Αφηρημένο

Ιστορικό

Η σωματική δραστηριότητα (PA) προτείνεται να είναι ένα σημαντικό μη φαρμακολογική μέσο για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων που αφορούν την υγεία μεταξύ των επιζώντων του καρκίνου. Έχουμε ως στόχο να περιγράψει το επίπεδο PA, συσχετισμοί, και σύνδεσης με την υγεία που σχετίζονται με την ποιότητα ζωής (HRQoL) σε καρκίνο του παχέος εντέρου (CRC) επιζώντες.

Μέθοδοι

CRC επιζώντες εντοπίστηκαν από την Αϊντχόβεν συμπεριλήφθηκαν καρκίνο του μητρώου αντιμετωπίζονται μεταξύ 1998 και 2007. Επιζώντες ολοκληρώθηκε επικυρωμένα ερωτηματολόγια σχετικά με PA, αγωνία, κούραση, και HRQoL. Μέτρια έως έντονη σωματική δραστηριότητα επίπεδα (MVPA) ήταν υπολογίζονται αθροίζοντας το χρόνο που δαπανάται για περπάτημα, ποδηλασία, κηπουρική και τον αθλητισμό (≥3 ΚΟΑ). Πολλαπλές αναλύσεις γραμμικής παλινδρόμησης διεξήχθησαν για να μελετήσει ποιες κοινωνικο-δημογραφικά και κλινικά παράγοντες που σχετίζονται με MVPA. Επιπλέον, εξετάσαμε τις ενώσεις μεταξύ MVPA και τη σωματική και ψυχική HRQoL, και αν αυτές οι συσχετίσεις που προκαλούνται από την κούραση και αγωνία

Αποτελέσματα

συγχρονικά δεδομένα του 1371 επιζώντων (απάντηση: 82%). αναλύθηκαν. Οι συμμετέχοντες ήταν 69,5 (SD 9,7) ετών, το 56% ήταν άνδρες, και η διάρκεια επιβίωσης ήταν 3,9 (SD 2,5) έτη. Οι συμμετέχοντες αυτο-αναφερθεί κατά μέσο όρο 95,5 (SD 80,3) λεπτά για MVPA ανά ημέρα. Νεαρότερη ηλικία, αρσενικό φύλο, που απασχολούνται, Απαγορεύεται το κάπνισμα σε χαμηλότερο ΔΜΣ, καρκίνου του παχέος εντέρου (έναντι του καρκίνου του ορθού), η θεραπεία με χημειοθεραπεία και αφού δεν συννοσηροτήτων συνδέθηκαν με υψηλότερα MVPA (p & lt? 0,05). MVPA συσχετιζόταν θετικά με τη σωματική HRQoL (συντελεστής παλινδρόμησης της συνολικής σύνδεσης (c) = 0.030? SE = 0,004) και μετά την προσαρμογή για την κοινωνικο-δημογραφικών και κλινικών παραγόντων. Κόπωση μεσολάβηση αυτή τη συσχέτιση μεταξύ MVPA και σωματική HRQoL (44% μεσολάβηση). Η συσχέτιση μεταξύ MVPA και ψυχική HRQoL δεν ήταν στατιστικά σημαντική μετά την προσαρμογή για την κοινωνικο-δημογραφικά και σχετικά με τον καρκίνο παράγοντες (c = 0,005? Se = 0,004).

Συμπέρασμα

Σε επιζώντες CRC, κλινικές παράγοντες, όπως η απουσία συν-νοσηρότητας, θέση του όγκου και χημειοθεραπεία σχετίστηκαν με υψηλότερα MVPA, εκτός από διάφορες κοινωνικο-δημογραφικούς παράγοντες. Υψηλότερες MVPA σχετίστηκε με υψηλότερη φυσική HRQoL αλλά όχι με την ψυχική HRQoL. Κόπωση και την αγωνία με τη μεσολάβηση τη σχέση μεταξύ MVPA και HRQoL

Παράθεση:. Buffart LM, Thong ΜΒΑ, Schep G, Chinapaw MJM, Brug J, van de Δημοσκόπηση-Franse LV (2012) Αυτο-Αναφέρθηκαν Φυσική Δραστηριότητα: του συσχετισμοί και η σχέση με την υγεία ποιότητα ζωής σε μια μεγάλη ομάδα του καρκίνου του παχέος εντέρου επιζώντες. PLoS ONE 7 (5): e36164. doi: 10.1371 /journal.pone.0036164

Επιμέλεια: Alejandro Lucia, Universidad Europea de Madrid, Ισπανία

Ελήφθη: 15 Νοεμβρίου 2011? Αποδεκτές: 2 Απριλίου, 2012? Δημοσιεύθηκε: 2, Μάη του 2012

Copyright: © 2012 Buffart et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Τα δεδομένα συλλογή αυτής της μελέτης χρηματοδοτήθηκε από το Comprehensive Cancer Centre South, Αϊντχόβεν, Ολλανδία. Η συμβολή της Laurien Μ Buffart υποστηρίζεται από μια υποτροφία που χορηγείται από την EMGO Ινστιτούτο Υγείας και Φροντίδας Έρευνας. Ο Δρ Lonneke van de Δημοσκόπηση-Franse υποστηρίζεται από ένα Βραβείο Έρευνας για τον Καρκίνο από την ολλανδική Εταιρεία Καρκίνου (# UVT-2009000000-4349000000 εκατομμύρια). Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν ανταγωνιστικά συμφέροντα υπάρχουν

Εισαγωγή

Ο ορθοκολικός καρκίνος (CRC) είναι μία από τις πιο κοινές καρκίνους παγκοσμίως. Στις Κάτω Χώρες, είναι η δεύτερη πιο κοινή μορφή καρκίνου, με 12.000 (54% άνδρες) νέες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται το 2009 [1]. Οι πρόσφατες εξελίξεις στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία οδήγησαν σε βελτιωμένα ποσοστά επιβίωσης. Στις Κάτω Χώρες, το σημερινό ποσοστό επιβίωσης 5 ετών για CRC είναι πάνω από 50% [1]. Πολλοί ασθενείς αντιμετωπίζουν ψυχοκοινωνικούς και σωματικά προβλήματα κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένης της κούρασης, αυξημένος κίνδυνος της αγωνίας, και η μειωμένη φυσική κατάσταση και σωματική λειτουργία [2], [3]. Αυτές οι μακροπρόθεσμες συνέπειες μπορούν να επηρεάσουν την ποιότητα σχετίζονται με την υγεία του ασθενούς της ζωής (HRQoL) [4] – [6], και υπάρχουν εμπειρικές αποδείξεις ότι υπάρχει συσχετισμός μεταξύ HRQoL και την επιβίωση [7]. Υπάρχει ανάγκη για αποτελεσματικές μεθόδους για την αντιμετώπιση των παρενεργειών της θεραπείας και να βελτιώσουν HRQoL σε ασθενείς με καρκίνο και οι επιζώντες [8].

Η σωματική δραστηριότητα (PA) είναι ένα τροποποιήσιμο συμπεριφορά, και έχει προταθεί ως ένα σημαντικό μη φαρμακολογικών μέσα για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων που αφορούν την υγεία μεταξύ των ασθενών με καρκίνο και στους επιζώντες. Η τακτική PA μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της υγείας μετά από τη διάγνωση του καρκίνου [9], [10]. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι η τακτική ΡΑ μπορεί να μειώσει την πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου και της θνησιμότητας μεταξύ των CRC ασθενών [11] – [14]. Επιπλέον, ορισμένες προηγούμενες μελέτες διαπίστωσαν PA να είναι επωφελής για HRQoL εις το CRC ασθενείς και οι επιζώντες [15] – [18]. Από προηγούμενες μελέτες σε ασθενείς με καρκίνο, είναι επίσης γνωστό ότι PA παρεμβάσεις έχουν ευεργετικά αποτελέσματα για την κούραση και αγωνία [19] – [23]

Όσον αφορά την εξέλιξη των μελλοντικών παρεμβάσεων για τη βελτίωση της ΠΑ και HRQoL στο CRC. επιζώντες, είναι σημαντικό να λάβουν γνώση του επιπέδου της ΠΑ και των συναφών κοινωνικο-δημογραφικά και σχετίζονται με τον καρκίνο παράγοντες. Επιπλέον, χρειαζόμαστε μια καλύτερη κατανόηση της σχέσης μεταξύ ΠΑ και HRQoL? αν αυτή η σύνδεση είναι άμεση ή μέσω άλλων σωματικών, κοινωνικών ή /και ψυχολογικούς παράγοντες. Περισσότερες πληροφορίες για τον τρόπο PA συνδέεται με HRQoL είναι απαραίτητη για τη συστηματική πρόοδο της έρευνας στον τομέα αυτό και για την καλύτερη ενημέρωση μελλοντικές παρεμβάσεις PA για τους επιζώντες CRC. Σε ένα μικρό δείγμα των 27 γυναικών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία για καρκίνο του μαστού, Schwartz [24] βρήκαν ότι η επίδραση της άσκησης στην ποιότητα ζωής επιτεύχθηκε με τη μεσολάβηση κόπωση. Δεν είναι σαφές εάν αυτό θα μπορούσε επίσης να συμβεί σε επιζώντες CRC.

Ο στόχος αυτής της μελέτης ήταν να περιγράψει το επίπεδο PA σε μια μεγάλη ομάδα των Ολλανδών CRC επιζώντες, και να προσδιορίσει ποια δημογραφικές και σχετίζονται με τον καρκίνο παράγοντες συσχετίστηκαν με ΡΑ. Ο δεύτερος στόχος ήταν να μελετήσει κατά πόσον PA συνδέθηκε με HRQoL, και το κατά πόσον αυτή η συσχέτιση που προκαλείται από την κούραση και αγωνία.

Μέθοδοι

Ρύθμιση και συμμετέχοντες πρόσληψη

Ο Καρκίνος Αϊντχόβεν μητρώου (ECR) αρχεία δεδομένων σε όλους τους ασθενείς που πρόσφατα διαγνωσμένο καρκίνο στο νότιο τμήμα των Κάτω Χωρών, μια περιοχή με 2,4 εκατομμύρια κατοίκους, 10 νοσοκομεία, και δύο μεγάλα ινστιτούτα ακτινοθεραπεία [25]. Ατόμων που έχουν διαγνωστεί με παχέος εντέρου ή του καρκίνου του ορθού κατά την περίοδο 1998-2007, όπως έχει καταγραφεί στη Συλλογή, ήταν επιλέξιμες. Οι ασθενείς που είχαν πεθάνει, σύμφωνα με το ECR και το Κεντρικό Γραφείο για Γενεαλογία, η οποία καταγράφει όλους τους θανάτους μέσω των Ολλανδών πολιτών δημοτικά μητρώα και αρχεία του νοσοκομείου, αποκλείστηκαν. Από το δυναμικό δείγμα 5.399 επιζώντες, ένας σταθμισμένος τυχαία επιλογή 2219 επιζώντων με βάση χρόνου διάγνωσης και φύλο έγινε (Σχήμα 1). Τα βάρη που προέρχονται από την κατανομή των επιζώντων του παχέος εντέρου και του καρκίνου του ορθού στο γενικό πληθυσμό [26], [27]. Οι επιζώντες με λιγότερα χρόνια από τη διάγνωση ήταν πολλαπλασιασμένο για να συμπεριληφθούν στις μελλοντικές εκτιμήσεις παρακολούθηση. Μετά τον αποκλεισμό επιζώντες για λόγους που φαίνεται στο Σχήμα 1, η συλλογή δεδομένων ξεκίνησε τον Ιανουάριο του 2009. Η ιατρική επιτροπή Δεοντολογίας του Ιατρικού Κέντρου Maxima ενέκρινε την εν λόγω μελέτη

1 Συλλογή:. Αϊντχόβεν Cancer Registry

2 CBG : Κεντρικό Γραφείο Γενεαλογία

η

Επιλέξιμες επιζώντες είχαν ενημερωθεί σχετικά με τη μελέτη από μια επιστολή από τους (πρώην) -attending χειρουργούς.. Η επιστολή εξήγησε ότι συμπληρώνοντας και αποστέλλοντας τα συνημμένα επιζώντες ερωτηματολόγιο συναινέσει να συμμετάσχει στη μελέτη και συμφώνησε να τη διασύνδεση των δεδομένων από το ερωτηματολόγιο με το ιστορικό της νόσου τους στη Συλλογή. Επιζώντες διαβεβαίωσε ότι η άρνηση συμμετοχής δεν είχε συνέπειες για την παρακολούθηση και φροντίδα ή τη θεραπεία τους. Μη ερωτηθέντες απέστειλε επιστολή υπενθύμισης με ένα νέο αντίγραφο του ερωτηματολογίου εντός δύο μηνών.

Πρώτες δεδομένων από ορθοκολικό επιζώντες του καρκίνου αναλύθηκαν για την παρούσα μελέτη είναι διαθέσιμη για μη εμπορική επιστημονική έρευνα, με την επιφύλαξη να μελετήσει ερώτηση, προστασία της ιδιωτικής ζωής και τους περιορισμούς εμπιστευτικότητας, και την καταγραφή (www.profilesregistry.nl) [28].

μέτρα

PA αξιολογήθηκε με τις ερωτήσεις που προέρχεται από την επικυρωμένη Ευρωπαϊκή Προοπτική Μελέτη για τον Καρκίνο (EPIC) Φυσική Δραστηριότητα Ερωτηματολόγιο [29]. Σε σύγκριση με επιταχυνσιόμετρα, η EPIC ερωτηματολόγιο φυσικής δραστηριότητας έχει αποδεκτά χαρακτηριστικά μέτρησης για την κατάταξη των συμμετεχόντων, σύμφωνα με το συνολικό επίπεδο ΠΠ [30]. Οι συμμετέχοντες κλήθηκαν πόσο χρόνο δαπανούν για τις ακόλουθες δραστηριότητες (μέσος αριθμός των ωρών ανά εβδομάδα, το καλοκαίρι και το χειμώνα ξεχωριστά): περπάτημα, ποδηλασία, κηπουρική, καθαριότητα, και τον αθλητισμό. θα μπορούσε να καθορίζεται από έξι ξεχωριστά αθλήματα. Ο μέσος αριθμός των ωρών του ΡΑ ανά εβδομάδα το καλοκαίρι και το χειμώνα υπολογίστηκαν. Για να συμπεριλάβετε μια εκτίμηση της έντασης, το μεταβολικό ισοδύναμο τιμές έντασης (τιμή ΚΟΑ: 1 MET = 4.184 kJ /kg σωματικού βάρους /h) έχουν εκχωρηθεί σε κάθε δραστηριότητα, σύμφωνα με την επιτομή της φυσικής δραστηριότητας [31], [32]: 3.5 ΚΟΑ για περπάτημα (κωδικός 17250, το περπάτημα για την ευχαρίστηση), 4 ΚΟΑ για ποδηλασία (κωδικός 01010, ποδηλασία γενικές γραμμές, για την ευχαρίστηση), 5 ΚΟΑ για την κηπουρική (γενική κηπουρική, κωδικός 08245), 3.5 MET για το σπίτι (κωδικός 05030, καθαρισμού γενικής σπίτι) , και ποικίλες εντάσεις για τα διάφορα αθλήματα. Σύνολο ΠΠ ήταν υπολογίζονται αθροίζοντας ώρες /εβδομάδα όλων των δραστηριοτήτων. Η διάρκεια της μέτριας έως έντονης σωματικής δραστηριότητας (MVPA) αξιολογήθηκε ως χρόνος (min /εβδομάδα) που δαπανώνται για περπάτημα, ποδηλασία, κηπουρική και τον αθλητισμό (≥3 ΚΟΑ), με εξαίρεση καθαριότητας και φωτισμού αθλήματα έντασης (& lt? 3 ΚΟΑ). Το επίπεδο των MVPA εκφράστηκε επίσης σε kJ /kg σωματικού βάρους /ημέρα.

Ασθενών κοινωνικο-δημογραφικές και κλινικές πληροφορίες ήταν διαθέσιμες από την Συλλογή. Η Συλλογή συλλέγει συστηματικά στοιχεία για τα χαρακτηριστικά του όγκου, συμπεριλαμβανομένης της ημερομηνίας της διάγνωσης, ο βαθμός του όγκου και το στάδιο σύμφωνα με την 6

η έκδοση της κλινικής ταξινόμησης των όγκων-Node-Μετάσταση [33], τη θεραπεία, και τα δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς κατά τη στιγμή της διάγνωσης .

Self-ανέφερε συν-νοσηρότητα κατά τη στιγμή της ολοκλήρωσης ερωτηματολόγιο κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με μια προσαρμοσμένη αυτοδιοικούμενα συννοσηρότητα ερωτηματολόγιο (SCQ) [34]. Κοινωνικοοικονομική κατάσταση καθορίστηκε από τον ερευνητή χρησιμοποιώντας ένα δείκτη που αναπτύχθηκε από τη Στατιστική Υπηρεσία των Κάτω Χωρών βασίζεται στην ατομική δημοσιονομικών στοιχείων από το έτος 2000 σχετικά με την οικονομική αξία της κατοικίας και το εισόδημα των νοικοκυριών, και παρέχεται ως συγκεντρωτικό επίπεδο για κάθε ταχυδρομικό κώδικα (κατά μέσο όρο 17 νοικοκυριά) [35 ], τα οποία στη συνέχεια κατηγοριοποιούνται σε τριτημόρια. Αυτο-αναφερθεί το ύψος και το βάρος, την οικογενειακή κατάσταση, το μορφωτικό επίπεδο, το καθεστώς απασχόλησης και το καθεστώς του καπνίσματος αξιολογήθηκαν επίσης.

Η συναισθηματική δυσφορία εκτιμήθηκε με το Νοσοκομείο Άγχος 14-σημείο και Κλίμακα Κατάθλιψης (HADS) [36], [ ,,,0],37]. Οι HADS έχει επικυρωθεί για το ολλανδικό πληθυσμό [38], και αποδειχθεί επαρκής ψυχομετρικές ιδιότητες για τους ασθενείς με καρκίνο [39]. Παράγει μια συνολική βαθμολογία και ξεχωριστές βαθμολογίες κλίμακας για το άγχος και την κατάθλιψη. Πιθανές άγχος και η κατάθλιψη ήταν υποδεικνύεται από μια βαθμολογία ≥8 στις αντίστοιχες υποκλίμακες.

Κόπωση αξιολογήθηκε με την κλίμακα της κούρασης Αξιολόγησης (FAS), το οποίο έχει επικυρωθεί για το ολλανδικό πληθυσμό [40], [41]. Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από 10 δηλώσεις σχετικά με την κούραση, σε μια κλίμακα από το 1 (ποτέ) έως το 5 (πάντα). Συνολική βαθμολογία της κόπωσης ήταν υπολογίζονται αθροίζοντας τις βαθμολογίες των επιμέρους στοιχείων. Κόπωση υποδεικνύεται από ένα συνολικό σκορ ≥22.

HRQoL εκτιμήθηκε με την ολλανδική έκδοση του Short Form-36 (SF-36) ερωτηματολογίου [42]. Το SF-36 αποτελείται από οκτώ υποκλίμακες: σωματική λειτουργία, περιορισμοί ρόλο λόγω της σωματικής υγείας, σωματικό άλγος, αντιλήψεις γενική υγεία, ζωτικότητα, κοινωνική λειτουργία, περιορισμοί ρόλο λόγω της συναισθηματικής υγείας. Οι υποκλίμακες περαιτέρω συνδυάζονται σε φυσικές (PCS) και την ψυχική περίληψη βαθμολογίες συστατικό (MCS). Όλες οι κλίμακες γραμμικά μετατραπεί σε μια κλίμακα 0-100 σύμφωνα με τυπικές διαδικασίες βαθμολόγησης, με υψηλότερες βαθμολογίες δείχνουν καλύτερη HRQoL.

Η στατιστική ανάλυση

Η περιγραφική στατιστική παρουσιάστηκαν ως μέση τιμή (τυπική απόκλιση, SD) ή ως αριθμοί (ποσοστά). Οι διαφορές στα δημογραφικά και κλινικά δεδομένα μεταξύ συμμετεχόντων και μη συμμετεχόντων προσδιορίστηκαν με τη χρήση ενός ανεξάρτητου T-test ή Chi-square test. Τα στοιχεία για PA παρουσιάστηκαν ως μέσος όρος (SD) για τις επιμέρους δραστηριότητες, καθώς επίσης και για το σύνολο των ΡΑ και MVPA. Αδύνατο υψηλές τιμές (≥56 ώρες /εβδομάδα) από το περπάτημα (n = 3), ποδηλασία (n = 2), κηπουρική (n = 1), καθαριότητα (n = 9), αθλητικά (n = 1), ή MVPA (n = 8) καταλογίστηκαν με τη χρήση του 95

ου εκατοστημόρια.

Κατ ‘αρχάς, μονοπαραγοντική ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης διεξήχθησαν για να μελετήσει τη συσχέτιση μεταξύ των ανεξάρτητων κοινωνικο-δημογραφικών και κλινικών παραγόντων και το επίπεδο MVPA. Στη συνέχεια, ένα γραμμικό μοντέλο πολλαπλής παλινδρόμησης δομήθηκε συμπεριλαμβανομένων όλων των μεταβλητών. Λόγω της υψηλής συγγραμικότητας (R & gt? 0,75) μεταξύ της θέσης του όγκου και της ακτινοθεραπείας, δεν περιλαμβάνουν την ακτινοθεραπεία στην πολυπαραγοντική ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης

Θα πραγματοποιηθεί, επίσης, μονοδιάστατες και πολλαπλές αναλύσεις γραμμικής παλινδρόμησης για να μελετήσει τη σχέση μεταξύ MVPA και. HRQoL (PCS και MCS σκοράρει). Για να μελετήσει κατά πόσον κόπωσης (συνολική βαθμολογία FAS) και την αγωνία (σύνολο HADS γκολ) ήταν μεσολαβητές στην συσχέτιση μεταξύ της ΠΑ και HRQoL, πραγματοποιήσαμε μια σειρά από αναλύσεις γραμμικής παλινδρόμησης ανάλογα με το προϊόν της μεθόδου συντελεστή που περιγράφεται από τον MacKinnon [43]. Πρώτον, υπολογίζεται η συσχέτιση μεταξύ MVPA και HRQoL (σύνολο ένωση, γ-διαδρομή). Δεύτερον, υπολογίσαμε τη σύνδεση μεταξύ του MVPA και το δυναμικό μεσολαβητή (κόπωση ή δυσφορία) (α-διαδρομή). Τρίτον, υπολογίσαμε τη σύνδεση μεταξύ του δυναμικού διαμεσολαβητή και HRQoL, ελέγχονται για το επίπεδο MVPA (β-διαδρομή). Το τελικό μοντέλο παλινδρόμησης προβλέπεται επίσης εκτιμήσεις για την άμεση συσχέτιση μεταξύ της MVPA και HRQoL (c ‘διαδρομής). Όλα τα μοντέλα παλινδρόμησης προσαρμόστηκαν για τις σχετικές κοινωνικο-δημογραφικά και σχετίζονται με τον καρκίνο χαρακτηριστικά. Το προϊόν των συντελεστών (α × β) παρέχεται μια εκτίμηση της σχετικής ισχύος της επίδρασης διαμεσολάβηση [43]. Το ποσοστό μεσολάβηση εκτιμήθηκε διαιρώντας το αποτέλεσμα της διαμεσολάβησης από το συνολικό ένωση ((a × b) /c). Μια μέθοδος bootstrapping χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό των προκατάληψη διορθωμένα διαστήματα εμπιστοσύνης (CI) γύρω από τη μεσολάβηση και την άμεση ενώσεις χρησιμοποιώντας τη μακροεντολή SPSS προτείνεται από ιεροκήρυκας και Hayes [44]. Το κριτήριο του MacKinnon πλαισίου μεσολάβηση [43] προτείνει, σε αντίθεση με Baron και Kenny [45], ότι η πιθανή επίδραση της διαμεσολάβησης θα πρέπει επίσης να αναλυθούν ακόμη και αν το c-διαδρομής (σύνολο σύνδεσης μεταξύ της ανεξάρτητης και εξαρτημένη μεταβλητή) δεν είναι σημαντική . Εάν η συνολική συσχέτιση δεν είναι σημαντική, η διαμεσολάβηση μπορεί να συμβεί όταν μια επίδραση καταστολής είναι παρόν [46], δηλαδή όταν η άμεση και διαμεσολαβητική επίδραση της ανεξάρτητης μεταβλητής στην μεταβλητή έκβασης έχουν αντίθετα πρόσημα. Σε αυτήν την περίπτωση, η αναλογία μεσολάβηση δεν είναι κατατοπιστική. Τέλος, μία ανάλυση πολλαπλών διαμεσολάβησης διεξήχθη συμπεριλαμβανομένων τόσο την κούραση και αγωνία ως διαμεσολαβητές στα μοντέλα.

Αποτελέσματα

Συνολικά, 1371 (82%) CRC επιζώντες επέστρεψαν τα ερωτηματολόγια, εκ των οποίων το 56% ήταν άνδρες. Η μέση (SD) ηλικία των επιζώντων CRC ήταν 69,5 (9,7) έτη, εκ των οποίων το 69% ήταν ηλικίας 65 ετών και άνω. Από αυτούς τους επιζώντες, 66% είχαν διαγνωστεί με καρκίνο του παχέος εντέρου και 34% με καρκίνο του ορθού

Οι συμμετέχοντες στη μελέτη ήταν κατά μέσο όρο 2,1 χρόνια νεότερος, πιο συχνά άνδρες και διαγνώστηκε με καρκίνο του ορθού σε σύγκριση με μη-συμμετέχοντες (ρ & lt?. 0.05 ), βλέπε πίνακα 1. Άλλες κοινωνικο-δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά, καθώς και η κοινωνικοοικονομική κατάσταση, η διάρκεια επιβίωσης, η περιοχή του όγκου και το στάδιο, και το είδος της θεραπείας δεν διέφεραν μεταξύ των συμμετεχόντων και των μη συμμετεχόντων.

Η

από όλους τους συμμετέχοντες, το 34% ασχολούνται με τον αθλητισμό. Οι συμμετέχοντες πέρασαν κατά μέσο όρο 19,1 (14,7) h /εβδομάδα επί του συνόλου των ΠΠ (Πίνακας 1). Όταν εκτός από οικιακές δραστηριότητες και αθλήματα έντασης του φωτός (& lt? 3 ΚΟΑ), οι συμμετέχοντες πέρασαν κατά μέσο όρο 95,5 (80,3) λεπτά /ημέρα για MVPA, που αντιστοιχούν σε 28,3 (25,7) kJ /kg /d. Άγχος (HADS-A≥8), κατάθλιψη (HADS-D≥8) και κόπωση (FAS≥22) ήταν παρούσα στο 21%, 22% και 42% των συμμετεχόντων αντίστοιχα.

Correlates της σωματικής δραστηριότητας

μονοπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης έδειξε ότι οι επιζώντες CRC που ήταν νεότεροι, αρσενικό, είχε έναν εταίρο, υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία και δεν είχε συννοσηροτήτων είχαν υψηλότερα επίπεδα της MVPA (p & lt? 0,05? Πίνακας 2). Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι οι επιζώντες CRC που ήταν νεότεροι, αρσενικό, που απασχολούνται, Απαγορεύεται το κάπνισμα, είχαν χαμηλότερο ΔΜΣ, ο καρκίνος του παχέος εντέρου (αντί του καρκίνου του ορθού), η θεραπεία με χημειοθεραπεία και δεν συννοσηροτήτων είχαν υψηλότερα επίπεδα της MVPA (p & lt? 0,05). Όταν ακτινοθεραπεία προστέθηκε στο πολυπαραγοντικό μοντέλο, αντί του site του όγκου, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η θεραπεία με ακτινοθεραπεία ήταν σημαντικά σχετίζεται με χαμηλότερα επίπεδα MVPA (β = -11,82, 95% CI = -22,38? -1,27)

Η

σύνδεσης μεταξύ της σωματικής δραστηριότητας και της ποιότητας της ζωής

σχετίζονται με την υγεία

MVPA συσχετιζόταν θετικά με PCS (Πίνακας 3), και μετά την προσαρμογή για την κοινωνικο-δημογραφικών και κλινικών παραγόντων (c = 0,030? se = 0,004). CRC επιζώντες με υψηλότερα επίπεδα MVPA ανέφεραν σημαντικά χαμηλότερες κόπωση (α = -0,017? Se = 0,003) και την αγωνία (α = -0,007? Se = 0,003), και κάτω κόπωση (β = -0,782? Se = 0.036) και κάτω αγωνία (b = -0.559? se = 0,046) συσχετίστηκαν με υψηλότερη PCS (Πίνακας 3). Κατά συνέπεια, η κούραση και η αγωνία μεσολάβηση τόσο τη σχέση μεταξύ MVPA και PCS? κόπωση μεσολάβηση 44% της σύνδεσης μεταξύ της συνολικής PA και PCS, και την αγωνία με τη μεσολάβηση 13%. Ωστόσο, σε αναλύσεις πολλαπλών διαμεσολάβηση, η συσχέτιση μεταξύ κινδύνου και PCS έγινε ασήμαντη (β = 0,011? Se = 0.053). Αυτό δείχνει ότι η κόπωση είναι μια ισχυρότερη μεσολαβητής από αγωνία. Μετά συμπεριλαμβανομένων τόσο την κούραση και αγωνία ως μεσολαβητές στο μοντέλο παλινδρόμησης, η άμεση συσχέτιση μεταξύ της MVPA και PCS παρέμειναν σημαντικές (c ‘= 0,017? Se = 0,003), υποδεικνύοντας μερική διαμεσολάβηση

Η

MVPA δεν ήταν σημαντικά. που συνδέονται με την MCS μετά την προσαρμογή για την κοινωνικο-δημογραφικών και κλινικών παραγόντων (c = 0,005? SE = 0,004, Πίνακας 3). Κάτω κόπωση (β = -0,798? Se = 0,034) και χαμηλότερη αγωνία (β = -1,001? Se = 0.035) ήταν σημαντικά σχετίζονται με υψηλότερα MCS. Κατά συνέπεια, η κόπωση (a × b = 0,014? Se = 0,019) και την αγωνία (a × b = 0,007? Se = 0.012) ήταν σημαντική μεσολαβητές της σχέσης μεταξύ MVPA και MCS (Πίνακας 3). Στην ανάλυση πολλαπλών διαμεσολάβησης, οι δύο διαμεσολαβητές παρέμεινε σημαντική. Μετά συμπεριλαμβανομένων κούραση και αγωνία ως μεσολαβητές στο μοντέλο παλινδρόμησης, η άμεση συσχέτιση μεταξύ της MVPA και MCS έγινε αρνητική (c ‘= -0.006? Se = 0,003)., Που δείχνει μια επίδραση καταστολής

Συζήτηση

Αυτή η συγχρονική εκθέσεις μελέτης σχετικά με τις αυτο-αναφερόμενα επίπεδα PA μιας μεγάλης ομάδας των Ολλανδών επιζώντες CRC, στις κοινωνικο-δημογραφικά και κλινικά παράγοντες που σχετίζονται με MVPA, και σχετικά με τη σύνδεση μεταξύ της ΠΑ και HRQoL. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι η ολλανδική CRC επιζώντες ανέφεραν οι δαπάνες 19,1 (SD 14,7) h /εβδομάδα για συνολική PA και 11,1 (SD 9,3) ώρες /εβδομάδα για MVPA. Χρησιμοποιώντας μια παρόμοια ερωτηματολόγιο ΡΑ, Voskuil et al. [47] έδειξε ότι δύο χρόνια μετά τη διάγνωση, ολλανδικά επιζώντες του καρκίνου του μαστού ανέφεραν ότι οι δαπάνες 24,2 (14,7) h /εβδομάδα για συνολική PA, και 9,8 (7,4) ώρες /εβδομάδα για MVPA. Διαφορές μεταξύ του μαστού και καρκίνου του παχέος εντέρου μπορεί να σχετίζεται με το φύλο. Τα θηλυκά ξοδεύουν γενικά περισσότερο χρόνο στην καθαριότητα, σε σύγκριση με τους άνδρες, που δείχνουν υψηλότερα επίπεδα ολικής PA. Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι οι άνδρες CRC επιζώντες πέρασε 27 λεπτά περισσότερα για MVPA σε σύγκριση με τα θηλυκά. Μια αυστραλιανή έρευνα μεταξύ CRC επιζώντες παρατήρησε ότι CRC επιζώντες είχαν περισσότερες πιθανότητες να είναι ανεπαρκώς ενεργά και ανενεργά σε σύγκριση με έναν πληθυσμό μη-καρκίνου [48]. Αντίθετα, τα επίπεδα της MPVA της CRC επιζώντες στη μελέτη μας φαίνεται να συγκριθεί με ένα δείγμα αναφοράς των Ολλανδών ατόμων ηλικίας 65 ετών και άνω, οι οποίοι ανέφεραν οι δαπάνες κατά μέσο όρο 90 λεπτά /ημέρα MVPA [49]. Ωστόσο, χρησιμοποίησαν ένα διαφορετικό ερωτηματολόγιο που εμποδίζει την άμεση σύγκριση των επιπέδων MVPA. Οι μελλοντικές μελέτες χρησιμοποιώντας ένα παρόμοιο, και κατά προτίμηση αντικειμενικό μέτρο για την αξιολόγηση MVPA χρειάζεται για να συγκρίνει άμεσα τα επίπεδα MVPA των επιζώντων CRS με τον γενικό πληθυσμό. Διαχρονικές μελέτες είναι επίσης αναγκαία για να διερευνήσει τις τάσεις στα επίπεδα PA πάροδο του χρόνου μετά τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου.

Correlates της σωματικής δραστηριότητας

Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι τα υψηλότερα επίπεδα των MVPA είναι πιο πιθανό μεταξύ CRC επιζώντες οι οποίοι ήταν νεότεροι, αρσενικό, που απασχολούνται, Απαγορεύεται το κάπνισμα, είχαν χαμηλότερο ΔΜΣ, είχαν διαγνωστεί με άνω και κάτω τελεία και όχι καρκίνου του ορθού που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία, και δεν είχαν συννοσηρότητες. Συγκριτικά, Speed-Andrews et al. [50] βρήκε ένα παρόμοιο μοτίβο των συσχετισμών, με την τριτοβάθμια εκπαίδευση και μη παντρεμένα κατάσταση ως πρόσθετη σημαντική συσχετισμοί σε έναν πληθυσμό των καναδικών CRC επιζώντες.

Σύλλογοι μεταξύ ΠΑ και κοινωνικο-δημογραφικούς παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο , το καθεστώς απασχόλησης, το κάπνισμα και ΔΜΣ έχουν επίσης αναφερθεί για τη γενική -μη-καρκινογόνες πληθυσμών [51], [52]. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι για τους ασθενείς με καρκίνο, πρόσθετες κλινικές μεταβλητές φαίνεται να είναι σημαντική για MVPA. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης έδειξαν ότι CRC επιζώντες που είχαν συννοσηρότητες ήταν λιγότερο σωματικά δραστήριοι. Συγκριτικά, τα τελευταία αποτελέσματα από μια αυστραλιανή συγχρονική μελέτη έδειξε ότι CRC επιζώντες που ήταν υπέρβαροι και πέρασε περισσότερο χρόνο μπροστά στην τηλεόραση είχαν περισσότερες πιθανότητες να αναφέρουν συνοδές παθολογικές καταστάσεις [53]. Επίσης Speed-Andrews et al. [50] βρέθηκε υψηλότερη PA σε επιζώντες CRC με λιγότερες συννοσηρότητες. Λόγω της φύσης της διατομής της μελέτης αυτής, είναι αδύνατο να κάνει συμπεράσματα συνάφεια. Οι μακροχρόνιες μελέτες απαιτούνται για να μελετήσει κατά πόσον η σωματική αδράνεια οδηγεί σε πιο συννοσηρότητα σε επιζώντες CRC, ή αν συννοσηρότητα μειώνει την πιθανότητα να είναι σωματικά δραστήριοι.

Επιπλέον, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι ο καρκίνος του ορθού επιζώντες είναι λιγότερο σωματικά δραστήριοι από τους επιζώντες του καρκίνου του παχέος εντέρου, και παρεμβάσεις προώθηση MVPA μπορεί να χρειαστεί να πληρώσουν επιπλέον προσοχή σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού. Όπως και στην πρωτογενή MVPA πρόληψη σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο για καρκίνο του παχέος εντέρου, αλλά όχι με ορθού [54], μια πιθανή εξήγηση για τις διαφορές MVPA μεταξύ αυτών των τύπων όγκων θα μπορούσε να είναι ένα ισχυρότερο σύσταση από τους επαγγελματίες υγείας στον καρκίνο του παχέος εντέρου το οποίο είναι γνωστό ότι σχετίζεται να ασκήσει την τήρηση [55]. Δυστυχώς, δεν μπορέσαμε να το λάβουν αυτό υπόψη στην παρούσα μελέτη. Διαφορές μεταξύ των ασθενών του ορθού και του παχέος εντέρου μπορεί επίσης να σχετίζεται με θεραπεία ακτινοθεραπείας που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού. Ταχύτητα-Andrews et al. [50] βρέθηκε κάτω PA στο CRC επιζώντες οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ακτινοθεραπεία. Βρήκαμε παρόμοια αποτελέσματα όταν ακτινοθεραπεία προστέθηκε στο μοντέλο αντί θέση του όγκου. Ωστόσο, λόγω της υψηλής συσχέτισης μεταξύ της θέσεως του όγκου και της θεραπείας ακτινοβολίας, δεν είναι σαφές αν τα χαμηλότερα επίπεδα MVPA σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού προέκυψε από ακτινοθεραπεία ή την ίδια την ασθένεια.

Σε αντίθεση με τις προσδοκίες μας, βρήκαμε υψηλότερη επίπεδα MVPA σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία. Αυτή η σύνδεση θα μπορούσε να εξηγηθεί από μεροληψία επιλογής, δηλαδή ασθενείς που ήταν υγιείς, νεότεροι και είχαν λιγότερες συννοσηρότητες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία. Παρά το γεγονός ότι έχουμε προσαρμοστεί για την ηλικία και συννοσηρότητες στις αναλύσεις, μπορεί να εξακολουθεί να υπάρχει κάποια υπολειπόμενη συγχυτική δράση. Μπορεί επίσης να είναι ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία λάβει περισσότερες συμβουλές από επαγγελματίες υγείας να ασκήσει την αντιμετώπιση επιδράσεις της χημειοθεραπείας. Husson et al. [56] έδειξε ότι ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία λάβει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με ιατρικές εξετάσεις, θεραπεία και άλλες υπηρεσίες, όπως η αποκατάσταση, από τους ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χημειοθεραπεία. Αν η χημειοθεραπεία είναι όντως σχετίζεται με πιο εντατική αποκατάσταση και την υποστηρικτική φροντίδα θα πρέπει να διερευνηθεί σε μελλοντικές μελέτες.

Σχέση μεταξύ σωματικής δραστηριότητας και της ποιότητας της ζωής

Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης έδειξαν ότι MVPA συσχετίστηκε με φυσική HRQoL, επίσης, μετά την προσαρμογή για την κοινωνικο-δημογραφικών και κλινικών παραγόντων. Αυτό είναι σύμφωνη με άλλες προηγούμενες μελέτες παρατήρησης που χρησιμοποιείται για μια συγκεκριμένη ασθένεια ερωτηματολόγιο HRQoL [57], [58]. Μια προηγούμενη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη αξιολόγησης των αποτελεσμάτων της άσκησης με στόχο τη βελτίωση της φυσικής κατάστασης των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου έδειξε επίσης βελτιώσεις στην HRQoL, αλλά μόνο σε ασθενείς οι οποίοι αύξησαν την καρδιαγγειακή υγεία τους κατά τη διάρκεια της παρέμβασης [17]. MVPA μπορεί επομένως να συνιστάται να συμβάλει στη βελτίωση HRQoL. Οι μελλοντικές μελέτες για να αξιολογηθεί η βέλτιστη ένταση και τη συχνότητα των MVPA. Η ανάλυση της παρούσας μελέτης έδειξαν επίσης ότι ένα υψηλότερο επίπεδο MVPA συνδέθηκε με χαμηλότερα επίπεδα της κόπωσης και της δυσφορίας. Επιπλέον, τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι η κούραση και η αγωνία μεσολάβηση εν μέρει τη συσχέτιση μεταξύ MVPA και σωματική HRQoL, υποδεικνύοντας ότι υπήρχε άμεση συσχέτιση καθώς και.

Καμία σημαντική συνολική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ MVPA και ψυχική HRQoL. Ωστόσο, κόπωση μεσολάβηση της συσχέτισης μεταξύ MVPA και ψυχική HRQoL, τέτοια ώστε τυχόν υψηλότερα επίπεδα MVPA συσχετίστηκαν με χαμηλότερες κόπωση, και στη συνέχεια με ανώτερες νοητικές HRQoL. Μετά την προσαρμογή για τη διαμεσολάβηση παραγόντων κούραση και αγωνία, βρήκαμε την άμεση σχέση μεταξύ MPVA και ψυχική HRQoL να είναι αρνητική. Αυτό δείχνει μια επίδραση καταστολής είναι παρούσα. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την ψυχική HRQoL, τα οποία δεν έχουμε μετριέται, μπορεί να καταστείλει την ένωση. Για παράδειγμα, τα κοινωνικά δίκτυα [59] μπορεί να είναι σημαντική για την ψυχική HRQoL των επιζώντων CRC, όμως, δεν είχαμε συμπεριλάβει στη μελέτη μας.

Πλεονεκτήματα και Περιορισμοί

Αυτή είναι η πρώτη μελέτη την υποβολή εκθέσεων σχετικά με τα επίπεδα PA ενός μεγάλου αντιπροσωπευτική ομάδα επιζώντων CRC στην Ολλανδία. Αν και τα ποσοστά ανταπόκρισης ήταν υψηλό (82%) γεγονός που υποδηλώνει καλή αντιπροσωπευτικότητα, οι συμμετέχοντες ήταν νεότεροι, περιλαμβάνονται περισσότεροι άνδρες και περισσότερες ασθενείς με καρκίνο του ορθού από το συνολικό πληθυσμό των επιζώντων CRC στην Ολλανδία. Ως εκ τούτου, μπορεί να έχουμε υπερεκτιμήσει το επίπεδο των MVPA λόγω ηλικίας και φύλου. Ωστόσο, η υπερ-εκπροσώπηση των ασθενών με καρκίνο του ορθού μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση του MVPA. Επιπλέον, τα δύο τρίτα των ασθενών που περιλαμβάνονται σε αυτή τη μελέτη ήταν σε πρώιμο στάδιο του καρκίνου (στάδιο Ι και ΙΙ), και, ως εκ τούτου, μπορεί να έχουμε υποτιμήσει τα ψυχολογικά συμπτώματα και αργά σχετιζόμενες με τη θεραπεία ανεπιθύμητες ενέργειες. Παρ ‘όλα αυτά, η συμπεριληφθούν πληθυσμού ανέφεραν υψηλά επίπεδα κόπωσης και δυσφορίας.

Η παρούσα μελέτη περιορίζεται από τον σχεδιασμό της διατομής, και, κατά συνέπεια, δεν μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με την αιτιώδη συνάφεια. Κούραση και δυσφορία μπορεί επίσης να είναι εμπόδια για PA στο CRC επιζώντες [60]. Οι μελλοντικές μελέτες για να διερευνηθεί κατά πόσο η βελτίωση MVPA θα βελτιώσει HRQoL, και κατά πόσο αυτή η βελτίωση μπορεί να εξηγηθεί από MVPA που προκαλείται από μειώσεις στην κούραση και αγωνία. Ένας άλλος περιορισμός είναι η χρήση της αυτο-έκθεση για την αξιολόγηση PA, το οποίο είναι ευαίσθητο να θυμηθούμε και προκατάληψη κοινωνική σκοπιμότητα [61]. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση της PA, και ως εκ τούτου τα απόλυτα επίπεδα ΠΑ θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.

Τέλος, εμείς δεν περιλαμβάνει όλες τις πιθανές συσχετίσεις της ΠΑ, όπως υποκινούν μεταβλητές και υποστήριξη από τον ιατρό, συζύγους και φίλους [62], [63].

Εν κατακλείδι, σε επιζώντες CRC, κοινωνικο-δημογραφικών παραγόντων και κλινικούς παράγοντες σχετίζονταν σημαντικά με την ΠΑ. Οι ασθενείς που ήταν νεότεροι, αρσενικό, που απασχολούνται, Απαγορεύεται το κάπνισμα, είχαν χαμηλότερο ΔΜΣ, ο καρκίνος του παχέος εντέρου, χημειοθεραπεία και δεν συννοσηροτήτων είχαν υψηλότερα επίπεδα της MVPA. Υψηλότερα επίπεδα MVPA είχαν άμεση σχέση με την υψηλότερη φυσική HRQoL. Κόπωση και την αγωνία με τη μεσολάβηση τη σχέση μεταξύ MVPA και σωματική HRQoL, αν και η κούραση ήταν μια ισχυρότερη μεσολαβητής. Η συνολική συσχέτιση μεταξύ MVPA και ψυχική HRQoL δεν ήταν σημαντική. Ωστόσο, βρήκαμε υψηλότερα MVPA να σχετίζεται με χαμηλότερο κούραση και αγωνία, και κάτω κούραση και αγωνία να σχετίζεται με ανώτερες νοητικές HRQoL.

Ευχαριστίες

Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους τους ασθενείς και τους γιατρούς για τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Ιδιαίτερες ευχαριστίες στον Δρ M. van Bommel για να είναι η ανεξάρτητη σύμβουλος και απαντώντας σε ερωτήσεις από τους ασθενείς. Επιπλέον, θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τα παρακάτω νοσοκομεία για τη συνεργασία τους: Άμφειας Νοσοκομείο, Breda? Catharina Νοσοκομείο, Eindhoven? Elkerliek Νοσοκομείο, Helmond? Jeroen Bosch Νοσοκομεία, Hertogenbosch? Maxima Ιατρικό Κέντρο, Αϊντχόφεν και Veldhoven? Sint Άννα Νοσοκομείο, Geldrop? Ελισάβετ Νοσοκομείο St., Tilburg? Twee Steden Νοσοκομείο, Tilburg και Waalwijk.