Αφηρημένο

Σκοπός

Η μελέτη έχει ως στόχο να αξιολογήσει τη σκοπιμότητα της διαμορφούμενης έντασης και απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία (IMRT, και IGRT, αντίστοιχα) για τη λειτουργική διατήρηση σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα. Μια αναδρομική ανασκόπηση 27 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονη chemoradiation για τοπικά προχωρημένους καρκίνους του λάρυγγα (8 IMRT, 19 IGRT) αναλήφθηκε. Εκτός από τις τακτικές κλινικές εξετάσεις, όλοι οι ασθενείς είχαν απεικόνιση ΡΕΤ σε 4 μήνες και 10 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία και στη συνέχεια σε ετήσια βάση. Loco-περιφερειακό έλεγχο, την ποιότητα της ομιλίας και τη σίτιση σωλήνα εξάρτηση αξιολογήθηκαν κατά τις επισκέψεις παρακολούθησης.

Αποτελέσματα

Με μια μέση περίοδο παρακολούθησης των 20 μηνών (εύρος 6-57 μήνες), τέσσερις από τους 27 ασθενείς (14,8%) ανέπτυξε τοπική υποτροπή και υποβλήθηκε σε σώσει ολική λαρυγγεκτομή. Ένας ασθενής ανέπτυξε απομακρυσμένων μεταστάσεων μετά από χειρουργική επέμβαση διάσωσης. Μεταξύ των 23 ασθενών οι οποίοι συντηρούνται λάρυγγα τους χωρίς καμία ένδειξη υποτροπής κατά την τελευταία παρακολούθησης, 22 (95%) ανέφεραν φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική ποιότητα φωνής, επιτρέποντάς τους να επικοινωνούν επαρκώς. Τέσσερις ασθενείς (14,8%) είχαν μακροχρόνια σωλήνα σίτισης-εξάρτηση, λόγω της σοβαρής δυσφαγίας (2 ασθενείς) και της χρόνιας αναρρόφησης (2 ασθενείς, με συνακόλουθη θανάτου από πνευμονία από εισρόφηση σε έναν ασθενή).

Συμπεράσματα και κλινική σημασία

Λειτουργική διατήρηση του λάρυγγα είναι εφικτή με IMRT και IGRT για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα. Ωστόσο, δυσφαγία και η εισρόφηση παραμένουν σοβαρές επιπλοκές, λόγω πιθανότατα στην υψηλή ακτινοβολία παράδοση δόση στους musculatures του φάρυγγα

Παράθεση:. Nguyen NP, Chi Α, Betz Μ, Almeida F, Vos P, Davis R, et al . (2012) Σκοπιμότητα της διαμορφούμενης έντασης και απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία για Λειτουργική Διατήρηση οργάνων στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα. PLoS ONE 7 (8): e42729. doi: 10.1371 /journal.pone.0042729

Επιμέλεια: Chulso Σελήνης, του Πανεπιστημίου Johns Hopkins, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 7η Απριλίου του 2012? Αποδεκτές: 11 Ιουλίου του 2012? Δημοσιεύθηκε: 20, Αυγούστου του 2012

Copyright: © Nguyen et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Ο τοπικά προχωρημένος καρκίνος του λάρυγγα παραδοσιακά αντιμετωπίζονται με ολική λαρυγγεκτομή. ακολουθούμενη από μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία δεδομένου του υψηλού κινδύνου τοπική-περιοχική υποτροπές [1]. Ωστόσο, η παρουσία ενός στομίου μετά από ολική λαρυγγεκτομή συχνά σχετίζεται με τη χρόνια ερεθισμός των αεραγωγών και βήχα, δυσκολίες στον ύπνο και κακή κοσμητικό περίβλημα [2] – [4]. Επιπλέον, εκτομή μεγάλων όγκων και ανατομή λαιμό μπορεί να οδηγήσει σε ουσιαστική χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου [5], [6]. Σε μια προσπάθεια να βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς, το λάρυγγα μελέτη Veterans Administration (VALG) ερευνήθηκε για πρώτη φορά την σκοπιμότητα μιας προσέγγισης οργάνου-συντήρηση, επιτυγχάνοντας ένα ποσοστό 64% του λάρυγγα διατήρησης με χημειοθεραπεία εφόδου ακολουθείται στη ανταποκρίθηκαν με οριστική ραδιοθεραπεία, διατηρώντας παράλληλα μια ποσοστό επιβίωσης συγκρίσιμη με αυτή που παρατηρήθηκε σε ασθενείς laryngectomized [7]. Η Ακτινοθεραπεία Oncology Group (RTOG) 91-11 Μελέτη απέδειξε στη συνέχεια ένα ακόμη υψηλότερο ποσοστό του λάρυγγα διατήρησης με ταυτόχρονη chemoradiation παρά Εισαγωγή χημειοθεραπείας ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία μόνη της, τουλάχιστον για τους ασθενείς με νόσο του Τ3 [8]. Ενώ ο αποκλεισμός των ασθενών με βλάβες Τ4 από RTOG 91-11 άφησε ασαφές αν λάρυγγα διατήρησης με ταυτόχρονη chemoradiation ήταν εφικτό για όλους τους ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα για τη λειτουργική συντήρηση του λάρυγγα, μεταγενέστερες μελέτες επιβεβαίωσαν τη σκοπιμότητα μιας τέτοιας προσέγγισης για τη νόσο του Τ4 όπως καλά [9], [10]. Nevertherless, επίμονες ανησυχίες παραμένουν για τις λειτουργικές συνέπειες της παροχής θεραπευτικών δόσεων ακτινοβολίας στο λάρυγγα και του φάρυγγα μυϊκό σύστημα, με τον κίνδυνο της επακόλουθης χρόνια οίδημα και ίνωση, που οδηγεί σε αλλοίωση της φωνής και της χρόνιας δυσφαγία και, ενδεχομένως, να νικήσει το σκοπό της διατήρησης του λάρυγγα [11], [12]. Η παραδοσιακή θεραπεία για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα έχει δύο πλευρικούς τομείς συνδυάζεται με ένα πρόσθιο υπερκλείδιους τομέα. Αυτή η τεχνική ακτινοθεραπεία τρισδιάστατο (3-D) δεν επέτρεψε φειδωλός των φυσιολογικών ιστών που έλαβαν την ίδια δόση όγκου. Xerostosmia δευτεροβάθμιας να σχετίζονται με την ακτινοβολία καταστροφή των παρωτίδας αδένες, οστεοακτινονέκρωση δευτεροβάθμια στην υψηλή κάτω γνάθου δόση, και η απώλεια από τη ζημία κοχλία ακοής, είναι κοινά sequellaes του 3-D σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3-DRT) που οδηγεί σε κακή ποιότητα ζωής [13] ασθενή – [15]. Πρόσφατα, διαμορφούμενης έντασης (IMRT) και απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία (IGRT) έχουν εισαχθεί στη θεραπεία του καρκίνου κεφαλής και λαιμού για να μειωθεί η τοξικότητα της θεραπείας με τη βελτίωση φυσιολογικό ιστό φειδωλή [16] – [18]. Ταχεία δόση πέσουν μακριά από το στόχο επιτρέπει σημαντική εξοικονόμηση από τα φυσιολογικά όργανα σε κίνδυνο για επιπλοκές και ενδεχομένως βελτιώνει την ποιότητα του ασθενούς από τη ζωή με αυτές τις νέες τεχνικές ακτινοθεραπείας. Η τεχνική ταυτόχρονα ολοκληρωμένη ώθηση (SIB) του IMRT και IGRT επιτρέπει επίσης εκχώρηση εκλεκτική δόση σε διαφορετικά επίπεδα στόχου με τον όγκο που λαμβάνει την υψηλότερη δόση και υποκλινική νόσος υποστεί επεξεργασία σε χαμηλότερη δόση, έτσι επιτρέπει περισσότερο έλεγχο της δόσης ακτινοβολίας που λαμβάνεται από τα φυσιολογικά όργανα δίπλα στο στόχο. Προκαταρκτική δοσιμετρικές μελέτες του καρκίνου του λάρυγγα κατέδειξε επίσης βελτιωμένη conformality δόση της IMRT σε σύγκριση με 3-DRT, πιθανώς οδηγώντας σε βελτίωση του ελέγχου του όγκου, εάν η δόση όγκου μπορεί επίσης να αυξηθεί με την ολοκληρωμένη τεχνική ενίσχυση [19] – [20]. Ωστόσο, τα πλεονεκτήματα της IMRT και IGRT μπορεί επίσης να αναιρεθεί λόγω των πιθανών οριακή χάσετε αν ο όγκος του όγκου δεν είναι σαφώς καθορισμένη [21]. Έτσι, ακριβής απεικόνιση προεπεξεργασία όπως η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) σαρώσεις είναι σχεδόν υποχρεωτική για τον καρκίνο του λάρυγγα λόγω της ανώτερης οριοθέτησης του όγκου του σε σύγκριση με τις αξονικές τομογραφίες [22]. Μετά ακτινοθεραπεία, υψηλή δόση στον λάρυγγα για έλεγχο του όγκου συχνά οδηγούν σε σοβαρές λαρυγγικό οίδημα το οποίο μπορεί να ερμηνευθεί ως υποτροπή του όγκου. Η ικανότητα των σαρώσεων PET και PET-CT για τη διάκριση υποτροπής του όγκου από το λαρυγγικό οίδημα και ίνωση καθιστούν επίσης ένα ιδανικό εργαλείο για την παρακολούθηση των ασθενών για να αποφευχθούν οι περιττές βιοψίες του λάρυγγα που μπορεί να προκαλέσει chondronecrosis [23] – [24]. Ερευνούμε σε αυτή την αναδρομική μελέτη της σκοπιμότητας και τα ενδεχόμενα οφέλη της IMRT και IGRT για τη συντήρηση ανατομική και λειτουργική οργάνων σε συνδυασμό όταν FDG-PET έχει χρησιμοποιηθεί για να καθοδηγήσει felineation όγκο-στόχο, και μετά την επιτήρηση της θεραπείας. Ο Πίνακας 1 απεικονίζει τα πιθανά οφέλη και τις πιθανές παγίδες της IMRT και IGRT σε σύγκριση με το 3-D σύμμορφη ακτινοθεραπεία.

Η

Υλικά και Μέθοδοι

Τα ιατρικά αρχεία των 27 ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπευτική ακτινοθεραπεία για τοπικά προχωρημένοι καρκίνοι του λάρυγγα στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα Τμήμα Ογκολογίας ακτινοβολίας αναδρομικά μετά από επιτροπή δεοντολογίας έγκριση (IRB). Το Πανεπιστήμιο της Αριζόνα IRB παραιτηθεί από την απαίτηση συναίνεσης του ασθενούς, λόγω της αναδρομικής φύσης της μελέτης περιορίζεται να χαράξει σχόλια. Οι πληροφορίες ασθενής de-εντοπίστηκαν για την προστασία του απορρήτου των ασθενών. Οκτώ ασθενείς έλαβαν θεραπεία με το σύνολο του τομέα (WF) τεχνική IMRT στον γραμμικό επιταχυντή Elekta (6 MV φωτόνια) με 7 έως 9 δέσμες ακτινοβολίας από το Φεβρουάριο του 2007 έως τον Δεκέμβριο του 2008. Μετά την εγκατάσταση της ελικοειδούς μονάδας Tomotherapy το Δεκέμβριο του 2008, 19 ασθενείς ήταν αγωγή με την τεχνική WF IGRT. Πριν από τη θεραπεία, κάθε ασθενής προσομοιώθηκε σε ύπτια θέση με το κεφάλι και το λαιμό aquaplast μάσκα για ακινητοποίηση θεραπεία. Μια αξονική τομογραφία (CT) με και χωρίς την ενδοφλέβια (IV) αντίθεσης για σχεδιασμό της θεραπείας διεξήχθη στη θέση θεραπείας. Οι περιοχές της κεφαλής και του αυχένα από την κορυφή έως τα μέσα του θώρακα σαρώθηκαν με πάχος τομής 3 mm αξονική τομογραφία με IV αντίθεση χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει τον όγκο και κατάφωρα διευρυμένη λεμφαδένων του τραχήλου της μήτρας για την οριοθέτηση του όγκου στόχου. σχεδιασμού ακτινοθεραπείας έγινε στην αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό για να αποφευχθεί πιθανή παρεμβολή της πυκνότητας αντίθεσης σε ακτινοθεραπεία isodose διανομές. Διαγνωστική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) -CT σχεδιασμό σάρωση για την απεικόνιση του όγκου επίσης ενσωματωθεί με CT σχεδιασμό. Ένα υλικό bolus 0,5 εκατοστών τοποθετήθηκε σε οποιαδήποτε περιοχή του δέρματος που εμπλέκονται με τον όγκο και σε οποιαδήποτε ψηλαφητή τραχηλικούς λεμφαδένες. Ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για Tomotherapy είχε επίσης 0,5 εκατοστά εφόδου πάνω από το θυρεοειδή χόνδρο για να αποτρέψει πιθανή χορήγηση μικρότερης δόσης του λάρυγγα. Φυσιολογικά όργανα σε κίνδυνο για επιπλοκές σκιαγραφούνται για το σχεδιασμό της θεραπείας (του νωτιαίου μυελού, εγκεφαλικού στελέχους, διμερείς κοχλία, κάτω γνάθο, παρωτίδας αδένες, οι διμερείς μάτια, και της στοματικής κοιλότητας). δόσης ακτινοθεραπεία ήταν παρόμοια για τους ασθενείς και στις δύο ομάδες, χρησιμοποιώντας την ολοκληρωμένη τεχνική ενίσχυση για να μειωθεί η τοξικότητα της θεραπείας. Ο όγκος και κατάφωρα διόγκωση των λεμφαδένων (CTV1) για αξονική τομογραφία με περιθώριο (PTV1) υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 70 Gy σε 35 κλάσματα (2 Gy /κλάσμα). Τα περιθώρια ήταν 5 mm έως 1 cm σε όλο CTV1 ανάλογα με την ανατομική θέση. Οι περιοχές υψηλού κινδύνου-PTV2 (1 cm τουλάχιστον γύρω από το ακαθάριστο όγκων και παθολογικών τραχηλικούς λεμφαδένες) και χαμηλή -PTV3 κινδύνου (υποκλινική περιφερειακή λεμφαδένες με περιθώρια 5 mm) για την εξάπλωση του όγκου υποβλήθηκαν σε θεραπεία αντίστοιχα σε 63 Gy και 56 Gy σε 35 κλάσματα, αντίστοιχα. Ελάχιστη κάλυψη στόχος ήταν το 95% της συνιστώμενης δόσης για όλους τους στόχους με τουλάχιστον το 99% της συνιστώμενης δόσης παραδοθεί στο ακαθάριστο όγκου και συμμετέχουν τραχηλικούς λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες στο λαιμό σύστοιχο συμπεριλαμβανομένων των οπισθοφαρυγγικών λεμφαδένων υποβλήθηκαν σε θεραπεία στη βάση του κρανίου, αν υπήρχε αυχενική διεύρυνση λεμφαδένων (ή PET-θετικούς λεμφαδένες). Ετερόπλευρη αμέτοχος λεμφαδένες υποβλήθηκαν σε προφυλακτική αγωγή με το C1 σπονδύλους ως ανώτερη σύνορα. Στις περιπτώσεις των διμερών τραχήλου της μήτρας συμμετοχή λεμφαδένων, η διμερής λαιμό επεξεργάστηκε στη βάση του κρανίου για να αποφευχθεί οποιαδήποτε οριακή χάσετε. Η μέση δόση για παρωτίδας διατηρήθηκε κάτω από 2.600 cGy αν δεν υπήρχε ομόπλευρο αυχενικό διεύρυνση των λεμφαδένων. Οι περιορισμοί δόσεων για τα άλλα φυσιολογικά όργανα σε κίνδυνο (OAR) για επιπλοκές ήταν: νωτιαίου μυελού (45 Gy), στελέχους του εγκεφάλου (50 Gy), οπτική χιάσματος (45 Gy), κάτω γνάθου (70 Gy σε λιγότερο από το 30% της κάτω γνάθου).

Ταυτόχρονη chemoradiation ήταν συνιστάται για όλους τους ασθενείς. Ο τύπος του χημειοθεραπευτικού σχήματος αφέθηκε στην κρίση του ιατρικού ογκολόγου, ανάλογα με τον ασθενή και τη βαρύτητα και συννοσηρότητα. Η προφυλακτική διαδερμική γαστροστομία (PEG) Η τοποθέτηση σίτισης σωλήνα επίσης συνιστάται για όλους τους ασθενείς πριν από τη θεραπεία δίνεται αναμενόμενη απώλεια βάρους δευτερογενής οξεία τοξικότητα συμπεριλαμβανομένων βλεννογονίτιδα και dysgueusia. Εβδομαδιαία γενική αίματος (CBC) και τη χημεία του αίματος εργασία-ups πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια chemoradiation. διαλείμματα θεραπείας και η απώλεια βάρους καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια chemoradiation. Οξεία και μακροχρόνια τοξικότητα βαθμολογήθηκαν σύμφωνα με Ακτινοθεραπεία Oncology Group (RTOG) κριτήρια ομάδα σοβαρότητα κλίμακας (https://ctep.cancer.gov).

Μετά τη θεραπεία, όλοι οι ασθενείς είχαν επισκέψεις παρακολούθησης σε ένα μήνα, στη συνέχεια, κάθε τρεις μήνες. Κλινική και η άμεση εξέταση laryngoscopic πραγματοποιήθηκαν σε κάθε συνέχεια επίσκεψη. ΡΕΤ scan, ή PET-CT απεικόνιση διεξήχθη σε τέσσερις μήνες και δέκα μηνών, στη συνέχεια, κάθε χρόνο μετά τη θεραπεία. Όλα PET-θετικά περιοχές υποβλήθηκαν σε βιοψία για τον εντοπισμό υποτροπής και ολική λαρυγγεκτομή διάσωσης (TL) με διμερείς ανατομή του λαιμού (BND) διεξάγεται, εάν η βιοψία ήταν θετική. Voice ποιότητα (ικανότητα να διεξάγει μια κανονική συνομιλία μέσω τηλεφώνου ή την ικανότητα να επικοινωνούν χωρίς δυσκολία στο χώρο εργασίας) εκτιμήθηκε σε κάθε επίσκεψη παρακολούθησης. την ικανότητα του ασθενούς να συνεχίσει την κανονική του στόματος διατροφή και την εξάρτηση σίτισης σωλήνα αξιολογήθηκε επίσης σε κάθε επίσκεψη.

Η ανάλυση επιβίωσης αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας εκτιμήσεις Kaplan-Meier.

Αποτελέσματα

Εντοπίσαμε 27 ασθενείς με τοπική-περιφερειακή προχωρημένο διηθητικό καρκίνωμα των πλακωδών κυττάρων του λάρυγγα αντιμετωπίζονται στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας τμήματος από το 2007 έως το 2010. η διάμεση ηλικία κατά τη διάγνωση ήταν 63 ετών (εύρος: 52 έως 84 ετών). Υπήρχαν 25 άνδρες και 2 γυναίκες. Δεκαεπτά ασθενείς είχαν σταδίου ΙΙΙ, εννέα είχαν στάδιο IVA, και ένας είχε το στάδιο της νόσου IVB. Είκοσι έξι ασθενείς έλαβαν ταυτόχρονη chemoradiation, ενώ ένας ασθενής ο οποίος αρνήθηκε ταυτόχρονη χημειοθεραπεία έλαβαν μόνο ακτινοθεραπεία. Ο Πίνακας 2 συνοψίζει τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Ο Πίνακας 3 συνοψίζει δόση ακτινοβολίας στο λάρυγγα και άλλα όργανα της κεφαλής και του λαιμού. Το Σχήμα 1 απεικονίζει το ιστόγραμμα δόση όγκου ενός ασθενούς με ένα T3N0M0 υπεργλωττιδική καρκίνο του λάρυγγα σε επεξεργασία με IGRT demonstating τη σκοπιμότητα αυτής της νέας τεχνικής της ακτινοθεραπείας για τα ανταλλακτικά των κανονικών κεφάλι και το λαιμό όργανα από την υπερβολική ακτινοβολία.

μέση δόση όγκου : 75.4 Gy? σημαίνει δεξιά παρωτίδα δόση (ανοιχτό πράσινο): 11.4 Gy? σημαίνει αριστερά παρωτίδας δόση (βιολετί): 11.3 Gy? σημαίνει δεξιά (σκούρο πράσινο) και αριστερά (ροζ) κοχλία δόση: 2 Gy? μέγιστη κάτω γνάθου δόση (πορτοκαλί): 59.5 Gy? μέγιστη δόση του νωτιαίου μυελού (γαλάζιο): 31.2 Gy. Η δόση ακτινοβολίας σε αυτά τα κανονικές δομές ήταν πολύ κάτω από το όριο για την κανονική βλάβης ιστού και θα μπορούσαν δυνητικά να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής των ασθενών μετά τη θεραπεία. Το κόκκινο χρώμα απεικονίζονται δόση ακτινοβολίας (70 Gy) στο συνολικό όγκο του όγκου (GTV), ενώ το σκούρο μπλε και πράσινο χρώμα αποδεικνύεται δόση ακτινοβολίας στην περιοχή υψηλού κινδύνου (63 Gy) και περιοχή χαμηλού κινδύνου (56 Gy), αντίστοιχα. Το καφέ χρώμα απεικονίζονται δόση ακτινοβολίας στους μυς του φάρυγγα που ήταν υψηλή (μέση τιμή 67 Gy), λόγω της στενής εγγύτητας στο ακαθάριστο όγκου και μπορεί να εξηγήσει το υψηλό ποσοστό της δυσφαγίας μετά από ακτινοθεραπεία για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα.

Η

Chemotherapy αποτελούνταν από cisplatin (Ρ) 30 mg /m2 ενδοφλεβίως (IV) εβδομαδιαίως σε 12 ασθενείς και cisplatin 100 mg IV την ημέρα 1, 22, και 43 της ακτινοθεραπείας σε 11 ασθενείς. Τέσσερις ασθενείς είχαν επαγωγή χημειοθεραπεία με taxotere (Τ) 75 mg /m2 IV, cisplatin 100 mg /m2 IV ακολουθούμενη από 5-fluorouracil (F) 1000 mg /m2 για τέσσερις ημέρες, που επαναλαμβάνεται κάθε τρεις εβδομάδες για δύο κύκλους, που ακολουθείται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας με καρβοπλατίνη IV εβδομάδα με μια περιοχή κάτω από την καμπύλη της 1.5.

με μια μέση περίοδο παρακολούθησης των 20 μηνών (6-57 μήνες), τέσσερις ασθενείς ανέπτυξαν τοπική υποτροπή και υποβλήθηκαν σε TL διάσωσης και BND. Μία από τις τέσσερις ασθενείς ήταν ο ασθενής ο οποίος αρνήθηκε χημειοθεραπεία, και ο οποίος εκτός ήταν πτωχά συμβατό κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας παρά τις επανειλημμένες προειδοποιήσεις προσωπικό με ένα διάλειμμα θεραπεία δύο εβδομάδων. Δύο από τους τρεις ασθενείς με τοπική υποτροπή αναπτύχθηκε απομακρυσμένες μεταστάσεις μετά από διάσωσης TL. Η τρίτη είναι ακόμα ελεύθερη νόσου 30 μήνες μετά τη θεραπεία. Η τέταρτη ολοκληρώνει ακριβώς την επέμβαση του για διάσωση. Όλες οι υποτροπές εντοπίστηκαν στην απεικόνιση PET, και αποδεδειγμένη με βιοψία. Σε δύο ασθενείς με Υπογλωττιδική υποτροπής και μια δεύτερη βάση της γλώσσας πρωτοβάθμιας, αντίστοιχα, ενδοσκοπική εξέταση ήταν φυσιολογική, με απεικόνιση ΡΕΤ που οδηγούν στην επιβεβαίωση της υποτροπής. Ένας άλλος ασθενής ανέπτυξε εντοπισμένο καρκίνο του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα το οποίο ανακαλύφθηκε στην απεικόνιση ΡΕΤ και υποβλήθηκε σε επεξεργασία με στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος. Τρεις ασθενείς πέθαναν σε 11 έως 14 μήνες μετά τη θεραπεία. Τα αίτια του θανάτου ήταν εγκεφαλικό επεισόδιο, δεύτερη πνεύμονα πρωτοβάθμια και πνευμονία από εισρόφηση, το καθένα αντίστοιχα σε έναν ασθενή. Η 2 ετών και 3 ετών επιβίωσης εκτιμάται ότι θα είναι 80% και 62,3% αντίστοιχα για το σύνολο της ομάδας.

Είκοσι ασθενείς (74%) ανέπτυξαν βαθμού 3-4 τοξικότητα κατά τη διάρκεια της θεραπείας, κυρίως βλεννογονίτιδα (16 ασθενείς ) και αιματολογική τοξικότητα (4 ασθενείς). Δύο ασθενείς ανέπτυξαν πνευμονία από εισρόφηση, που απαιτούν σύντομες διασωλήνωση σε έναν ασθενή κατά την έκτη εβδομάδα της ακτινοθεραπείας. Ενώ όλες οι ασθενείς ολοκλήρωσαν ακτινοθεραπεία, δεκαπέντε (55%) είχαν διαλείμματα θεραπεία κυμαίνονται από ένα έως 29 ημέρες (μέσος όρος: 7 ημέρες), λόγω του βαθμού 3-4 τοξικότητας. Η διάμεση απώλεια βάρους, παρά την προφυλακτική τοποθέτηση σωλήνα γαστροστομίας, ήταν 9 κιλά (0-25 κιλά). Η χημειοθεραπεία δεν χορηγήθηκε ή δεν χορηγήθηκε σύμφωνα με το πρωτόκολλο σε εννέα ασθενείς (33%). Εκτός από τον ασθενή μειώνεται χημειοθεραπεία, επτά είχαν τροποποιήσεις χρονοδιάγραμμα εξαιτίας παρενεργειών κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η πρόκληση που λαμβάνει ασθενή TPF αναπτυχθεί απόφραξη του εντέρου μετά από δύο κύκλους, απαιτώντας τη διακοπή του τρίτου κύκλου. Το ίδιο ασθενή συνέχεια αναπτύχθηκε πανκυτταροπενία (λευκά αιμοσφαίρια: 1300, αιμοσφαιρίνης: 8 g /dl, αιμοπετάλια: 83.000). Κατά τη διάρκεια chemoradiation απαιτούν τη διακοπή της καρβοπλατίνη μετά την εβδομάδα 6 της ακτινοθεραπείας

Μεταξύ των ασθενών για τους οποίους ένα πρότυπο σχήμα σισπλατίνη 100 mg /m2 την ημέρα 1, 22, και 43 ήταν προγραμματισμένη, ένας ασθενής απαίτησε μια μείωση της δόσης σε 80 mg /m2 για τους δύο πρώτους κύκλους, και δεν λάβει την τρίτη κύκλο εξαιτίας της πνευμονίας από εισρόφηση. Ένας άλλος ασθενής, επίσης, δεν έλαβε το τρίτο κύκλο, λόγω της ουδετεροπενία (λευκά αιμοσφαίρια: 1.000). Ένας άλλος ασθενής είχε μείωση σισπλατίνη δόσης σε 75 mg /m2 μετά τον δεύτερο κύκλο, λόγω της νεφρικής δυσλειτουργίας (Cr: 1,5, BUN: 36). Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν εβδομαδιαία σισπλατίνη, δύο ασθενείς είχαν παραβιάσεις του πρωτοκόλλου: σισπλατίνη καθυστέρησε την εβδομάδα 6 σε έναν ασθενή εξαιτίας της ουδετεροπενίας (λευκά αιμοσφαίρια: 1500) και διακόπτεται μετά την εβδομάδα 5 σε ένα άλλο λόγω της πνευμονίας από εισρόφηση. Ωστόσο, όλοι οι ασθενείς ολοκλήρωσαν την προβλεπόμενη δόση ακτινοθεραπείας παρά την διακοπή της θεραπείας.

Κατά την τελευταία παρακολούθηση, 22 από τους 23 ασθενείς χωρίς υποτροπή ανέφεραν φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική ποιότητα φωνής, επιτρέποντάς τους να επικοινωνούν αποτελεσματικά στην εργασία ή πάνω το ΤΗΛΕΦΩΝΟ. Το υπόλοιπο ασθενής ανέφερε επίμονη βραχνάδα φωνής και αδυναμία, και ήταν ακόμα σε θέση να εργάζονται με πλήρη απασχόληση 12 μήνες μετά τη θεραπεία. επισκέψεις παρακολούθησης του επιβεβαίωσε χρόνια λαρυγγικό οίδημα σε ενδοσκοπική, χωρίς καμία ένδειξη υποτροπής στην απεικόνιση ΡΕΤ στις 4 και 10 μήνες μετά τη θεραπεία. Μεταξύ ολόκληρη την ομάδα των 25 ασθενείς, τέσσερις (16%) ήταν εξαρτώμενη ακόμα τάισμα σωλήνα στους 6 έως 16 μήνες μετά τη θεραπεία, λόγω των σοβαρών δυσφαγία σε 2 ασθενείς, και η χρόνια αναρρόφηση στα άλλα 2. σχήματα χημειοθεραπείας σε αυτές τις τέσσερις ασθενείς ήταν εβδομαδιαία σισπλατίνη σε 2 ασθενείς, τρεις εβδομαδιαίες σισπλατίνης σε έναν ασθενή, και TPF επαγωγή ακολουθούμενη από ταυτόχρονη εβδομαδιαία καρβοπλατίνη σε έναν ασθενή. Ο ασθενής ο οποίος έλαβε TPF /καρβοπλατίνη τελικά πέθανε από πνευμονία από εισρόφηση με καμία ένδειξη υποτροπής 6 μήνες μετά τη θεραπεία. Ο Πίνακας 4 συνοψίζει οξείας και καθυστερημένης τοξικότητας μετά από θεραπεία για ολόκληρο τον όμιλο.

Η

Συζήτηση

Για τις γνώσεις μας, αυτή είναι η πρώτη μελέτη που εξετάζει λειτουργική λάρυγγα διατήρησης παρακάτω chemoradiation για τοπικά προχωρημένο λάρυγγα καρκίνο με IMRT και IGRT. Ακόμα κι αν τον αριθμό των ασθενών μας ήταν μικρό και η παρακολούθηση σχετικά σύντομη, το ανατομικό ποσοστό διατήρηση του λάρυγγα που παρατηρήσαμε ήταν παρόμοια με εκείνη που αναφέρεται στη μελέτη RTOG 91-11, στο 89% αν εξαιρέσουμε ο ασθενής ο οποίος αρνήθηκε χημειοθεραπεία και ήταν μη συμβατό κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Οι περισσότεροι ασθενείς στην RTOG 91-11 είχαν νόσο Τ2-Τ3, επειδή θεωρήθηκε ότι οι ασθενείς με νόσο του Τ4 θα έχει μη λειτουργική λάρυγγα μετά τη θεραπεία [8]. Αξίζει να σημειωθεί ότι έξι από τους ασθενείς της μελέτης μας είχαν νόσο Τ4 και θα μπορούσαν έτσι έχουν αποκλειστεί από την ταυτόχρονη chemoradiation στη μελέτη RTOG. Όλοι αυτοί οι ασθενείς είχαν κανένα σημάδι υποτροπής σε 11-45 μήνες μετά τη θεραπεία που αποδεικνύουν τη σκοπιμότητα της διατήρησης των οργάνων με IMRT και IGRT στη νόσο του Τ4. Για παράδειγμα, ένας ασθενής είχε νόσο εισβάλλοντας το μαλακό ιστό του λαιμού και την παραγωγή οξεία συμπίεση των αεραγωγών που απαιτούν επείγουσα τραχειοτομή. Ο όγκος συρρικνώθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας επιτρέποντας την αφαίρεση του σωλήνα τραχειοστομίας μετά την κατεργασία (Σχήμα 2). Ο ασθενής ανένηψε φωνή μετά τη θεραπεία του και ήταν σε θέση να επαναλάβει την εργασία του, χωρίς καμία δυσκολία στην επικοινωνία. απεικόνισης PET μετά τη θεραπεία εμφανίστηκε στην ομάδα μας των ασθενών να είναι μια αποτελεσματική στρατηγική για την παρακολούθηση, την ανίχνευση υποτροπής σε δύο ασθενείς με φυσιολογική ενδοσκοπική εξέταση, επιβεβαιώνοντας έτσι άλλες μελέτες αναφέρουν ότι η απεικόνιση με ΡΕΤ μετά από ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του λάρυγγα είναι χρήσιμη για την ανίχνευση υποτροπής της νόσου ή το δεύτερο προκριματικές , και καθιστώντας έτσι τη θεραπεία διατήρηση λαρυγγικό πιο εφικτή χωρίς να διακυβεύεται η επιβίωση [23] – [25]. Κανένας ασθενής με αρνητική σάρωση ΡΕΤ στη μελέτη μας είχαν υποτροπή της νόσου, που πιστοποιεί έτσι η ακρίβεια του ΡΕΤ που περιγράφονται στη βιβλιογραφία [26]. Στην πραγματικότητα, εκτός από τα οφέλη που παρέχονται από IMRT και IGRT, πιστεύουμε ότι η άριστη διατήρηση φωνή που παρατηρήθηκε στους ασθενείς μας, μπορεί εν μέρει να οφείλεται στην αποφυγή των μη απαραίτητων βιοψιών σε ασθενείς με αρνητική απεικόνιση ΡΕΤ, μειώνοντας το οίδημα και ουλές συχνά παρατηρήθηκαν μετά λαρυγγική ακτινοβόληση. Στο πρόσφατο παρελθόν, λαρυγγικό βιοψία έχει συνιστάται σε ασθενείς με οίδημα επιμένει πέραν των έξι μηνών μετά από ακτινοθεραπεία για καρκίνο του λάρυγγα [27]. Ωστόσο, η επανάληψη είναι συχνά submucosa και δεν απεικονίζονται στις άμεσες εξετάσεις laryngoscopic και αρνητικά αποτελέσματα βιοψίας που απαιτούν οι διαδικασίες επανάληψης κοινών αυξάνοντας τον κίνδυνο chondritis και του λάρυγγα νέκρωση [28], [29]. Όπως αναφέρεται σε διάφορες μελέτες, η ΡΕΤ έχει μια εξαιρετική αρνητική τιμή πρόβλεψης μετά τη θεραπεία, και μια αρνητική PET εξετάσεις με την παρουσία επίμονες λαρυγγικό οίδημα μετά από ακτινοθεραπεία είναι ένα ισχυρό επιχείρημα ότι μια τέτοια οίδημα είναι καλοήθεις και δεν οφείλεται σε τοπική υποτροπή. Λόγω της αναδρομικής φύσης της μελέτης, δεν είχαμε γενικά διαθέσιμα Στροβοσκόπηση στοιχεία για να αξιολογηθεί η κινητικότητα των φωνητικών χορδών. Ωστόσο, μόνο ένας ασθενής παραπονείται για βράγχος φωνής και την αδυναμία της φωνής του τον εμποδίζει να έχουν μια εργασία πλήρους απασχόλησης, όπως ο ίδιος εργάζεται ως πωλητής. Είχε χρόνιο οίδημα του λάρυγγα, που δεν βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου.

Ο όγκος εισέβαλαν το θυρεοειδή χόνδρο και μαλακούς ιστούς του λαιμού και παράγεται οξεία απόφραξη των αεραγωγών που απαιτούν επείγουσα τραχειοτομή. Μια επανάληψη αξονική τομογραφία σε 40 Gy επέδειξαν σημαντική συρρίκνωση του όγκου που επιτρέπει την αφαίρεση του σωλήνα τραχειοστομίας μετά τη θεραπεία. Ο ασθενής είναι ελεύθερη νόσου 45 μήνες μετά τη θεραπεία και τη διατήρηση μια κανονική φωνή του επιτρέπει να εργάζονται με μερική απασχόληση μετά τη συνταξιοδότηση.

Η

Το ποσοστό των σοβαρών χρόνιων δυσφαγίας και αναρρόφησης παρατηρήσαμε κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία παραμένει σε υψηλά επίπεδα και επιβεβαιωμένα στοιχεία RTOG 91-11 [8]. Μεταξύ των 172 ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε ταυτόχρονη chemoradiation, 77% των ασθενών ανέπτυξαν σοβαρή τοξικότητα βαθμού 3-4, 5% πέθαναν από την τοξικότητα της θεραπείας, και 9% δεν κατάφερε να ολοκληρώσει την προβλεπόμενη δόση ακτινοθεραπείας (70 Gy). Σε ένα έτος, το 3% των ασθενών αυτών δεν θα μπορούσε να καταπιεί καθόλου, και το 23% θα μπορούσε να ανεχθεί μόνο υγρά ή μαλακά τρόφιμα. Η μελέτη μας οξεία βαθμού 3-4 βλεννογονίτιδα και αργά τοξικότητα παρέμεινε σημαντική με ταυτόχρονη chemoradiation παρά τη χρήση της IMRT, μια παρατήρηση επιβεβαιώνεται και σε άλλες μελέτες της IMRT στο λάρυγγα καρκίνους [30], [31]. Lee et al [30] ανέφεραν ποσοστό 35% του βαθμού 3 βλεννογονίτιδα και λαρυγγίτιδα σε 31 ασθενείς με λάρυγγα και υποφάρυγγα καρκίνους που υποβάλλονται σε ταυτόχρονη chemoradiation με IMRT με έξι ασθενείς (19%) που απομένουν εξαρτάται από την μακροπρόθεσμη τάισμα σωλήνα. Σε μια άλλη μελέτη της IMRT για λάρυγγα και του καρκίνου του υποφάρυγγα, οκτώ από τους 36 ασθενείς (25%) που είχαν PEG σωλήνες εισάγονται πριν ή κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας παρέμεινε σωλήνα εξαρτάται περισσότερο από 12 μήνες μετά τη θεραπεία. Με δεδομένη την εγγύτητα των μυών του φάρυγγα, σοβαρή δυσφαγία και η εισρόφηση παραμένει αναπόφευκτη με την παράδοση των θεραπευτικών δόσεων ακτινοβολίας στο λάρυγγα. Τσαλάρ et al έδειξαν ότι ο κίνδυνος αναρρόφησης εξής IMRT για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου ήταν ανάλογη με τον όγκο των κατώτερων φαρυγγικών μυών συσφιγκτήρα λήψη & gt? 50 Gy [32]. Ενώ, επομένως, δεν είναι έκπληξη το γεγονός ότι φιλοδοξία και τη μακροχρόνια εξάρτηση σίτιση σωλήνα εξακολουθούν να επικρατούν μετά IMRT για τον καρκίνο του λάρυγγα, ο κίνδυνος εισρόφησης είναι σημαντικά χαμηλότερη μετά IMRT από ακόλουθα τα συμβατικά ακτινοθεραπεία με δύο πλευρικές πεδία και ένα υπερκλείδιους πεδία. Nguyen et al ανέφεραν ρυθμός αναρρόφησης 54% μετά από την ταυτόχρονη chemoradiation για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα με τη συμβατική ακτινοθεραπεία [33]. Σε μια άλλη μελέτη, 84% των ασθενών με οριστική συμβατική ακτινοθεραπεία για καρκίνο του λάρυγγα αναφερθεί χρόνιες αναρρόφηση [34]. Αξίζει να σημειωθεί ότι φιλοδοξία μετά την ακτινοθεραπεία για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου είναι συχνά σιωπηλή και μπορεί να προκαλέσει θάνατο από πνευμονία από εισρόφηση, αν εντοπιζόταν [35], [36]. Σε σύγκριση με τα συμβατικά ακτινοθεραπεία, IMRT και IGRT παρέχει πιο ομοιογενή κάλυψη δόση του όγκου-στόχου και απότομες κλίσεις δόσης, πιθανώς μειώνοντας τη δόση ακτινοβολίας στους μύες του φάρυγγα και κατά συνέπεια τη μείωση του ρυθμού αναρρόφησης [37]. Nonetherless, σοβαρή δυσφαγία και η εισρόφηση παραμένουν σημαντικά υψηλά με IMRT και IGRT για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα. Μετά τη θεραπεία, την κατάποση η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά νωρίς μέσα σε τέσσερις έως έξι εβδομάδες, αν δυσφαγία ή αναρρόφηση υπάρχουν [38]. Μια άλλη πιθανή έρευνα είναι η χρήση Αμιφοστίνης, ένας προστάτης ακτινοβολία, η οποία έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τα τέλη δυσφαγία εξής ραδιοθεραπεία για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου [39]. Αμιφωστίνης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στις μελλοντικές προοπτικές μελέτες για να διερευνηθεί αν μπορεί να μειώσει ρυθμό αναρρόφησης [39].

Οι περιορισμοί της παρούσας μελέτης περιλαμβάνει αναδρομική φύση της, τον μικρό αριθμό των ασθενών, τη σύντομη παρακολούθηση, και η απουσία ενός συμφωνημένα ελεγχόμενης ομάδα που υπέστη αγωγή με τεχνική σύμμορφων 3-D. Ωστόσο, αυτό αποδεικνύει τη σκοπιμότητα των σύγχρονων τεχνικών ακτινοθεραπείας συμπεριλαμβανομένης της IMRT και IGRT για ανατομική και λειτουργική διατήρηση του λάρυγγα σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνοι του λάρυγγα. Περαιτέρω προοπτικές μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών πρέπει να γίνεται με αυτές τις τεχνικές, προκειμένου να προσπαθήσει να επιβεβαιώσει θετικές επιπτώσεις τους στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Συμπεράσματα

Νέες τεχνικές ακτινοθεραπείας, όπως IMRT και IGRT μπορεί να είναι αποτελεσματική για την ανατομική και λειτουργική διατήρηση του λάρυγγα σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα. Ωστόσο, σοβαρή δυσφαγία και η εισρόφηση εξακολουθούν να παραμένουν περιοριστικούς παράγοντες για την επιβίωση των ασθενών πιθανότατα δευτερογενώς λόγω υπερβολικής δόσης ακτινοβολίας στους μυς του φάρυγγα. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση σχετικά με τον κίνδυνο πνευμονίας από εισρόφηση για τη σωστή διαχείριση.