Αφηρημένο

Σκοπός

Η μελέτη έχει ως στόχο να αξιολογήσει τη σκοπιμότητα της απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία Tomotherapy-based (IGRT) για τη μείωση του κινδύνου αναρρόφησης σε ασθενείς με μη-λαρυγγική και μη υποφάρυγγα Καρκίνος. Μια αναδρομική μελέτη 48 ασθενών που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία για μη λάρυγγα και μη υποφάρυγγα κεφάλι και το λαιμό καρκίνων διεξήχθη. Όλοι οι ασθενείς είχαν ένα τροποποιημένο χελιδονιού βαρίου (MBS) πριν από τη θεραπεία, η οποία επαναλήφθηκε ένα μήνα μετά την ακτινοθεραπεία. Η μέση μεσαία και κατώτερη δόση του φάρυγγα καταγράφηκε και συσχετίζονται με τα αποτελέσματα MBS για τον προσδιορισμό του κινδύνου αναρρόφησης.

Αποτελέσματα

Η μέση δόση του φάρυγγα ήταν 23,2 Gy για όλη την ομάδα. Δύο ασθενείς (4,2%) ανέπτυξαν ίχνος φιλοδοξία παρακάτω ακτινοθεραπείας που επιλύονται με την κατάποση θεραπεία. Σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης των 19 μηνών (1-48 μήνες), όλοι οι ασθενείς ήταν σε θέση να συνεχίσει την κανονική του στόματος διατροφή χωρίς εισρόφηση.

Συμπέρασμα και κλινική σημασία

IGRT μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο αναρρόφησης με μείωση της μέσης του φάρυγγα δόση στην παρουσία μεγάλων τραχηλικούς λεμφαδένες. Περαιτέρω προοπτικές μελέτες με IGRT θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με μη-λάρυγγα και το κεφάλι μη υποφάρυγγα και το λαιμό καρκίνων να ελέγξει την υπόθεση αυτή

Παράθεση:. Nguyen NP, Smith-Raymond L, Vinh Hung-V, Vos P , Davis R, Desai A, et al. (2013) Σκοπιμότητα της Tomotherapy-Based Image-Guided ακτινοθεραπεία για τον περιορισμό των κινδύνων από αναρρόφηση σε ασθενείς με μη-λάρυγγα και μη-φαρυγγικό καρκίνου κεφαλής και τραχήλου. PLoS ONE 8 (3): e56290. doi: 10.1371 /journal.pone.0056290

Επιμέλεια: Chin-Tu Chen, Το Πανεπιστήμιο του Σικάγο, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 21, Ιουλίου, 2012? Αποδεκτές: 11 Ιαν 2013? Δημοσιεύθηκε: 7 Μαρτίου του 2013

Copyright: © 2013 Nguyen et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Δυσφαγία και φιλοδοξία είναι κοινές μετά από ακτινοθεραπεία κεφαλής και καρκίνο του τραχήλου της [1]. Φιλοδοξία είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή, όπως το αντανακλαστικό του βήχα μπορεί να απουσιάζει ή αναποτελεσματική κεφάλι ακόλουθα και του τραχήλου της ακτινοθεραπείας. Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου επιζώντες με χρόνιες αναρρόφησης μετά τη θεραπεία μπορεί να αναπτύξουν άγχος και κατάθλιψη εξαιτίας της κοινωνικής απομόνωσης, η οποία μπορεί σοβαρά να επηρεάσουν την ποιότητα της ζωής τους. Πρόσφατες μελέτες προτείνουν μια συσχέτιση μεταξύ της δόσης ακτινοβολίας στους μυς σφιγκτήρα του φάρυγγα και ο κίνδυνος εξάρτησης σίτισης σωλήνα εξής κεφάλι και το λαιμό ακτινοθεραπεία [2], [3]. Νέες τεχνικές ακτινοθεραπεία όπως διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία (IMRT) μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα δυσφαγία και η ανάγκη για τους σωλήνες γαστροστομίας λόγω της μειωμένης δόσης ακτινοβολίας για κρίσιμες δομές για κατάποση. Ορισμένα ιδρύματα υποστηρίζουν θωράκιση του λάρυγγα ξεχωριστά με ένα μπλοκ μεσαία γραμμή στην τεχνική IMRT διάσπαση-πεδίου (SF) να μειώσει τη δόση της ακτινοβολίας στο λάρυγγα και τα μεσαία και κατώτερα μυς σφιγκτήρα [4]. Δεδομένου ότι ο κίνδυνος αυξάνεται με αναρρόφηση δόση του φάρυγγα, ο επιπολασμός της αναρρόφησης πρέπει να μειωθεί ακόλουθη κεφαλής και τη θεραπεία του καρκίνου του αυχένα σε εκείνους που έχουν μια μειωμένη δόση σε αυτή την περιοχή. Ωστόσο, με την παρουσία του τραχηλικούς λεμφαδένες, ένα μπλοκ μεσαίας γραμμής λαρυγγική μπορεί υπό-δόση Η τραχηλικούς λεμφαδένες σε άμεση γειτνίαση με τον λάρυγγα, που οδηγεί σε περιφερειακές επανεμφανίσεις [5]. Ολόκληρο-πεδίου (WF) IMRT συχνά υποστηρίζεται στην παρουσία τραχηλικούς λεμφαδένες για να εξασφαλίσουν επαρκή κάλυψη στόχου [6]. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει WF-IMRT να παραδώσει υψηλότερη δόση του λάρυγγα και του φάρυγγα ακτινοβολίας, οδηγεί σε περιττές επιπλοκές, όπως οίδημα του λάρυγγα και φιλοδοξία. Σε μια προηγούμενη μελέτη δοσιμετρική σύγκριση WF-IMRT σε απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία Tomotherapy-based (IGRT), είχαμε αποδείξει ότι IGRT μπορεί να μειώσει σημαντικά τις λάρυγγα, μεσαία και κατώτερα δόσεις του φάρυγγα σε μη-λαρυγγική και μη-υποφάρυγγα καρκίνο χωρίς να διακυβεύεται η κάλυψη του στόχου [7]. Η δοσιμετρικές πλεονέκτημα IGRT για τα ανταλλακτικά λαρυγγικό οίδημα συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του ποσοστού των σοβαρών λαρυγγικό οίδημα και βελτίωση της ποιότητας της φωνής σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με IGRT [8]. Η τρέχουσα αναδρομική μελέτη διεξήχθη για να προσδιοριστεί εάν οι χαμηλές δόσεις ακτινοβολίας σε αυτά κατάποση των δομών θα μπορούσε να μειώσει το ρυθμό αναρρόφησης σε αυτό το υποσύνολο των ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, καθώς και.

Υλικά και Μέθοδοι

Η ιατρική αρχεία των 48 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ελικοειδή IGRT Tomotherapy-based για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου σε μη-λαρυγγική και μη-υποφάρυγγα sites στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας έγιναν αναδρομικά μετά από επιτροπή δεοντολογίας έγκριση (IRB). Το Πανεπιστήμιο της Αριζόνα IRB παραιτηθεί από την απαίτηση συναίνεσης του ασθενούς, λόγω της αναδρομικής φύσης της μελέτης αυτής, η οποία περιορίζεται σε ασθενή σχόλια διάγραμμα. Λαρυγγικό και υποφάρυγγα καρκίνους αποκλείστηκαν από τη μελέτη επειδή έχουν σχέση με ένα υψηλό ρυθμό αναρρόφησης κατά τη διάγνωση [9]. Πριν από τη θεραπεία, κάθε ασθενής προσομοιώθηκε σε ύπτια θέση με το κεφάλι και το λαιμό Aquaplast μάσκα για ακινητοποίηση θεραπεία. Μια αξονική τομογραφία (CT) με και χωρίς την ενδοφλέβια (IV) αντίθεσης για σχεδιασμό της θεραπείας διεξήχθη στη θέση θεραπείας. Οι περιοχές κεφαλής και του λαιμού από την κορυφή προς τα μέσα θώρακα σκιαγραφούνται με πάχος φέτας 3 mm. Αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια αντίθεση χρησιμοποιήθηκε για να ενισχύσει στόχο οριοθέτηση του όγκου. σχεδιασμού ακτινοθεραπείας έγινε στην αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό για να αποφευχθεί πιθανή παρεμβολή της πυκνότητας αντίθεσης σε ακτινοθεραπεία isodose διανομές. Διαγνωστικών εκπομπής ποζιτρονίων τομογραφία (PET) -CT απεικόνιση σάρωσης ενσωματώθηκε επίσης με το σχεδιασμό CT όταν είναι διαθέσιμα. Ένα bolus 0,5 εκατοστών τοποθετήθηκε σε οποιαδήποτε περιοχή του δέρματος που εμπλέκονται με τον όγκο και σε οποιαδήποτε ψηλαφητή τραχηλικούς λεμφαδένες. Φυσιολογικά όργανα σε κίνδυνο για επιπλοκές που περιγράφονται για το σχεδιασμό της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένου και του νωτιαίου μυελού, εγκεφαλικού στελέχους, κοχλία, κάτω γνάθο, παρωτίδας αδένες, του λάρυγγα, του φάρυγγα μυς, τα μάτια, και τη στοματική κοιλότητα. Ο όγκος και χονδροειδώς διογκωμένοι λεμφαδένες στην αξονική τομογραφία (CTV1) με περιθώριο (PTV1) υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 70 Gy σε 35 κλάσματα (2 Gy /κλάσμα). Τα περιθώρια ήταν 0,5-1 cm περιμετρικά γύρω από CTV1 ανάλογα με την ανατομική θέση. Οι περιοχές υψηλού κινδύνου (PTV2) ορίστηκαν ως 1 cm τουλάχιστον γύρω από το μεικτό όγκο και παθολογικές τραχηλικούς λεμφαδένες. Οι περιοχές με χαμηλό κίνδυνο (PTV3) ορίστηκαν ως τα υποκλινική περιφερειακή λεμφαδένες με περιθώρια 0,5 εκατοστά περιμετρικά. PTV2 και PTV 3 υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 63 Gy και 56 Gy σε 35 κλάσματα, αντίστοιχα. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μετεγχειρητική ακτινοβολία υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 66 Gy, 59,4 Gy και 54 Gy σε 33 κλάσματα να PTV1, PTV2 και PTV3, αντίστοιχα. Ελάχιστη κάλυψη στόχος ήταν 95% για όλους τους στόχους με τουλάχιστον το 99% της συνιστώμενης δόσης παραδίδονται σε 100% του PTV1. Οι λεμφαδένες στο ομόπλευρο λαιμό, συμπεριλαμβανομένων των οπισθοφαρυγγικούς λεμφαδένες, υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τη βάση του κρανίου αν υπήρχε κάποια αυχενική διεύρυνση λεμφαδένων ή ΡΕΤ – θετικούς λεμφαδένες. Αντίπλευρη μη εμπλεκόμενο λεμφαδένες υποβλήθηκαν σε αγωγή προφυλακτικώς με το σπονδυλικό σώμα C1 ως την ανώτερη σύνορο του πεδίου ακτινοβολίας.

Στην περίπτωση των διμερών τραχήλου εμπλοκή λεμφαδένων, και οι δύο λαιμοί υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τη βάση του κρανίου να αποφευχθεί κάθε περιθωριακό δεσποινίδες. Η μέση δόση για παρωτίδας διατηρήθηκε κάτω από 2.600 cGy αν δεν υπήρχε ομόπλευρο αυχενικό διεύρυνση των λεμφαδένων. Οι περιορισμοί δόσεων για τα άλλα φυσιολογικά όργανα σε κίνδυνο (OAR) ήταν: νωτιαίου μυελού (45 Gy), στελέχους του εγκεφάλου (50 Gy), οπτική χιάσματος (45 Gy), κάτω γνάθου (70 Gy σε λιγότερο από το 30% της κάτω γνάθου). Δόσεις για λάρυγγα και του φάρυγγα μυς για μη λαρυγγική και μη υποφάρυγγα καρκίνων κρατήθηκαν μεταξύ 20-40 Gy εάν ​​είναι εφικτό, όπως είναι αυστηρή πολιτική μας ότι όλοι οι στόχοι PTV πρέπει να καλύπτονται από τουλάχιστον δόση-στόχο 95%. Οι λάρυγγα και του φάρυγγα μυς περίγραμμα από την υοειδούς οστού (ανώτερη σύνορα) προς την κρικοειδή χόνδρο (κατώτερο όριο) μετά από διαβούλευση με ακτινολόγο. Οι μύες του φάρυγγα που περιγράφονται περιλαμβάνονται τα μεσαία και κατώτερα constrictors του φάρυγγα μυς, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές που αναπτύχθηκαν από Eisbruch et al [10].

Οι λάρυγγα και του φάρυγγα μυς θα είχε προστατεύεται αποτελεσματικά από την ακτινοβολία με ένα μπλοκ του λάρυγγα με το συμβατικό υπερκλείδιους τομέα της τεχνικής SF -IMRT [4].

είναι η σύστασή μας ότι όλοι οι ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου σε ίδρυμα μας έχει μια τροποποιημένη χελιδόνι βαρίου (MBS) αμέσως πριν από την ακτινοθεραπεία να αποκλείσει αθόρυβη αναρρόφηση. Το MBS διεξήχθη στο Τμήμα Λογοπαθολογία από λογοθεραπευτές που δεν γνώριζαν την φάση του καρκίνου του ασθενούς. Ωστόσο, είχαν εντολή ότι αυτοί οι ασθενείς ήταν σε κίνδυνο αναρρόφησης. Οι ασθενείς με αποδεδειγμένη αναρρόφησης για το MBS που είχαν προγραμματιστεί να υποβληθούν σε ταυτόχρονη chemoradiation είχε διαδερμική τοποθέτηση σωλήνα γαστροστομίας (PEG), εν αναμονή της σοβαρής απώλειας βάρους από βλεννογονίτιδα. Επαναλάβετε MBS εκτελέστηκε τέσσερις έως έξι εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για την αξιολόγηση του κινδύνου αναρρόφησης. Παρά το γεγονός ότι ορισμένοι ασθενείς συνέχισαν να βιώνουν βλεννογονίτιδα σε τέσσερις εβδομάδες μετά chemoradiation, η υπερβολική ίνωση μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα της κατάποσης θεραπεία εάν MBS καθυστέρησε [11]. Κατάποση θεραπεία και PEG τάισμα σωλήνα συνιστάται σε ασθενείς οι οποίοι ανέπτυξαν αναρρόφηση μετά την ακτινοθεραπεία. Οι ασθενείς με σοβαρή απώλεια βάρους κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνέχισαν επίσης με PEG τάισμα σωλήνα. Όλοι οι ασθενείς είχαν PET-CT σαρώνει τέσσερις και δέκα μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, εκτός από την προγραμματισμένη τακτική παρακολούθηση αποτελείται από φυσική εξέταση και nasopharyngoscopy εάν ​​ενδείκνυται. Ο σωλήνας PEG αφαιρέθηκε αν δεν υπήρχε καμία απόδειξη της φιλοδοξίας για MBS μετά τη θεραπεία, καμία ένδειξη της νόσου σε PET-CT σάρωση μετά τη θεραπεία, και εάν ο ασθενής είχε ανακτηθεί από κάθε θεραπεία που σχετίζονται με την απώλεια βάρους.

ασθενείς με τοπική-περιοχική υποτροπή υποβλήθηκε σε χειρουργική διάσωσης, και ο σωλήνας PEG δεν αφαιρέθηκε εν αναμονή της σοβαρής δυσφαγίας μετά -surgery. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν από μια ομάδα έμπειρων διαιτολόγους να αξιολογήσει τη διατροφική θεραπεία needsfollowing τους. λήφθηκαν Η παρουσία ή η απουσία της δυσφαγίας, συνεχίστηκε η απώλεια βάρους, και άλλες παραμέτρους, όπως η ολική πρωτεΐνη, λευκωματίνη, και προ-λευκωματίνης υπόψη πριν από την απόφαση για την απομάκρυνση του σωλήνα PEG, ακόμη και εν απουσία της αναρρόφησης έγινε.

Αποτελέσματα

Μεταξύ 170 ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου αντιμετωπίζονται στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας 2007-2012, εντοπίσαμε 48 ασθενείς με μη-λαρυγγική και μη υποφάρυγγα καρκίνους που είχαν οι δύο MBS αμέσως πριν και μετά τη ραδιοθεραπεία. Οι ασθενείς που επιλέγονται δεν είχαν φιλοδοξία παρατηρήθηκαν στα MBS πριν την ακτινοθεραπεία, αν και μπορεί να έχουν βιώσει ανώμαλη κατάποση, λόγω του καρκίνου και /ή προηγούμενη χειρουργική επέμβαση. Η διάμεση ηλικία κατά τη διάγνωση ήταν 57 έτη (εύρος: 25 έως 83 ετών). Σαράντα-τέσσερις ήταν άνδρες και τέσσερις γυναίκες. Η κατανομή τοποθεσία ασθένεια ήταν: στοματοφάρυγγα (24), τη στοματική κοιλότητα (12), παρωτίδας (4), άγνωστος (2), ρινοφάρυγγα (3), ιγμόρειο (2) και στην επανάληψη του λαιμού (1). Οι δύο ασθενείς που είχαν άγνωστη πρωτογενή είχε επίσης υπογένεια μεταστάσεις λεμφαδένα, τα οποία αποκόπηκαν. Σε αμφότερες τις περιπτώσεις, το πρωτογενές θεωρήθηκε ότι είναι μια απόκρυφη στοματική κοιλότητα αλλοίωσης και του λάρυγγα δεν συμπεριλήφθηκε στα πεδία της ακτινοθεραπείας. Οι τρεις ασθενείς που είχαν παρωτίδας πρωτογενή είχε επίσης τραχήλου της μήτρας μεταστάσεις στους λεμφαδένες που απαιτεί διμερή ακτινοβόληση του λαιμού. Ένας ασθενής είχε τοπικά προχωρημένο καρκίνο της άνω γνάθου κόλπων που εισέβαλαν στο μάγουλο και απαιτείται επίσης διμερείς ακτινοβόληση του λαιμού. Ένας άλλος ασθενής είχε τοπικά προχωρημένο καρκίνο της άνω γνάθου κόλπων και ακαθάριστο λεμφαδένων μεταστάσεων στο αριστερό λαιμό. Κατανομή ανά στάδιο αποδειχθεί ένα στάδιο Ι, έξι σταδίου ΙΙ, 13 σταδίου ΙΙΙ, 16 στάδιο IVA, δέκα στάδιο IVB, ένα στάδιο IVC, και ένας ασθενής με υποτροπή.

Οριστική ταυτόχρονη chemoradiation παραδόθηκε σε είκοσι οκτώ ασθενείς . Δεκατρείς ασθενείς έλαβαν μετεγχειρητική chemoradiation, τέσσερις ασθενείς είχαν μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία μόνο, και τρεις ασθενείς είχαν μόνη οριστική ακτινοθεραπεία.

Ενδείξεις για τη μετεγχειρητική chemoradiation ήταν θετικές ή κοντά περιθώρια μετά από χειρουργική επέμβαση ή εξωκαψική επέκταση των λεμφαδένων. Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τα χαρακτηριστικά του ασθενούς.

Η

Η μέση φαρυγγικό δόση ήταν 23,2 Gy (15,4 έως 54 Gy) για όλη την ομάδα. Οι πιο συχνές ανωμαλίες που παρατηρούνται στην MBS προεπεξεργασίας μειώθηκαν διέλευσης στη στοματική φάση (5 ασθενείς), την ομαδοποίηση στο βοθρίο (9 ασθενείς) και μειωμένη λαρυγγική ανύψωση στη φάση του φάρυγγα κατάποσης (3 ασθενείς). Μετά από ακτινοθεραπεία, δύο ασθενείς (4,6%) ανέπτυξαν ίχνος φιλοδοξία που επιλύονται με την κατάποση θεραπεία. Μέση φαρυγγικό δόση ήταν 17,8 Gy και 19,3 Gy για τους δύο ασθενείς με αναρρόφηση. Οι πιο συχνές ανωμαλίες που παρατηρούνται στην MBS μετά τη θεραπεία μειώθηκαν διαμετακόμισης ή υπόλειμμα στη στοματική φάση (9 ασθενείς), μειωμένη λαρυγγικό ανύψωσης (4 ασθενείς), μειωμένη βάση της συστολής της γλώσσας (8 ασθενείς), μειωμένη επιγλωττικού αναστροφή (4 ασθενείς), και συγκέντρωση στο βοθρίο (13 ασθενείς). Κανένας ασθενής δεν ανέπτυξε πνευμονία από εισρόφηση μετά τη θεραπεία.

Με μια μέση περίοδο παρακολούθησης των 19 μηνών (1-48 μήνες), όλοι οι ασθενείς ήταν σε θέση να συνεχίσει την κανονική τροφή από το στόμα χωρίς εισρόφηση. Μεταξύ των 38 ασθενών που είχαν προφυλακτική τοποθέτηση σωλήνα PEG για chemoradiation (τρεις αρνήθηκε την τοποθέτηση του σωλήνα), τρεις εξακολουθεί να εξαρτάται από PEG τάισμα σωλήνα, λόγω της σοβαρής απώλειας βάρους, δύο ήταν σε θέση να επαναλάβουν το στόμα τάισμα αλλά σωλήνες τους PEG κρατήθηκαν λόγω της μικρής συνέχεια -up (τρεις μήνες), και ένας ασθενής είχε σοβαρή dysgueusia και συνέχισε τάισμα σωλήνα, ακόμη και αν δεν είχε καμία δυσφαγία. Οι άλλοι 32 ασθενείς είχαν σωλήνες τους PEG απομακρύνθηκε τέσσερις έως 10 μήνες μετά τη θεραπεία. Η καθυστέρηση στην απομάκρυνση του σωλήνα PEG προτάθηκε από τους διαιτολόγους για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς επιτευχθεί το ιδανικό βάρος του σώματός τους, λόγω της σοβαρής απώλειας βάρους και /ή χρόνια dysgueusia που απέτρεψε τον ασθενή από το να έχουν επαρκή διατροφή. Οι τρεις ασθενείς που αρνήθηκε προφυλακτική τοποθέτηση σωλήνα PEG δεν πρέπει να υποβληθούν σε σωλήνες τάισμα κατά τη διάρκεια ή μετά τη θεραπεία.

Συζήτηση

Για τις γνώσεις μας, παρά το σχετικά μικρό αριθμό ασθενών, αυτή είναι η πρώτη μελέτη να αναφέρουν ρυθμός αναρρόφησης μετά από φαρυγγικό μυϊκό καλιοσυντηρητικά τεχνική IGRT. Κανένας ασθενής στη μελέτη είχαν αναρρόφησης κατά τη διάγνωση του καρκίνου. Έτσι, η επικράτηση της αναρρόφησης παρακάτω ακτινοθεραπείας ήταν εξαρτώμενη από τη δόση ακτινοβολίας που αποδίδονται στις δομές κατάποση. Όλοι οι ασθενείς είχαν WF-IGRT με στόχο να περιοριστεί η δόση του φάρυγγα. Χρησιμοποιήσαμε την τεχνική WF-IGRT στη μελέτη για την παροχή επαρκούς παροχής δόσεως στο χαμηλό λαιμό με την παρουσία του τραχήλου της μήτρας μεταστάσεις κόμβου και να μειωθεί ο κίνδυνος της χαμηλής υποτροπών λαιμός συνδέεται με ένα split τεχνική πεδίο [5]. Mutliple μελέτες έχουν συσχετίσει τη δόση ακτινοβολίας στους μύες του φάρυγγα με την παρουσία σοβαρής δυσφαγίας ή /και αναρρόφησης. Fua et al [12] χρησιμοποίησαν τα Συνήθη Κριτήρια Τοξικότητας (CTC) κλίμακα στην εκτίμηση της βαρύτητας της δυσφαγίας μετά από WF-IMRT και SF-IMRT για ρινοφαρυγγικού καρκίνου. Οι ασθενείς που είχαν CTC Βαθμός 3 απαιτείται τάισμα σωλήνα. Το WF-IMRT σχετίστηκε με υψηλότερη δόση των μυών του φάρυγγα και σοβαρή δυσφαγία. Σοβαρή δυσφαγία και παρατεταμένη σίτιση σωλήνα αναφέρθηκαν πιο συχνά στην ομάδα WF-IMRT (μέση δόση του φάρυγγα 55,2 Gy) σε σύγκριση με την ομάδα SF-IMRT (μέση δόση του φάρυγγα 27,2 Gy). Η αντίστοιχη διάμεσος χρόνος για την εισαγωγή του σωλήνα σίτισης ήταν 36 ημέρες και 38 ημέρες, αντίστοιχα. Η μέση δόση φαρυγγική στη μελέτη μας ήταν 23,2 Gy, παρόμοιο με το SF-IMRT. Σε μια άλλη μελέτη, Τσαλάρ et al [3] διερευνήθηκε ο κίνδυνος αναρρόφησης εξής WF-IMRT 96 ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου όλων των ανατομικών θέσεων, συμπεριλαμβανομένων του λάρυγγα και υποφάρυγγα καρκίνους (18%). MBS εκτελέστηκε τέσσερις έως έξι εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Δεν υπήρχε MBS προεπεξεργασία. Έτσι, ο επιπολασμός της σιωπηλή αναρρόφησης προεπεξεργασίας δεν μπορούσε να εκτιμηθεί σε ένα πληθυσμό ασθενών που θα μπορούσαν να είναι σε υψηλό κίνδυνο για αναρρόφηση λόγω των υπο-θέσεις του όγκου που περιλαμβάνονται στη μελέτη. Φιλοδοξία αξιολογήθηκε σύμφωνα με την κλίμακα κατάποση Απόδοσης (ελάχιστη φιλοδοξία: Βαθμός 5, σοβαρή φιλοδοξία: Βαθμός 6-7). Μετά τη θεραπεία, το 32% των ασθενών ανέπτυξε βαθμού 5-7 αναρρόφηση. Δεν ήταν σαφές πόσοι ασθενείς εμφάνισαν βαθμό 5 φιλοδοξία. Ωστόσο, ένα υψηλό ποσοστό αναρρόφησης παρατηρήθηκε όταν η δόση της ακτινοβολίας στα κατώτερα του φάρυγγα μυς υπέρβαση 52 Gy. Υψηλή δόση στους μυς του φάρυγγα συνδέθηκε με WF-IMRT και την ένταξη των ασθενών με λάρυγγα και υποφάρυγγα καρκίνους. Έτσι, η μεθοδολογία που εκτελούνται από Τσαλάρ κ.ά. ήταν πολύ παρόμοια με τη μελέτη μας, επειδή η μελέτη διεξήχθη κατάποση τέσσερις έως έξι εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Εμείς δεν κάνουν διάκριση μεταξύ ελάχιστης και σοβαρά προσδοκία, γιατί ο στόχος μας ήταν να συσχετίσει ρυθμός αναρρόφησης και η δόση ακτινοβολίας στους μυς του φάρυγγα. Ωστόσο, αποδείξαμε ότι IGRT λόγω της ταχείας πτώσης δόσης-off του σε σύγκριση με WF-IMRT μπορεί να μειώσει σημαντικά φαρυγγικών μυών δόση ακόμη και με την παρουσία του τραχήλου της μήτρας εμπλοκή λεμφαδένων και μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο αναρρόφησης. Σχήμα 1 και 2 απεικονίζεται η ικανότητα του IGRT να διαθέσουν το λάρυγγα και του φάρυγγα από μία δόση υψηλής ακτινοβολίας, αν και οι εμπλεκόμενοι παρακείμενα του τραχήλου της μήτρας λεμφαδένες υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε μία θεραπευτική δόση ακτινοβολίας. Nguyen et al [13] ανέφεραν πρόσφατα εξαιρετική τοπική ελέγχου σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και λαιμού που έλαβαν θεραπεία με WF-IGRT παρουσία τραχηλικούς λεμφαδένες. Μόνο ένας στους 76 ασθενείς είτε με ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη τραχηλικούς λεμφαδένες αναπτύξει περιφερειακές υποτροπές. Σε μια άλλη μελέτη συσχετισμού MBS πριν και τρεις μήνες μετά WF-IMRT για στοματοφαρυγγική (31) και ρινοφαρυγγική (5) του καρκίνου, ρυθμός αναρρόφησης ήταν 47% στους τρεις μήνες μετά τη θεραπεία [14]. Η μέση δόση στους constrictors του φάρυγγα ήταν 64 Gy. Όλοι οι ασθενείς που ανέπτυξαν φιλοδοξία έλαβε περισσότερα από 60 Gy στα constrictors του φάρυγγα. Δύο άλλες μελέτες επιβεβαιώθηκαν επίσης τη συσχέτιση μεταξύ των υψηλών δόσεων ακτινοβολίας στους μύες του φάρυγγα και δυσφαγία τρεις μήνες και 20 μήνες μετά τη θεραπεία [15], [16]. Ο Πίνακας 2 συνοψίζει αυτές τις μελέτες συσχετίζουν δυσφαγία και η εισρόφηση του φαρυγγικού μυ δόση.

Παρά την εγγύτητα των ακαθάριστων κόμβους του όγκου και του λαιμού αντιμετωπίζονται με 70 Gy, μέση δόση του φάρυγγα μυών ακτινοβολίας ήταν 22,5 Gy. Μια διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία τεχνική διάσπαση πεδίο για να προστατεύσει το λάρυγγα και τους μυς του φάρυγγα θα underdosed τις σωστές κόμβους στο λαιμό και το ακαθάριστο όγκου. Ο ασθενής είναι σε κλινική ύφεση δύο χρόνια μετά τη θεραπεία και δεν έχει καμία δυσκολία στην κατάποση, εκτός από ξηροστομία, όπως δεν θα μπορούσε να γλιτώσει η παρωτίδα.

Η

Ακόμα κι αν το δικαίωμα του λαιμού αποκόπηκε και απαιτείται ακτινοβολία της χειρουργικής κρεβάτι και ουλές έως 63 Gy, οι μύες του φάρυγγα μπορεί ακόμα να γλιτώσει από την υπερβολική δόση ακτινοβολίας. Το μπλοκ μέσης γραμμής του λάρυγγα με τη διάσπαση πεδίο διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία τεχνική θα είχε underdosed τη χειρουργική ουλή και την περιοχή του χειρουργικού κρεβάτι που βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με το λάρυγγα και το μεικτό λεμφαδένες στην αριστερή πλευρά. Ο ασθενής είναι σε ύφεση 13 μήνες μετά τη θεραπεία.

Η

Σε μελέτες αναφέρουν ποσοστά αναρρόφησης είτε μετά 3D-CRT, SF-IMRT, ή WF-IMRT σε ασθενείς με μη-λάρυγγα και μη hypopharygeal καρκίνων, τα ποσοστά της αναρρόφησης κυμάνθηκε 6,4 έως 54% [17] – [21]. Αν εξαιρεθεί η μελέτη του Schwartz et al [20], ο οποίος χρησιμοποίησε την τεχνική SF-IMRT, τα ποσοστά αναρρόφηση κυμαίνονταν 16-54%. Ο Πίνακας 3 συνοψίζει τα αναφερόμενα ποσοστά αναρρόφησης στη βιβλιογραφία για μη λάρυγγα και μη-υποφάρυγγα καρκίνους.

Η

Παρά το γεγονός ότι εξακολουθεί να υπάρχει διαμάχη σχετικά με το ποια από κατάποση δομές είναι ζωτικής σημασίας και πρέπει να γλιτώσει για την πρόληψη της μακροχρόνιας δυσφαγία και φιλοδοξία, οι μελέτες που ανέφεραν το λιγότερο ποσό της δυσφαγίας και αναρρόφησης χρησιμοποιούνται τεχνικές που μειώθηκε ουσιαστικά δόση ακτινοβολίας στον λάρυγγα και μεσαία και κατώτερα των μυών του φάρυγγα σφιγκτήρα [12], [20]. Έτσι, WF-IGRT, δυνάμει του λαρυγγικού και φαρυγγικών μυών φειδωλός μαζί με μειωμένο ρυθμό αναρρόφησης του μπορεί να είναι η τεχνική επιλογής για μη υποφάρυγγα και μη λαρυγγικό καρκίνο κεφαλής και λαιμού [8]. Το πρόσθετο πλεονέκτημα της WF-IGRT είναι η εξαιρετική τοπική ελέγχου με την παρουσία του τραχηλικούς λεμφαδένες, λόγω της παράδοσης της υψηλή δόση σε αυτές τις δομές στο πρόσωπο του λάρυγγα και του φάρυγγα μυ φειδωλοί [13].

Εμείς θα πρέπει να επισημαίνουν ότι η κατάποση είναι ένα πολύπλοκο μηχανισμό που απαιτεί τέλειο συντονισμό πολλαπλών μυών εντός της γλώσσας, του φάρυγγα και του λάρυγγα. Λειτουργική αλλοίωση οποιασδήποτε από αυτές τις δομές μπορεί να οδηγήσει σε δυσφαγίας και αναρρόφησης. Μειωμένη δύναμη της γλώσσας, της γλώσσας βάσης ανάκλησης, και καθυστερεί το κλείσιμο του λάρυγγα προθάλαμο ήταν συνήθως παρατηρείται μετά από chemoradiation για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου [22]. Έτσι, θωράκιση του λάρυγγα και του φάρυγγα μυς μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της αναρρόφησης, αλλά η πλήρης εξάλειψη των αναρρόφησης εξής ακτινοθεραπεία δεν μπορεί να επιτευχθεί λόγω της υψηλής δόσης ακτινοβολίας σε άλλες κατάποση δομές όπως η βάση της γλώσσας. Ως παράδειγμα, οι δύο ασθενείς στη μελέτη μας, οι οποίοι ανέπτυξαν ίχνος αναρρόφηση μετά την ακτινοθεραπεία οι δύο είχαν σημαίνει φαρυγγικό δόση μικρότερη των 20 Gy. Ωστόσο, δεν απαιτούν PEG σωλήνα σίτισης ως φιλοδοξία τους επιλυθεί με την κατάποση θεραπεία. Σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης των 19 μηνών, όλοι οι ασθενείς της μελέτης ήταν σε θέση να συνεχίσει την κανονική του στόματος διατροφή χωρίς απόδειξη της αναρρόφησης. Μακροχρόνια σίτιση σωλήνα PEG ήταν συχνά συνδέονται με dysgueusia, η οποία παρατηρείται συνήθως μετά από chemoradiation για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου [23].

Οι περιορισμοί της παρούσας μελέτης περιλαμβάνουν την αναδρομική φύση της μελέτης, η ετερογένεια των οι πληθυσμό των ασθενών και τη θεραπεία λεπτομέρειες, ο μικρός αριθμός των ασθενών, καθώς και το γεγονός ότι δεν περιλαμβάνουν ασθενείς με λάρυγγα ή καρκίνο υποφάρυγγα. Ωστόσο, σε τέτοιους ασθενείς, δεν θα ήταν εφικτό να διαθέσουν τους μύες του φάρυγγα από υπερβολική ακτινοβολία λόγω της στενής εγγύτητας αυτών των υπο-θέσεις όγκου, οι οποίες συχνά επιδεικνύουν εισβολή των μυών σε τοπικά προχωρημένο στάδια. Παρ ‘όλα αυτά, παρά τις προειδοποιήσεις, διάσωση του μυϊκού συστήματος του φάρυγγα από την υπερβολική ακτινοβολία μπορεί να μειώσει ρυθμό αναρρόφησης, και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Προοπτικές μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών θα πρέπει να εκτελείται για να αξιολογήσει τον αντίκτυπο των WF-IGRT για δυσφαγία και αναρρόφηση σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου.

Συμπέρασμα

Tomotherapy με βάση IGRT μπορεί να μειώσει το ρυθμός αναρρόφησης για μη λαρυγγικό και το κεφάλι μη υποφάρυγγα και του τραχήλου ασθενείς λόγω της μειωμένης φαρυγγικών δόση των μυών. Προοπτικές μελέτες θα πρέπει να γίνει για να αξιολογηθεί η δυνατότητα IGRT να μειώσουν δυσφαγία θεραπεία και, ενδεχομένως, τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών.