;

Αφηρημένο

Στόχος

πιθανότητες των ασθενών για θεραπεία και ανακούφιση για μια ποικιλία των κακοηθειών μπορεί να επηρεαστεί σε μεγάλο βαθμό από τη φροντίδα που παρέχεται από μια θεραπεία στο νοσοκομείο. Επιδιώξαμε να προσδιοριστεί η επίδραση του όγκου και της διδασκαλίας σχετικά με την κατάσταση της υγείας των ασθενών για πέντε γυναικολογικών κακοηθειών:. Ενδομητρίου, του τραχήλου της μήτρας, καρκίνο των ωοθηκών και του αιδοίου και του σαρκώματος της μήτρας

Μέθοδοι

Το σύνολο των δεδομένων του Καρκίνου Φλόριντα Σύστημα Δεδομένων είχε ερωτηθεί για όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία για γυναικολογικούς καρκίνους 1990 – 2000.

Αποτελέσματα

Συνολικά, 48.981 ασθενείς με γυναικολογικές κακοήθειες εντοπίστηκαν. Ενδομητρίου όγκοι ήταν η πιο κοινή, που αντιπροσωπεύουν το 43,2% του συνόλου της κοόρτης, που ακολουθείται από τον καρκίνο των ωοθηκών (30,9%), τον καρκίνο του τραχήλου (20,8%), του αιδοίου καρκίνο (4,6%), και σάρκωμα της μήτρας (0,5%). Με μονοπαραγοντική ανάλυση, αν και οι ασθενείς υποβάλλονται σε υψηλές κέντρα όγκο (HVC) ήταν σημαντικά νεότεροι, επωφελήθηκαν από τη βελτίωση της βραχυπρόθεσμης (30-ημέρα και /ή 90 ημερών) η επιβίωση του τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών και του ενδομητρίου. Πολυπαραγοντική ανάλυση (ΜΥΑ), ωστόσο, δεν κατάφερε να αποδείξει σημαντικό όφελος επιβίωσης για ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο σε επεξεργασία σε εγκαταστάσεις διδασκαλίας (TF) ή HVC. Σημαντικές προγνωστικοί παράγοντες σε παρουσίαση από MVA ήταν ηλικίας άνω των 65 (HR = 2.6, p PLoS ONE 4 (1): E4049. doi: 10.1371 /journal.pone.0004049

Επιμέλεια: Patricia Κίσινγκερ, Πανεπιστήμιο Tulane, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 5 του Σεπτέμβρη 2008? Αποδεκτές: 24 Νοεμβρίου 2008? Δημοσιεύθηκε: έκτης Γενάρη 2009

Copyright: © 2009 Brookfield et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Μέχρι σήμερα, οι μελέτες για τη σχέση μεταξύ επιβίωσης και όγκος νοσοκομείο και το καθεστώς διδασκαλίας για γυναικολογικές κακοήθειες έχουν επικεντρωθεί κυρίως σε καρκίνο των ωοθηκών. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] [10] μια συστηματική ανασκόπηση της επίδρασης της εξειδικευμένης φροντίδας για ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών διαπίστωσε καμία αποδεικτική όφελος από χειρουργό ειδικότητα για τα προηγούμενα στάδια της νόσου, αλλά ότι η χειρουργική επέμβαση από ένα γυναικολογικό ογκολόγο οδήγησε σε μέση όφελος επιβίωσης 5 έως 8 μηνών για τους ασθενείς με προχωρημένο στάδιο της νόσου. [9], [11] Παρόμοια ευρήματα έχουν αναφερθεί από μελέτες που διεξήχθησαν εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών.

2 Πιο πρόσφατα, ωστόσο, στοιχεία από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου (NCI) Επιτήρηση Επιδημιολογίας και τελικά αποτελέσματα (SEER) -δεσμευμένα βάση δεδομένων Medicare προτείνει κανένα όφελος για τον καρκίνο των ωοθηκών αντιμετωπίζεται από τους γυναικολόγους έναντι γυναικολογικές ογκολόγο. [12] Όπως επίσης, SEER που συνδέονται με το Medicare έχει χρησιμοποιηθεί για να καταδείξει παρόμοια αποτελέσματα για τη χρήση χημειοθεραπείας, όταν χορηγείται με ιατρική ογκολόγους ή γυναικολογικό ογκολόγους. [13 ]

Παρόμοια με τις πιο πρόσφατες μελέτες στον καρκίνο των ωοθηκών, μελέτες για τη διερεύνηση της βέλτιστης παραδείγματα θεραπείας για πρώιμου σταδίου καρκίνο του ενδομητρίου έχουν βρει ελάχιστες διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ της γενικής γυναικολόγους και γυναικολογικές ογκολόγους. [14], [15] μελέτες για την ασθενείς προχωρημένο καρκίνο σταδίου του ενδομητρίου, επικεντρώθηκε σε όγκο νοσοκομείο, έχουν προτείνει ένα δυνητικό όφελος επιβίωσης για ορισμένες υποομάδες ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι, αντιμετωπίζονται στα κέντρα υψηλού όγκου. [16], [17] Μέχρι σήμερα, τα αποτελέσματα του όγκου κέντρου ή τη διδασκαλία την κατάσταση σχετικά με τα αποτελέσματα των ασθενών με καρκίνο του τραχήλου ή του αιδοίου καρκίνους ή σαρκώματα της μήτρας δεν έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία.

σε αντίθεση με SEER-συνδεδεμένα δεδομένα Medicare, πληροφορίες για την θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της χημειοθεραπείας, μπορεί να προσδιοριστεί για όλους τους ασθενείς με κατεργασία εγκατάσταση στη Φλόριντα Καρκίνο Σύστημα δεδομένων (FCDS), το οποίο είναι καλά επικυρωμένες για τον προσδιορισμό των ανισοτήτων αποτέλεσμα και οι διαφορές μεταχείρισης κατά όγκο κέντρο ή την κατάσταση της διδασκαλίας. [18], [19], [20], [21], [22] [23] Ως εκ τούτου, εξέτασε την FCDS να παρέχουν πληροφορίες σε ολόκληρο το πεδίο της γυναικολογικής ογκολογίας με εξέταση οι μεγάλες γυναικολογικές κακοήθειες – του τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, του ενδομητρίου, του σαρκώματος της μήτρας και του αιδοίου – με την ελπίδα να αξιολογήσει τον ρόλο των εγκαταστάσεων επεξεργασίας για την έκβαση των ασθενών.

Μέθοδοι

Η FCDS σύνολο δεδομένων το 2007 χρησιμοποιήθηκε για τον εντοπισμό όλων των περιπτώσεων περιστατικό του τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, του ενδομητρίου και του αιδοίου κακοήθειες και σαρκώματα της μήτρας διαγνώστηκαν στην πολιτεία της Φλόριντα 1990 – 2000 . Ένα σύνολο 48.981 περιπτώσεις καρκίνου του γυναικολογικού εκχυλίζονται για την ανάλυση (Σχήμα 1). Περιπτώσεις με ελλιπή στοιχεία για κάθε βασική μεταβλητή, εις διπλούν περιπτώσεις, καρκινώματα

in situ

, και περιπτώσεις αντιμετωπίζονται από γιατρούς της κοινότητας ανεξάρτητα από το νοσοκομείο ή των ρυθμίσεων του κέντρου περιπατητικής περίθαλψης αποκλείστηκαν από την μονοπαραγοντική ανάλυση. περιπτώσεις καρκινώματος του αιδοίου και του σαρκώματος της μήτρας περιστατικό αναλύθηκαν? Ωστόσο, οι αριθμοί υπόθεση ήταν πολύ μικρό για να δημιουργήσει μια ουσιαστική ερμηνεία των δεδομένων μονομεταβλητών πενταετής επιβίωση. Αυτές οι δύο γυναικολογικές κακοήθειες που περιγράφεται από δημογραφικά, κοινωνικά και κλινικά χαρακτηριστικά, και περιλαμβάνονται στην πολυπαραγοντική ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης, η οποία πραγματοποιήθηκε μετά από συνδυασμό όλων των τύπων των γυναικολογικών καρκίνων.

Η

Ιατρικός εξοπλισμός ορίστηκαν ως TFs ή εγκαταστάσεις μη διδασκαλίας (NTF) με βάση την αναγνώριση ως εκπαιδευτικό ίδρυμα από το Association of American Medical Colleges (AAMC). Υπάρχουν επί του παρόντος 11 AAMC αναγνωρισμένα TFs στην πολιτεία της Φλόριντα. Τα δεδομένα από FCDS συνοψίζονται να προσδιοριστεί ο αριθμός των επεξεργασμένων καρκίνων και χειρουργικές εκτομές για πέντε γυναικολογικών τύπους καρκίνου (του τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, του ενδομητρίου, του αιδοίου και του σαρκώματος της μήτρας) που εκτελούνται σε κάθε ίδρυμα στην πολιτεία της Φλόριντα κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης.

Ιατρικός εξοπλισμός ομαδοποιήθηκαν σε τριτημόρια με βάση τον αριθμό των χειρουργικών επεμβάσεων με θεραπευτική πρόθεση πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης. Το ανώτερο ένα τρίτο των ιδρυμάτων ταξινομήθηκε ως HVC, το μεσαίο ένα τρίτο ως κέντρα ενδιάμεσου όγκου (IVC), και κέντρα το χαμηλότερο ένα τρίτο ως χαμηλής έντασης (LVC). Οι ορισμοί της HVC, IVC, και LVC για τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, του ενδομητρίου και του αιδοίου φαίνεται στο Σχήμα 1. Για το σάρκωμα της μήτρας, HVCs λειτουργεί κατά μέσο όρο 5 περιπτώσεις κατά την περίοδο μελέτης 10 ετών, IVCs λειτουργεί κατά μέσο όρο 3 περιπτώσεις κατά την περίοδο μελέτης 10 ετών, και LVCs λειτουργεί κατά μέσο όρο 1 περίπτωση στην περίοδο μελέτης 10 ετών.

Τα κριτήρια στάσης που χρησιμοποιούνται από το FCDS συνάδουν με την επιτήρηση, την επιδημιολογία, και τέλος Αποτέλεσμα (SEER, Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου) περίληψη στάσης και διαφέρουν από τη Διεθνή Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής (FIGO) κατευθυντήριες γραμμές στάσης. Σε αυτή τη μελέτη, η τοπική σταδιοποίηση αντιπροσωπεύει ασθένεια που δεν εκτείνεται πέρα ​​από το κύριο όργανο, ενώ εκείνα που έχουν θετικούς λεμφαδένες κατά τη στιγμή της εκτομής ταξινομήθηκαν ως έχοντες περιφερειακή ασθένεια. Τεκμηρίωση των απομακρυσμένων μεταστάσεων κατά τη διάρκεια της περι-εγχειρητική περίοδο οδήγησε στην κατάταξη των προσβεβλημένων ασθενών, όπως έχει μακρινή ασθένεια.

Στατιστική υπολογισμοί πραγματοποιήθηκαν με το λογισμικό SPSS έκδοση 15.0 για μονοδιάστατες αναλύσεις και την τελική πολυμεταβλητή παλινδρόμηση διορθώθηκε για την ομαδοποίηση σε εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούν STATA έκδοση 8.0.

[24] Η chi-square test χρησιμοποιήθηκε για τις συγκρίσεις ομάδα κατηγορικές μεταβλητές και ANOVA χρησιμοποιήθηκαν για τις συγκρίσεις ομάδα των συνεχών μεταβλητών. Η συνολική επιβίωση χρησιμοποιείται αντί του συγκεκριμένες ασθένειες επιβίωση επειδή η βάση δεδομένων περιέχει πληροφορίες FCDS μόνο για την κύρια αιτία θανάτου. Η συνολική επιβίωση ήταν υπολογίζονται αφαιρώντας την ημερομηνία θανάτου ή την ημερομηνία της τελευταίας επαφής από τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης. τριάντα ημερών και των ενενήντα ημερών ποσοστά επιβίωσης στη συγκεκριμένη τοποθεσία, και τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Kaplan-Meier. Μονοπαραγοντική Cox αναλογικού κινδύνου παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό των δημογραφικών μεταβλητών και τα χαρακτηριστικά της νόσου σχετίζεται σημαντικά με την επιβίωση.

σημαντικές μεταβλητές από την μονοπαραγοντική γραμμική ανάλυση εξάρτησης συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση πολυμεταβλητή παλινδρόμηση για να προσδιοριστεί εάν τα χαρακτηριστικά εγκατάστασης συσχετίστηκαν με την επιβίωση για όλα γυναικολογικών κακοήθειες. Δεδομένα για λεμφαδένες περιλαμβάνεται ο αριθμός των λεμφαδένων αποκόπηκαν και αν λεμφαδένες ήταν θετικά για κακοήθη κύτταρα ή όχι. Λόγω της συν-γραμμικότητας των μεταβλητών αυτών, μόνο μία από αυτές τις μεταβλητές μπορεί να εισαχθεί ως συμμεταβλητή στο τελικό μοντέλο πολυμεταβλητή παλινδρόμηση. Εμείς επιλέξαμε να εισάγετε το μεταβλητό αριθμό που απεικονίζει των λεμφαδένων αποσυντίθενται, καθώς θεωρήσαμε ότι αυτό είναι ένα καλύτερο δείκτη για την έκταση της χειρουργικής επέμβασης που αναλαμβάνονται σε HVCs και ΤΡ σε σύγκριση με LVCs και NTFS. Όγκου ιστολογία και το στάδιο ήταν συμπαράγοντες που έχουν εισαχθεί στο τελικό μοντέλο να αντανακλά τη σοβαρότητα της νόσου.

Αποτελέσματα

Θεραπεία σε εκπαιδευτικό εγκατάσταση σε σχέση με ένα μη-διδακτικό εγκατάσταση

δημογραφικές ασθενούς, κοινωνικές και κλινικά χαρακτηριστικά.

Κατά τη διάρκεια της δεκαετούς περιόδου που μελετήθηκαν, 10 175 ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, 15.131 ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών, 21.149 ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου, 2.273 ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου, και 253 ασθενείς με σάρκωμα της μήτρας εντοπίστηκαν. Τα δημογραφικά στοιχεία, κοινωνικά και κλινικά χαρακτηριστικά του συνόλου του πληθυσμού της μελέτης αντιμετωπίζονται σε TFs και NTFS συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Η πλειοψηφία των ασθενών στην ομάδα ήταν Καυκάσιοι (n = 43.653, 89,1%) και μη-ισπανόφωνοι (n = 43.901, 89,6% ). Για τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, του ενδομητρίου και καρκίνους, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία πιο συχνά σε NTFS, και τα άτομα που υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε TFs ήταν σημαντικά νεότεροι από εκείνους που αντιμετωπίστηκαν σε NTFS. Περιφερειακών και μακρινό νόσο συχνότερα σε επεξεργασία σε εγκαταστάσεις διδασκαλίας, ενώ γυναικολογικό καρκίνο σε επεξεργασία σε εγκαταστάσεις μη διδακτικό ήταν πιο συχνά εντοπισμένη νόσο.

Η

επιβίωσης.

Kaplan-Meier για τη σύγκριση των συνολικών επιβίωση σε TF και NTF παρουσιάζονται στο Σχήμα 2 (α) για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, (β) τον καρκίνο των ωοθηκών, (γ) καρκίνος του ενδομητρίου, (δ) της μήτρας σάρκωμα, και (ε) του αιδοίου καρκίνο. Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης για τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του τραχήλου, των ωοθηκών και του ενδομητρίου καρκίνου σε TF και NTF συνοψίζονται στον Πίνακα 2. Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης για την ομάδα διαγνωστεί με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ήταν 61,7%, για την ομάδα διαγνωστεί με καρκίνο των ωοθηκών ήταν 39,5%, και για την κοόρτη διαγνωστεί με καρκίνο του ενδομητρίου ήταν 67,3%. Όσο αυξάνεται η ηλικία των ασθενών που έχουν διαγνωστεί με όλους τους γυναικολογικούς καρκίνους, τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης μειώνεται. Για τραχήλου της μήτρας και των ωοθηκών καρκίνου, τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης από μονοπαραγοντική ανάλυση ήταν σημαντικά μεγαλύτερη για τους ασθενείς που έλαβαν σε TFs σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν θεραπεία σε NTFS (63,9% έναντι 60,9% και 43,9% έναντι 38,8%? P & lt? 0,01, αντίστοιχα). Μεταξύ των ασθενών που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, των τριάντα ημερών και 90 ημερών χειρουργική ποσοστά θνησιμότητας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε NTFS σε σύγκριση με την TFS (p = 0.04).

Η

Θεραπεία σε υψηλού όγκου έναντι χαμηλής Τόμος κέντρα

δημογραφικών των ασθενών, κοινωνικών και κλινικά χαρακτηριστικά.

τα δημογραφικά, κοινωνικά και κλινικά χαρακτηριστικά του συνόλου του πληθυσμού της μελέτης αντιμετωπίζονται σε HVCs, IVCs, και LVCs συνοψίζονται στον πίνακα 1. Για όλοι οι τύποι καρκίνου, τα άτομα αντιμετωπίζονται σε HVCs ήταν σημαντικά νεότεροι από εκείνους που αντιμετωπίστηκαν σε IVCs ή LVCs. Για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, IVCs αντιμετωπίζονται με περισσότερο περιφερειακό προχωρημένη νόσο σε σύγκριση με HVCs και LVCs, αλλά HVCs τάση για τη θεραπεία ασθενών με πιο φτωχά διαφοροποιημένο καρκίνο. Για τον καρκίνο των ωοθηκών, IVCs αντιμετωπίζονται περισσότερο περιφερειακό προχωρημένο στάδιο της νόσου, αλλά HVCs τάση για τη θεραπεία ασθενών με πιο φτωχά διαφοροποιημένο καρκίνο. Για ενδομητρίου και του αιδοίου, HVCs αντιμετωπίζονται πιο περιφερειακές και μακρινό ασθένεια και την τάση για τη θεραπεία ασθενών με τις φτωχότερες διαφοροποιημένο καρκίνο. Για σαρκώματα της μήτρας, IVCs αντιμετωπίζονται πιο μακρινό στάδιο της νόσου σε σύγκριση με HVCs και LVCs, αλλά HVCs τάση για τη θεραπεία ασθενών με πιο φτωχά διαφοροποιημένο καρκίνο.

επιβίωσης.

Kaplan-Meier για τη σύγκριση συνολική επιβίωση σε HVCs, IVCs, και LVCs παρουσιάζονται στο Σχήμα 2 για (στ) του καρκίνου του τραχήλου, (ζ) τον καρκίνο των ωοθηκών, (η) του καρκίνου του ενδομητρίου, (i) της μήτρας σάρκωμα, και (ι) του αιδοίου καρκίνο. τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης για τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του τραχήλου, των ωοθηκών και του ενδομητρίου καρκίνου σε HVCs, οι IVCs και LVCs συνοψίζονται στον Πίνακα 2. Για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς που λαμβάνουν HVCs σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν θεραπεία σε IVCs ή LVCs (64% έναντι 61,3% έναντι 59,5%? p & lt? 0,01). Τριάντα-μέρα και ενενήντα ημερών χειρουργική ποσοστά θνησιμότητας ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς που λαμβάνουν HVCs, σε σύγκριση με IVCs ή LVCs (p & lt? 0,01).

Για τον καρκίνο των ωοθηκών, μονοπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι τα ποσοστά επιβίωσης 5-ετών ήταν σημαντικά μεγαλύτερη για τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με HVCs σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν θεραπεία με IVCs ή LVCs (42,2% έναντι 40,4% έναντι 36,2%? p & lt? 0,01). Τριάντα ημερών και 90 ημερών χειρουργική ποσοστά θνησιμότητας ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς που λαμβάνουν HVCs σύγκριση με IVCs ή LVCs. Για τον καρκίνο του ενδομητρίου, μονοπαραγοντική ανάλυση έδειξε ποσοστά 5ετούς επιβίωσης ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς που λαμβάνουν IVCs σύγκριση με HVCs ή LVCs. Τριάντα ημέρες χειρουργική ποσοστά θνησιμότητας ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς που λαμβάνουν HVCs σύγκριση με IVCs ή LVCs.

πολυμεταβλητή ανάλυση.

Τα αποτελέσματα της πολυπαραγοντικής ανάλυσης, συμπεριλαμβανομένων όλων των πέντε γυναικολογικές κακοήθειες χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο παλινδρόμησης Cox προσαρμοσμένο για ομαδοποίηση αποτελέσματα συνοψίζονται στον πίνακα 3. μοντέλα παλινδρόμησης κατά Cox προσαρμογή για ομαδοποίηση αποτελεσμάτων δημιουργήθηκαν επίσης χωριστά για κάθε κακοήθεια, χωρίς διαφορά στην επιβίωση για ασθενείς που αντιμετωπίζονται σε TFs έναντι NTFS, ή HVCs έναντι LVCs. Ένα συντομευμένο μοντέλο παλινδρόμησης για κάθε τύπο του καρκίνου φαίνεται στον Πίνακα 4. Η ιδιότητα του κατάσταση TF και ο όγκος του νοσοκομείου δεν ήταν σημαντικές πρόβλεψης της επιβίωσης για γυναικολογικών κακοήθεια. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της επιβίωσης για όλους τους γυναικολογικές κακοήθειες που μελετήθηκαν κατά την περίοδο 10 ετών, ήταν η διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών, ηλικίας & gt? 40 χρόνια, Αφρο-Αμερικανός φυλή, την κατάσταση πληρωτή Medicaid, την εξέταση των λεμφαδένων, το στάδιο του όγκου, το βαθμό του όγκου, από χειρουργική αφαίρεση, χημειοθεραπεία επεξεργασία, και η έλλειψη της ακτινοθεραπείας.

η

σε σύγκριση με ασθενείς που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών είχαν 13% αυξημένο κίνδυνο θανάτου κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης των 10 ετών. ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο ηλικίας 41 έως 65 ετών είχαν 52% αυξημένο κίνδυνο θανάτου (HR = 1,52, p & lt? 0,01) και οι ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών είχαν 261% αυξημένο κίνδυνο θανάτου (HR = 2,61, p & lt? 0,01) σε σύγκριση με ασθενείς ηλικίας κάτω των 40 ετών. ασθενείς Αφροαμερικανός διαγνωστεί με γυναικολογικές κακοήθειες ήταν 36% περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν (HR = 1,36, p & lt? 0,01) κατά την περίοδο μελέτης 10 ετών σε σύγκριση με τους Καυκάσιους ασθενείς. ασθενείς Medicaid ήταν 29% περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν από μια γυναικολογική κακοήθεια κατά την περίοδο των 10 ετών της μελέτης (HR = 1,29, p & lt? 0,01) σε σύγκριση με ιδιωτικά ασφαλισμένους ασθενείς. Ένα μειωμένο κίνδυνο θανάτου από γυναικολογικό κακοήθεια βρέθηκε όταν εξετάστηκαν λεμφαδένες σε σύγκριση με όταν δεν εξετάστηκαν. Αυτό το αποτέλεσμα έδειξε μια σχέση δόσης-απόκρισης, με περαιτέρω μείωση του κινδύνου όταν εξετάστηκαν περισσότερους κόμβους. Οι ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο ήταν 2,08 φορές περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν όταν είχαν περιφερειακό προχωρημένη νόσο (HR = 2,08, p & lt? 0,01) και 3,82 φορές περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν όταν είχαν μακρινό οργάνωσαν νόσο (HR = 3,82, p & lt? 0,01) σε σύγκριση με ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο.

Πιο φτωχά διαφοροποιημένο γυναικολογικών καρκίνων προμήνυαν μια χειρότερη πρόγνωση, όπως παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος θανάτου κατά την περίοδο μελέτης 10 ετών σε ασθενείς με μέτρια και χαμηλή διαφοροποίηση κακοήθειες σε σύγκριση με τους ασθενείς με καλά διαφοροποιημένη όγκων. Οι ασθενείς με γυναικολογικές κακοήθειες ήταν σε αυξημένο κίνδυνο 57% του θανάτου (HR = 1,57, p & lt? 0.01) αν δεν αντιμετωπιστεί χειρουργικά, σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με χειρουργική επέμβαση για καρκίνο τους. Οι ασθενείς που δεν είχαν λάβει χημειοθεραπεία ήταν σε αυξημένο κίνδυνο 8% του θανάτου (HR = 1,08, p & lt? 0,01) σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς που δεν έλαβαν ακτινοθεραπεία για γυναικολογική κακοήθεια τους είχαν 10% μειωμένο κίνδυνο θανάτου (HR = 0,90, p & lt? 0,01) σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ακτινοθεραπεία. Σταδιακή μοντέλα παλινδρόμησης αξιολόγηση του αντίκτυπου των χαρακτηριστικών του ασθενούς, τα χαρακτηριστικά του όγκου και της θεραπείας για κάθε είδος καρκίνου δεν μετέβαλε τη σημασία των αποτελεσμάτων (τα δεδομένα δεν παρουσιάζονται).

Συζήτηση

Έχει αποδειχθεί ότι η μέση ποσοστά επιβίωσης και θεραπεία για ασθενείς με διάγνωση ορισμένες κακοήθειες, όπως σαρκώματα του κορμού και οπισθοπεριτόναιου και καρκίνων που προκύπτουν στον οισοφάγο και το πάγκρεας, βελτιώνονται όταν η θεραπεία παρέχεται σε ειδικευμένα κέντρα όπως κέντρα υψηλού όγκου (HVC) και εγκαταστάσεις διδασκαλίας (TF). [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Εδώ έχουμε προσπαθήσει να προσδιορίζεται ο συνολικός αντίκτυπος τόσο τον όγκο του νοσοκομείου και τη διδασκαλία κατάστασης για το πεδίο γυναικολογικών κακοηθειών. Για τις γνώσεις μας, αυτό αποτελεί το πρώτο και μεγαλύτερο, μελέτη παρέχει μια επισκόπηση του συνόλου του τομέα των γυναικολογικών κακοηθειών και τις επιπτώσεις του όγκου του νοσοκομείου και τη διδασκαλία κατάσταση μέχρι σήμερα

Οι πέντε κακοήθειες που μελετήθηκαν αντιπροσωπεύουν & gt?. 98% των όλες οι γυναικολογικές κακοήθειες που αναφέρθηκαν στη βάση δεδομένων FCDS. Πολλαπλές αναλύσεις παλινδρόμησης Cox ήταν πρότυπο για τον εντοπισμό τυχόν διαφορές που μπορεί να έχουν περάσει απαρατήρητες. Αυτά τα μοντέλα που περιλαμβάνονται ανάλυση στην οποία αναλύθηκε το κάθε άτομο του καρκίνου – τραχήλου της μήτρας, του ενδομητρίου, των ωοθηκών και – και μία τελική μοντέλο στο οποίο συμπεριλήφθηκαν όλοι οι ασθενείς με γυναικολογικές κακοήθειες. Οι ασθενείς με σαρκώματα της μήτρας και του αιδοίου καρκίνους εξαιρέθηκαν από το άτομο Cox μοντελοποίηση παλινδρόμησης λόγω πολυπαραγοντική ανάλυση αυτών των καρκίνων δεν οδήγησε σε σημαντική πρόβλεψης της επιβίωσης για οποιαδήποτε από τα δημογραφικά, κλινικά ή θεραπεία μεταβλητές. Υποψιαζόμαστε ανεπαρκές μέγεθος του δείγματος για αυτές τις συγκεκριμένες μορφές καρκίνου, η εξήγηση για αυτές τις παρατηρήσεις.

Συνολικά για όλα τα πέντε γυναικολογικές κακοήθειες, και χωριστά για τραχήλου της μήτρας, του ενδομητρίου και του καρκίνου των ωοθηκών, χωρίς αποδεδειγμένα οφέλη τόσο για το υψηλό κέντρο του όγκου ή της διδασκαλίας παρατηρήθηκε κατάσταση στην επιβίωση των ασθενών. Εμείς δεν έχουμε πλήρη στοιχεία σχετικά με τον θεράποντα ιατρό ειδικότητας, γεγονός που καθιστά δύσκολο να καθοριστεί ποια είναι αυτά τα αποτελέσματα σημαίνουν την άποψη των συγκεκριμένων παρόχων. Αξίζει να σημειωθεί, ήμασταν σε θέση να καθορίσει ότι όλες οι εγκαταστάσεις υψηλής έντασης και πανεπιστημιακά νοσοκομεία που εξετάζονται στην παρούσα μελέτη είχαν πίνακας-επικυρωμένο ογκολόγοι γυναικολογικό για το προσωπικό. Πολλά από τα χαμηλά κέντρα όγκου δεν είχε πίνακας-επικυρωμένο ογκολόγοι γυναικολογικό για το προσωπικό, γεγονός που υποδηλώνει ότι άλλοι επαγγελματίες του ιατρικού τομέα, πιθανόν γενική μαιευτήρα-γυναικολόγο ή γενικούς χειρουργούς, μπορεί να παραδοθεί φροντίδα.

Υπάρχουν αρκετές πιθανές εξηγήσεις γιατί δεν καταφέρουμε να βρούμε οφέλη επιβίωσης σε TFs ή HVCs. Γυναικολογική ογκολογία εκπαίδευση υποτροφίας μπορεί να είναι καλά τυποποιημένη και ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αυτούς τους ειδικούς σε NTFS ή LVCs παρέχονται αντίστοιχες φροντίδα. Επιπλέον, γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις – δηλ υστερεκτομή – εκτελούνται για διάφορους λόγους άλλους από κακοήθειες. Γενικά μαιευτήρας-γυναικολόγους και γενικούς χειρουργούς είναι συχνά οι πάροχοι που εκτελεί τη χειρουργική εκρίζωση για καλοήθη λόγους. Ως εκ τούτου, αυτοί οι πάροχοι μπορούν να πάρουν το απαραίτητο όγκο περίπτωση να γίνει ικανός με τις διαδικασίες αυτές. Έτσι, ενώ ορισμένες υποομάδες ασθενών μπορούν να επωφεληθούν από τη θεραπεία με γυναικολογικό ογκολόγους, δεν βρήκαμε αποδείξεις για ένα σημαντικό πλεονέκτημα επιβίωσης για τους ασθενείς, όταν έλαβαν θεραπεία σε TFs ή HVCs.

Πολλές μελέτες στον καρκίνο των ωοθηκών έχουν επικεντρωθεί στην τύπος πάροχος ειδικότητα (γενική γυναικολόγο έναντι γυναικολογικές ογκολόγο), παρά τους όγκους, ειδικά. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία σε εξειδικευμένα νοσοκομεία συμπεριλαμβανομένων και των κέντρων υψηλού όγκου με ογκολόγους γυναικολογικών ως πάροχοι, είναι πιο πιθανό να περιλαμβάνουν διαδικασίες στάσης, βιοψία λεμφαδένα, «βέλτιστη» debulking και τη χημειοθεραπεία, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές σε σύγκριση με μη εξειδικευμένα νοσοκομεία. [2 ], [3], [4], [5], [6], [8], [9], [13] Πολλές από αυτές τις μελέτες ήταν περιορισμένες από τη χρήση του Medicare που συνδέονται με επιτήρηση, την επιδημιολογία, και τα τελικά αποτελέσματα ( SEER) δεδομένων, η οποία περιλαμβάνει μόνο τους ασθενείς άνω των 65 ετών, μια μεταβλητή έχουμε δείξει είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας χειρότερα αποτελέσματα επιβίωσης. Αξίζει να σημειωθεί ότι, Woodman et al βρέθηκε κανένα πλεονέκτημα επιβίωσης για τους ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών αντιμετωπίζονται από τους φορείς υψηλού όγκου σε σύγκριση με χαμηλό όγκο-φορείς? Ωστόσο, είχαν πολλές λιγότερες περιπτώσεις να αναλύσει ό, τι στην ομάδα μας. [10]

Σε απλά μοντέλα ανάλυσης παλινδρόμησης, κοινή σε πολλές μελέτες έκβασης σήμερα στη βιβλιογραφία, η ανεξαρτησία του κάθε ασθενή ξεχωριστά υποτίθεται. Ωστόσο, μελέτες έκβασης στην οποία εξετάζεται όγκος νοσοκομείο ή κατάσταση διδασκαλίας, ασθενείς που έλαβαν θεραπεία εντός της ίδιας εγκατάστασης δεν είναι εντελώς ανεξάρτητες. Τα αποτελέσματα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία σε μία εγκατάσταση τείνουν να είναι πιο παρόμοιο με ένα άλλο από τα αποτελέσματα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία σε μια εντελώς διαφορετική εγκατάσταση, μια έννοια που είναι γνωστή ως ομαδοποίηση. [30] Ως εκ τούτου, οι μελέτες που δεν ευθύνονται για ομαδοποίηση μπορεί να επιδεινώσει τη στατιστική σημασία των διαφορών στην έκβαση από τον παροχέα. [24], [30]

Κανένας από τους όγκους του καρκίνου των ωοθηκών μελέτες θα μπορούσαμε να προσδιορίσει στη βιβλιογραφία, μέχρι σήμερα, αντιπροσώπευαν το συγκεκριμένο φαινόμενο. Αρχικά, χωρίς διόρθωση για την ομαδοποίηση, μία σημαντική βελτίωση για τους ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών σε επεξεργασία σε εγκαταστάσεις διδασκαλίας παρατηρήθηκε σε σύνολο δεδομένων μας. Βρήκαμε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με LVC είχαν 18% αυξημένο κίνδυνο θανάτου (HR = 1,18, p & lt? 0.001). Προηγούμενες μελέτες σχετικά με την περιφερειοποίηση καρκίνο των ωοθηκών έχουν κάνει παρόμοιες παρατηρήσεις. Οι μελέτες αυτές, ωστόσο, δεν έχουν συμπεριλάβει διορθώσεις για το φαινόμενο ομαδοποίηση. [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10] Μετά από εκ νέου ανάλυση, αντιπροσωπεύοντας για την ομαδοποίηση στο σύνολο δεδομένων μας, βρίσκουμε πλέον όφελος επιβίωσης για τους ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών αντιμετωπίζονται σε κέντρα υψηλού όγκου. Αυτό υποδηλώνει ότι οι διορθώσεις για την ομαδοποίηση είναι ζωτικής σημασίας σε αυτούς τους τύπους μελετών ως ακριβή ερμηνεία των δεδομένων μπορεί να μην είναι δυνατή χωρίς αυτό. Ως εκ τούτου, η ορθή ερμηνεία του συνόλου δεδομένων μας δείχνει ότι η τρέχουσα χημειοθεραπεία και χειρουργική θεραπείες που παρέχονται είναι ισοδύναμη σε όλες τις εγκαταστάσεις, ανεξάρτητα από την κατάσταση της διδασκαλίας ή όγκου.

Προηγούμενες μελέτες σχετικά με ενδομητρίου υποστήριξης καρκινοπαθών τα ευρήματά μας.

[14, 15] Hoekstra et al [14] βρίσκονται κόστος και λειτουργική φορές αυξήθηκε κατά γενική γυναικολόγους συμμετέχουν στη χειρουργική διαδικασία των ασθενών με πρώιμο στάδιο καρκίνου του ενδομητρίου, αλλά περιεγχειρητική αποτελέσματα ήταν παρόμοια σε σύγκριση με τις διαδικασίες που εκτελούνται εξ ολοκλήρου από ένα γυναικολογικό ογκολόγο. Σε ένα μικρό μητρώου όγκου, Macdonald et al [15] διαπίστωσε ότι απαλλαγμένη από την ασθένεια και να προκαλέσουν ειδικές επιβίωσης ήταν ισοδύναμη σε ασθενείς που έλαβαν από το γενικό γυναικολόγους ή γυναικολογικό ογκολόγους για το καρκίνωμα του ενδομητρίου πρώιμο στάδιο. Οι μελέτες αυτές περιορίζεται το δείγμα τους σε καρκίνους πρώιμο στάδιο, ενώ έχουμε αποδείξει ότι ανεξάρτητα από το στάδιο, η θεραπεία σε NTFS και LVCs, με πιθανώς λιγότερους ογκολόγους γυναικολογικό, δεν παρέχει ένα μειονέκτημα επιβίωσης. Με βάση αυτά τα δεδομένα, η διαχείριση του καρκίνου του ενδομητρίου πρώιμο στάδιο από μια γενική μαιευτήρα-γυναικολόγο, και ίσως γενικούς χειρουργούς, φαίνεται εύλογη, καθώς δεν υπάρχει καμία απόδειξη καλύτερα αποτελέσματα όταν αντιμετωπίζεται από έναν γυναικολογικό ογκολόγο. Diaz-Montes et al [16] βρέθηκε ανάμεσα στις γυναίκες ≥80 ετών με καρκίνο του ενδομητρίου, υπήρχε μια μείωση 62% του κινδύνου θνησιμότητας 30 ημερών όταν είχαν προπονήσει σε νοσοκομεία υψηλού όγκου και μείωση 44% στο κίνδυνο θνησιμότητας 30 ημερών όταν η διαχείρισή τους από τους χειρουργούς υψηλού όγκου. Για άλλη μια φορά, η μελέτη αυτή δεν αντιπροσωπεύουν ομαδοποίηση αποτελεσμάτων, η οποία μπορεί να εξηγήσει διαφορετικά αποτελέσματα μας.

Η FCDS, η οποία περιλαμβάνει σήμερα πάνω από 2.700.000 εγγραφές, είναι ένας πληθυσμός με βάση το μητρώο όλων των περιπτώσεων καρκίνου διάγνωση και θεραπεία σε η πολιτεία της Φλόριντα, η οποία αντιπροσωπεύει περίπου το 6% του συνολικού πληθυσμού των ΗΠΑ. Αν και αποτελεί μια εξαιρετική βάση δεδομένων για ανάλυση συγκριτικών αποτελεσμάτων, δεν είναι χωρίς περιορισμούς. Αυτό περιλαμβάνει την έλλειψη πληροφοριών στο μητρώο για το εισόδημα των νοικοκυριών? Ωστόσο, οι πληροφορίες σχετικά με την ασφαλιστική κατάσταση και τη φυλή μπορεί να χρησιμεύσει ως επαρκές υποκατάστατο για την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. σύνολο δεδομένων μας και δεν περιείχε πληροφορίες σχετικά με συννοσηρότητα? Ως εκ τούτου, τα στοιχεία που παρουσιάζονται αντανακλά τη συνολική επιβίωση και να μην προκαλούν συγκεκριμένες επιβίωσης. Άλλοι έχουν δείξει ότι η ένταξη της συννοσηρότητες δεν μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τα αποτελέσματα. Eisenkop et al [4] μελέτησαν την επίδραση της εκπαίδευσης υποειδικότητα στην γυναικολογική ογκολογία, για τη διαχείριση του προχωρημένου καρκίνου των ωοθηκών και ανέφερε ότι η κατανομή των περιεγχειρητική νοσηρότητα μεταξύ των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών αντιμετωπίζονται από υποειδικότητες έναντι γενικής μαιευτήρα-γυναικολόγοι δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των δύο ομάδων . Επιπλέον, υποστηρίζουν ότι περιπατητικούς ασθενείς με ένα μεγάλο αριθμό συνοδά νοσήματα είναι λιγότερο πιθανό να ταξιδέψουν μακρύτερα στο ανά περιφέρεια κέντρα. [18] Έτσι, TFs ή HVCs δεν μπορεί κατ ‘ανάγκη να δει πιο άρρωστος ασθενείς και η έλλειψη πλεονέκτημα επιβίωσης δει σε αυτές τις εγκαταστάσεις δεν μπορούν να σχετίζεται με την συνολική υγεία του ασθενούς. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι είδαμε κανένα πλεονέκτημα επιβίωσης σε ασθενείς που λαμβάνουν κατά περιφέρεια φροντίδα μετά τον έλεγχο για την ομαδοποίηση, είναι πιθανό ότι τα δεδομένα συννοσηρότητα δεν θα αλλάξει τα αποτελέσματά μας. Τέλος, η παρακολούθηση των ασθενών στην FCDS είναι παθητική και καθορίζεται γενικά από την έκθεση του πιστοποιητικού θανάτου στο σύνολο δεδομένων κοινωνικής ασφάλισης. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση των θανάτων των ασθενών έως και 5%. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29]

Μελέτες για τη θεραπεία του καρκίνου στη χειρουργική βιβλιογραφία υποδηλώνουν ορισμένων μορφών καρκίνου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κατά HVCs ή ΤΡ. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Τέτοιες μελέτες κατέληξαν σε μια σειρά εθνικών πρωτοβουλιών για τη βελτίωση της παράδοσης της θεραπείας του καρκίνου. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Χειρουργών, μέσω της ανάπτυξης του Εθνικού Χειρουργικής Ποιότητας Πρόγραμμα βελτίωσης (NSQIP), έχει αποδείξει από το 1991 ότι η συστηματική συλλογή, ανάλυση και ανατροφοδότηση των χειρουργικών στοιχείων σταθμισμένου κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων ότι για τους όγκους στο νοσοκομείο, οδηγεί σε βελτίωση των αποτελεσμάτων. Αν και δεν ήταν σε θέση να αποδείξει βελτιωμένα αποτελέσματα επιβίωσης για γυναικολογικές κακοήθειες μέσω περιφερειακού χαρακτήρα φροντίδα, η πρωτοβουλία NSQIP μέτρησης νοσοκομείων χειρουργικών αποτελεσμάτων και τον εντοπισμό των ελλείψεων που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μοντέλο για γυναικολογικές κακοήθειες, όπως μπορεί να υπάρχουν ορισμένες διαφορές στις κατά περιφέρεια φροντίδα. Περαιτέρω μελέτες για την περιφερειοποίηση της φροντίδας μπορεί να χρησιμεύσει για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της επιβίωσης, όπως ακριβώς NSQIP έχει επιχειρήσει να κάνει για γενική χειρουργική και υποειδικότητες της.

Εν κατακλείδι, διαπιστώσαμε βελτιωθεί βραχυπρόθεσμα (30 ημερών και 90 ημερών ) επιβίωσης για τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών και του ενδομητρίου σε επεξεργασία σε HVCs σύγκριση με LVCs, αλλά όχι μακροπρόθεσμα (συνολικά) επιβίωση για ασθενείς με γυναικολογικές κακοήθειες που έλαβαν σε HVCs. Μετά την προσαρμογή για τις επιπτώσεις ομαδοποίηση, δεν υπάρχει μια μακροπρόθεσμη πλεονέκτημα επιβίωσης για τους ασθενείς που γυναικολογικό καρκίνο επεξεργασία σε TFs ή HVCs. Τα ευρήματα αυτά δείχνουν περαιτέρω περιφερειοποίηση των γυναικολογικών φροντίδας του καρκίνου δεν θα βελτιώσει τη συνολική έκβαση των ασθενών.