Αφηρημένο

Ιστορικό

Βελτίωση της συνέχειας μεταξύ πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας του καρκίνου είναι κρίσιμη για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων του καρκίνου και την καταστολή του καρκίνου δικαστικά έξοδα. Μια διάσταση της συνέχειας, ερευνήσαμε το πώς τακτικά οι ασθενείς λαμβάνουν την πρωτοβάθμια φροντίδα τους και χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου από το ίδιο νοσοκομείο και αν αυτό επηρεάζει τη θνησιμότητα και το κόστος.

Μέθοδοι

Χρησιμοποιώντας επιτήρηση, την επιδημιολογία, και μητρώου Πρόγραμμα τελικά αποτελέσματα (SEER) -Medicare δεδομένων, πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης του σταδίου Ι-ΙΙΙ ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου διαγιγνώσκονται μεταξύ του 2000 και του 2009. Υπήρχαν 23.305 σταδίου I-III ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου που έλαβαν πρωτοβάθμιας φροντίδας κατά το έτος πριν για τη διάγνωση και υποβλήθηκαν σε λειτουργική φροντίδα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε νοσοκομείο, όπου είχαν την επέμβαση και σε κεντρικό νοσοκομείο πρωτοβάθμιας παροχέα υπηρεσιών τους, και στη συνέχεια ταξινομούνται ανάλογα με το αν αυτά τα δύο νοσοκομεία ήταν ίδιες ή διαφορετικές. Τα αποτελέσματα που εξετάστηκαν ήταν κινδύνους για τη θνησιμότητα, subhazard για τον καρκίνο του παχέος εντέρου συγκεκριμένες θνησιμότητα, και γενικευμένη γραμμική εκτίμηση για το κόστος κάθε αιτία στους 12 μήνες, από την τάση σκορ συμφωνημένα μοντέλα.

Αποτελέσματα

Πενήντα-δύο τοις εκατό του σταδίου ασθενείς του παχέος εντέρου Ι-ΙΙΙ έλαβε πρωτοβάθμια περίθαλψη και χειρουργική φροντίδα από το ίδιο νοσοκομείο. Πρωτοβάθμια φροντίδα και χειρουργική φροντίδα από τον ίδιο νοσοκομείο δεν συσχετίστηκε με μειωμένη κάθε αιτία ή καρκίνου του παχέος εντέρου συγκεκριμένες θνησιμότητας, αλλά συσχετίστηκε με χαμηλότερη ενδονοσοκομειακή, εξωτερικά ιατρεία, και το συνολικό κόστος της περίθαλψης. Συνολική διαφορά κόστος ήταν $ 8,836 (95% CI $ 2,746- $ 14,577), μια μείωση κατά 20% στο συνολικό διάμεσο κόστος της φροντίδας στους 12 μήνες.

Συμπεράσματα

Λήψη πρωτοβάθμια περίθαλψη και χειρουργική φροντίδα στο ίδιο νοσοκομείο, σε σύγκριση με διάφορα νοσοκομεία, σχετίστηκε με χαμηλότερο κόστος, αλλά εξακολουθεί να είναι παρόμοια επιβίωση μεταξύ των ασθενών καρκίνο του παχέος εντέρου σταδίου I-III. Παρ ‘όλα αυτά, η πολιτική της υγειονομικής περίθαλψης η οποία ενθαρρύνει την περαιτέρω ολοκλήρωση μεταξύ πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας του καρκίνου με σκοπό τη βελτίωση των αποτελεσμάτων και να μειώσει το κόστος, θα πρέπει να αντιμετωπίσουν το σημαντικό ποσοστό των ασθενών που λαμβάνουν υγειονομική περίθαλψη σε περισσότερα από ένα νοσοκομείο

Παράθεση:. Hussain T, Chang ΗΥ, Luu NP, Pollack CE (2016) Η αξία της συνέχειας μεταξύ της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας και χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. PLoS ONE 11 (5): e0155789. doi: 10.1371 /journal.pone.0155789

Συντάκτης: Diane Medved Harper, Πανεπιστήμιο του Louisville Ιατρική Σχολή, Ηνωμένες Πολιτείες |

Ελήφθη: 10 του Ιανουαρίου 2016? Αποδεκτές: 10 Απριλίου, 2016? Δημοσιεύθηκε: May 24, 2016

Copyright: © 2016 Hussain et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Οποιαδήποτε χρήση της SEER-Medicare δεδομένων πρέπει να εγκριθεί από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου και το Κέντρο για Medicare & amp? Medicaid Services μέσω της υποβολής της συμφωνίας Χρήση δεδομένων. Αίτηση για δεδομένα SEER-Medicare μπορεί να γίνει στην ακόλουθη ιστοσελίδα: https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/obtain/. Αξίζει να σημειωθεί ότι, η απελευθέρωση των δεδομένων SEER-Medicare είναι έργο ειδικών και συγκεκριμένο χρήστη? Δηλαδή, όλοι οι χρήστες των δεδομένων πρέπει να προσδιορίζονται ως μέρος της συμφωνίας Χρήση δεδομένων. Οι χρήστες πρέπει να έχουν μια εγκεκριμένη αίτηση προκειμένου να αποκτήσετε πρόσβαση σε αυτά τα αρχεία. Κάποιος μπορεί να έχει πρόσβαση μόνο σε αυτά τα αρχεία να εργάζονται για το έργο όπως αυτό περιγράφεται στην εγκεκριμένη αίτηση. Οποιαδήποτε άλλη ανάλυση θα πρέπει να υποβληθεί ως νέα αίτηση με όλα τα κατάλληλα έγγραφα. Κανένα έργο μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε νέα Στόχος /έργο, έως ότου όλες οι εγκρίσεις έχουν εξασφαλιστεί (https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/privacy/hipaa.html)

Χρηματοδότηση:. Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από μια σταδιοδρομίας βραβείο ανάπτυξης με τον Δρ Pollack από το Εθνικό Ίδρυμα Καρκίνου (NCI) και το Γραφείο της Συμπεριφοράς και Επιστημονικών Ερευνών Κοινωνικών (OBSSR) (K07CA151910), Κέντρο NCI να μειώσει τον καρκίνο ανισότητες Υγείας «κοινοτικά δίκτυα Program (CNP # U54CA153710) του Johns Hopkins κέντρο για τη Μείωση του καρκίνου ανισότητες, το Μέριλαντ τσιγάρο Αποκατάσταση Ταμείο, και το Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς πνευμόνων αίματος (NHLBI) Εκπαίδευση Grant 5T32HL007180-38. NCI: https://www.cancer.gov. OBSSR: https://obssr.od.nih.gov. NHLBI: https://www.nhlbi.nih.gov. Maryland Cigarette Αποκατάσταση Ταμείο: https://crf.maryland.gov. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό, ανάλυση, ερμηνεία, ή το γράψιμο αυτής της έρευνας χειρόγραφο

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Βελτίωση μεταβάσεις φροντίδα και συνέχεια μεταξύ πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας ειδικότητα είναι το επίκεντρο της μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης και σημαντική για την επίτευξη του καρκίνου υψηλής αξίας φροντίδα-δηλαδή, τη φροντίδα που επιτυγχάνει βέλτιστα αποτελέσματα των ασθενών, ενώ συγκράτηση του κόστους [1-3]. παρόχους πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (PCPs) είναι συνήθως υπεύθυνη για τον έλεγχο του καρκίνου? διερεύνηση συμπτώματα που αποκαλύπτουν μια διάγνωση καρκίνου? έναρξη παραπομπές για ογκολογική θεραπεία? διαχείριση συνοδά νοσήματα για τους ασθενείς με χρόνιες παθήσεις? και την παροχή εκτιμήσεων επίκεντρο τον ασθενή για το ρόλο της επιθετικής θεραπείας, όταν ο ρόλος της θεραπείας είναι αβέβαιη, όπως επικουρική χημειοθεραπεία στο στάδιο ΙΙ του καρκίνου του παχέος εντέρου [4-7]. PCPs επίσης να βοηθήσει με την επιτήρηση του καρκίνου κατά τη διάρκεια της επιβίωσης [4, 5]. Ως εκ τούτου, η βελτίωση της συνέχειας στις μεταβάσεις μεταξύ πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας του καρκίνου μπορεί να οδηγήσει σε υψηλότερη ποιότητα και πιο αποτελεσματική περίθαλψη [8].

Ένας παράγοντας που μπορεί να σχετίζεται με τη βελτίωση της συνέχειας μεταξύ πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας του καρκίνου είναι αν αυτές πάροχοι είναι μέρος του ίδιου συστήματος νοσοκομείου. οι πάροχοι του καρκίνου που συνδέονται με τον ίδιο νοσοκομείο και το έργο μαζί πιο συχνά μπορεί να αντιμετωπίσει λιγότερα εμπόδια για να συντονίσουν τη φροντίδα [9, 10]. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για άλλες παθήσεις, όπως χρόνιες ασθένειες, από περισσότερους από ένα νοσοκομείο να έχει φτωχότερα αποτελέσματα, πιθανώς λόγω χειρότερα πρόσβαση στις προκλήσεις των δεδομένων και την επικοινωνία μεταξύ ασθενών συν-διαχείριση των παρόχων [11-14]. Για τις γνώσεις μας, η συσχέτιση μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν πρωτοβάθμια περίθαλψη και φροντίδα του καρκίνου από γιατρούς που συνδέονται με τον ίδιο νοσοκομείο και τη θνησιμότητα ή το κόστος δεν έχει αξιολογηθεί.

Έχουμε επικεντρωθεί στην καρκίνο του παχέος εντέρου, η τρίτη κύρια αιτία θνησιμότητας από καρκίνο και δεύτερη πιο δαπανηρή καρκίνος στον πληθυσμό των ΗΠΑ [15]. Κατευθυντήριες γραμμές για την ιατρική περίθαλψη των σταδίων Ι έως ΙΙΙ καρκίνο του παχέος εντέρου προτείνουμε την έγκαιρη παραπομπή σε χειρουργική επέμβαση μετά τη διάγνωση για να βελτιώσει την επιβίωση [7]. Ως εκ τούτου, η αποτελεσματική συνεργασία μεταξύ της πρωτοβάθμιας φροντίδας και χειρουργική φροντίδα είναι αναπόσπαστο και στα τρία στάδια του καρκίνου του παχέος εντέρου [16-19]. Ανεξάρτητα από την διάγνωση ιατρό, σχεδόν το ήμισυ των ασθενών με καρκίνο του παχέος βλέπε PCP τους μεταξύ διάγνωσης και της χειρουργικής [20]. Περαιτέρω, η χρήση των πρωτογενών αυξήσεις φροντίδας κατά το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση-πιο ορθοκολικό καρκίνο συνήθως για την αξιολόγηση και τη θεραπεία του καρκίνου που σχετίζονται με επιπλοκές και διαταραχές της διάθεσης [21]. Οι μισοί από επισκέψεις ιατρού κατά το έτος μετά τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι με PCPs [22]. Με το ένα τρίτο των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου βιώνουν υποτροπής και επιβίωσης λιγότερο από δύο χρόνια, στενή παρακολούθηση και το συντονισμό της φροντίδας με μια καθιερωμένη PCP μετά την εκτομή του καρκίνου του παχέος εντέρου μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα και να μειώσει το κόστος [23, 24]. Ωστόσο, η ανεπαρκής επικοινωνία μεταξύ PCPs και οι χειρουργοί είναι ακόμη διαδεδομένη [25]. Λιγότερα εμπόδια για τη συνέχεια και το συντονισμό της φροντίδας μπορεί να υπάρχουν, αν οι ασθενείς λαμβάνουν τόσο την πρωτοβάθμια φροντίδα τους και χειρουργική φροντίδα από τους γιατρούς που συνδέονται με τον ίδιο νοσοκομείο.

Χρησιμοποιώντας στοιχεία εθνικό μητρώο καρκίνου και διοικητικές αξιώσεις από τις ΗΠΑ, ερευνήσαμε αν το στάδιο Ι έως III ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου που λαμβάνουν χειρουργική φροντίδα μέσα στο ίδιο νοσοκομείο όπου PCP τους, κυρίως πρακτικές έχουν βελτιώσει τη συνολική επιβίωση, ο καρκίνος του παχέος εντέρου συγκεκριμένες επιβίωση, και το χαμηλότερο κόστος των δώδεκα μηνών της φροντίδας σε σύγκριση με τους ασθενείς που λαμβάνουν χειρουργική φροντίδα τους από άλλο νοσοκομείο.

Μέθοδοι

Πληθυσμός μελέτης

Χρησιμοποιώντας τη μεθοδολογία που περιγράφηκε προηγουμένως [9, 10], από την επιτήρηση, την επιδημιολογία, και τα τελικά αποτελέσματα Γραμματεία του Προγράμματος (SEER) -Medicare αρχεία που εντοπίστηκαν ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου διαγιγνώσκονται μεταξύ του 2000 και του 2009. αρχεία SEER-Medicare συνδέουν τα δεδομένα από το μητρώο του καρκίνου SEER βάσει πληθυσμού, καλύπτοντας περίπου το 28% του πληθυσμού των ΗΠΑ, για να Medicare ισχυρίζεται δεδομένων? πλήρη στοιχεία αξιώσεις είναι διαθέσιμη για περίπου 93% των ασθενών με Medicare στο SEER [26].

Για λόγους ανάλογους με εκείνους που περιγράφονται προηγουμένως [9, 10], τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού έχουν ως εξής. Εμείς περιλαμβάνονται μόνο τους ασθενείς με σταδίου Ι έως III καρκίνο του παχέος εντέρου με συνεχή Μέρος Α και Β κάλυψη Medicare κατά τους 12 μήνες πριν και 12 μήνες μετά την ημερομηνία διάγνωσή τους (Σχήμα 1). Οι ασθενείς εξαιρέθηκαν για τους ακόλουθους λόγους: αν νεότεροι από 66 κατά τη διάγνωση (όπως επιλεξιμότητα Medicare, και έτσι τα δεδομένα αξιώσεις, γίνεται συνήθως διαθέσιμο σε ηλικία 65)? εάν συμμετείχαν σε μια οργάνωση συντήρησης υγείας, HMO, κατά το διάστημα των δύο ετών (στην οποία περίπτωση πρόσθετες απαιτήσεις θα υπάρχει έξω από το Medicare)? Εάν ο καρκίνος του παχέος εντέρου διαγνώστηκε κατά την αυτοψία ή θάνατος? ή εάν διαγνωστεί με μια δεύτερη καρκίνου εντός δώδεκα μηνών από τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Αποκλείσαμε τους ασθενείς που δεν έχουν πρωταρχική επίσκεψη φροντίδα τους δώδεκα μήνες πριν από τη διάγνωση (n = 20.297)? δεν υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου (n = 13.205) ή υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου πέραν των τριών μηνών μετά τη διάγνωση τους (n = 1.463)? δεν έχει ένα αναγνωρίσιμο χειρουργό παρέχει λειτουργική φροντίδα (n = 185)? και δεν θα μπορούσε να ανατεθεί σε ένα νοσοκομείο είτε για την πρωτοβάθμια φροντίδα τους, ή χειρουργική περίθαλψη (βλέπε παρακάτω, n = 148). Επειδή μας ενδιαφέρει σε ασθενείς οι οποίοι θα μπορούσαν ενδεχομένως να λάβουν χειρουργική φροντίδα τους στο ίδιο νοσοκομείο και το ένα PCP τους ανατέθηκε, αποκλείσαμε ασθενείς των οποίων η PCP-εκχωρηθεί νοσοκομείο (βλέπε παρακάτω), δεν φαίνεται να προσφέρουν χειρουργική φροντίδα σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου σε ομάδα μας (n = 9.419). Ο μηχανισμός για missingness των συμμεταβλητή δεδομένων φαίνεται να είναι εντελώς τυχαία? Ως εκ τούτου, θα αποκλείονται περαιτέρω όσους είχαν λείπουν συμμεταβλητή πληροφοριών (n = 1.978). Η τελική αναλυτική ομάδα αποτελούνταν από 23.305 ασθενείς.

Η

Μέτρα

Αποτελέσματα.

Τα πρωτογενή αποτελέσματα ήταν θνησιμότητας από κάθε αίτιο και το συνολικό κόστος της φροντίδας στους 12 μήνες μετά την διάγνωση. χρόνος επιβίωσης εκτείνονταν από την ημερομηνία της διάγνωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου μέχρι σήμερα Medicare θανάτου, ή μια ημερομηνία λογοκριτή της 31ης Δεκεμβρίου 2011. Θα υπολογιστεί το κόστος και το συνολικό επιστροφή γίνεται σχετικά με τους ισχυρισμούς, μάλλον ασθενή από τις συνολικές επιβαρύνσεις, οι οποίες μπορεί να διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των παρόχων και τα ιδρύματα που χρησιμοποιούν τη Medicare Ανάλυση Provider και κριτική αρχείου, Carrier αξιώσεις, και το Ιατρείο Στατιστική Ανάλυση αρχείου [27]. καρκίνο του παχέος εντέρου συγκεκριμένη θνησιμότητα ήταν ένα δευτερεύον αποτέλεσμα. Η ημερομηνία λογοκρίνει για τον καρκίνο του παχέος εντέρου συγκεκριμένη θνησιμότητα ήταν 31 Δεκεμβρίου 2009? αιτία θανάτου δεν ήταν διαθέσιμο μετά την ημερομηνία αυτή.

Πάροχος και η εκχώρηση του νοσοκομείου.

Τα συγκρίσιμα με τις δημοσιευμένες μεθόδους για τον παροχέα και την εκχώρηση του νοσοκομείου [9, 10], το γενεσιουργό χειρουργό και το νοσοκομείο, όπου το χειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε εντοπίστηκαν με τη χρήση κωδικών χρέωσης SEER-Medicare. Δείτε S1 πίνακα για τη λίστα των χειρουργικών ICD 9-κωδικοί που χρησιμοποιούνται. Για την πρωτοβάθμια φροντίδα, θα ανατεθεί ασθενείς με το PCP-ορίζεται ως γενικών ιατρών, οικογενειακούς γιατρούς, geriatricians, και εσωτερική γιατροί φάρμακο χωρίς υποειδικότητα εκπαίδευση-που χρεώνονται για το πλήθος των επισκέψεων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του ασθενούς κατά το έτος πριν από τη διάγνωση [28, 29 ]. Τον προσδιορισμό της PCP που παρείχαν περίθαλψη στο χρόνο

πριν

τη διάγνωση, παρά το έτος της διάγνωσης, έχει χρησιμοποιηθεί σε προηγούμενες μελέτες και σχετίζεται με τα αποτελέσματα του καρκίνου [30, 31]. PCPs είχαν ανατεθεί στο νοσοκομείο όπου ήταν πιο πιθανό να ασκήσει μετά την προσέγγιση του Μπάινουμ και οι συνεργάτες του [32]. Συγκεκριμένα, PCPs είχαν ανατεθεί στο νοσοκομείο στο οποίο τιμολογείται ως επί το πλείστον ενδονοσοκομειακή περίθαλψη. Για PCPs που δεν χρεώνουν για κάθε ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, είχαν ανατεθεί με βάση την οποία έγινε δεκτή η πλειονότητα των ασθενών τους. Για να αυξήσετε την ακρίβεια της εκχώρησης νοσοκομείο της PCP είναι, εκτός από την εξέταση της χρέωσης του νοσοκομείου και των εισαγωγών των ασθενών με καρκίνο τους, χρησιμοποιήσαμε επιπλέον το 5% του δείγματος Medicare των ασθενών με μη-καρκίνου. Εμείς συνδέονται αυτοί οι ασθενείς μη καρκινικά να PCPs πλήθος τους και PCPs τους σε νοσοκομεία, χρησιμοποιώντας τον ίδιο αλγόριθμο. Έτσι, εκχώρηση νοσοκομείο του PCP βασίστηκε στην πληθώρα των τιμολογήσεων ενδονοσοκομειακή της PCP του /εισαγωγές για καρκίνο και μη καρκινοπαθείς.

Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν ως λήψη πρωτοβάθμια περίθαλψη και χειρουργική φροντίδα από το ίδιο νοσοκομείο εφόσον έχουν υποστεί τους λειτουργίας στο ίδιο νοσοκομείο όπου είχε ανατεθεί PCP τους.

συμπαράγοντες.

Εμείς περιλαμβάνονται συμπαράγοντες στην ανάλυσή μας, που έχουν χρησιμοποιηθεί σε παρόμοιες μελέτες στο παρελθόν [9, 10] και είναι διαθέσιμα στο SEER -Medicare σύνολο δεδομένων. συμεταβλητές επίπεδο του ασθενούς περιλαμβάνονται η ηλικία, το φύλο, το Medicare αυτο-αναφερόμενη αγώνα (Μαύρο, Λευκό, και άλλα), απογραφή οδού μέσο εισόδημα των νοικοκυριών (σε τεταρτημόρια), έτος από τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, το σκορ συννοσηρότητα Charlson για τους 12 μήνες πριν από τη διάγνωση, την αστική /εξοχική κατοικία, και ο μάντης γεωγραφική περιοχή (site) στο οποίο κατοικεί ο ασθενής. χαρακτηριστικά του καρκίνου περιλαμβάνεται βαθμό του όγκου, την επαρκή εκτομή λεμφαδένων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (≥12 λεμφαδένες), και υποτράπεζα καρκίνου, η οποία έγινε διαθέσιμη το 2004 [33]. συμεταβλητές γιατρό επίπεδο περιλαμβάνουν ετήσια χειρουργική όγκου, η οποία υπολογίζεται από το συνολικό αριθμό όλων των ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου (στάδια Ι-ΙV), για τους οποίους οι χειρούργοι που λειτουργούν σε ένα συγκεκριμένο έτος [34], και διαμορφώθηκε σε τεταρτημόρια (& lt? 2, 2, 3 -4, ≥5 περιπτώσεις /έτος). συμεταβλητές επίπεδο Νοσοκομείο περιλαμβάνονται Εθνικό Ίδρυμα Καρκίνου (NCI) -recognized κατάσταση της χειρουργικής νοσοκομείου, ακαδημαϊκή κατάσταση στο νοσοκομείο (αν ένα νοσοκομείο διδασκαλίας ή συνδεδεμένες με ένα) και για κερδοσκοπικούς κατάστασης (κερδοσκοπικού ή κυβέρνηση /εθελοντική μη κερδοσκοπική) και για τις δύο χειρουργικές και PCP νοσοκομείο. Εμείς πίνακα ο συνολικός όγκος των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκτομή του παχέος εντέρου σε κάθε χειρουργικό νοσοκομείο, το οποίο κατηγοριοποιείται σε τεταρτημόρια (0-129, 130-210, 211-320, & gt? 321 περιπτώσεις). [35, 36]

Ανάλυση

Πραγματοποιήσαμε πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση έλεγχο για αυτές ασθενούς, παροχέα, και τα χαρακτηριστικά του νοσοκομείου που χρησιμοποιούνται σε προηγούμενες μελέτες [9, 10] για να προσδιορίσουν τα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με τους ασθενείς που λαμβάνουν την πρωτοβάθμια φροντίδα τους και χειρουργική φροντίδα στο ίδιο ή διαφορετικό νοσοκομείο (ες). Έχουμε πρότυπο από όλα τα αίτια της θνησιμότητας με τη χρήση αναλογικών κινδύνων κατά Cox και εκτιμάται καρκίνο του παχέος εντέρου συγκεκριμένες θνησιμότητας με τη μέθοδο Καλών και Gray για ανταγωνιστικές subhazards κινδύνου, όπου θανάτου από άλλες αιτίες ήταν ένα ανταγωνιστικό κίνδυνο [37]. Χρησιμοποιήσαμε το τεστ Grambsch και Therneau μη-μηδενική κλίση, για να αξιολογήσει την ανάλογη υπόθεση κινδύνων καθ ‘όλη τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης [38].

Η διαφορά στο κόστος της περίθαλψης σε δώδεκα μήνες διαμορφώθηκε με γενικευμένα γραμμικά μοντέλα [39]. Η τροποποιημένη δοκιμή Πάρκο καθοδηγούμενη επιλογή των λειτουργιών της διανομής και σύνδεσμο για τα γενικευμένα γραμμικά μοντέλα [40]? χρησιμοποιήσαμε μια κατανομή της διακύμανσης γάμμα και συνδεθείτε σύνδεσμο για τη μοντελοποίηση των δεδομένων κόστους. Εμείς αντιπροσώπευαν για τον πληθωρισμό την πάροδο του χρόνου. Χρησιμοποιώντας το ετήσιο Ακαθάριστο δείκτη τιμών Εγχώριο Προϊόν, όλα τα στοιχεία για το κόστος είχαν διογκωθεί σε τιμές δολαρίου το 2009 [41].

Παρόμοια με την προηγούμενη που δημοσιεύθηκε προσεγγίσεις [9, 10], χρησιμοποιήσαμε διπλά ισχυρή μοντέλα παλινδρόμησης τάση-ταιριάζουν με εκτιμούν τόσο την επιβίωση και το κόστος. μοντέλα βαθμολογίας τάση συμπεριλάβει όλες ασθενούς, ο γιατρός, και τα χαρακτηριστικά του νοσοκομείου και υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας psmatch2 έκδοση 3.0 στο STATA [42]. Διακύμανση παράγοντες του πληθωρισμού εξετάστηκαν για να ελέγξετε για multi-συγγραμμικότητας μεταξύ παρόχου και του νοσοκομείου χαρακτηριστικά πριν την εγγραφή στα μοντέλα βαθμολογίας τάση. Πλησιέστερα γείτονας 1: 1 ταιριάζουν με πάχος 0,01 χωρίς βελτιστοποιημένη αντικατάσταση ισορροπία των δεδομένων, και χρησιμοποιήθηκε για όλα τα μοντέλα έκβαση παλινδρόμησης. Για να διορθωθεί η ομαδοποίηση εντός κάθε PCP-χειρουργική ζευγάρι νοσοκομείο, γενικευμένες εξισώσεις εκτίμησης (GEE) για τα μοντέλα κόστους και ισχυρή εκτίμηση της διασποράς για την ανάλυση επιβίωσης χρησιμοποιήθηκαν.

Για να ελέγξετε για την ευρωστία των κύριων ευρημάτων μας, πραγματοποιήσαμε αρκετές ευαισθησία αναλύσεις. Πρώτον, στρωματοποιημένη όλες τις αναλύσεις μας, από το στάδιο του καρκίνου. Δεύτερον, το πρότυπο αναλύει τον έλεγχο για υποτράπεζα μεταξύ των ασθενών που έχουν διαγνωστεί το 2004 και μετά, όπως έγινε διαθέσιμα στοιχεία καρκίνο υποτράπεζα το 2004. Τρίτον, συμπεριλάβαμε εκείνους τους ασθενείς που είχαν λείπει συμμεταβλητή δεδομένων με τη χρήση πολλαπλών καταλογισμό να διαμορφώσει τις τιμές που λείπουν με βάση όλες τις άλλες διαθέσιμες πληροφορίες για τον ασθενή . Τέταρτον, εξετάσαμε το συνολικό κόστος της περίθαλψης σε έξι μήνες για αναλυτική ομάδα μας, και το κόστος σε δύο έξι και δώδεκα μήνες μόνο μεταξύ αυτών των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου που επιβίωσαν έξι και δώδεκα μήνες μετά τη διάγνωση, αντίστοιχα. Πέμπτον, γιατρό και το νοσοκομείο χαρακτηριστικά μπορεί να ήταν άγνωστο σε πολλούς ασθενείς πριν από τη λήψη φροντίδα τους, με τον τρόπο αυτό δεν επηρεάζει τη θέση τους από την πρωτοβάθμια φροντίδα ή χειρουργική φροντίδα? Ως εκ τούτου, έχουμε εκ νέου έτρεξε μοντέλα τάση μας περιλαμβάνει μόνο τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Έκτον, επειδή υπάρχουν σημαντικές τεκμηριωμένες κοινωνικοοικονομικές ανισότητες στο παχύ έντερο φροντίδα και τα αποτελέσματα του καρκίνου, ελέγξαμε για πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ ενός έναντι δύο νοσοκομειακής περίθαλψης με τη φυλή /εθνικότητα, το μεσαίο εισόδημα απογραφή του σωλήνα, και αστική /αγροτική κατοικία.

τελική ανάλυση ευαισθησίας μας, μεταξύ σταδίου III ασθενείς που έλαβαν ιατρική ογκολογικές φροντίδα, εντοπίσαμε πρωτοβάθμια ιατρική ογκολόγος τους κατά το έτος μετά τη διάγνωση τους και τους αποδίδεται ένας γιατρός ογκολόγος στο νοσοκομείο, παρόμοιο με τον αλγόριθμο που χρησιμοποιείται ανάθεση PCP-νοσοκομείο και σύμφωνα με τις μεθόδους που δημοσιεύθηκε πριν [9, 10]. Σε προηγούμενη εργασία μας, διαπιστώσαμε ότι το κόστος της φροντίδας για το στάδιο ΙΙΙ τους ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου ποικίλλει ανάλογα με το αν το χειρουργό τους και την ιατρική ογκολόγος ήταν συνδεδεμένες με το ίδιο ή άλλο νοσοκομείο (s) [9]. Κατά συνέπεια, εξετάσαμε πως ο αριθμός των διαφορετικών νοσοκομεία που συμμετέχουν σε ασθενείς ενός ασθενούς φροντίδα-όνη νοσοκομείο εκπροσωπούν των οποίων η κύρια, χειρουργικές και ιατρικές ογκολογικές φροντίδα ήταν όλοι ανατεθεί σε ένα νοσοκομείο, και τρία νοσοκομεία ως κύρια, χειρουργικές και ιατρικές ογκολογικές φροντίδα ήταν όλα εκχωρηθεί σε διαφορετικά νοσοκομεία, σχετίζεται με την επιβίωση και το κόστος.

Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με STATA IC 12.1. Τα δεδομένα που χρησιμοποιούνται σε αυτή τη μελέτη ήταν de-εντοπίστηκαν, και θεωρείται ένα περιορισμένο σύνολο δεδομένων, το οποίο απαιτεί ότι οι ερευνητές υπογράφουν συμφωνία Χρήση δεδομένων με SEER-Medicare εντοπισμό των ειδικών αναλύσεων που θα πραγματοποιηθεί και τους ερευνητές οι οποίοι θα χρησιμοποιούν τα δεδομένα, πριν από τη λήψη της δεδομένα. Η εξαίρεση αυτή επιτρέπει την απελευθέρωση των δεδομένων SEER-Medicare χωρίς να έχει λάβει άδεια από μεμονωμένους ασθενείς [43]. Επιπλέον, η μελέτη μας έλαβε την έγκριση από το Johns Hopkins University School of Medicine Διοικητικού κριτική Θεσμική.

Αποτελέσματα

Στην ομάδα μας των 23.305 στάδια Ι μέσω ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου ΙΙΙ, 52,2% των ασθενών που έλαβαν τους πρωτοβάθμια φροντίδα και χειρουργική φροντίδα από το ίδιο νοσοκομείο-που είναι, PCP τους ήταν κατά κύριο λόγο συνδέονται με το ίδιο νοσοκομείο, όπου έλαβαν λειτουργική φροντίδας (Πίνακας 1). Σε προσαρμοσμένες αναλύσεις, οι ασθενείς που λαμβάνουν πρωτοβάθμια και χειρουργική φροντίδα τους από το ίδιο νοσοκομείο ήταν λιγότερο πιθανό να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση με τις χαμηλότερες χειρουργούς όγκο και ήταν λιγότερο πιθανό να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση τους σε NCI-καθορισμένο κέντρο καρκίνου σε σύγκριση με εκείνους που λαμβάνουν φροντίδα από διαφορετικά νοσοκομεία.

Όπως φαίνεται στα σχήματα 2 και 3, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές σε όλες τις αιτίες θνησιμότητας ή καρκίνου του παχέος εντέρου συγκεκριμένες θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν πρωτοβάθμια περίθαλψη και χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου σε ίδια σε σχέση με άλλο νοσοκομείο (s) . Σημαίνει αδιόρθωτη κόστος της φροντίδας στους 12 μήνες ήταν περίπου $ 6.000 χαμηλότερα για ασθενείς που λαμβάνουν ίδια νοσοκομειακή περίθαλψη ($ 44.722 εναντίον $ 50.707, p & lt? 0.001)

Μέση παρακολούθησης του χρόνου:. 4,8 χρόνια. Συνολικός χρόνος παρακολούθησης: 112.820 χρόνια. Συνδεθείτε λειτουργία επιβίωσης Κατάταξη: chi πλατεία = 0,22, p = 0,52. Δοκιμή μη-μηδενική κλίση: p = 0,31

Η

Μέση παρακολούθησης του χρόνου:. 3,7 χρόνια. Συνολικός χρόνος παρακολούθησης: 86.567 χρόνια. Συνδεθείτε λειτουργία επιβίωσης Κατάταξη: chi πλατεία = 0,10, p = 0,75. Δοκιμή μη-μηδενική κλίση:. P = 0.21

Η

διαδικασίες ταιριάζουν βαθμολογίας Τάση οδήγησε σε σημαντική βελτίωση και βέλτιστη ισορροπία σε όλη συμπαράγοντες (S2 Πίνακας). Σημαίνει προκατάληψη ήταν λιγότερο από 5% σε όλες σχεδόν τις συμπαράγοντες και η συνολική μέση προκατάληψη για όλα τα συμπαράγοντες μειώθηκε 5,5 έως 1,4 μετά βαθμολογίας τάση να ταιριάζουν. Η τάση βαθμολογία ταιριαστό διπλά ισχυρή αναλογικών κινδύνων κατά Cox παλινδρόμησης για κάθε αιτία θνησιμότητας, που ανταγωνίζονται παλινδρόμησης κινδύνους subhazard για τον καρκίνο του παχέος εντέρου συγκεκριμένες θνησιμότητα, και το συνολικό κόστος της φροντίδας στους 12 μήνες για όλα τα στάδια συνδυάζονται και στρωματοποιημένη ανά στάδιο βρίσκονται στον Πίνακα 2.

λήψη πρωτοβάθμιας και χειρουργική φροντίδα από το ίδιο νοσοκομείο σε σύγκριση με τη λήψη φροντίδας σε διάφορα νοσοκομεία δεν συνδέθηκε με κάθε αιτία (αναλογία κινδύνου 1,04, 95% CI 0,99-1,09) ή καρκίνου του παχέος εντέρου συγκεκριμένες θνησιμότητας (Subhazard αναλογία 1,02, 95% CI 0,97 – 1,06) κατά την εξέταση όλα τα στάδια μαζί, ή για κάθε στάδιο ξεχωριστά. Ωστόσο, οι ασθενείς που έλαβαν πρωτογενή και χειρουργική φροντίδα από το ίδιο νοσοκομείο είχαν σημαντικά χαμηλότερο συνολικό κόστος από εκείνους που υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε διάφορα νοσοκομεία ($ 8,836, 95% CI $ 2,746- $ 14,577). Παρατηρήσαμε στατιστικά σημαντική εξοικονόμηση πόρων τόσο σε εξωτερικά ιατρεία ($ 5,991, 95% CI $ 1.198 έως $ 9.986) και ενδονοσοκομειακή περίθαλψη ($ 1,625, 95% CI $ 925 έως $ 2.250), αλλά όχι τιμολογήσεων πάροχο για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία από το ίδιο νοσοκομείο. Κατά την εξέταση του κόστους με το στάδιο του καρκίνου του παχέος εντέρου, η διαφορά κόστους μεταξύ αυτών που λαμβάνουν την πρωτοβάθμια και χειρουργική φροντίδα στο ίδιο νοσοκομείο σε σύγκριση με διάφορα νοσοκομεία έγινε μεγαλύτερη με υψηλότερες καρκίνους σταδίου: ασθενείς από $ 2,841 (95% CI $ 523- $ 5683) για τη φάση Ι $ 22.197 ($ 5,778- $ 41.088) για τους ασθενείς σταδίου ΙΙΙ. κύρια ευρήματά μας δεν μεταβλήθηκε σημαντικά σε οποιαδήποτε από τις αναλύσεις ευαισθησίας (S3 Πίνακα), και όλες οι προκαθορισμένες εξετάσεις των όρων στατιστικών αλληλεπιδράσεις ήταν επίσης στατιστικά μη σημαντική.

Μεταξύ των ασθενών σταδίου ΙΙΙ, οι περισσότερες νοσοκομεία που συμμετέχουν στη φροντίδα του ασθενούς, τόσο πιο δαπανηρή η φροντίδα χωρίς διαφορές στην επιβίωση (S3 πίνακα). Το κόστος για όσους λαμβάνουν όλα φροντίδα τους (πρωτοβάθμια, τη χειρουργική και ιατρική ογκολογική φροντίδα) στο ίδιο νοσοκομείο ήταν $ 19.297 χαμηλότερο (95% CI $ 16,013- $ 24,765) από αυτούς που λαμβάνουν φροντίδα σε δύο διαφορετικά νοσοκομεία και $ 25.973 χαμηλότερο (95% CI $ 20,843- $ 31,114 ) από εκείνους που λαμβάνουν φροντίδα σε τρία διαφορετικά νοσοκομεία.

Συζήτηση

Το ήμισυ του σταδίου Ι μέσω σταδίου ΙΙΙ ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε διάφορα νοσοκομεία κατά τη μετάβασή τους από την πρωτοβάθμια περίθαλψη σε χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο. Ενώ εμείς δεν παρατηρούμε διαφορές είτε σε όλες τις αιτίες ή καρκίνου του παχέος εντέρου ειδική θνησιμότητα, δεν είχαμε βρει σημαντικές διαφορές στο κόστος δωδεκάμηνο φροντίδας, κατά μέσο όρο, 20% χαμηλότερη μέση τιμή κόστους στους δώδεκα μήνες μεταξύ των ασθενών που έλαβαν τους πρωτογενείς και χειρουργικές φροντίδα στο ίδιο νοσοκομείο. Αυτά τα αποτελέσματα εγείρουν σημαντικές συνέπειες για τις προσπάθειες για τη βελτίωση της συνέχειας κατά τη διάρκεια μεταβάσεων μεταξύ πρωτοβάθμια περίθαλψη και φροντίδα του καρκίνου, ιδιαίτερα στην ρύθμιση της τρέχουσας μεταρρυθμίσεις της υγειονομικής περίθαλψης που αποσκοπούν στην ανάπτυξη πιο ολοκληρωμένων μοντέλων παροχής για τους ασθενείς με πολύπλοκες ασθένειες.

Ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών σε λειτουργία από τη ρουτίνα της πρωτοβάθμιας φροντίδας τους σε άλλο νοσοκομείο για χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο τους, ακόμα κι αν χειρουργική φροντίδα ήταν διαθέσιμα κατά ανατεθεί νοσοκομείο της PCP του. συνοδά νοσήματα του ασθενούς και τη σοβαρότητα του σταδίου του καρκίνου και του βαθμού δεν φάνηκε να επηρεάζει το αν οι ασθενείς ζήτησε χειρουργική φροντίδα έξω από τη θέση τους από την πρωτοβάθμια φροντίδα. Αντ ‘αυτού, τα χαρακτηριστικά του χειρουργού λειτουργίας (όγκος) και το χειρουργικό νοσοκομείο (κατάσταση NCI) συσχετίστηκαν με ασθενείς που έλαβαν χειρουργική φροντίδα τους σε νοσοκομείο διαφορετική από την κύρια φροντίδα τους. Με λιγότερο από 70 NCI κέντρα του καρκίνου, οι ασθενείς είναι πιθανό απαιτείται να ταξιδέψουν σε ένα από αυτά τα κέντρα NCI [44], η οποία έχει αποδειχθεί ότι έχουν βελτιωθεί έκβαση των ασθενών [45]. Αντίθετα, οι ασθενείς οι οποίοι έμειναν στο ίδιο νοσοκομείο ήταν λιγότερο πιθανό να λάβουν φροντίδα από το χαμηλό χειρουργό όγκου. Δεν είναι σαφές γιατί οι ασθενείς που ζητούσαν χειρουργική φροντίδα σε άλλο νοσοκομείο ήταν πιο πιθανό να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση από ένα κατώτερο χειρούργος όγκο? ίσως οι ασθενείς αναμένεται μικρότερες καθυστερήσεις σε χειρουργική επέμβαση. Σε διερευνητικές αναλύσεις, βρήκαμε ότι ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες (περίπου 20 ημέρες).

Δεν βρήκαμε διαφορές στη συνολική ή του παχέος εντέρου συγκεκριμένες θνησιμότητας μεταξύ εκείνων που έλαβαν τόσο πρωτοβάθμια περίθαλψη και χειρουργική φροντίδα στο ίδιο έναντι διαφόρων νοσοκομείο (ες). Παρά το γεγονός ότι ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου με μεγαλύτερη χρησιμοποίηση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης πριν από τη διάγνωση έχουν χαμηλότερο καρκίνο του παχέος εντέρου συγκεκριμένες και όλα τα αίτια θνησιμότητας [30], η μελέτη μας υποδηλώνει ότι η θέση της πρωτοβάθμιας φροντίδας τους, σε σχέση με τη χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο τους, δεν συνδέεται με την επιβίωση . Είναι πιθανό ότι ο ασθενής-αναφερθεί αποτελέσματα, όπως η εμπειρία των ασθενών και την ποιότητα της ζωής μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των δύο ομάδων, όπως οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας που ασκούν σε παρόμοια ιδρύματα, όπως οι χειρουργοί μπορεί να είναι σε θέση να διαδραματίσει πιο ενεργό ρόλο στην προώθηση των στόχων και τη διαχείριση ασθενών κατάθλιψη και πόνο κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης της θεραπείας του καρκίνου [6, 46, 47]. Σε γενικές γραμμές, αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι οι ασθενείς οι οποίοι παραμένουν στο ίδιο ίδρυμα για χειρουργική φροντίδα δεν λαμβάνουν χειρότερη ποιότητα φροντίδας. Τα αποτελέσματα αυτά βασίζονται σε προηγούμενη μελέτη μας, η οποία δεν έδειξε καμία διαφορά στην επιβίωση για το στάδιο ΙΙΙ τους ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου με βάση το αν χειρουργών και ογκολόγων ήταν συνδεδεμένες με το ίδιο νοσοκομείο [9]. Παρόλο που λαμβάνουν θεραπεία για χρόνιες ασθένειες από περισσότερα από ένα νοσοκομείο σχετίζεται με χειρότερη έκβαση και τις καθυστερήσεις στη φροντίδα [13, 14], τα σημερινά συστήματα για την φροντίδα του καρκίνου, ή τουλάχιστον ο καρκίνος του παχέος εντέρου, μπορεί να είναι ισχυρή για να τις αιτίες των φτωχότερων επιβίωση σχετίζεται με χρόνια φροντίδα ασθένεια κατακερματισμένη σε διαφορετικά ιδρύματα.

από την άλλη πλευρά, το σύνολο, ενδονοσοκομειακή, και τα έξοδα στα εξωτερικά ιατρεία της φροντίδας ήταν χαμηλότερη μεταξύ των ασθενών των οποίων η μετάβαση από την πρωτοβάθμια περίθαλψη σε χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο δεν συνεπάγεται αλλαγή στο νοσοκομείο. Το πιο προχωρημένο το στάδιο του καρκίνου του παχέος εντέρου, τόσο μεγαλύτερη είναι η εξοικονόμηση. Παρατηρήσαμε διαφορές κόστους κατά τους έξι μήνες μετά τη διάγνωση, και αυτό αποταμίευση αυξήθηκε σε δώδεκα μήνες μετά τη διάγνωση, η οποία μπορεί να υποδηλώνουν τη δυνητική σημασία της συνέχειας μεταξύ πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας του καρκίνου, τόσο κατά την αρχική θεραπεία και συνεχή παρακολούθηση. Περαιτέρω, μεταξύ των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου σταδίου ΙΙΙ, οι λιγότεροι οι νοσοκομεία συμμετέχουν στην πρωτογενή του ασθενούς, χειρουργικών και ιατρικών ογκολογικές φροντίδα, το λιγότερο ακριβό το συνολικό κόστος της φροντίδας, επαναλαμβάνοντας τα προηγούμενα ευρήματα υποδηλώνουν πιο ολοκληρωμένη παράδοση του παχέος εντέρου φροντίδα του καρκίνου μπορεί να μειώσει το κόστος, ενώ διατηρώντας τα αποτελέσματα [9]. Ο βαθμός στον οποίο αυτές οι δυνατότητες εξοικονόμησης κόστους καθοδηγείται από την καλύτερη διαχείριση των συνοσηρότητας, μείωση της αλληλεπικάλυψης της φροντίδας, της αποφυγής των προληφθούν επιπλοκές ή άλλοι παράγοντες παραμένει άγνωστη στη μελέτη μας. Άλλοι έχουν διαπιστώσει ότι η μεγαλύτερη συμμετοχή της πρωτοβάθμιας φροντίδας κατά το έτος μετά τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου σχετίζεται με λιγότερες από διαβουλεύσεις με ειδικούς, μειωμένη ακτινολογική μελέτες, και λιγότερες επισκέψεις δωμάτιο έκτακτης ανάγκης [23]. Ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία και τα ηλεκτρονικά συστήματα παραπομπής είναι πιο πιθανό να μοιραστεί μεταξύ των γιατρών μέρος του ίδιου νοσοκομείου και έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν επικάλυψη των υπηρεσιών και τη βελτίωση της επικοινωνίας μεταξύ των παρόχων? Ωστόσο, ο ρόλος τους δεν έχει εξεταστεί στην φροντίδα του καρκίνου [11, 48].

Υπάρχουν περιορισμοί για τη μελέτη μας. Πρώτον, παρά την αυξανόμενη ολοκλήρωση των δικτύων πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας με συστήματα νοσοκομείο [49], την πρωτοβάθμια φροντίδα εξακολουθεί να είναι ένα μεγάλο μέρος περιπατητική επιχείρηση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σφάλματα στην εργασία μας, της πρωτογενούς νοσοκομειακό κέντρο ενός PCP του. Δεύτερον, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών δεν θα μπορούσε να ανατεθεί σε PCP ή δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση? παρόμοιες εκτιμήσεις των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου χωρίς PCP και /ή δεν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση έχουν αναφερθεί από άλλους ερευνητές [30]. Κατανόηση γιατί μια τέτοια σημαντικός αριθμός ασθενών που δεν επιδιώκει τακτική πρωτοβάθμια φροντίδα και δεν λαμβάνουν χειρουργική φροντίδα για τον καρκίνο του παχέος εντέρου παραμένουν σημαντικοί τομείς της μελέτης. Τρίτον, ορισμένοι ασθενείς που κατατάσσονται ως λαμβάνουν πρωτοβάθμια περίθαλψη και χειρουργική φροντίδα σε διαφορετικά νοσοκομεία μπορεί να έχουν στην πραγματικότητα έλαβαν περίθαλψη μέσα σε ένα ενιαίο ολοκληρωμένο σύστημα υγείας. Από το 2013, το 28% των εγγεγραμμένων νοσοκομεία των ΗΠΑ ήταν μέρος ενός τέτοιου ολοκληρωμένου δικτύου [50]. Παραλείποντας να αντιπροσωπεύουν δύο διαφορετικά νοσοκομεία που αποτελούν μέρος ενός ολοκληρωμένου συστήματος θα ήταν πιθανό να ωθούν τα ευρήματά μας προς το null. Τέταρτον, δεν έχουμε δεδομένα για γαστρεντερολόγο, ο οποίος συχνά κάνει τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου? Ωστόσο, η προηγούμενη έρευνα δείχνει ο ρόλος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην παχέος τα αποτελέσματα του καρκίνου είναι ανεξάρτητη από τη φροντίδα γαστρεντερολογίας [30] και ο αριθμός των επισκέψεων με γαστρεντερολόγοι κατά το πρώτο έτος του παχέος διάγνωσης του καρκίνου είναι αμελητέα σε σύγκριση με τον αριθμό των επισκέψεων με PCPs [22] . Πέμπτον, χρησιμοποιώντας δεδομένα αξιώσεις, είμαστε σε θέση να προσδιορίσει γιατί οι ασθενείς και αναφερόμενος PCPs τους μπορούν να επιλέξουν το συγκεκριμένο χειρουργούς ή νοσοκομεία για την φροντίδα του καρκίνου. Απευθυνόμαστε αυτό αναλυτικά από προσαρμογή για παρατηρήσιμες διαφορές μεταξύ των ασθενών, των παρόχων και τα νοσοκομεία χρησιμοποιούν μεθόδους βαθμολογίας τάση? αντιπροσωπεύοντας ομαδοποίηση παρόμοιων ασθενείς μέσα στα νοσοκομεία? και περιορίζοντας δείγμα μας μόνο σε νοσοκομεία που παρέχουν τόσο της πρωτοβάθμιας όσο και χειρουργική φροντίδα? Ωστόσο, μη παρατηρήσιμες συνιδρυτές μπορεί να παραμείνει. Επίσης, τα μέτρα όγκου μας με βάση το Medicare ισχυρίζεται δεδομένα μόνο? Ωστόσο, τα μέτρα όγκου καθορίζεται από τα δεδομένα Medicare συσχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με τα μέτρα όγκου καθορίζεται από το all-πληρωτή δεδομένων [51]. Τέλος, τα δεδομένα SEER-Medicare περιλαμβάνουν μόνο τους ισχυρισμούς για τους ασθενείς στο τέλος-για-υπηρεσία Medicare? Ως εκ τούτου, τα ευρήματά μας μπορεί να μην είναι γενικευθούν σε νεότερους ασθενείς-Medicare επιλεξιμότητα αρχίζει στην ηλικία των 65 ετών, ή σε ασθενείς που εγγράφονται στο προτιμώμενο οργανισμούς παροχής, οι οργανώσεις συντήρησης υγείας, ή άλλους τύπους ασφαλιστικών προγραμμάτων υγείας.

Παρά τους περιορισμούς αυτούς, αυτό μελέτη δείχνει τόσο τις δυνατότητες και τις προκλήσεις των πολιτικών που αποσκοπούν στην καλύτερη ενσωμάτωση πρωτοβάθμια φροντίδα με φροντίδα του καρκίνου. Για παράδειγμα, το νέο μοντέλο φροντίδας ογκολογία στις ΗΠΑ παροτρύνει τις οικονομικά του συντονισμού της φροντίδας των ασθενών από διάφορους κλάδους. Αυτό δεν σημαίνει, ωστόσο, να αντιμετωπίσει τις προκλήσεις συστήματα που αντιμετωπίζουν οι πάροχοι παρέχουν φροντίδα ή ασθενείς που λαμβάνουν φροντίδα δυνητικά κατακερματισμένη σε πολλά όργανα ή συστήματα. Ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών που αναζητούν περίθαλψη από τα νοσοκομεία ή τα συστήματα εκτός της PCP τους και σημαντικό πληθυσμό των ασθενών που δεν έχουν PCP πριν από τη διάγνωση του καρκίνου.