνώστηκε με HCC, καλά εκπαιδευμένο ληπτών συλλέγονται δεδομένα του ασθενούς όπως η ηλικία κατά τη διάγνωση, το φύλο, την ημερομηνία της διάγνωσης, αιτιολογία, η ηπατική λειτουργία (π.χ. Child-Pugh κατηγορία), τα χαρακτηριστικά του όγκου (π.χ., ο αριθμός των όγκων, η μέγιστη το μέγεθος του όγκου, η παρουσία και η έκταση των PVI, και το είδος των ES), το στάδιο του όγκου (τόσο AJCC /UICC και το στάδιο BCLC), και η αρχική μορφή θεραπείας, σε μια προοπτική τρόπο. Κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης, συνολικά 582 ασθενείς ταξινομήθηκαν σε BCLC στάδιο C, λόγω των PVI ή ES. Η μελέτη αναθεωρήθηκε και εγκρίθηκε από το Διοικητικό Συμβούλιο Θεσμικών Αναθεώρηση της Samsung Medical Center (IRB No: 2013-12-030). Επειδή η μελέτη βασίζεται στην αναδρομική ανάλυση των υφιστάμενων διοικητικών και κλινικών δεδομένων, η απαίτηση επιγνώσει συναίνεση του ασθενούς είχε παραιτηθεί από το Διοικητικό Συμβούλιο Θεσμικών Αναθεώρηση της Samsung Medical Center. φακέλους των ασθενών /πληροφορίες ανώνυμα και αποχαρακτηριστούν πριν από την ανάλυση.

Η κατάταξη των PVI και ES, τη θεραπεία και την επιβίωση των ασθενών

Για τη μελέτη αυτή, η έκταση της PVI είχε χαρακτηριστεί ως καθόλου, τύπος -I (τμηματική ή τομεακή PVI), τύπου II (αριστερά και /ή δεξιά κύρια PVI), και τύπου ΙΙΙ (κύριο κορμό εισβολή ή εκτός), με βάση τις ακτινολογικές εξετάσεις. Τύπος της ES είχε χαρακτηριστεί ως καθόλου, κομβικό, και μακρινή μετάσταση. Κομβικές και μακρινή μετάσταση ορίστηκε σύμφωνα με την AJCC 7

ου εκδόσεις [5]. Ακτινολογικά, κομβικών μετάσταση ορίστηκε θετική εάν η λεμφαδένα μικρού άξονα είναι ≥ 20 mm, σύμφωνα με την τροποποιημένη Κριτήρια Αξιολόγησης Απόκρισης σε στερεούς όγκους κριτήρια (mRECIST) [20].

Αρχικές μέθοδος θεραπείας επιλέχθηκε από τις αντίστοιχες γιατρός . Για τη μελέτη αυτή, η θεραπεία ομαδοποιούνται σε καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα, sorafenib και άλλες λεπτομέρειες. Sorafenib ξεκίνησε χρησιμοποιώντας 400 mg του sorafenib δύο φορές την ημέρα, με την τροποποίηση της δόσης ανάλογα με την τοξικότητα, όπως απαιτείται. Άλλες λεπτομέρειες αποτελούνταν από εκτομή, μεταμόσχευση, χημειοεμβολισμό, συστηματική χημειοθεραπεία, ακτινοβολία και πειραματική θεραπεία (π.χ. Brivanib). Χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από έμπειρους χειρουργούς χρησιμοποιώντας τυπικές χειρουργικές τεχνικές για την ηπατεκτομή ή μεταμόσχευση. Ο χημειοεμβολισμός έγινε χρησιμοποιώντας μίγμα υδροχλωρική δοξορουβικίνη (Αδριαμυκίνη? Dong-A Pharm, Σεούλ, Κορέα) και ιωδιούχου πετρελαίου (ΠΡΙΟϋΟΕ? Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Γαλλία). Οι δόσεις αδριαμυκίνης και ΠΡΙΟϋΟΕ ήταν εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου και αγγείωση, με ανώτατο όριο τα 70 mg της αδριαμυκίνης και 25 ml ΠΡΙΟϋΟΕ ανά συνεδρία. Πρόσθετες σωματιδίων εμβολισμός με βύσματα ζελατίνη σφουγγάρι 1- 2-mm-διαμέτρου (Cutanplast? MasciaBrunelli, Μιλάνο, Ιταλία) έγινε όταν η ανεπαρκής εμπλοκή του όγκου σίτιση των αρτηριών ήταν εμφανής

στοιχεία επιβίωσης των ασθενών συλλέχθηκαν από το. εθνική Στατιστική Υπηρεσία, ως εκ τούτου, όλα θάνατο κατά τη στιγμή της αξιολόγησης επιβίωσης θα μπορούσε να πιστοποιηθεί. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν μέχρι θανάτου ή 31 Ιουλίου 2013.

Η στατιστική ανάλυση

Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του chi-square test για να συγκρίνετε διακριτές μεταβλητές και το t-test για τις συνεχείς μεταβλητές. Το ποσοστό επιβίωσης υπολογίστηκε και χαράσσεται με τη χρήση της μεθόδου Kaplan-Meier. Οι διαφορές στη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ των ομάδων αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας μια δοκιμασία log-rank. Για τον εντοπισμό των παραγόντων που σχετίζονται με την επιβίωση, πολυπαραγοντική ανάλυση πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας το μοντέλο αναλογικών κινδύνων Cox για τις μεταβλητές με το

P

τιμές των & lt? 0,05 για την μονοπαραγοντική ανάλυση. Ένα

P

αξία μικρότερη από 0,05 θεωρήθηκε σημαντική.

Αποτελέσματα

Κλινικά χαρακτηριστικά και επιβίωση

Τα αρχικά χαρακτηριστικά των ασθενών παρουσιάζονται στον Πίνακας 1. ο λόγος για BCLC στάδιο C ήταν η παρουσία του PVI σε 354 ασθενείς, η παρουσία ES σε 106 ασθενείς, και ένας συνδυασμός των δύο αυτών παραγόντων σε 122 ασθενείς. Η διάμεση επιβίωση των ασθενών σε BCLC στάδιο C ήταν 6,4 μήνες και το εύρος της επιβίωσης ήταν πολύ μεγάλη (0 έως 79 μήνες). Το ποσοστό επιβίωσης ήταν 51%, 33% και 13% στους 6 μήνες, 1 έτος και 3 χρόνια, αντίστοιχα.

Η

Πρόγνωση με βάση την έκταση της PVI

Υπήρξε μια σημαντική διαφορά επιβίωσης με βάση την έκταση της PVI (Σχήμα 1). Οι ασθενείς με τύπου-Ι PVI είχε την καλύτερη μέση επιβίωση 9 μήνες. Η διάμεση επιβίωση των ασθενών με τύπου II PVI [5,5 μήνες? αναλογία αδιόρθωτη κινδύνου (HR) (95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI)): 1,47 (1,10 – 1,96),

P

= 0.01] και τύπου III PVI [4,6 μήνα? αδιόρθωτη HR (95% CI): 1,73 (1,40 – 2,15),

P

& lt? 0.01] ήταν σημαντικά χειρότερη από εκείνη των ασθενών με τύπου Ι PVI. Η επιβίωση των ασθενών χωρίς PVI, αλλά με ES [6,8 μήνα? αδιόρθωτη HR (95% CI):. 1,17 (0,91 – 1,51),

P

= 0.19] δεν ήταν σημαντικά διαφορετική από την επιβίωση των ασθενών με τύπου Ι PVI

Υπήρξε μια σημαντική διαφορά επιβίωσης με βάση την έκταση της πυλαίας φλέβας εισβολής. Η έκταση της PVI είχε χαρακτηριστεί ως none (πράσινο), τύπου Ι (τμηματική ή τομεακή PVI, μαύρο), τύπου II (αριστερά και /ή δεξιά κύρια PVI, μπλε), και τύπου ΙΙΙ (κύρια εισβολή κορμό ή πέρα, κόκκινος).

*

P

= 0,19?

†

P

= 0,01?

‡

P

& lt? 0.01.

Η

Πρόγνωση με βάση τον τύπο του ES

επιβίωσης διέφεραν ανάλογα με τον τύπο του ES (Σχήμα 2). Η διάμεση επιβίωση των ασθενών με PVI αλλά χωρίς ES ήταν 7,7 μήνες, η οποία δεν ήταν διαφορετική από την μέση επιβίωση των ασθενών με μετάσταση κομβικών [7,0 μήνες? αδιόρθωτη HR (95% CI): 1,02 (0,77 – 1,36),

P

= 0.84]. Ωστόσο, η επιβίωση ήταν σημαντικά χειρότερο για τους ασθενείς με μακρινή μετάσταση [διάμεση επιβίωση: 4,2 μήνα? αδιόρθωτη HR (95% CI): 1,74 (1,42 – 2,13),

P

& lt? 0.01].

Υπήρξε μια σημαντική διαφορά επιβίωσης με βάση τον τύπο της εξωηπατικού εξάπλωση. Τύπος της ES είχε χαρακτηριστεί ως none (μαύρο), κομβικό μετάσταση μόνο (Ν, μπλε) και μακρινό μετάσταση, με ή χωρίς κομβικά μετάσταση (Μ ή /και Ν, κόκκινο).

*

P

= 0,84?

†

P

& lt? 0.01.

Η

Πρόγνωση με βάση την έκταση της PVI και το είδος των ES

Child-Pugh, το μέγεθος του όγκου, την έκταση της PVI και το είδος των ES, επίπεδο AFP ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες που συνδέονται με την επιβίωση (Πίνακας 2). Με βάση αυτά τα δύο ανεξάρτητους παράγοντες που σχετίζονται με όγκους που ορίζουν BCLC στάδιο C, έχουμε υπο-ταξινομούνται ασθενών σε υπο-στάδια C1 ~ C4 (Πίνακας 3). Υπο-στάδιο C1 περιλαμβάνει τους ασθενείς με PVI περιορίζεται στην τμηματική ή κλαδική υποκατάστημα και ES περιορίζεται στο κομβικό περιοχή. Υπο-στάδιο C2 περιλαμβάνει τους ασθενείς με PVI που εκτείνεται πέρα ​​από τα δεξιά ή /και αριστερά κεντρικό κατάστημα χωρίς μακρινή μετάσταση, και υπο-στάδιο C3 περιλαμβάνει τους ασθενείς με μακρινή μετάσταση, αλλά PVI περιορίζεται στην τμηματική ή τομεακή υποκατάστημα. Υπο-στάδιο C4 περιλαμβάνει τους ασθενείς με PVI που εκτείνεται πέρα ​​από τα δεξιά ή /και αριστερά κεντρικό υποκατάστημα με μακρινή μετάσταση. Με βάση τη λειτουργία του ήπατος (Child-Pugh κατηγορία), κάθε υπο-στάδιο είχε χαρακτηριστεί περαιτέρω σε CXA ή Cxb, το οποίο δείχνει τη σκηνή Cx με Child-Pugh κατηγορία Α ή Child-Pugh κατηγορία Β, αντίστοιχα.

επιβίωση των ασθενών ήταν σημαντικά διαφορετική ανάλογα με υπο-στάδια κατά την BCLC στάδιο C (Σχήμα 3). Η μέση επιβίωση των ασθενών σε υπο-στάδιο C1 (11,7 μήνες) ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από την μέση επιβίωση των ασθενών σε υπο-στάδιο C2 [5,7 μήνα? αδιόρθωτη HR (95% CI): 1,73 (1,40 – 2,13),

P

& lt? 0.01], υπο-στάδιο C3 [4,9 μήνα? αδιόρθωτη HR (95% CI): 1,89 (1,49 – 2,39),

P

& lt? 0.01], και υπο-στάδιο C4 [2,3 μήνα? αδιόρθωτη HR (95% CI): 5,18 (3,53 – 7,59),

P

& lt? 0.01]. Επιπλέον, σε κάθε επιμέρους στάδιο, η επιβίωση ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε ασθενείς με την καλύτερη λειτουργία του ήπατος (Πίνακας 3).

Η

επιβίωση των ασθενών ήταν σημαντικά διαφορετική με βάση την υπο-ταξινόμηση των BCLC ασθενείς σταδίου C . Υπο-στάδιο C1 περιλαμβάνει τους ασθενείς με πυλαία φλέβα εισβολή περιορίζεται στην τμηματική ή κλαδική υποκατάστημα και εξωηπατικές εξάπλωση περιορίζεται στον κομβικό τομέα (μαύρο). Υπο-στάδιο C2 περιλαμβάνει τους ασθενείς με πυλαία φλέβα εισβολή που εκτείνεται πέρα ​​από το δεξί ή το αριστερό κεντρικό κατάστημα χωρίς μακρινή μετάσταση (πράσινο), και υπο-στάδιο C3 περιλαμβάνει τους ασθενείς με μακρινή μετάσταση, αλλά πυλαίας φλέβας εισβολή περιορίζεται στην τμηματική και /ή τομεακών υποκατάστημα (μπλε). Υπο-στάδιο C4 περιλαμβάνει τους ασθενείς με πυλαία φλέβα εισβολή που εκτείνεται πέρα ​​από τα δεξιά ή /και αριστερά κεντρικό κατάστημα με μακρινή μετάσταση (κόκκινο).

*

P

& lt? 0.01.

Η

λεπτομέρειες θεραπεία και την επιβίωση

Η θεραπεία είναι λεπτομέρειες που χρησιμοποιήθηκαν στους ασθενείς παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Το sorafenib χρησιμοποιήθηκε ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε 7% των ασθενών. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς (78%) υποβλήθηκαν σε θεραπεία με άλλους τρόπους, κυρίως TACE. Σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με sorafenib, η διάμεση επιβίωση ήταν σημαντικά χειρότερο για τους ασθενείς που διαχειρίζεται η καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα, και η μέση επιβίωση ήταν σημαντικά καλύτερη για τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με άλλους τρόπους (Πίνακας 4).

Η

Ασθενών επιβίωσης σύμφωνα με τις μεθόδους θεραπείας που χρησιμοποιούνται σε κάθε BCLC υπο-στάδιο, με sorafenib ως αναφορά, φαίνεται στον πίνακα 5. στο υπο-στάδιο C1, μόνο τρεις ασθενείς έλαβαν θεραπεία sorafenib ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ως εκ τούτου δεν θα μπορούσε να είναι που χρησιμοποιείται ως αναφορά. Η θεραπεία με άλλους τρόπους στην υπο-στάδιο C1 έδειξε ένα σχετικά καλό αποτέλεσμα, και η μέση επιβίωση ήταν 14,8 μήνες. Σε υπο-στάδια C2 και C3, η θεραπεία με άλλους τρόπους οδήγησαν σε σημαντικά μεγαλύτερη επιβίωση από sorafenib. θεραπεία Sorafenib είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη επιβίωση σε σύγκριση με την καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα, ωστόσο, η διαφορά δεν έφτασε σε στατιστική σημαντικότητα σε υπο-στάδια C2 και C3. Στο υπο-στάδιο C4, η θεραπεία με sorafenib οδήγησε σε μεγαλύτερη επιβίωση σε σχέση με την καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα. Ωστόσο, η επιβίωση δεν ήταν διαφορετική μεταξύ των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με sorafenib και οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με άλλους τρόπους. Μεταξύ των 345 ασθενών που έλαβαν χημειοεμβολισμό, η επιβίωση ήταν σημαντικά διαφορετική, ανάλογα με το υπο-στάδιο (διάμεσος: 12,3, 6,9, 5,6 και 3,6 για C1, C2, C3 και C4, αντίστοιχα,

P

& lt? 0.001).

Η

Συζήτηση

Σε αυτή την μεγάλη προοπτική σειρά ασθενών με BCLC στάδιο C, η επιβίωση των ασθενών ποικίλει ευρέως. Σε ορισμένους ασθενείς, η επιβίωση ήταν μελαγχολική (διάμεση επιβίωση 1,0 μήνες σε ασθενείς υπο-στάδιο C4 που είχαν την καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα), ενώ μερικοί ασθενείς παρουσίασαν μια σχετικά καλή επιβίωση (μέση επιβίωση 14,8 μήνες σε ασθενείς υπο-στάδιο C1 που ήταν αντιμετωπίζονται με τρόπους πλην του sorafenib). Ο κύριος στόχος των συστημάτων στάσης είναι να κατηγοριοποιηθούν οι ασθενείς σε υποομάδες με σημαντικά διαφορετικά αποτελέσματα [1]. Σε αυτό το πλαίσιο, το ευρύ φάσμα της επιβίωσης σε ασθενείς BCLC στάδιο C δείχνει την ανάγκη για την υπο-ταξινόμηση.

Είναι σημαντικό, αυτά τα δεδομένα δείχνουν ότι η έκταση της PVI θα πρέπει να αξιολογούνται και ανέβασε διαφορετικά. Κατ ‘αρχάς, η μελέτη αυτή παρατηρήθηκαν διαφορές επιβίωσης με βάση την έκταση της PVI. Συνεπής με αυτή τη μελέτη, προηγούμενες μελέτες έδειξαν επίσης ότι όχι μόνο η παρουσία του PVI, αλλά και ο βαθμός του PVI είναι σημαντική στον προσδιορισμό επιβίωσης. Στη μελέτη του Πάρκου

et al

., Στην οποία αναλύθηκαν 904 ασθενείς με HCC, η έκταση της PVI (καμία, 1

ου και 2

ου κλάδου, και κύρια πυλαίας φλέβας) ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας για την επιβίωση [4]. Shi

et al

. ανέφεραν επίσης διαφορές στην επιβίωση με βάση την έκταση της μακροαγγειακών μοτίβα εισβολή [7]. Η έκταση της PVI συσχετίστηκε με την επιβίωση στην έκθεση Mazzaferro et al., Καθώς και [16]. Δεύτερον, κατά το παρελθόν, η χωρική ανάλυση των αξονική τομογραφία δεν επιτρέπουν την ανίχνευση των πιο τμηματική PVI. Ωστόσο, οι βελτιώσεις στις τεχνικές απεικόνισης που έχουν εισαχθεί τα τελευταία χρόνια επέτρεψε την ανίχνευση της τμηματικής PVI, και μπορεί να προκαλέσει τη μετανάστευση στάδιο σε ασθενείς με τμηματική εισβολή της πυλαίας φλέβας [21]. Πράγματι, Bolondi

et al

. πρότεινε στάδιο Β5 (ή οιονεί-C) για να καθορίσει την ομάδα των ασθενών με περιφερική undeterminated PVI ο οποίος μπορεί να θεωρηθεί ως μια επικάλυψη μεταξύ μέσων και προχωρημένων σταδίων [21]. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι οι μικρές PVI (περιορίζεται σε συγκεκριμένους κλάδους /υποκατάστημα τμηματική) δεν θα πρέπει να θεωρείται ότι είναι η ίδια όπως μακροαγγειακές εισβολή, υποδεικνύοντας ότι απαιτείται υπο-ταξινόμηση των BCLC στάδιο Γ.

Ο τύπος ES ήταν επίσης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα για την επιβίωση των ασθενών BCLC σταδίου C. Στο AJCC /UICC ΤΝΜ 7

ου σύστημα σταδιοποίησης, περιφερειακή μετάσταση στους λεμφαδένες (Ν1) και μακρινή μετάσταση (Μ1) έχει ταξινομηθεί ξεχωριστά, ενώ το σύστημα σταδιοποίησης BCLC δεν κάνει διάκριση μεταξύ των δύο αυτών τύπων ES. Είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθεί η επίδραση του ES για επιβίωση, επειδή οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς πεθαίνουν από προοδευτική ενδοηπατική HCC, και δεν οφείλεται σε εξωηπατικούς μετάσταση [22]. Παρ ‘όλα αυτά, αρκετές αποδείξεις δείχνουν ότι κομβικών και μακρινή μετάσταση θα πρέπει να ταξινομούνται χωριστά, καθώς οι ασθενείς έχουν διαφορετικές επιβίωση ανάλογα με τον τύπο του ES [5]. Στη μελέτη από Hasegawa

et al

., Ασθενείς με παθολογικά αποδεδειγμένο LN μετάσταση (οποιαδήποτε Τ, Ν1, M0) είχαν παρόμοια επιβίωση με εκείνη σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο T (Τ4, N0, M0), ενώ ασθενείς με μακρινή μετάσταση (οποιοδήποτε Τ, κάθε Ν, Μ1) είχαν σημαντικά μικρότερη επιβίωση [23].

Ως εκ τούτου, όταν οι ασθενείς ήταν υπο-ταξινομούνται με βάση αυτούς τους δύο παράγοντες όγκων που σχετίζονται με (PVI και ES), ασθενών σε κάθε υπο-στάδιο (C1 ~ C4) έδειξε σημαντικά διαφορετικά αποτελέσματα. Διαφέρει σημαντικά την επιβίωση με βάση την έκταση της PVI και το είδος των ES δείχνει ότι υπο-ταξινόμηση της BCLC στάδιο C θα βοηθήσει στην καλύτερη πρόβλεψη της επιβίωσης των ασθενών.

σύστημα σταδιοποίησης πρέπει όχι μόνο να αξιολογήσει την πρόγνωση, αλλά θα πρέπει επίσης να βοηθήσει την άμεση θεραπεία. Το σύστημα σταδιοποίησης BCLC είναι το μόνο σύστημα στάσης που χρησιμοποιείται για HCC που έχει ένα θεραπευτικό αλγόριθμο [3]. Η τρέχουσα συνιστώμενη θεραπεία για BCLC στάδιο C είναι sorafenib [3]. Ωστόσο, μόνο το 7% των ασθενών που έλαβαν αρχικά θεραπεία με sorafenib σε αυτή τη μελέτη, οφείλεται στην καθυστερημένη εισαγωγή του sorafenib, το υψηλό κόστος και η αυστηρή πολιτική ιατρική επιστροφή στην Κορέα, και, ενδεχομένως, τις προσωπικές προτιμήσεις των γιατρών. Δεδομένου ότι αυτό δεν είναι μια προοπτική συγκριτική μελέτη, μεροληψία επιλογής καθώς και un-προσδιορίζονται προκαταλήψεις που σχετίζονται με φτωχότερη επιβίωση σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με sorafenib μπορεί να υπάρχουν. Ως εκ τούτου, η επιβίωση με βάση την τροπικότητα της θεραπείας χρειάζεται προσεκτική ερμηνεία καθώς και τους υποψήφιους επικύρωση. Παρ ‘όλα αυτά, η μελέτη αυτή παρέχει κάποιες ενδείξεις που υποστηρίζουν την ανάγκη για υπο-ταξινόμηση των BCLC στάδιο Γ

Κατ’ αρχάς, σε υπο-στάδιο C1 (ασθενείς με τμηματική /τομεακών PVI αλλά χωρίς μακρινή μετάσταση), στην οποία sorafenib ήταν σπάνια χρησιμοποιείται (0,1%), οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με λεπτομέρειες εκτός από sorafenib έδειξε μια σχετικά καλή επιβίωση (διάμεση 14,8 μήνες). ΤΑΟΕ ή radioembolization δεν αντενδείκνυται σε ασθενείς με Child-Pugh κατηγορία Α με μικρές PVI [21], και την καλή επιβίωση έχει αναφερθεί μετά ΤΑΟΕ [8], και radioembolization με ύττριο 90 [16], σε αυτή τη ρύθμιση. Ακόμα περαιτέρω, εκτομή μπορεί ακόμα να θεωρηθεί, καθώς και τη μακροπρόθεσμη επιβίωση έχει αναφερθεί σε ασθενείς με μικρές PVI [24]. Ως εκ τούτου, σε ασθενείς με τμηματική /τομεακές PVI, σχετικά μακροπρόθεσμη επιβίωση μπορεί να αναμένεται μετά τη θεραπεία άλλους τρόπους (radioembolization, χημειοεμβολισμό, εκτομή, κλπ), και sorafenib δεν μπορεί να είναι μια επιλογή πρώτης γραμμής.

Δεύτερον , ένα ευρύ φάσμα των τρόπων θεραπείας, εκτός από sorafenib χρησιμοποιούνται για ασθενείς με PVI στην καθημερινή πρακτική στον πραγματικό κόσμο ρύθμιση [25]. Επιπλέον, ορισμένες επιλεγμένους ασθενείς με ES λαμβάνουν ένα συνδυασμό θεραπειών τοποπεριοχική τόσο για την ενδοηπατική HCC και συμπτωματική ES, ή ένα συνδυασμό θεραπειών τοποπεριοχική με sorafenib, και έχουν μια σχετικά καλή επιβίωση [22, 26]. Η παρούσα μελέτη, με βάση την ανάλυση επιβίωσης, κατέδειξε το πλεονέκτημα άλλους τρόπους θεραπείας πάνω sorafenib σε υπο-στάδια C2 και C3. Ωστόσο, και επωφεληθείτε από άλλες μορφές θεραπείας δεν παρατηρήθηκε σε υπο-στάδιο C4 σε σύγκριση με το sorafenib θεραπεία. Παρά το γεγονός ότι, υποψήφιους συγκριτικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων κεφάλι με κεφάλι σύγκριση του sorafenib με άλλους τρόπους (εκτομή, radioembolization ή TACE ή /και sorafenib) είναι αναγκαία για την επικύρωση αυτό το εύρημα, το γεγονός αυτό δείχνει ότι η προσεκτική επιλογή των ασθενών για μια προσέγγιση διεπιστημονική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε μια αλλαγή στην πρόγνωση σε ορισμένους ασθενείς BCLC στάδιο C προς ένα σχετικά ευνοϊκό μακροπρόθεσμη επιβίωση. Υπάρχει επίσης η ανησυχία ότι λόγω της έλλειψης των μελλοντικών συγκριτικών μελετών, τόσο ετερογένεια και το ρόλο του κάθε θεραπευτική μέθοδο σε προχωρημένο στάδιο BCLC είναι ελλιπώς συλλαμβάνονται και μετατρέπονται σε συστάσεις στις κατευθυντήριες γραμμές BCLC [24]. Ως εκ τούτου, σε πραγματικό κλινική πρακτική, διαφορετικοί αλγόριθμοι θεραπεία για BCLC στάδιο Γ χρησιμοποιούνται σε πολλά κέντρα τριτογενή [27]. Με την υπο-ταξινόμηση ασθενείς με προχωρημένο HCC, τη σύγκριση μεταξύ των μελετών μπορεί να είναι πιο εύκολη, και μπορεί να βοηθήσει να καθοδηγήσει τους κλινικούς γιατρούς στην επιλογή της πλέον κατάλληλης θεραπείας.

Υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί στη μελέτη αυτή. Σε αυτή τη μελέτη, όταν οι ασθενείς περαιτέρω ταξινομούνται ανάλογα με την Child-Pugh κατηγορία (Α ή Β), καλύτερη προγνωστική πληροφορίες αποκτήθηκαν. Παρατηρήσαμε μια διαφορά επιβίωσης με περαιτέρω ασθενείς υπο-ταξινόμηση ανάλογα με τη λειτουργία του ήπατος (π.χ., C1a ή C1b). Ωστόσο, λόγω του σχετικά μικρού αριθμού των ασθενών σε κάθε σκέλος, δεν θα μπορούσαμε να αναλύσουμε αν αυτή η προσέγγιση θα βοηθήσει στην απόφαση περαιτέρω σχέδια θεραπείας. Οι ασθενείς στη μελέτη αυτή είναι ως επί το πλείστον HCC που σχετίζονται με ιούς της ηπατίτιδας Β, και όλα Ασίας. Κομβικές και μακρινή μετάσταση ήταν ως επί το πλείστον ορίζεται ακτινολογικά, και δεν είναι όλες οι περιπτώσεις παθολογικά αποδεδειγμένες περιπτώσεις.

Εν ολίγοις, το στάδιο BCLC C περιλαμβάνει μια ετερογενή πληθυσμό ασθενών σε σχέση με το φορτίο του όγκου και της ηπατικής λειτουργίας, και θέτει μια μοναδική πρόκληση για θεραπευτική αντιμετώπιση. επιβίωση του ασθενούς είναι σημαντικά διαφορετική, ανάλογα με το βαθμό του PVI και τον τύπο του ES στο ίδιο στάδιο. Παρά το γεγονός ότι υπάρχει αποδεδειγμένο όφελος από sorafenib θεραπεία σε αυτή τη ρύθμιση [17], οι διάφορες άλλες θεραπείες που χρησιμοποιούνται στον πραγματικό κόσμο σε εμπειρική βάση, και να δείξει ένα καλύτερο αποτέλεσμα από ό, τι sorafenib σε επιλεγμένους ασθενείς. Ως εκ τούτου, τα στοιχεία μας δείχνουν ότι το στάδιο BCLC C πρέπει να είναι υπο-διαβαθμισμένες να προβλέψουν καλύτερα την πρόγνωση και να καθοδηγήσουν πιο κατάλληλη θεραπεία.

Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς ευχαριστήσω πολύ σύντομα Mi Song, Kyunghee Lee Άννα Choi, Ji Hye Kang και Harim Jung για τη συμβολή τους στη συλλογή δεδομένων για το μητρώο HCC Samsung Medical Center.