Αφηρημένο

Ιστορικό

Λόγω της ανησυχητικής αύξησης στη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του θυρεοειδούς σε όλο τον κόσμο, οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν μετεγχειρητική ραδιενεργού ιωδίου (RAI) θεραπεία και αυτοί οι ασθενείς δίνεται μια χαμηλή ιωδίου διατροφή σε συνδυασμό με την απόσυρση λεβοθυροξίνη να προκαλέσει μια υποθυρεοειδική κατάσταση για να μεγιστοποιήσει την πρόσληψη της RAI από τους ιστούς του θυρεοειδούς. Πρόσφατα, οι αναφερθείσες περιπτώσεις των ασθενών που πάσχουν από απειλητικές για τη ζωή σοβαρή υπονατριαιμία παρακάτω μετεγχειρητική θεραπεία RAI έχουν αυξηθεί. Η παρούσα μελέτη στοχεύει να αξιολογήσει συστηματικά τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI σε ασθενείς μετά από θυρεοειδεκτομή.

Μέθοδοι

Εξετάσαμε τα ιατρικά αρχεία όλων των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με θυρεοειδεκτομή και μετεγχειρητική RAI από τον Ιούλιο του 2009 έως τον Φεβρουάριο του 2012. οι δημογραφικές και βιοχημικές παραμέτρους συμπεριλαμβανομένων νατρίου του ορού και εξετάσεις λειτουργίας του θυρεοειδούς αξιολογήθηκαν μαζί με την ιστορία φαρμακευτική αγωγή.

Αποτελέσματα

Ένα σύνολο 2229 ασθενών (47,0 ± 11,0 χρόνια, οι γυναίκες 76,3%) συμμετείχαν στην ανάλυση. Τριακόσια επτά ασθενείς (13,8%) του συνόλου των ασθενών ανέπτυξαν υπονατριαιμία? 44 ασθενείς (2,0%) ανέπτυξαν μέτρια έως σοβαρή υπονατριαιμία (ορός Na

+ ≤130 mEq /L) και ένα άλλο 263 (11,8%) ασθενείς παρουσίασαν ήπια υπονατριαιμία (130 mEq /L & lt? Ορού Na

+ ≤135 mEq /ΜΕΓΆΛΟ). Στην μονοπαραγοντική ανάλυση, τα γηρατειά, το γυναικείο φύλο, η παρουσία της υπέρτασης, παρουσία του διαβήτη, τη χρήση θειαζιδικών διουρητικών, η χρήση του αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ή αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, μετάσταση στους πνεύμονες, και υπονατριαιμία και να μειώσει εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης κατά την έναρξη της θεραπείας RAI ήταν σημαντικά σχετίζεται με υπονατριαιμία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία RAI μετά από ολική θυρεοειδεκτομή. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι το γήρας, το γυναικείο φύλο, τη χρήση θειαζιδικών διουρητικών, και υπονατριαιμία κατά την έναρξη της θεραπείας RAI ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας.

Συμπέρασμα

Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι η ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών, το γυναικείο φύλο, τη χρήση θειαζιδικών, και υπονατριαιμία κατά την έναρξη της θεραπείας RAI είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία της RAI στο μεταθυρεοειδεκτομής ασθενείς

Παράθεση:. Lee JE, Κιμ SK , Han KH, Cho ΜΟ, Yun GY, Kim KH, et al. Παράγοντες (2014) κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμία σε καρκίνο του θυρεοειδούς ασθενείς που υποβάλλονται σε ραδιενεργό ιώδιο θεραπεία. PLoS ONE 9 (8): e106840. doi: 10.1371 /journal.pone.0106840

Επιμέλεια: Richard E. Burney, Πανεπιστήμιο του Michigan, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: May 30, 2014? Αποδεκτές: 2 Αυγ 2014? Δημοσιεύθηκε: 29 Αύγ, 2014

Copyright: © 2014 Lee et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Η συγγραφείς επιβεβαιώνουν ότι όλα τα δεδομένα που διέπουν τα ευρήματα είναι πλήρως διαθέσιμα χωρίς περιορισμούς. Όλα τα σχετικά δεδομένα είναι εντός του Υποστηρίζοντας αρχεία πληροφοριών του χαρτιού και

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα.

Εισαγωγή

τις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του θυρεοειδούς έχει αυξηθεί σε ανησυχητικό ρυθμό σε όλο τον κόσμο [1]. Διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς (DTC) αντιπροσωπεύει τη συντριπτική πλειονότητα των καρκίνων του θυρεοειδούς και η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει αφαιρετική ραδιενεργού ιωδίου (RAI) θεραπεία μετά από θυρεοειδεκτομή [2]. Μακροπρόθεσμες ολοκληρωμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η αφαιρετική θεραπεία RAI μειώνει τα ποσοστά των περιφερειακών υποτροπών και της θνησιμότητας από ασθένειες που συνδέονται [3]. Πολλά κέντρα χρησιμοποιούν πρωτόκολλα θεραπείας που περιλαμβάνουν την απόσυρση των ορμονών του θυρεοειδούς και 2-4 εβδομάδες χαμηλής ιώδιο δίαιτα πριν την θεραπεία της RAI για την ελαχιστοποίηση διατροφικές παρεμβάσεις ιωδίου και να προκαλέσει υποθυρεοειδισμό καθεστώς για τη διευκόλυνση της πρόσληψης της RAI [3]. Ιατρογενής υποθυρεοειδισμό κατάσταση που προκαλείται από την εν λόγω πρωτόκολλο θεραπείας μπορεί να μειώσει την απέκκριση νερού και να προκαλέσει ήπια υπονατριαιμία. Ένα τέτοιο πρωτόκολλο χαμηλής ιώδιο διατροφή είναι συχνά συνοδεύεται από χαμηλή πρόσληψη διαιτητικών αλάτι. Επιπλέον, αυτοί οι ασθενείς ενθαρρύνονται να αυξήσετε την πρόσληψη υγρών από το στόμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας RAI για να καθαρίσουμε το ιώδιο. Έτσι, οι διαταραχές στην συγκέντρωση νατρίου στον ορό μπορεί να επιδεινωθεί περαιτέρω με χαμηλή περιεκτικότητα σε αλάτι των διατροφικών συνηθειών και αυξημένη πρόσληψη υγρών από το στόμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τη RAI.

Μέχρι τώρα, λίγες μελέτες έχουν διερευνήσει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα της υπονατριαιμίας σε υποθυρεοειδισμό ασθενείς μετά RAI θεραπείας μετά από θυρεοειδεκτομή. Μια προηγούμενη αναδρομική ανάλυση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θυρεοειδούς-εκτομή στη ρύθμιση της απόσυρσης των θυρεοειδικών ορμονών που εκτελούνται από Baajafer el al. έδειξαν ότι μόνο λίγοι υποθυρεοειδισμό ασθενείς με οξύ παρουσίασαν υπονατριαιμία και κανένας από τους ασθενείς που είχαν σοβαρή συμπτωματική υπονατριαιμία [4]. Οι ίδιοι συγγραφείς ανέφεραν επίσης σε μια προοπτική μελέτη 212 ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς που υποβάλλονται σε θεραπεία RAI που κλινικά σημαντική υπονατριαιμία ήταν ασυνήθιστο [5]. Ωστόσο, έχουν υπάρξει μερικές αναφορές περιστατικών σοβαρής συμπτωματικής υπονατριαιμίας σε υποθυρεοειδισμό ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία οξείας RAI [6] – [8]. Μπορούμε επίσης να βιώσει πρόσφατα απειλητικές για τη ζωή βαριά υπονατριαιμία σε δύο ασθενείς στο κέντρο μας [9].

Έτσι, ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να αξιολογήσει συστηματικά τους παράγοντες εμφάνισης και ο κίνδυνος για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία της RAI στο θυρεοειδή ασθενείς με καρκίνο οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή.

Υλικά και Μέθοδοι

πληθυσμός Μελέτη

Τα στοιχεία για συνολικά 2241 ασθενείς DTC οι οποίοι διαδοχικά υποβλήθηκαν σε διμερείς ολική θυρεοειδεκτομή με το κεντρικό διαμέρισμα ανατομή λαιμό και θεραπεία της RAI στο Gangnam αποχώρησης νοσοκομείο συλλέχθηκαν από τον Ιούλιο του 2009 έως τον Φεβρουάριο του 2012. Αποκλείσαμε 12 ασθενείς λόγω της απουσίας του πλήρες σύνολο των εργαστηριακών ευρημάτων για το νάτριο του ορού, ελεύθερη Τ4 (fT4), ή του θυρεοειδούς ορμόνης (TSH). Έτσι, τα δεδομένα για 2.229 ασθενείς αναλύθηκαν. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία χρησιμοποιώντας το ίδιο πρωτόκολλο θεραπείας RAI του κέντρου καρκίνου του θυρεοειδούς μας. Εν συντομία, μετά θυρεοειδεκτομή, οι ασθενείς έλαβαν λεβοθυροξίνη καθημερινά για τέσσερις εβδομάδες και στη συνέχεια άλλαξαν σε liothyronine ημερησίως για άλλες δύο εβδομάδες. Μετά από αυτό, οι ασθενείς συμβουλεύονται να ακολουθούν μια διατροφή χαμηλή σε ιώδιο, μαζί με την απόσυρση των ορμονών του θυρεοειδούς για δύο εβδομάδες πριν από τη θεραπεία RAI. Η μελέτη αυτή εγκρίθηκε από την επιτροπή δεοντολογίας του Gangnam απόλυσης Νοσοκομείου (# 3-2014-0039). Μια γραπτή συγκατάθεση δεν ήταν αναγκαία, διότι αυτό ήταν μια αναδρομική μελέτη κοόρτης.

Εργαστήριο

δεδομένων

Baseline εξετάσεις αίματος, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής λειτουργίας ελέγχου και δοκιμών των ηλεκτρολυτών του ορού, έγιναν την ημέρα της εισαγωγής για θεραπείας RAI. Ορός συγκεντρώσεις νατρίου λήφθηκαν κατά την έναρξη και κατά τη στιγμή που οι ασθενείς είχαν εκκαθαριστεί για την απαλλαγή ή από την ανάπτυξη των κλινικών συμπτωμάτων. Τα ακόλουθα δημογραφικά δεδομένα συλλέχθηκαν? την ηλικία, το φύλο, τη χρήση των αντι-υπερτασικών φαρμάκων όπως θειαζίδες ή αγγειοτενσίνης αποκλειστή υποδοχέα (ARB) ή αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΜΕΑ), παρουσία συν-νοσηρότητες όπως ο διαβήτης ή η υπέρταση, και η παρουσία του πνεύμονα ή μετάσταση εγκεφάλου. Αφού εντοπίστηκαν αρχικά χαρακτηριστικά του συνόλου των ασθενών, τους χωρίζονται σε τρεις ομάδες ανάλογα με το επίπεδο του νατρίου στον ορό ως εξής: (1) η μέτρια έως σοβαρή ομάδα υπονατριαιμία, στην οποία το χαμηλότερο επίπεδο νατρίου στον ορό μέσα σε επτά ημέρες μετά τη θεραπεία RAI ήταν λιγότερο από 130 mEq /L (n = 44, 2,0%), (2) το ήπιο ομάδα υπονατριαιμία, στα οποία το επίπεδο του νατρίου του ορού ήταν 131~135 mEq /L (n = 263, 11,8%), και (3), ο normonatremic ομάδα, στην οποία το χαμηλότερο επίπεδο νατρίου του ορού μέσα σε επτά ημέρες μετά τη θεραπεία RAI ήταν περισσότερο από 136 mEq /L (n = 1.922, 86.2%). Ορό συγκεντρώσεις νατρίου και η κρεατινίνη καθορίστηκαν χρησιμοποιώντας ένα αναλυτή 2700 της Olympus AU. Το φυσιολογικό εύρος του νατρίου στον ορό είναι 136-146 mEq /L. Ορού TSH και δωρεάν συγκεντρώσεις θυροξίνης προσδιορίστηκαν χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Abbott TSH, free κιτ προσδιορισμού θυροξίνης, και έναν αναλυτή Architect i1000 Abbott. Τα φυσιολογικά όρια για fT4 και TSH είναι 0,7 έως 1,48 ng /dL και 0,35 έως 4,94 mcIU /mL, αντίστοιχα. Το εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (EGFR) υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας την απλοποιημένη τροποποίηση της δίαιτας στον τύπο Νεφρική Νόσο (MDRD) και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ορίστηκε ως eGFR μικρότερη από 60 ml /min /1,73 m

2. Επίσης, ο ρυθμός μείωσης του eGFR κατά τη διάρκεια της θεραπείας RAI υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο:. EGFR ποσοστό μείωσης = (προ-RAI θεραπεία με EGFR μετά RAI θεραπεία EGFR) ÷ προ-RAI θεραπεία eGFR

Η στατιστική ανάλυση οι

οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέση τιμή ± SD, και κατηγορικές μεταβλητές ως αριθμούς και σε ποσοστά. Χαρακτηριστικά κατά την έναρξη των ασθενών συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας το

t

δοκιμασία του μαθητή για τις συνεχείς μεταβλητές και χ

2 τεστ για τις κατηγορικές μεταβλητές. Πραγματοποιήσαμε μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση αναλύσεις για να προσδιοριστεί η σχέση μεταξύ των κλινικών μεταβλητών και υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς. Πριν από τη διενέργεια λογιστικής ανάλυσης παλινδρόμησης για να προσδιοριστεί η επίδραση της κάθε μεταβλητής για την ευαισθησία στην ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI, επιβεβαιώσαμε ότι το ποσοστό των ασθενών που έχουν διαγνωστεί με υπέρταση αυξάνεται με την ηλικία, όταν υπολογίζεται με γραμμική συσχέτιση και όλα τα θειαζιδικά χρήστες φαρμακευτική αγωγή είχαν υπέρταση. Ως εκ τούτου, η υπέρταση αποκλείστηκε από τις μεταβλητές επειδή πολυσυγγραμμικότητα θα μπορούσε να συμβεί μεταξύ της υπέρτασης, γήρατος (άνω των 60 ετών) και θειαζιδικά χρήση φαρμάκων στην ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης. Ρ-τιμές μικρότερες από 0.05 θεωρήθηκαν ότι είναι στατιστικά σημαντική. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του λογισμικού SAS έκδοση 9.2 (SAS Institute Inc. Cary, NC, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής).

Αποτελέσματα

πληθυσμός Μελέτη

Ένα σύνολο 2.229 ασθενών (76,3% γυναίκες, μέσης ηλικίας 47,0 ± 11,0 χρόνια) συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη αυτή. Μεταξύ αυτών, το 97% των ασθενών είχαν θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς. Στα συνολικά 2.229 ασθενείς, 15,8% των ασθενών ήταν περισσότερο από 60 ετών, και 13,8% των ασθενών είχαν υπονατριαιμία. Μεταξύ αυτών, 8 (0,35%) ασθενείς παρουσίασαν σοβαρή υπονατριαιμία και το επίπεδο του νατρίου του ορού ήταν μικρότερη από 120 mEq /L μετά τη θεραπεία RAI. Τριάντα ασθενείς (1,3%) είχαν υποκείμενη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η οποία ορίστηκε ως eGFR μικρότερη από 60 ml /min /1,73 m

2. Δεκαπέντε τοις εκατό των ασθενών είχαν υπέρταση, και έξι τοις εκατό των ασθενών είχε διαβήτη. Τέσσερα τοις εκατό του συνόλου των ασθενών που χρησιμοποιούνται θειαζιδικά διουρητικά, και εννέα τοις εκατό του συνόλου των ασθενών έλαβαν ARB ή αναστολείς ACE. Είκοσι τρεις ασθενείς (1,0%) είχαν μετάσταση στους πνεύμονες, αλλά κανένας από τους ασθενείς είχαν μετάσταση στον εγκέφαλο.

Όταν οι παράμετροι συγκρίθηκαν μεταξύ του normonatremia, ήπια υπονατριαιμία, και μέτρια έως σοβαρή ομάδες υπονατριαιμία, στατιστικά σημαντικές διαφορές βρέθηκαν σε ηλικία, το φύλο, την παρουσία υπέρτασης ή του διαβήτη, η χρήση θειαζίδες ή ARB φάρμακα, μετάσταση πνεύμονα, νάτριο ορού, ασβέστιο, και αλβουμίνη. Αυτά τα αποτελέσματα συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας normonatremia, οι ασθενείς με διάφορους βαθμούς υπονατριαιμία ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και υπέφερε από υπέρταση ή διαβήτη συχνότερα, είχαν μετάσταση πνεύμονα πιο συχνά, ή είχαν χρησιμοποιήσει θειαζίδες ή ARB συχνότερα. Υπήρχαν μεγαλύτερο αριθμό θηλυκών μεταξύ όλων των υπονατριαιμικού ασθενείς που ανήκουν στην μέτρια έως σοβαρή υπονατριαιμία και ήπια ομάδες υπονατριαιμία από ό, τι στην ομάδα normonatremia (81,7% έναντι 75,4%, p = 0,016). Η νατρίου στον ορό και eGFR κατά την έναρξη της θεραπείας RAI στους ασθενείς της μέτριας έως σοβαρής υπονατριαιμίας και ήπια ομάδες υπονατριαιμία ήταν χαμηλότερες από εκείνες των ασθενών της ομάδας normonatremia. Ορός fT4, Τ3, και τα επίπεδα TSH δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των τριών ομάδων. Ο ρυθμός μείωσης του eGFR μετά από θεραπεία RAI δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των τριών ομάδων, σύμφωνα με επίπεδα νατρίου στον ορό (p = 0,184) (Εικ. 1).

Η

Σε βάθος ευρήματα σε μέτρια έως σοβαρή υπονατριαιμικού ασθενείς

τα ιατρικά αρχεία της μέτριας έως σοβαρής υπονατριαιμικού ασθενείς (n = 44, θηλυκά 32) εξετάστηκαν λεπτομερώς για να διερευνήσει τα κλινικά χαρακτηριστικά και τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κλινικά σημαντικής υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI. Μεταξύ αυτών των 44 ασθενείς, 11 ασθενείς είχαν χρησιμοποιηθεί θειαζιδικά διουρητικά, 10 ασθενείς είχαν χρησιμοποιηθεί ARB ή αναστολείς ACE, και 3 ασθενείς είχαν μετάσταση στους πνεύμονες. Το επίπεδο κρεατινίνης στον ορό σε ένα θηλυκό ασθενή ήταν 2,9 mg /dL και τα επίπεδα της κρεατινίνης στον ορό στις υπόλοιπες ασθενείς ήταν λιγότερο από 1,5 mg /dL όταν άρχισαν θεραπεία RAI. Εκείνη την εποχή, δεκατέσσερα ασθενών που ήδη είχαν μειωμένη νεφρική λειτουργία, η οποία ορίστηκε ως έναν EGFR μικρότερη από 60 ml /min /m

2. Όλοι οι 44 ασθενείς είχαν ναυτία ή εμετό μετά από θεραπεία RAI και έπρεπε να επισκεφθεί την κλινική εξωτερικών ασθενών ή το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. Οκτώ από αυτούς τους 44 ασθενείς παρουσίασαν σοβαρή υπονατριαιμία, η οποία ορίζεται ως το επίπεδο του νατρίου ορού λιγότερη από 120 mEq /L (μέση τιμή 116 mEq /L, το εύρος 108~119 mEq /L). Όλοι αυτοί οι οκτώ ασθενείς ήταν γυναίκες και ήταν περισσότερο από 60 ετών, με εξαίρεση μία γυναίκα ασθενής, ο οποίος ήταν 47 ετών. Έξι από αυτούς τους ασθενείς είχαν υπέρταση? 3 ασθενείς έλαβαν ARB ή αναστολείς ACE, και 3 ασθενείς έλαβαν θειαζιδικά φαρμακευτική αγωγή. Ο τύπος του καρκίνου του θυρεοειδούς ήταν ο καρκίνος του θηλώδους σε όλους τους ασθενείς, εκτός από έναν ασθενή, ο οποίος είχε θυλακιώδες καρκίνωμα. Κανένας από τους ασθενείς δεν είχε μετάσταση στους άλλους δικτυακούς τόπους. Όλοι οι ασθενείς που είχαν ναυτία ή εμετό επισκέφθηκε το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης μέσα σε ένα μέσο όρο 2,3 ημέρες (εύρος, 1~4 ημέρες) μετά τη θεραπεία RAI. Η οσμωτικότητα του συνόλου των ασθενών με τα διαθέσιμα δεδομένα στο πλάσμα μειώθηκαν υποδεικνύοντας την παρουσία της αληθινής υπονατριαιμία. Οι περισσότερες από τις αξίες ωσμωτικότητα ούρων ήταν μεγαλύτερη από 100 mOsm /kg, που δείχνει μια απομείωση της έκκρισης ελεύθερου ύδατος. Το επίπεδο του νατρίου στα ούρα των ασθενών αυτών ήταν μάλλον χαμηλή υποδηλώνει πιθανή αφυδάτωση λόγω ναυτία και έμετο (Πίνακας 2).

Η

Οι καθοριστικοί παράγοντες της υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς

πραγματοποιήθηκε μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση αναλύσεις για την αξιολόγηση των καθοριστικών παραγόντων της υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση, γήρατος, άνω των 60 ετών, θήλυ, παρουσία της υπέρτασης, παρουσία του διαβήτη, θειαζιδικά χρήση, η χρήση των ARB ή αναστολείς ACE, μετάσταση πνεύμονα, και υπονατριαιμία κατά την έναρξη της RAI συσχετίστηκαν σε σημαντικό βαθμό με υπονατριαιμία σε ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία RAI μετά από ολική θυρεοειδεκτομή. Επίσης, κατώτερο EGFR, υψηλότερες ασβέστιο, και χαμηλότερα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό συσχετίστηκαν σε σημαντικό βαθμό με υπονατριαιμία σε ασθενείς καρκίνου του θυρεοειδούς μετά από τη θεραπεία RAI (Πίνακας 3). Ωστόσο, στην πολυπαραγοντική ανάλυση, τα γηρατειά, το γυναικείο φύλο, η παρουσία των DM, θειαζιδικά χρήση, και υπονατριαιμία κατά την έναρξη της θεραπείας RAI συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI στον καρκίνο του θυρεοειδούς (Πίνακας 4).

η

Συζήτηση

Τα πρωτογενή ευρήματα αυτής της μελέτης είναι ότι το γήρας (κυρίως άνω των 60 ετών), το γυναικείο φύλο, θειαζιδικά χρήση, και προ-RAI υπονατριαιμία θεραπεία είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς με ολική θυρεοειδεκτομή.

Αυτά τα ευρήματα ήταν εν μέρει σύμφωνες με εκείνες των προηγούμενων εκθέσεων περίπτωση [8], [9]. Σε μια έκθεση περίπτωση, ηλικίας 66 ετών γυναίκα ασθενής επισκέφθηκε το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης και είχε ορό επίπεδο νατρίου 107 mEq /L μετά από χαμηλής ιώδιο δίαιτα για θυρεοειδούς εκτομή, και ο συγγραφέας προτείνει ότι η παρατεταμένη χαμηλή ιωδίου διατροφή, χαμηλή πρόσληψη αλατιού, και χρήση θειαζιδικών διουρητικών σε ηλικιωμένους ασθενείς ήταν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των απειλητικών για τη ζωή υπονατριαιμία [8]. Όπως μπορεί να φανεί σε προηγούμενες αναφορές περιστατικών [6] – [10], οι περισσότεροι από τους ασθενείς ήταν άνω των 60 ετών και όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν αρκετά σοβαρή υπονατριαιμία με τα επίπεδα νατρίου του ορού που κυμαίνονται από 107 mEq /L έως 121 mEq /L . Σε αντίθεση με τις προηγούμενες εκθέσεις περίπτωση [6] – [10], σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη 212 ασθενών με DTC [5], το 8,5% των ασθενών είχε ήπια υπονατριαιμία (επίπεδα νατρίου στον ορό, 130-136 mEq /L) και 1,9% των ασθενών που έπασχαν από μέτρια έως σοβαρή υπονατριαιμία (επίπεδα νατρίου ορού λιγότερη από 130 mEq /L), και κανένας από τους ασθενείς είχαν επίπεδα νατρίου στον ορό κάτω από 120 mEq /L. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι κλινικά σημαντική υπονατριαιμία ήταν ασυνήθιστο και συγκέντρωση νατρίου μπορεί να μην χρειάζεται να παρακολουθείται εκτός αν οι ασθενείς είχαν μειωμένη νεφρική λειτουργία ή βρίσκονταν σε διουρητικά στη ρύθμιση του οξέος σοβαρού υποθυρεοειδισμού. τρέχουσα μελέτη μας έδειξε επίσης ότι το 11,8% των ασθενών είχε ήπια (επίπεδα νατρίου του ορού, 131~137 mEq /L) υπονατριαιμία και μόνο 2,0% των ασθενών που έπασχαν από μέτρια έως σοβαρή υπονατριαιμία (επίπεδα νατρίου ορού λιγότερη από 130 mEq /L), αντίστοιχα . Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν την παρατήρηση ότι η σοβαρή απειλητική για τη ζωή υπονατριαιμία δεν συμβαίνουν πιο συχνά από ό, τι αναμενόταν. Ωστόσο, η διαπίστωση της 2,0% των ασθενών που έχουν μέτρια έως σοβαρή υπονατριαιμία δεν πρέπει να θεωρούνται ασήμαντες ως ο αριθμός των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς αυξάνονται με ανησυχητικό ρυθμό σε όλο τον κόσμο και είναι πιο ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία RAI. Επιπλέον, δεν πρέπει να αγνοηθεί, διότι όλοι οι 44 ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή υπονατριαιμία στη μελέτη μας έδειξε σοβαρή γενική αδυναμία, ναυτία ή εμετό που επέβαλαν επίσκεψη στο εξωτερικό ιατρείο ή στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. Επίσης, στη μελέτη μας, η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 47 έτη και 76,3% των ασθενών ήταν γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς είναι 46,8 χρόνια στην Κορέα [11] και της αναφερόμενης διάμεση ηλικία κατά τη διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής είναι 46 ετών, με θηλυκό επικράτηση [1]. Καθώς τα δεδομένα μας θα μπορούσε να είναι αντιπροσωπευτικό του γενικού πληθυσμού των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς στην Κορέα ή Ηνωμένες Πολιτείες, τα δεδομένα μας απέδειξαν την υψηλή αξιοπιστία των αποτελεσμάτων και στερεοποιηθεί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς μέσω πολυπαραγοντική ανάλυση σε ένα μεγάλο τον αριθμό των ασθενών.

Στην κλινική πρακτική, διαλυτική υπονατριαιμία είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό των σοβαρών υποθυρεοειδισμού. Οι πιθανοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη της υπονατριαιμίας σε υποθυρεοειδισμό κατάσταση είναι η ανικανότητα να εκκρίνουν μια ελεύθερη φορτίο νερού που προκαλείται τόσο από μια μείωση στην παράδοση του νερού στο άπω νεφρώνα [12] και της περίσσειας αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) έκκριση [13]. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειώνεται επίσης σε υποθυρεοειδισμό. Αυτό μπορεί να μειώσει άμεσα έκκρισης ελεύθερου ύδατος με τη μείωση παροχή νερού στους αραίωση τμήματα [14]. Με κανονική ή αυξημένη πρόσληψη υγρών, υπονατριαιμία γενικά προκύπτει από την αδυναμία να μειωθεί ωσμωτικότητας ούρων κάτω από την αποτυχία επίπεδο πλάσματος για να καταστείλει την έκκριση μέγιστο ADH [15]. Λόγω αυτού του μηχανισμού, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να προταθεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας. Ωστόσο, τα δεδομένα μας έδειξαν ότι ο υποθυρεοειδισμός οφείλεται σε διακοπή της ορμόνης δεν συσχετιζόταν σημαντικά με τη θέση της RAI υπονατριαιμία. Η διαπίστωση αυτή φαίνεται να είναι συνεπής με ότι σε μια άλλη μελέτη, η οποία έδειξε ότι η υπονατριαιμία δεν είναι κατ ‘ανάγκην συνέπεια του υποθυρεοειδισμού [16]. Στο σύνολό τους, ουδεμία αιτιώδης συσχέτιση μεταξύ υποθυρεοειδισμός και υπονατριαιμία έχει οριστικά αποδειχθεί. τρέχουσα ευρήματά μας υποδηλώνουν ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη της υπονατριαιμίας σε θεραπεία μετά RAI.

Στη μελέτη μας, τα γηρατειά ήταν ένας από τους παράγοντες κινδύνου της υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI. Υπάρχει μία καθυστέρηση στην ικανότητα της γεροντικής νεφρό να μειώσει την απέκκριση νατρίου σε ένα υπονατριαιμικού κατάσταση [17]. Σε σύγκριση με νεότερα άτομα, οι ηλικιωμένοι ασθενείς με υποθυρεοειδισμό κατάσταση είναι πιο επιρρεπή σε υπονατριαιμία λόγω της υπερβολικής ADH [18], [19]. Ως εκ τούτου, υποθέσαμε ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς με υποθυρεοειδισμό κατάσταση διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υπονατριαιμίας σε σύγκριση με νεότερα άτομα λόγω της υπερβολικής ADH. Επιπλέον, η χρήση θειαζιδικών διουρητικών ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τη θεραπεία υπονατριαιμία μετά RAI στη μελέτη μας. Η αποτελεσματικότητα της ADH εξαρτάται από την παραγωγή της μυελικής διαβάθμιση συγκέντρωσης μέσω NaCl επαναρρόφηση εν απουσία νερού, στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle. Αυτό δημιουργεί μια κλίση για επαναρρόφηση του νερού μέσω της εισαγωγής ακουαπορίνη-2 στις αυλού μεμβράνες του φλοιού και του εξωτερικού μυελώδη συλλογή σωληναρίων. Όταν υποθυρεοειδικοί ασθενείς αδυνατούν να καταστείλουν ADH πλάσμα [13], [20], θειαζιδικά δρα στο άπω σωληνάριο, το οποίο δεν επηρεάζεται από την μυελώδη διαβάθμιση συγκέντρωσης, επιτρέποντας έτσι ADH για την προώθηση της επαναρρόφησης ύδατος αμείωτη σε σύγκριση με τα διουρητικά της αγκύλης [21] – [24]. Αυτό μπορεί να είναι ο λόγος για τον οποίο τα θειαζιδικά χρήση συσχετίστηκε με υπονατριαιμία μετά τη θεραπεία της RAI στη μελέτη μας. Επίσης, ARB έχει μέτρια νατριουρητικής δράσης που θα μπορούσαν να προκαλέσουν υπονατριαιμία [25]. Σε μια συγχρονική μελέτη της υπονατριαιμικού ηλικιωμένους ασθενείς που παρουσιάζουν στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, 43,8% των ασθενών που χρησιμοποιούσαν αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης, όπως ARB ή αναστολείς ACE, μερικά χωρίς συνδεδεμένες θειαζιδικά διουρητικά [26]. Ο κίνδυνος της υπονατριαιμίας δεν πρέπει να υποτιμάται σε ασθενείς που λαμβάνουν ARB. Στη μελέτη μας, η χρήση των ARB ή αναστολείς ACE συνδέθηκε με υπονατριαιμία μετά τη θεραπεία RAI στην μονοπαραγοντική ανάλυση, αλλά όταν πραγματοποιήσαμε πολυπαραγοντική ανάλυση, η χρήση της ARB ή αναστολέων ΜΕΑ χάσει στατιστικής εγκυρότητας της. Έτσι, η επίδραση του ARB ή αναστολείς ACE σε υπονατριαιμία μπορεί να θεωρηθεί ασήμαντο.

Ορισμένες αρχές ανέφεραν ότι αν και ένα χαμηλό-ιωδίου διατροφή δεν σημαίνει ότι μια δίαιτα χαμηλή σε νάτριο, πολλοί ασθενείς να φάτε ένα χαμηλό-ιωδίου διατροφή με δίαιτα χαμηλή σε νάτριο παρά την διαθεσιμότητα του ιωδίου-free άλας [6]. Ως εκ τούτου, υπονατριαιμία μπορεί να επιδεινωθεί κατά τη διάρκεια μιας περιόδου χαμηλής ιώδιο δίαιτα. Παρομοίως, στη μελέτη μας, το μέσο επίπεδο του νατρίου στον ορό αμέσως πριν από τη θεραπεία RAI μετά από παρατεταμένη στέρηση λεβοθυροξίνης ήταν χαμηλότερη από το μέσο επίπεδο του νατρίου στον ορό αμέσως μετά θυρεοειδεκτομή (τα δεδομένα δεν εμφανίζονται? 139,7 ± 1,9 mEq /L έναντι 140,0 ± 2,1 mEq /L, p = 0,015). Αν και δεν αναφέρεται στα αποτελέσματα, σοβαρή υπονατριαιμία δεν συνέβη αμέσως πριν από τη θεραπεία της RAI (το χαμηλότερο επίπεδο νατρίου στον ορό κατά την έναρξη της θεραπείας RAI ήταν 126 mEq /L). Παρατηρήσαμε ότι η εμφάνιση σοβαρής υπονατριαιμίας ήταν λιγότερο συχνές από ό, τι αναμενόταν πριν από τη θεραπεία RAI. Έτσι, το εύρημα αυτό πρότεινε ότι η σοβαρή υπονατριαιμία εμφανίστηκαν πιο συχνά μετά τη θεραπεία RAI.

Σε άλλες αναφορές περιστατικών [6], [10], επειδή οι περισσότεροι ασθενείς είχαν μετάσταση σε άλλους δικτυακούς τόπους, οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι η μετάσταση μπορεί να σχετίζεται με την ανάπτυξη της υπονατριαιμίας. Κεφάλι και το λαιμό καρκίνοι είναι υπεύθυνη μόνο για το 1,5% του συνδρόμου ανάρμοστης έκκρισης ADH (SIADH) [24] και μια σπάνια έκθεση περίπτωση πρότεινε ότι SIADH μπορεί να σχετίζεται με τον καρκίνο του θυρεοειδούς [27]. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση μας, διαπιστώσαμε ότι μετάσταση στους πνεύμονες είχε σημαντική συσχέτιση με υπονατριαιμία σε μέτρια έως σοβαρή ομάδα. Ωστόσο, η σχέση μεταξύ μετάσταση στους πνεύμονες και υπονατριαιμία έχασε τη στατιστική σημαντικότητα της στην πολυπαραγοντική ανάλυση. Με βάση τα αποτελέσματα μας, μετάσταση στους πνεύμονες δεν είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI. Ως εκ τούτου, είναι δύσκολο να συναχθεί το συμπέρασμα ότι SIADH λόγω μετάσταση στους πνεύμονες συνέβαλε στην εμφάνιση υπονατριαιμίας σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς.

Ο υποθυρεοειδισμός είναι επίσης ευρέως αποδεκτό ως αιτία hypercreatininemia [28]. Baajafer et al. [28] ανέφεραν ότι η ήπια αύξηση της κρεατινίνης ορού ήταν συχνή σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό. Hammami et al. [5] έδειξε επίσης ότι υπονατριαιμικού ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν αυξημένη συγκέντρωση κρεατινίνης. Ωστόσο, τα ευρήματά μας πρότεινε ότι δεν υπήρχαν διαφορές στις eGFR ποσοστό μείωσης ανάλογα με την κατάσταση του νατρίου μετά τη θεραπεία RAI. Επιπλέον, δεν βρήκαμε μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ της νεφρικής δυσλειτουργίας κατά την έναρξη της θεραπείας RAI και της εμφάνισης υπονατριαιμίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας RAI για πολυπαραγοντική ανάλυση. Αυτές οι διαφορές δεν μπορούν να εξηγηθούν εύκολα, αλλά οφείλονται σε διαφορετικά χαρακτηριστικά και τα μεγέθη των πληθυσμών της μελέτης.

Υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί για τη μελέτη μας. Πρώτον, διότι η τρέχουσα μελέτη ήταν αναδρομική στη φύση, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε το ενδεχόμενο της υπολειμματικής σύγχυσης λόγω μεταβλητή μεροληψία της επιλογής. Ωστόσο, η παρούσα μελέτη είναι η μεγαλύτερη μελέτη μέχρι σήμερα και εντάχθηκαν ασθενείς που είχαν παρόμοια χαρακτηριστικά ηλικία ή το φύλο συγκρίσιμη με εθνικό μητρώο. Ως εκ τούτου, τα δεδομένα μας μπορεί να είναι αντιπροσωπευτική της γενικής ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς καθιστά την αντιστάθμιση για μερικές από τις πιθανές προκατάληψη. Δεύτερον, οι ασθενείς με pseudohyponatremia, αραιωτικής υπονατριαιμίας, και πολυδιψία επαγόμενη υπονατριαιμία δεν μπορεί να αποκλειστεί, καθώς οι δοκιμές του ορού και ωσμωτικότητα των ούρων δεν διεξήχθησαν σε όλους τους ασθενείς. Αλλά, όπως φαίνεται στον πίνακα 2, σε σοβαρές υπονατριαιμικού ασθενείς με διαθέσιμα δεδομένα ορό και ωσμωτικότητα των ούρων, όλοι οι ασθενείς έδειξαν χαμηλά επίπεδα ωσμωτικότητα ορού. Επίσης, όλοι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τη RAI ήταν κλινικά σταθεροί συμπεριλαμβανομένων καλά ελεγχόμενο διαβήτη. Ως εκ τούτου, η δυνατότητα pseudohyponatremia ή αραιωτικής υπονατριαιμίας μπορούσε να αποκλειστεί σε κάποιο βαθμό. Τέλος, όπως επινεφριδίων ορμονών ή την κατάσταση του όγκου σε κάθε ασθενή δεν ήταν διαθέσιμος, δεν θα μπορούσαμε να επιβεβαιώσει τη μεμονωμένη επίδραση του υποθυρεοειδισμού στους ασθενείς μας. Ωστόσο, σε περιπτώσεις σοβαρής ασθενών που εισάγονται στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, οι τιμές των επινεφριδίων ορμονών ελέγχθηκαν και είχαν κανένα έδειξε σοβαρές ανωμαλίες. Για το καλύτερο της γνώσης μας, αυτή είναι η πρώτη μελέτη για την ποσοτικοποίηση συστηματικά τους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI? και ως εκ τούτου η μελέτη αυτή διαφέρει από τις προηγούμενες αναφορές περιστατικών [4] – [10] με περιορισμένο μόνο αριθμό σοβαρών υπονατριαιμικού περιπτώσεις

Εν κατακλείδι, τα στοιχεία μας δείχνουν ότι η μεγάλη ηλικία, το γυναικείο φύλο, θειαζιδικά χρήση φαρμάκων, και υπονατριαιμία. κατά την έναρξη της RAI είναι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμίας μετά τη θεραπεία RAI μετά από ολική θυρεοειδεκτομή. Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης μας, προτείνουμε ότι οι γιατροί θα πρέπει να παρακολουθούν την εμφάνιση υπονατριαιμίας μετά από θεραπεία RAI σε ασθενείς με καρκίνωμα του θυρεοειδούς υψηλού κινδύνου οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή, και θα πρέπει να παρακολουθούν στενά τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών, ενώ οι ασθενείς θα πρέπει να σταματήσετε τη λήψη του θειαζιδικά διουρητικά. Η υπερβολική ενυδάτωση μπορεί να επιδεινώσει περαιτέρω υπονατριαιμία σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας με ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Έτσι, προτείνουμε τη χρήση των ισοτονικό ή υπέρτονο αλατούχο διάλυμα αντί για το πόσιμο νερό περιέχει νάτριο ή ενδοφλέβια έγχυση υποτονικό υγρό, προκειμένου να αποφευχθεί η επιδείνωση της υπονατριαιμίας. Περαιτέρω, οι υποψήφιοι, παρεμβατικές μελέτες δικαιολογείται να αξιολογήσουν τα οφέλη από τη διακοπή της θειαζιδικά πριν από τη θεραπεία της RAI στην πρόληψη υπονατριαιμία και στη βελτίωση του κλινικού αποτελέσματος, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες γυναίκες.