Αφηρημένο

Ιστορικό

Ο επιπολασμός της τελομεράσης ανάστροφης μεταγραφάσης (TERT) υποκινητή οι μεταλλάξεις (pTERTm) στον καρκίνο του πνεύμονα μη-μικρού κυττάρου (NSCLC) έχουν ερευνηθεί, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ασυνεπής. Επιπλέον, διάφορες μελέτες έχουν αναλύσει το ρόλο της pTERTm στην αιτιολογία διαφόρων τύπων καρκίνων, ωστόσο, τα αποτελέσματα παραμένουν επίσης ασυνεπής.

Μέθοδοι

Η γονιδιωματική αλληλουχία DNA του 103 δειγμάτων NSCLC ήταν αναλύθηκαν για να διερευνηθεί η συχνότητα των pTERTm σε αυτούς τους ασθενείς και να διαπιστωθεί αν αυτές οι μεταλλάξεις που σχετίζονται με κλινικά δεδομένα τους. Επιπλέον, μια μετα-ανάλυση με βάση προηγουμένως δημοσιευμένα άρθρα και μελέτη κοόρτης μας διεξήχθη για να διερευνηθεί η συσχέτιση της pTERTm με το φύλο του ασθενούς, την ηλικία κατά τη διάγνωση, την κατάσταση μετάσταση, το στάδιο του όγκου και την πρόγνωση του καρκίνου (5-ετή συνολική επιβίωση).

Αποτελέσματα

Στη μελέτη κοόρτης, 4 ασθενείς είχαν C228T και 2 είχαν C250T, με συνολική συχνότητα μετάλλαξης έως και 5,8%. Σημαντική διαφορά των κλινικών δεδομένων μεταξύ των φορέων pTERTm και μη φορείς βρέθηκε μόνο στην ηλικία κατά τη διάγνωση. Στη μετα-ανάλυση, βρήκαμε ότι pTERTm φορείς σε ασθενείς με καρκίνο είναι μεγαλύτερα από τις ασθενείς (μέση διαφορά (MD) = 5,24? 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 2,00 – 8,48), οι άνδρες ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να φιλοξενούν pTERTm (αποδόσεις αναλογίες (OR) = 1,38? 95% CI, 1,22 – 1,58), και ότι pTERTm είχε σημαντική συσχέτιση με μακρινή μετάσταση (OR = 3,78? 95% CI, 2,45 – 5,82), ένα ανώτερο βαθμό του όγκου σε ασθενείς με γλοίωμα (WHO βαθμός III, IV εναντίον Ι, ΙΙ: OR, 2,41? 95% CI, 1,88 να 3,08) και στον ανώτερο στάδιο του όγκου σε άλλους τύπους καρκίνου (III, IV εναντίον Ι, ΙΙ: OR, 2,48? 95% CI, 1,48 έως 4,15). pTERTm ήταν επίσης σημαντικά σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου (αναλογία κινδύνου = 1,71? 95% CI, 1,41 έως 2,08).

Συμπεράσματα

pTERTm είναι μετρίως διαδεδομένη γενετική εκδήλωση στο NSCLC. Η σημερινή μετα-ανάλυση δείχνει ότι pTERTm σχετίζεται με την ηλικία του ασθενούς, το φύλο και την μακρινή μετάσταση. Μπορεί χρησιμεύει ως ανεπιθύμητη προγνωστικό παράγοντα σε άτομα με καρκίνους

Παράθεση:. Yuan P, Cao J-l, Abuduwufuer Α, Wang L-M, Yuan X-S, Lv W, et al. (2016) Κλινικά χαρακτηριστικά και προγνωστική σημασία της TERT Διοργανωτή Μεταλλάξεις στον Καρκίνο: Μια μελέτη κοόρτης και μια μετα-ανάλυση. PLoS ONE 11 (1): e0146803. doi: 10.1371 /journal.pone.0146803

Επιμέλεια: Alvaro Galli, CNR, Ιταλία

Ελήφθη: 15 Ιούλ, 2015? Αποδεκτές: 22, Δεκεμβρίου, 2015? Δημοσιεύθηκε: 22 Ιανουαρίου 2016

Copyright: © 2016 Yuan et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Όλη η δεδομένα είναι εντός του Υποστηρίζοντας αρχεία πληροφοριών του χαρτιού και

Χρηματοδότηση:. το ερευνητικό έργο χρηματοδοτήθηκε από το Εθνικό Ίδρυμα Φυσικών Επιστημών της Κίνας (NSFC 31170720). ιστοσελίδα: http: //www.nsfc.gov.cn/. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Η ανάστροφη μεταγραφάση τελομεράσης (TERT) γονίδιο κωδικοποιεί μια πολύ ειδική ανάστροφης μεταγραφάσης που προσθέτει επαναλήψεις στο 3 ‘άκρο των χρωμοσωμάτων [1]. Η αυξημένη δράση της τελομεράσης επιτρέπει στους όγκους να αποφευχθεί η επαγωγή του γηρασμού με τη διατήρηση των άκρων των τελομερών τους [2,3]. Η περιοχή υποκινητή του TERT θεωρείται ότι είναι η πιο επιτακτική ρυθμιστικό στοιχείο για έκφραση τελομεράσης? περιέχει αρκετές θέσεις σύνδεσης για παράγοντες που ρυθμίζουν τη μεταγραφή γονιδίων [4]. Η αναστολή της δράσης της τελομεράσης για αναστροφή της αθάνατης φαινοτύπου των κυττάρων όγκου υπήρξε μια από τις πιο κοινές προσεγγίσεις για τη θεραπεία του καρκίνου [5]. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η ενεργοποίηση των τελομεράσης μέσω μεταγραφικής TERT unregulation μπορεί να προκληθεί από μετάλλαξη στην περιοχή πυρήνα υποκινητή του TERT (CHR5: 1,295,228C & gt? T [C228T], CHR5:. 1,295,250C & gt? T [C250T], et al) [ ,,,0],6,7]. Αυτές οι μεταλλάξεις προσδίδουν 2-πλάσια έως 4-πλάσια αύξηση της TERT μεταγραφική δραστηριότητες με τη δημιουργία χώρων για ETS /τριμερές σύμπλοκο παραγόντων (TCF) παράγοντες μεταγραφής δέσμευσης και στη συνέχεια ρυθμίζει αυξητικά την έκφραση TERT, υποδηλώνοντας μια πιθανή μηχανισμό για την ενεργοποίηση της τελομεράσης σε ογκογένεση [7,8 ].

Οι σχετικές χαρακτηριστικά και προγνωστικές επιπτώσεις της μετάλλαξης TERT υποκινητή (pTERTm) σε φορείς και μη φορείς με καρκίνο είναι ασαφείς. Στατιστική διαφορά στην κατανομή του φύλου μεταξύ των μεταφορέων pTERTm και μη φορείς βρέθηκε σε ορισμένες μελέτες που καρκινοπαθείς αρσενικά είναι πιο πιθανό να φιλοξενούν pTERTm [9,10,11]. Πρόσφατα, Gandolfi και Wang ανέφερε ότι pTERTm σχετίζονται με απομακρυσμένες μεταστάσεις στην άνω καρκίνωμα ουροφόρων οδών και θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς. Μια τέτοια ένωση pTERTm μπορεί επίσης να παρουσιάσει σε άλλους καρκίνους. Επιπλέον, τα αποτελέσματα της pTERTm στην έκβαση του ασθενούς κρυμμένη. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει μια λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση του γλοιώματος σε pTERTm φορείς σε σχέση με τις ασθενείς [12,13,14,15,16,17], ενώ μια πρόσφατη έκθεση βρήκε ένα καλύτερο αποτέλεσμα για pTERTm φορείς [18].

Η επικράτηση και σύνδεσης των pTERTms με μη-μικρού κυττάρου-καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC), οι ασθενείς έχουν μελετηθεί αλλά έδειξε διαφορετικά αποτελέσματα. Ma και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ένα ποσοστό 2,67% των ασθενών με NSCLC στην ομάδα τους είχε pTERTm [19], ενώ άλλες μελέτες απέτυχαν να ανιχνεύσουν pTERTm [20,21,22]. Διεξάγοντας μια μελέτη κοόρτης σε ασθενείς με NSCLC και μια μετα-ανάλυση, έχουμε προσπαθήσει να ενισχύσει περαιτέρω την επικράτηση της pTERTm στον NSCLC και να παρέχει οριστική απόδειξη της σχετικής αποτελεσματικότητας και τα χαρακτηριστικά των pTERTm σε ασθενείς με καρκίνο. Αυτή είναι η πρώτη μετα-ανάλυση για να αξιολογηθεί η σύνδεση των pTERTm με καρκίνο. Τα αποτελέσματα θα μπορούσαν να παρέχουν πληροφορίες για τη βιολογία των pTERTm, να κατανοήσουν την κλινική πρόγνωση αυτών των φορέων μετάλλαξης και να προσφέρει επιπτώσεις για το σχεδιασμό των κλινικών δοκιμών, ιδιαίτερα εκείνων των αντικαρκινικών παραγόντων που στοχεύουν τ.

Μέθοδοι

Cohort μελέτης

ασθενείς και δείγματα ιστών.

Έχουμε λάβει 103 δείγματα ιστού άζωτο αποθηκεύεται το υγρό των 103 ασθενών με NSCLC με παθολογική επιβεβαίωση που έγιναν δεκτοί στο πρώτο συνδεδεμένες νοσοκομείο του Πανεπιστημίου Zhejiang μεταξύ των ετών 2013 και 2014. η επαρκής δείγματα όγκων υψηλής ποιότητας ελήφθησαν κατά το χρόνο της χειρουργικής εκτομής από καλά εκπαιδευμένους ιατρούς με γραπτή συγκατάθεση από τον κάθε ασθενή. Κάθε δείγμα τοποθετήθηκε σε υγρό άζωτο αμέσως μετά εκτομή και αποθηκεύονται σε -80 ° C ψυγείο. Ασθενής κλινικά δεδομένα συλλέχθηκαν και οι πληροφορίες τους ήταν ανώνυμες και αποχαρακτηριστούν πριν από αυτή την ανάλυση. Αυτή η μελέτη κοόρτης διεξήχθη υπό την έγκριση των Επιτροπών Δεοντολογίας του Πρώτου συνδεδεμένες Νοσοκομείο του Πανεπιστημίου Zhejiang

ανάλυση

εξαγωγή DNA και μετάλλαξης.

εξαγωγή DNA και αλύσου πολυμεράσης ενίσχυση αντίδραση για αλληλουχίας του TERT υποκινητής διεξήχθησαν σε όλες τις περιπτώσεις με τα τυπικά πρωτόκολλα. Το γονιδιωματικό DNA του ιστού του όγκου εκχυλίζεται με ένα QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Germany) και καθαρίζεται με ένα DNA Clean-Up κιτ EZNA MicroElute (OMEGA). Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) της περιοχής του υποκινητή TERT που καλύπτει τις μεταλλάξεις (από -27 να -286) διεξήχθη χρησιμοποιώντας εκκινητές: 5 ‘CCC ACG TGC GCA GCA GGA C3’ (προς τα εμπρός) και 5 ‘CTC CCA GTG GAT TCG CGG GC3 ‘(αντίστροφο), με 3 λεπτά στους 95 ° C? 35 κύκλοι στους 95 ° C σε 15 δευτερόλεπτα, 63 ° C 15 δευτερόλεπτα 72 ° C 1 λεπτό, που ακολουθείται από ένα τελικό στάδιο στους 72 ° C για 5 λεπτά. Μετά την ηλεκτροφόρηση γέλης για την επιβεβαίωση της ποιότητας των προϊόντων PCR, προσδιορισμό της αλληλουχίας PCR πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας μια έκδοση τερματιστή 3,1 κύκλος κιτ αλληλούχισης έτοιμος αντίδραση Big Dye (Applied Biosystems), και αλληλουχία DNA αναλύθηκε σε ένα ΑΒΙ PRISM 3730 αυτοματοποιημένο γενετική αναλυτή (Applied Biosystems) , Όλα τα δείγματα ελέγχθηκαν σε εμπρός και όπισθεν κατευθύνσεις.

στατιστική μέθοδος της μελέτης κοόρτης.

οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του πακέτου λογισμικού SPSS16.0. Συσχετίσεις μεταξύ pTERTm και κατηγορικές μεταβλητές των ασθενών αναλύθηκαν με ένα τεστ chi-square, Συνεχής δεδομένα συνοψίζονται ως μέση τιμή ± SD και αναλύθηκαν με τη δοκιμασία Mann-Whitney Wilcoxon. Τιμές του p μικρότερη από 0,05 θεωρήθηκαν σημαντικές.

Η μετα-ανάλυση

Αναζήτηση Λογοτεχνία.

Ψάξαμε PubMed και Web of Science για άρθρα που έχουν δημοσιευτεί πριν από τον Μάρτιο 2015, χρησιμοποιώντας το συστημική λογοτεχνία όρους αναζήτησης «τελομεράσης ανάστροφης μεταγραφάσης», «υποστηρικτής», και «μετάλλαξη». Οι κατάλογοι αναφοράς των αντικειμένων που ανακτώνται υποβλήθηκαν σε περαιτέρω διαλογή για άλλες πιθανές μελέτες. Κάναμε κάθε δυνατή προσπάθεια για να λάβει τις απαραίτητες πληροφορίες από τις πρώτες και τις αντίστοιχες συγγραφείς μέσω e-mail, αν ανεπαρκή δεδομένα αναφέρθηκαν στο άρθρο (δηλαδή, τα δεδομένα που λείπουν, λείπουν οι καμπύλες Kaplan-Meier ή οποιεσδήποτε άλλες αβεβαιότητες).

. κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού

Όλες οι μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτό το μετα-ανάλυση πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια: (α) άρθρα για την pTERTm και τον καρκίνο του ανθρώπου που δημοσιεύεται στα αγγλικά. (Β) διαθεσιμότητα λεπτομερών δεδομένων γονότυπο ή συχνότητες που θα μπορούσε να υπολογιστεί από το κείμενο του άρθρου? (Γ) επαρκή στοιχεία για τον υπολογισμό αναλογία πιθανοτήτων (OR) ή αναλογία κινδύνου (HR, για την ανάλυση πρόγνωση), με διάστημα εμπιστοσύνης 95% (CI)? (Δ) εάν τα δεδομένα επιβίωσης δεν είναι διαθέσιμη για τον υπολογισμό ΥΕ, καμπύλες επιβίωσης για τους μεταφορείς pTERTm και μη φορέων είναι απαραίτητη. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν: (α) που δημοσιεύθηκε ως μια αφηρημένη, έκθεση περίπτωση, το σχόλιο επιστολή, αναθεώρηση ή συντακτικά? (Β) μη-ανθρώπινες μελέτες? (Γ) εις διπλούν μελέτες, οπότε είχαν περιληφθεί η τελευταία ή μεγαλύτερη μελέτη.

εξόρυξης δεδομένων.

Δύο σχολιαστές ανεξάρτητα αξιολογούνται όλες τις δυνητικά σχετικές μελέτες και κατέληξαν σε συναίνεση για όλα τα στοιχεία. Τυχόν διαφωνίες είχαν συμφιλιωθεί με συζήτηση και συναίνεση. Τα ακόλουθα δεδομένα συλλέχθηκαν από κάθε μελέτη:. Πρώτου συγγραφέα, το έτος δημοσίευσης, τον τύπο του καρκίνου, τον πληθυσμό, τη μέθοδο αλληλουχίας και του αριθμού των φορέων και μη φορείς

Ποιοτική αξιολόγηση

Η ποιότητα του. οι μελέτες που περιλαμβάνονται αξιολογήθηκε σύμφωνα με την εκτίμηση της ποιότητας κλίμακας Newcastle-Ottawa (NOS), το οποίο είναι διαθέσιμο σε https://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp. Αυτό το σύστημα αξιολόγησης επικεντρώνεται σε τρεις πτυχές της μελέτης (επιλογή των ασθενών, τη συγκρισιμότητα των αρχικών χαρακτηριστικών και αξιολόγηση αποτελέσματος). Η ποιότητα της μελέτης συμβολίζεται με μια αριθμητική βαθμολογία μεταξύ 0 και 9, με 9 αντιπροσωπεύει την υψηλότερη ποιότητα. αξιολόγηση της ποιότητας έγινε από δύο ανεξάρτητους κριτές. Οι πρωτότυπες εργασίες σαρώθηκαν, όταν συνέβη διαφωνίες. Καθίζηση διαφωνίες είχαν παραπεμφθεί σε τρίτο ερευνητή για μια τελική απόφαση.

Στατιστική μέθοδος μετα-αναλύσεις.

Η μετα-αναλύσεις, αναλύσεις υποομάδων και αναλύσεις ευαισθησίας έγιναν με το Διαχειριστή κριτική (revman) έκδοση 5.1 του λογισμικού. Η μετα-παλινδρόμησης, δοκιμασία Begg και Egger του έγιναν με το λογισμικό STATA (έκδοση 12,0 Stata Corp LP, College Station, Texas).

Για διχοτομική έκβαση, Odds Ratio (OR) με διαστήματα εμπιστοσύνης 95% ήταν υπολογίζονται χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο σταθερό αποτέλεσμα (μέθοδος Mantel-Haenszel) [23] για την P

Η ετερογένεια

& gt? 0,05, ή το μοντέλο τυχαία επίδραση (Dersimonian και Laird μέθοδος) [24] για την P

Η ετερογένεια

& lt? 0.05. Όπως η αξιολόγηση της σύνδεσης μεταξύ pTERTm και το φύλο (αρσενικό έναντι των γυναικών), λεμφική μετάσταση (θετικά έναντι αρνητικών), μακρινή μετάσταση (θετικά έναντι αρνητικών), το στάδιο του όγκου (III /IV εναντίον I /II), και του γλοιώματος WHO βαθμού (III /IV εναντίον I /II). Οι εξαρτώμενες μεταβλητές σε αυτές τις μελέτες είναι οι συχνότητες της εκδήλωσης έναντι μη γεγονότα. Η σημασία των συνδυασμένων ή προσδιορίστηκε με ένα τεστ Ζ, όπου το ρ & lt? 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική. Για συνεχή αποτελέσματα, η μέση διαφορά (MD) υπολογίστηκε με βάση τη μέση τιμή και την τυπική απόκλιση δίνεται στις συμπεριλαμβανόμενες μελέτες. Έτσι, η σχέση μεταξύ pTERTm και την ηλικία των ασθενών κατά τη διάγνωση αξιολογήθηκε με μέση διαφορά ηλικίας (φορείς έναντι μη φορείς) σε συνδυασμό με τα αντίστοιχα 95% ΠΙ. Συγκεντρωτικά ΥΕ με διάστημα εμπιστοσύνης 95% υπολογίστηκε για τη συσχέτιση μεταξύ 5-ετή συνολική επιβίωση και την κατάσταση pTERTm (μεταφορείς εναντίον μη φορείς). HR & lt? 1 σημαίνει ότι η πρόγνωση των ασθενών του φορέα pTERTm είναι χειρότερη από τους μη φορείς, ενώ HR & gt? 1 σημαίνει το αντίθετο. Εάν η άμεση έκθεση της επιβίωσης δεν ήταν διαθέσιμα, τότε τα δεδομένα επιβίωσης που διαβάζεται από τις καμπύλες Kaplan-Meier διαβάστηκαν από Engauge ψηφιοποίησης έκδοση 4.1 (https://digitizer.sourceforge.net/). σύνολα δεδομένων πληθυσμό ταξινομήθηκαν ως Ασίας και της μη-Ασίας. Διαστρωματική αναλύσεις διεξήχθησαν από τον τύπο του καρκίνου (Αν ένας τύπος καρκίνου του περιείχε μόνο μία πηγή δεδομένων, συνδυάστηκε στην ομάδα «άλλους καρκίνους».). Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της μετα-ανάλυση περιλάμβανε εξέταση της ετερογένειας, μια ανάλυση της ευαισθησίας, μετα-παλινδρόμησης και μια εξέταση για μεροληψία δημοσίευσης.

Η ετερογένεια μεταξύ των μελετών αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας ένα chi-square-based δοκιμή Q και την αξία ΑΡ μικρότερη από 0.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική. Η Higgins I

2 υπολογίστηκε να εκτιμηθεί ποσοτικά η ετερογένεια, με I

2 & lt? 25%, I

2 = 25-75% και

2 & gt? 75% που αντιπροσωπεύει χαμηλή, μέτρια και υψηλή ετερογένεια, αντίστοιχα. Υποομάδα και μετα-παλινδρόμησης διεξήχθησαν για να οριοθετηθούν οι κύριες πηγές της ετερογένειας. αναλύσεις ευαισθησίας πραγματοποιήθηκαν για την αξιολόγηση της σταθερότητας των αποτελεσμάτων και για τον εντοπισμό των μεμονωμένων πιθανών επιδράσεων στο OR ή ΥΕ. οικόπεδα χωνί και δοκιμή Egger που χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση των πιθανών προκατάληψη δημοσίευση, ένα ασύμμετρο οικόπεδο υποδηλώνει μια πιθανή μεροληψία δημοσίευσης και η τιμή P της δοκιμής Egger για να θεωρούνται αντιπροσωπευτικές των σημαντικών προκατάληψη δημοσίευση αν ήταν μικρότερη από 0,05.

αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα της

μελέτη κοόρτης

Η μελέτη περιέλαβε 103 χειρουργικά δείγματα από ασθενείς με NSCLC. Τα αποτελέσματα της μελέτης κοόρτης φαίνεται στον Πίνακα 1. Έχουμε εντοπίσει έξι μεταλλάξεις (5,8%) στην περιοχή TERT υποκινητή (τέσσερις C228Ts και δύο C250Ts) (Πίνακας 2). Οι ενώσεις των χαρακτηριστικών των ασθενών και κλινικά χαρακτηριστικά με pTERTm κατάσταση μεταξύ των ασθενών μας έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά μόνο για την ηλικία. Οι φορείς pTERTm έτειναν να είναι μεγαλύτερης ηλικίας κατά το χρόνο της διάγνωσης από τους μη φορείς (p = 0.031). Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις κατανομές των δύο φύλων (P = 0.551), το μέγεθος του όγκου (0,196), λεμφική μετάσταση (p = 0.567), μακρινή μετάσταση (p = 0,654), το στάδιο του όγκου (p = 0,6) ή άλλα κλινικά χαρακτηριστικά ( Πίνακας 1).

Η

τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης

Χαρακτηριστικά των συγκεκριμένων μελετών.

Η λεπτομερής διαδικασία επιλογής καταδεικνύεται στο Σχήμα 1. στην αρχική έρευνα, 245 μελέτες βρέθηκαν στο PubMed, 193 μελέτες βρέθηκαν στο Web of Science. Ένα σύνολο από 388 μελέτες που παρέμεινε μετά την αρχική κατάργηση των επικαλύψεων. 341 μελέτες αποκλείστηκαν μετά εξετάστηκαν οι τίτλοι και οι περιλήψεις. Μετά από μια πλήρη αναθεώρηση του κειμένου και λεπτομερή αξιολόγηση, 35 άρθρα συμπεριλήφθηκαν στις αναλύσεις μας (Πίνακας 3). Κάθε μελέτη δημοσιεύθηκε μεταξύ των ετών 2013 και 2015 από συγγραφείς από την Κίνα, την Κορέα, την Ιαπωνία, την Αυστρία, τις Ηνωμένες Πολιτείες, τη Γερμανία, την Ιταλία, τη Γαλλία, τη Σουηδία και την Πορτογαλία. Μεταξύ των 35 μελετών, εννέα μελέτες αξιολογούνται γλοιώματος [12,13,18,25,26,27,28,29,30], επτά μελέτες αξιολογούνται καρκίνου του θυρεοειδούς [9,14,31,32,33,34,35], πέντε μελέτες αξιολογούνται μελάνωμα [10,15,16,36,37], δύο μελέτες κάθε καρκίνου της ουροδόχου κύστης αξιολογείται [38,39], νεφροκυτταρικό καρκίνωμα [40,41] γυναικολογικό καρκίνο [42,43], ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα [11,44 ] και το καρκίνωμα ουροφόρων [17,45]. Μία μελέτη αξιολόγησε κάθε καρκίνο του πνεύμονα [19], ο καρκίνος των επινεφριδίων [46] καρκίνο του λάρυγγα [47] και μηνιγγίωμα [48]. Τα αποτελέσματα της μελέτης κοόρτης μας (Yuan P) περιλαμβάνονται επίσης σε αυτό το μετα-ανάλυση. Έτσι, αναλύθηκαν 36 μελέτες με 3001 φορείς και 8384 μη φορείς. Επιπλέον, το γεγονός ότι ορισμένες ανεξάρτητες μεταβλητές δεν είναι διαθέσιμες σε ορισμένα είδη, ο αριθμός των μελετών σε διαφορετικές αναλύσεις είναι ποικίλες.

Μια λίστα πλήρους κειμένου αποκλείεται άρθρα.

Η

Σύλλογος pTERTm με την ηλικία του ασθενούς, το φύλο, την κατάσταση μετάσταση και το στάδιο του όγκου

Τα συνολικά αποτελέσματα δείχνουν ότι pTERTm φορείς ήταν μεγαλύτερα από τις ασθενείς (MD = 5,24? p & lt? 0.001). από ένα τυχαίο μοντέλο. ανάλυση στρωματοποίησης μειωμένη ετερογένεια και εντόπισε αυξημένο MD στην υποομάδα του γλοιώματος και του καρκίνου του πνεύμονα, ενώ το μελάνωμα εμφανίζεται ένα αντιστραφεί μοτίβο (MD = -5,74? p = 0.02). Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά σε άλλους καρκίνους. (Πίνακας 4, S1 σχήμα)

Η

Βρήκαμε επίσης ότι οι ασθενείς με καρκίνο αρσενικά είχαν περισσότερες πιθανότητες να φιλοξενούν pTERTm (OR = 1,38, p & lt? 0,0001). Αλλά μη σημαντικό κίνδυνο βρέθηκε σε γλοίωμα, καρκίνο του πνεύμονα και καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων (Πίνακας 4, S2 Εικ). Όσο για το λεμφικό μετάσταση, η στατιστική σημαντικότητα δεν βρέθηκε, αλλά οι ασθενείς με καρκίνο που έτρεφε pTERTm ήταν πολύ πιο πιθανό να έχουν μακρινή μετάσταση (OR = 3,78? P & lt? 0.0001) και ένα στάδιο υψηλότερο όγκο (III /IV εναντίον I /II: OR = 2.48? ρ = 0.0005) (Πίνακας 4, S3 Σχ και S4 Εικ). Στρωματοποιημένη ανάλυση των μακρινών μεταστάσεων και το στάδιο πραγματοποιείται σε τύπους καρκίνου αποκάλυψε ότι ο σημαντικός κίνδυνος παρατηρήθηκε μόνο στον καρκίνο του θυρεοειδούς. Επιπλέον, η ανάλυση του σταδίου του όγκου δεν ήταν διαθέσιμη για γλοίωμα, αλλά οι ασθενείς γλοίωμα με pTERTm είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν ένα υψηλότερο WHO βαθμού (III /IV εναντίον I /II): Ή, 2,41? p & lt? 0,0001) (Πίνακας 4).

Για τις συνολικές συγκρίσεις, σημαντική ετερογένεια παρατηρήθηκε εκτός από την ανάλυση των δύο φύλων. Ωστόσο, το μεγαλύτερο μέρος της ετερογένειας μειώθηκαν σημαντικά ή εξαφανίστηκαν μετά διαστρωμάτωση, με εξαίρεση για «λοιπές καρκίνου» στην ανάλυση ηλικία, νεφροκυτταρικό καρκίνωμα στο μακρινό μετάσταση και το μελάνωμα στην ανάλυση στάδιο (Ι

2 & gt? 75). ανάλυση ευαισθησίας με μια μελέτη παραλειφθεί κάθε φορά έδειξε ότι η σημασία του αποτελέσματος δεν επηρεάζεται από οποιαδήποτε μεμονωμένη μελέτη (Πίνακες S1-S4)

pTERTm και προγνωστική σημασία.

Οι HR για 5- έτους συνολική επιβίωση ήταν διαθέσιμα από 25 μελέτες. Όλες οι μελέτες δημοσιεύτηκαν μεταξύ 2013 και 2015 και πραγματοποιήθηκαν στην Κίνα, την Ιαπωνία, την Αυστρία, τις Ηνωμένες Πολιτείες, τη Γερμανία, τη Γαλλία, την Ισπανία και την Πορτογαλία. Βρήκαμε μια σημαντική αύξηση του κινδύνου θανάτου για τους μεταφορείς pTERTm (HR = 1,71? P & lt? 0,0001) (Πίνακες 4 και 5). ανάλυση διαστρωμάτωση εντοπιστεί σημαντικός κίνδυνος σε υποομάδες του γλοιώματος (HR = 1,52? p = 0,004), ο καρκίνος του θυρεοειδούς (HR = 2,73? p = 0,002), γυναικολογικό καρκίνο (HR = 2,08? p = 0,006) και το «άλλο καρκίνο» (HR = 1,45? ρ = 0.0005) (Σχήμα 2, Πίνακας 4). Όλα τα αποτελέσματα των μετα-αναλύσεις έδειξαν σε ένα απλοποιημένο πίνακα (Πίνακας 5).

Η τυχαία μοντέλο αποτέλεσμα και το μοντέλο σταθερό αποτέλεσμα και οι δύο έδειξαν.

Η

προσχηματισμένα μετα-αναλύσεις παλινδρόμησης με συμπαράγοντες συμπεριλαμβανομένης πληθυσμού, το μέγεθος του δείγματος, την ηλικία, τη θεραπεία, την εκτίμηση ΥΕ και βαθμολογία NOS. Καμία σημαντική μεταβολή βρέθηκε στο HR από αυτούς τους συμπαράγοντες, και τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι διαφορές μεταξύ των υποομάδων δεν έφθασε στατιστική σημασία (Πίνακας 6). Δεν βρέθηκαν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι οποιαδήποτε από αυτές τις συμεταβλητές θα μπορούσε να εξηγήσει την ετερογένεια. Επιπλέον, οι αναλύσεις ευαισθησίας παραλείποντας μία μελέτη κάθε φορά έδειξε ότι η μελέτη των Chen, Α Κ (γλοίωμα), ο Liu, Τ (καρκίνος του θυρεοειδούς) και Egberts, F (μελάνωμα) είχαν τη μεγαλύτερη επιρροή στο αποτέλεσμα? Η ετερογένεια καταστεί μη σημαντικό όταν παραλείπονται. Και η περίληψη HR μελανώματος έγιναν σημαντικές και ετερογένεια εξαφανίστηκαν όταν η μελέτη των Egberts, F παραλείφθηκε (HR = 2,04? 95% CI = 1,41 – 2,95) (S5 Πίνακας)

Η

προκατάληψη Δημοσίευση..

οικόπεδο χοάνη Begg και δοκιμή Egger είχαν τόσο εκτελείται για να αξιολογήσει την προκατάληψη δημοσίευση των μελετών. Τα σχήματα των οικοπέδων χοάνη δεν εμφανίζει κανένα σημάδι προφανούς ασυμμετρίας σε οποιοδήποτε μοντέλο σύγκρισης. Όπως φαίνεται στο Σχ S5 Η τιμή p του τεστ παλινδρόμησης Egger προέβλεπε περαιτέρω απόδειξη του οικοπέδου χοάνη συμμετρίας. (Πίνακας 7).

Η

Συζήτηση

Η διατήρηση του μήκους των τελομερών έχει απόλυτη σημασία στην κανονική αυτο-ανανέωση των βλαστικών κυττάρων και καρκινικών κυττάρων για την πρόληψη της επαγωγής γήρανση. Έχει προταθεί ότι τα κύτταρα του όγκου βασίζονται σε επιγενετικές μηχανισμούς ή μεταβολές που διατηρούν δραστηριότητα της τελομεράσης για να διατηρήσει την αθανασία τους [49,50,51]. Η περιοδική pTERTm δημιουργεί μία υποθετική θέση δέσμευσης για ETS /μοτίβα πρόσδεσης TCF, διευκολύνοντας έτσι την μεταγραφή του TERT [7,8]. pTERTm έχουν πρόσφατα εμφανίζεται ως νέο μηχανισμό υποκείμενη ενεργοποίηση γενετική τελομεράσης και υπάρχουν σε διαφορετικές ανθρώπινους όγκους με μια μεγάλη γκάμα επικράτηση. Αναφέρθηκε για πρώτη φορά στο μελάνωμα, και στη συνέχεια, η επικράτηση των pTERTm αναφέρθηκε στο 43-51% των καρκίνων του κεντρικού νευρικού συστήματος, 59-66% των ουροδόχου κύστης, 59% του ηπατοκυτταρικού, 10% του καρκίνου του θυρεοειδούς, και 29-73 % των καρκίνων του δέρματος. Παρ ‘όλα αυτά, pTERTm βρέθηκε απουσιάζει στο καρκίνωμα του μαστού, η χαμηλή σε καρκίνους του πεπτικού συστήματος οργάνων, αιμοποιητικού συστήματος και ορισμένες αναπαραγωγικού συστήματος (ορώδες καρκίνωμα) [52].

Ο επιπολασμός του pTERTm στον καρκίνο του πνεύμονα μικρών κυττάρων (SCLC ) και NSCLC έχουν διερευνηθεί. Zheng et al [22] απέτυχε να ανιχνεύσει την παρουσία του pTERTm σε SCLC. Chen et al [21] και Li et al [20] προσπάθησαν να εντοπίσουν pTERTm στο NSCLC, αλλά κανένα θετικό αποτέλεσμα βρέθηκε. Ωστόσο, στις παρούσες μελέτες, έχουμε εντοπίσει μια χαμηλή συχνότητα pTERTm (5,8%) σε NSCLCs και η μετάλλαξη συσχετίστηκε σημαντικά με ηλικιωμένους ασθενείς, παρόμοιο με το αποτέλεσμα της Ma και οι συνεργάτες του [19]. Έχουν εντοπιστεί 8 αδενοκαρκινώματα, 3 πλακώδες καρκίνωμα και 1 άλλο ιστολογικός τύπος των 467 ασθενών με NSCLC είναι pTERTm φορείς. προσπαθήσαμε να διερευνήσει περαιτέρω τη σύνδεση των pTERTm με το μέγεθος του όγκου, το επίπεδο διαφοροποίησης και μακρινή μετάσταση, αλλά καμία σημαντική συσχέτιση βρέθηκε.

Στο σημερινό μετα-ανάλυση, ένα οριακά στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ pTERTm και των σχετικών κλινικών δεδομένων ήταν παρατηρήθηκαν σε συνολική ανάλυση, εκτός από λεμφικό ανάλυση. Η προφανής μεταξύ μελετών ετερογένεια σε κάθε ανάλυση μειώθηκε σημαντικά σε διαστρωμάτωση αναλύσεις τύπους όγκων, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι διαφορετικοί τύποι του όγκου θα μπορούσε να είναι μια πιθανή πηγή της ετερογένειας. Είναι ενδιαφέρον, παρατηρήσαμε μια σημαντική συσχέτιση του pTERTm με υψηλότερη ηλικία κατά τη διάγνωση σε ασθενείς με γλοίωμα και τον καρκίνο του θυρεοειδούς, ενώ οι ασθενείς με μελάνωμα εμφανίζεται ένα αντίθετο πρότυπο. Αυτό είναι πιθανώς επειδή γενετικών παραγόντων και περιβαλλοντικών παραγόντων συνεισφέρουν εξίσου στην ανάπτυξη του μελανώματος. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το μελάνωμα βρίσκεται συχνότερα στο δέρμα με διαλείπουσα ήλιος-έκθεση σε σχέση με το δέρμα που δεν έχει εκτεθεί ή χρονίως εκτεθειμένα [53,54].

Επιπλέον, βρήκαμε ότι οι ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς με pTERTm έχουν υψηλότερο κίνδυνο των μακρινών μεταστάσεων που είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη από αυτή των ασθενών χωρίς pTERTm (OR = 4,01, 95% CI = 03.15 έως 05.10), σύμφωνα με τη μελέτη που διεξήχθη από Gandofi et al. Βρήκαν ότι pTERTm συνδέονται στενά με την εξέλιξη του όγκου και την ανάπτυξη των μακρινών μεταστάσεων σε θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς [31]. Ομοίως, Landa et al έδειξαν ότι pTERTm είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη σε προχωρημένους καρκίνους του θυρεοειδούς (51%) σε σύγκριση με καλά διαφοροποιημένο όγκους (22%) [55]. Λαμβανόμενα μαζί, αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι pTERTm είναι πιθανώς μια γενετική συμβάν κατά την απόκτηση του μεταστατικού δυναμικού. Ο μηχανισμός της pTERTm στην εξέλιξη του καρκίνου είναι ακόμα ασαφής. Έχει αναφερθεί ότι pTERTm είναι σε θέση να αυξήσουν την μεταγραφική δραστικότητα του προαγωγού TERT σε όγκους και εκφράζουν υψηλότερο επίπεδο TERT mRNA σε σύγκριση με την άγριου τύπου όγκους [7,8,11,33,39,56]. Από αυτή την άποψη, είναι κατανοητό ότι η απόκτηση της pTERTm που οδηγούν στην ενεργοποίηση TERT είναι ένα σημαντικό γεγονός κατά τη διάρκεια της εξέλιξης του καρκίνου, καθώς επιτρέπει στα κύτταρα του όγκου να αποφύγει τον περιορισμό της διάδοσης και να αποκτήσουν αθανατοποίηση [37]. Μια άλλη μελέτη που διεξήχθη από Παπαθωμά κ.ά. ανέφεραν ότι pTERTm συμβαίνουν προτιμησιακά σε ηλεκτρική αφυδρογονάση (SDH) ελλιπή ως όγκους, και αυτή η γενετική τροποποίηση θα μπορούσε να συνεργαστεί με pTERTm να παρατείνει τη διάρκεια ζωής των μεταλλαγμένων κλώνων, έτσι ώστε να τα καθιστούν απεριόριστες δυνατότητες πολλαπλασιασμό και τη συσσώρευση των πρόσθετων γενετικές αλλαγές [57]. Ωστόσο, μια τέτοια ένωση δεν βρέθηκε σε μελάνωμα, καρκίνωμα των νεφρικών κυττάρων και το «άλλο καρκίνο». Είτε αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να είναι καρκίνος του τύπου συγκεκριμένες και να παίξει ένα διαφορετικό ρόλο στην αιτιολογία του καρκίνου του άλλου είναι ακόμα ασαφής, ως εκ τούτου τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.

Τα συνολικά δεδομένα επιβίωσης 5 ετών από τις 25 μελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς με pTERTm είχαν 70% μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από εκείνους που δεν pTERTm. Από pTERTm αποτέλεσμα την δημιουργία θέσεων δέσμευσης για ETS παράγοντες μεταγραφής /TCF, τα οποία είναι κατάντη στόχοι των οδών RAS-RAF-ΜΑΡΚ. pTERTm προτείνονται να έχουν συνεργικά αποτελέσματα σε πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων προαγωγέα με την ενεργοποίηση BRAF ή των ΕΡΑ μεταλλάξεις, οι οποίες έχουν προταθεί για να είναι μεταλλάξεις οδηγός για την ανάπτυξη του δερματικού μελανοκυτταρικών νεοπλασμάτων. Είναι πιθανόν ότι αυτές οι μεταλλάξεις μετατρέψει την pTERTm σε ένα στόχο των παραγόντων μεταγραφής ETS-τομέα. Έτσι πρόσθετες μελέτες θα μπορούσε να διερευνηθεί περαιτέρω η pTERTm είναι της θεραπευτικής σημασίας, είτε όσον αφορά τον επηρεασμό της αποτελεσματικότητας των καθιερωμένων θεραπειών (δηλαδή, αναστολείς BRAF /ΕΡΑ είτε η ανοσοθεραπεία) ή αν θα μπορούσε ακόμη και να αποδειχθεί άμεσα πολύτιμες για θεραπευτικούς στόχους [6,58 , 59]. Η συσχέτιση μεταξύ pTERTm και την πρόγνωση του καρκίνου ερευνήθηκε προσεκτικά. Έχουμε προσπαθήσει να εντοπίσει την προέλευση της σημαντικής ετερογένειας εκτελώντας υποομάδα και μετα-αναλύσεις παλινδρόμησης. Πρόγνωση αναλύει στο γυναικολογικό καρκίνο, καρκίνο της ουροδόχου κύστης και το «άλλο καρκίνο» που κατατέθηκε να παρουσιάζουν σημαντική ανομοιογένεια όταν στρωματοποιημένη από τύπους καρκίνου, χωρίς να αλλάζει το HR ουσιωδώς. Περαιτέρω ανάλυση Meta παλινδρόμησης από τις προκαθορισμένες παράγοντες όπως ο πληθυσμός, το μέγεθος του δείγματος, την ηλικία, τη θεραπεία, τη μέθοδο εκτίμησης ΥΕ και βαθμολογία NOS δεν άλλαξε την ΥΕ, καθώς και να παρέχει κανένα στοιχείο που να ευθύνονται για την ετερογένεια. Επιπλέον, η ετερογένεια έγινε μη σημαντικά για γλοίωμα, ο καρκίνος του θυρεοειδούς και του μελανώματος με ανάλυση ευαισθησίας.

Τα οικόπεδα χωνί και δοκιμή Egger δεν εντόπισε καμία προκατάληψη δημοσίευση. Ωστόσο, ορισμένοι περιορισμοί θα πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της μελέτης κοόρτης μας και μετα-ανάλυση. Πρώτον, το μέγεθος του δείγματος της μελέτης κοόρτης μας ήταν σχετικά μικρό. Τα καλά σχεδιασμένα με βάση τον πληθυσμό μελέτες με μεγάλα μεγέθη δείγματος και αναλυτικές πληροφορίες για την έκθεση που απαιτούνται για να επιβεβαιώσουν περαιτέρω τα ευρήματά μας. Δεύτερον, υποομάδα μετα-ανάλυση ανά τύπο καρκίνου, όπως ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης και του καρκίνου του λάρυγγα, μπορεί να περιέχουν επαρκή στοιχεία που να επιβάλει στατιστική ισχύ για να ελέγξει για μια ένωση, παρά τις προσπάθειές μας να επικοινωνήσουμε μαζί τους συγγραφείς για τα δεδομένα. Ήμασταν σε θέση να περιλαμβάνει περισσότερα άρθρα επειδή οι συντάκτες των λίγων μελετών με ελλιπή στοιχεία δεν απάντησε στα αιτήματά μας. Ως εκ τούτου, θα απαιτηθούν περισσότερα ατομική μελέτη για να σχεδιάσετε μια πιο ακριβή συμπέρασμα

Εν κατακλείδι, διαπιστώσαμε ότι pTERTm είναι παρούσα σε ένα μικρό κλάσμα του NSCLCs και σημαντικά που σχετίζονται με τους ηλικιωμένους ασθενείς. Οι μετα-αναλύσεις πρότεινε ότι pTERTm φορείς ήταν μεγαλύτερα από τις ασθενείς με γλοίωμα, καρκίνο του θυρεοειδούς και του καρκίνου του πνεύμονα, με το μελάνωμα να επιδείξουν διατηρούνται μοτίβο. ασθενείς με καρκίνο Αρσενικό εμφάνισαν σημαντικά αυξημένα κίνδυνο να pTERTm στον καρκίνο του θυρεοειδούς, το μελάνωμα και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. ασθενείς Πέρα από άλλους καρκίνους, μπορούμε επίσης να προσδιορίζονται με καρκίνο του θυρεοειδούς hTERTm είναι πιο πιθανό να έχουν απομακρυσμένη μετάσταση και υψηλότερα στάδια όγκου. Επιπλέον, pTERTm φορείς είχαν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου σε ανάλυση πρόγνωση μας στο γίλωμα, καρκίνο του θυρεοειδούς, γυναικολογικό καρκίνο και «άλλες μορφές καρκίνου». Συνολικά, η ανίχνευση της pTERTm φαίνεται να είναι μια πολλά υποσχόμενη προγνωστικός δείκτης σε ασθενείς με καρκίνο και μπορεί να έχει δυνατότητες ως βιοδείκτη για στρωματοποίηση της θεραπείας. Τα πιο καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες που απαιτούνται για την επικύρωση ευρήματά μας.

Υποστήριξη Πληροφορίες

S1 PRISMA Checklist. PRISMA 2009 Διάγραμμα Ροής

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s001

(DOC)

S1 Εικ. οικόπεδο δάσος της μετα-ανάλυση από την ηλικία κατά τη διάγνωση που σχετίζεται με μετάλλαξη TERT υποκινητή (φορείς έναντι μη φορείς)

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s002

(ΔΕΘ)

S2 Εικ. οικόπεδο δάσος της μετα-ανάλυσης των φύλων ασθενή που σχετίζεται με μετάλλαξη TERT υποστηρικτής

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s003

(ΔΕΘ)

S3 Εικ. οικόπεδο δάσος της μετα-ανάλυσης των μακρινών μεταστάσεων σε ασθενή που σχετίζεται με μετάλλαξη TERT υποστηρικτής

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s004

(ΔΕΘ)

S4 Εικ. οικόπεδο δάσος της μετα-ανάλυσης του σταδίου του όγκου του ασθενή που σχετίζεται με μετάλλαξη TERT υποστηρικτής

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s005

(ΔΕΘ)

S5 Εικ. οικόπεδα χωνί για να εξετάσει το ενδεχόμενο μεροληψίας δημοσίευση των στοιχείων για την ηλικία (Α), το φύλο (Β), μακρινή μετάσταση (C), το στάδιο του όγκου (D) και 5-ετή συνολική επιβίωση (Ε)

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s006

(ΔΕΘ)

S1 πίνακα. Αναλύσεις ευαισθησίας του περιλαμβάνονται μελέτες σε ηλικία αναλύσεις

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s007

(DOCX)

S2 πίνακα. Αναλύσεις ευαισθησίας του περιλαμβάνονται μελέτες σε φύλο αναλύσεις

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s008

(DOCX)

S3 πίνακα. Αναλύσεις ευαισθησίας του περιλαμβάνονται μελέτες σε μακρινή μετάσταση

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s009

(DOCX)

S4 πίνακα. Αναλύσεις ευαισθησίας του περιλαμβάνονται μελέτες σε στάδιο αναλύσεις

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s010

(DOCX)

S5 πίνακα. Αναλύσεις ευαισθησίας του περιλαμβάνονται μελέτες σε πρόγνωση

doi:. 10.1371 /journal.pone.0146803.s011

(DOCX)