Αφηρημένο

Ιστορικό

Λαπαροσκοπική σπλήνα-διατήρηση σπληνός πυλαία λεμφαδενεκτομή (LSPL) απαιτείται λαπαροσκόπηση υποβοηθούμενη ολική γαστρεκτομή για προχωρημένους εγγύς γαστρικό καρκίνο. Ωστόσο, είναι αρκετά δύσκολο και κίνδυνο στην κλινική πρακτική. Έτσι, θα διερευνήσει την εφαρμογή των LSPL εκτελούνται ακολουθώντας τις perigastric περιτονίες και την intrafascial χώρο στο D2 ριζική γαστρεκτομή για προχωρημένους άνω τρίτο του καρκίνου του στομάχου.

Μέθοδοι

Από Ιούλιος 2010 – Δεκέμβριος 2012, 109 ασθενείς με T2-3 ανώτερο τρίτο καρκίνο του στομάχου υποβλήθηκε LSPL. Από αυτούς τους ασθενείς, 55 υποβλήθηκαν σε κλασικό LSPL (κλασική ομάδα), και οι υπόλοιποι 54 ασθενείς υποβλήθηκαν σε LSPL εκτελούνται ακολουθώντας τις περιτονίες και intrafascial χώρο (ομάδα περιτονία). Κλινικοπαθολογικοί χαρακτηριστικά και διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές μεταβλητές συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων

Αποτελέσματα

Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα κλινικοπαθολογοανατομικών χαρακτηριστικά μεταξύ των δύο ομάδων (P & gt? 0,05).. Όλες οι επιχειρήσεις ήταν επιτυχής χωρίς μετατροπή σε λαπαροτομία. Ο χρόνος λειτουργίας, σημαίνει σπληνός πυλαία λεμφαδένες (LN) χρόνο ανατομή, η μέση ολική απώλεια αίματος και η μέση απώλεια αίματος από σπληνός πυλαία LN ανατομή ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην ομάδα της περιτονίας σε σχέση με την κλασική ομάδα (P & lt? 0.05), ενώ οι φορές για να πρώτα flatus, δίαιτα ρευστό και μαλακό διατροφή και η διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Ο μέσος αριθμός των αλιευόμενων LNs (Νο 10 και Νο 11δ) ήταν ελαφρώς υψηλότερο στην ομάδα περιτονία, αλλά η διαφορά δεν ήταν σημαντική. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη νοσηρότητα βρέθηκε μεταξύ της ομάδας περιτονία και το κλασικό ομάδα (9,3% vs.10.9%, P & gt? 0,05). Σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης 12 μήνες (εύρος 5-35 μήνες), κανένας από τους ασθενείς είχαν πεθάνει ή βιώσει υποτροπιάζουσα ή μεταστατική νόσο.

Συμπέρασμα

LSPL εκτελούνται ακολουθώντας τις περιτονίες και intrafascial χώρος είναι η βέλτιστη και ασφαλή τεχνική που βασίζεται στις ανατομικές λογική, και μειώνει τις δυσκολίες που συνδέονται με την LSPL, πράγμα που καθιστά ευκολότερο να κυριαρχήσει και επιτρέποντας την ευρεία υιοθέτηση της

Παράθεση:. Huang CM, Τσεν ΟΥ, Λιν JX, Zheng CH, Li P, Xie JW, et al. (2014) Λαπαροσκοπική Σπλήνα-Η διατήρηση σπληνός πυλαία Λεμφαδενεκτομή Ερμηνεύουν Μετά την Perigastric μετώπες και το Intrafascial Χώρος για προχωρημένους Άνω-Τρίτες γαστρικού καρκίνου. PLoS ONE 9 (3): e90345. doi: 10.1371 /journal.pone.0090345

Επιμέλεια: Sai Yendamuri, Roswell Park Cancer Institute, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 4 Οκτωβρίου, 2013? Αποδεκτές: 31η Ιανουαρίου του 2014? Δημοσιεύθηκε: 6 Μαρτίου 2014

Copyright: © 2014 Huang et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Χορηγός εθνικό Key κλινικό πρόγραμμα Ειδικότητα Πειθαρχία Κατασκευή της Κίνας (Αρ [2012] 649). Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

εισαγωγή

Οι λεμφαδένες (LNs) στην σπληνική πυλαία περιοχή, συμπεριλαμβανομένων LNs κατά μήκος των απομακρυσμένων σπληνός σκάφη (Νο 11δ) και του σπληνός αφαλός (Νο 10), θα πρέπει να αφαιρεθεί για ένα κανονιστικό ανατομή D2 LN κατά τη διάρκεια ολική γαστρεκτομή για προχωρημένους άνω καρκίνο του στομάχου [1]. Παρά το γεγονός ότι pancreatosplenectomy έχει υποστηρίξει για την πλήρη αφαίρεση του LNs στην σπληνός πυλαία περιοχή [2], [3], αυτό γίνεται μόνο σε περιπτώσεις με άμεση επέκταση του όγκου στο άπω πάγκρεας και σπλήνα ή με οριστική μετάσταση LN στο σπληνός αφαλός λόγω με την υψηλή συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών που σχετίζονται μετεγχειρητική και τη θνησιμότητα [4]. Επιπλέον, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε παγκρέατος και του σπλήνα, τη διατήρηση του σπλήνα πυλαία λεμφαδενεκτομή έχουν χαμηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας από εκείνους που υποβάλλονται σε άπω παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή, με παρόμοια ποσοστά επιβίωσης και υποτροπής. Ως εκ τούτου, η σπλήνα συντηρητικά σπληνός πυλαία λεμφαδενεκτομή είναι σήμερα χρησιμοποιείται ευρέως σε ολική γαστρεκτομή με D2 λεμφαδένων [5] – [7].

Ωστόσο, λόγω της πολυπλοκότητας των σπληνικών πυλαία αγγεία, η ανατομική παραλλαγή, και το στενό και βαθύ διάστημα κατά την σπληνική αφαλός, είναι μια δύσκολη και επικίνδυνη επιχείρηση, ακόμη και σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Στην παραδοσιακή ανοικτή χειρουργική επέμβαση, ο χειρουργός μπορεί πλήρως χωρίς η ουρά του παγκρέατος και η σπλήνα μέσω της κινητοποίησης του σπλήνα in vivo για να αναλύσουμε διεξοδικά τις LNs στην σπληνός πυλαία περιοχή? Ωστόσο, η ίδια μέθοδος δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικών επεμβάσεων. Την ίδια στιγμή, λόγω του περιορισμένου λαπαροσκοπική όραμα και την έλλειψη συνολικής ανατομική άποψη κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής σπλήνα-διατήρηση του σπλήνα πυλαία λεμφαδενεκτομή (LSPL), οι χειρουργοί (ιδιαίτερα τους αρχάριους) χάνουν εύκολα την αίσθηση της θέσης και της κατεύθυνσης, καθώς δεν έχουν μια σταθερή αναφορά σημείο, και πληκτρολογήστε το λάθος ανατομικά στρώματα, προκαλώντας ιατρογενή app τραυματισμού: ds: ουσία. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι μέθοδοι που μπορούν να βελτιώσουν την ασφάλεια της διαδικασίας, να μειώσει το ποσοστό των συνδεδεμένων ιατρογενή τραυματισμό και να επιτύχει το ίδιο ριζικό αποτέλεσμα με ανοικτή χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια LSPL.

Οι μελέτες της λαπαροσκοπικής συνολικού mesorectal εκτομή για το ορθό καρκίνο έχουν δείξει ότι η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής περιοχής σύμφωνα με τις δυνατότητες ανατομικό χώρο γύρω από το ορθό μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας και τη μείωση των τραυματισμών και ότι είναι περισσότερο σύμφωνη με τις αρχές της εκτομής «en-bloc» [8] – [10] . Βάσει ειδικών μορφολογικών χαρακτηριστικών, την ανατομική κατανομή, καθώς και τη σχέση των perigastric περιτονίες και την intrafascial χώρο κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χειρουργικής και εμβρυολογικές ανάπτυξης, λαπαροσκοπική ριζική γαστρεκτομή για καρκίνο του στομάχου μπορεί να διεξαχθεί μετά από αυτές τις περιτονίες και την intrafascial χώρο. Ως εκ τούτου, περιγράφουμε LSPL εκτελούνται ακολουθώντας τις perigastric περιτονίες και την intrafascial χώρο και εκ των υστέρων σύγκριση των κλινικών δεδομένων των ασθενών άνω γαστρικό καρκίνο που υποβλήθηκαν σε αυτή τη διαδικασία με εκείνες των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κλασικό LSPL να διερευνήσει την ασφάλεια και τη σκοπιμότητα της.

Υλικά και Μέθοδοι

Εμβρυολογική και ανατομικά φόντο

στις 4 εβδομάδες κύησης, το στομάχι βρίσκεται στη μέση γραμμή και ανεστάλη με mesenteries αποτελείται από διπλά στρώματα του περιτοναίου. Το περιτόναιο μεταξύ του στομάχου και του οπίσθιου τοιχώματος του σώματος είναι γνωστή ως το ραχιαίο mesogastrium (DM). Τα κλαδιά σπλήνα, το πάγκρεας και κοιλιακή προέρχονται από το χώρο μεταξύ των δύο στρωμάτων του DM. Με την πρόοδο της ανάπτυξης του εμβρύου, το στομάχι περιστρέφεται από τον οβελιαίο στη στεφανιαία θέση, και πτυχώσεις DM και επεκτείνεται στην κάτω αριστερή γωνία και σχηματίζει δύο στρώματα (πρόσθια και οπίσθια), το καθένα με δύο φύλλα. Αποτελεί σταδιακά ένα μεγάλο σάκο στο πίσω μέρος του στομάχου, που ονομάζεται επιπλοϊκά Προύσα. Το DM χωρίζεται σε δύο μέρη, λόγω της παρουσίας του σπλήνα. Το τμήμα μεταξύ του σπλήνα και το στομάχι ονομάζεται gastrosplenic συνδέσμου (GSL), η οποία παρέχει μια οδό για τις κοντές γαστρικών και αριστερά gastroepiploic σκάφη (LGEVs). Το τμήμα μεταξύ του σπλήνα και αριστερός νεφρός είναι γνωστή ως splenorenal συνδέσμου (SRL), η οποία ενεργεί ως οδός για την σπληνική πλοία και κλαδιά τους. Το πρόσθιο στρώμα του οπίσθιου φύλλου του DM, η οποία περιλαμβάνει το πάγκρεας, εξελίσσεται στον πρόσθιο παγκρεατικό περιτονίας (APF) μπροστά του παγκρέατος, ενώ το οπίσθιο στρώμα του οπίσθιου φύλλου της DM συνδέεται στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, που συντήκονται μαζί για να σχηματίσουν το οπίσθιο παγκρεατικών περιτονίας (PPF). Σε 3 μήνες της κύησης, καθώς η επίπλουν bursa διασχίζει το εγκάρσιο κόλον, το οπίσθιο φύλλο είναι συντηγμένο με την πρωτόγονη εγκάρσια mesocolon και εκφυλίζεται για να σχηματίσουν το πρόσθιο λοβό του εγκάρσιου mesocolon (ΑΤΜ). Μετά την περιστροφή του εμβρυϊκού εμπρόσθιο έντερο, το μεσεντέριο ασφάλειες με το μεσεντέριο, τα όργανα και κοιλιακό τοίχωμα. Κλείνουν και να κολλήσει μαζί για να σχηματίσουν μια δυνητικά διανέμονται ευρέως ανατομικό επίπεδο το οποίο είναι γεμάτο από χαλαρό συνδετικό ιστό, που ονομάζεται περιτονία σύντηξης [11]. Η περιτονία σύντηξης είναι ένα φυσικό άνευ αγγείων ζώνη που περιέχει χαλαρό συνδετικό ιστό, και έχει μια πολύ ξεχωριστή εμφάνιση από το μεσεντέριο, το οποίο είναι πλούσιο σε λιπώδη ιστό. Ως εκ τούτου, ως ένα χειρουργικό επίπεδο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κατευθύνει εύκολα την κατεύθυνση του διαχωρισμού [12].

Το στομάχι, σπλήνα και το πάγκρεας και αγγειώσεις τους περικλείονται από το DM κατά τα εμβρυϊκά στάδια ανάπτυξης. Αν και η DM εξελίσσεται σε διαφορετικές δομές ή συγχωνεύεται με γειτονικές δομές λόγω της περιστροφής του εμπρόσθιου εντέρου κατά τη διάρκεια της κύησης, τα προαναφερθέντα όργανα εξακολουθούν να περικλείονται από αυτή την τεράστια, εκτενώς σχετική πλαισίου. Ως εκ τούτου, οι περιτονίες γύρω από την σπληνική αφαλός, συμπεριλαμβανομένης της ΕΝΓ, SRL, του παγκρέατος περιτονία, ΑΤΜ και μείζον επίπλουν, όλα εξελίσσονται από το DM κατά τη διάρκεια της κύησης. Ανατομικά, που είναι συνδεδεμένα μεταξύ τους, και οι intrafascial κενά μεταξύ τους είναι επίσης αμοιβαία συνδέονται, ενώ τα αγγειακά και το λεμφικό σύστημα, τα οποία παίζουν πρωταρχικό ρόλο στην τροφή και την υποστήριξη, πρέπει να διασχίσει το δυναμικό χώρο που σχηματίζεται από την παρούσα περιτονία διπλής στρώσης, ανεξάρτητα της μεταβλητότητας ή την ύπαρξη ατομικών διαφορών. LSPL εκτελούνται ακολουθώντας τις perigastric περιτονίες και η intrafascial χώρος είναι μια χειρουργική τεχνική που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διεξαγωγή μιας υψηλής απόδοσης, διαδοχική και ασφαλή σπληνός πυλαία λεμφαδενεκτομή κάτω από λαπαροσκοπική θέα (Εικ. 1).

α. Οι ανατομικές σχέσεις μεταξύ του APF, GSL και SRL, τα οποία όλα προέρχονται από το γερμανικό μάρκο. σι. Οι ανατομικές σχέσεις μεταξύ των συνδεδεμένων περιτονίες γύρω από την σπληνική αφαλός. ντο. Οι ανατομικές σχέσεις μεταξύ της ΕΝΓ, το SRL, το τερματικό κλάδο των σπληνός σκαφών και των SGVs. APF, Πρόσθιο παγκρέατος περιτονία? SRL: Splenorenal συνδέσμων? ΕΝΓ, Gastrosplenicligament? TM, Εγκάρσια mesocolon? AG, επινεφριδίων αδένα? SGVs, Σύντομη γαστρικό σκάφη.

Η

Ασθενείς

Μεταξύ Ιουλίου 2010 και τον Δεκέμβριο του 2012, 109 ασθενείς με T2-3 ανώτερο τρίτο καρκίνο του στομάχου υποβλήθηκε LSPL στο Νοσοκομείο Fujian Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ένωσης. Από τους ασθενείς αυτούς, 55 υποβλήθηκαν σε κλασικό LSPL (αναφερόμενος στη διαδικασία που περιγράφεται στη βιβλιογραφία [13]) πριν από τον Μάιο 2012 (κλασική ομάδα), και οι υπόλοιποι 54 ασθενείς υποβλήθηκαν σε LSPL μετά τις περιτονίες και intrafascial χώρο μετά τον Μάιο του 2012 (ομάδα περιτονία), με το ίδιο περιεγχειρητική διαχείριση. Κλινικοπαθολογικοί χαρακτηριστικά και διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές μεταβλητές συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων.

Κομβικές υλικό ξεχωριστά αποσυντίθενται από το δείγμα en-bloc στο τέλος της διαδικασίας από τους χειρουργούς, και εντοπίστηκαν και ανακτήθηκαν από τους υπόλοιπους κόμβους εξειδικευμένες παθολόγοι από χειρουργικά δείγματα σταθεροποιημένο με φορμαλίνη χωρίς τη χρήση οποιουδήποτε συγκεκριμένη τεχνική για την αύξηση του ποσοστού κόμβος-ανάκτησης. Οι LNs του στομάχου που ορίζονται και δίνονται αριθμοί σταθμού σύμφωνα με την 3η αγγλική έκδοση της Ιαπωνικής ταξινόμηση του γαστρικού καρκινώματος [14]. Η σταδιοποίηση διεξήχθη σύμφωνα με την 7η έκδοση του όγκου UICC, κόμβος, και μετάσταση (ΤΝΜ) ταξινόμηση [15]

Η συμπερίληψη κριτήρια έχουν ως εξής:. Ιστολογικά επιβεβαιωμένο αδενοκαρκίνωμα του στομάχου και του ανώτερου προχωρημένο καρκίνο του στομάχου ελήφθη κατά τη διάρκεια μιας συνολικής αξιολόγησης, συμπεριλαμβανομένων προεγχειρητική ενδοσκόπηση, ενδοσκοπικός υπέρηχος και κοιλιακό αξονική τομογραφία (CT)? το βάθος της εισβολής των όγκων ήταν Τ2-Τ3? καμία απόδειξη των μακρινών μεταστάσεων ή παρα-αορτικής συμμετοχή των λεμφαδένων από προεγχειρητική εξέταση? και LSPL με θεραπευτική R0 σύμφωνα με την παθολογική διάγνωση μετά την επέμβαση. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν τα εξής: το βάθος της εισβολής όγκου ήταν Τ1 ή Τ4? διεγχειρητική απόδειξη της περιτοναϊκής διάδοση ή μακρινή μετάσταση? παρατήρηση ενός εξαιρετικά μεγάλου όγκου, η διεύρυνση ή την ολοκλήρωση των σπληνός πυλαία LNs κατά τη διάρκεια της λειτουργίας? και ελλιπή δεδομένα της παθολογίας. Όλες οι διαδικασίες πραγματοποιήθηκαν μετά από ενημερωμένη συγκατάθεση μετά την επεξήγηση των χειρουργικών και ογκολογικές κινδύνους.

Δήλωση Ηθικής

Επιτροπής Δεοντολογίας της Fujian νοσοκομείο Ένωσης ενέκρινε την εν λόγω αναδρομική μελέτη. Γραπτή συγκατάθεση δόθηκε από τους ασθενείς για τις πληροφορίες τους να αποθηκεύονται στη βάση δεδομένων του νοσοκομείου και να χρησιμοποιηθούν για την έρευνα.

Χειρουργικές Επεμβάσεις

Όλες οι εργασίες έγιναν από την ίδια ομάδα των γαστρικών χειρουργούς οι οποίοι είχε προηγουμένως ολοκληρώσει πάνω από 500 περιπτώσεις λαπαροσκοπική ριζική γαστρεκτομή για καρκίνο του στομάχου. Όλα τα χειρουργών που χρησιμοποιούνται Rou-en-Y οισοφάγο νήστιδα αναστόμωση να ανακατασκευάσει το πεπτικό σύστημα. Η διαδικασία εκτελείται με την κλασική ομάδα που αναφέρεται στη βιβλιογραφία [13]. Εν συντομία, θα πραγματοποιηθεί LSPL ακολουθώντας τη διαδρομή του σπληνός σκαφών στην κλασική ομάδα, ενώ διεξάγεται η διαδικασία που ακολουθεί την κατεύθυνση της perigastric περιτονίες και την intrafascial χώρο στην ομάδα της περιτονίας. Πραγματοποιήσαμε χειρουργείο στην ομάδα περιτονία χρησιμοποιώντας την ακόλουθη αλληλουχία: το διάστημα μεταξύ των δύο φύλλων του εγκάρσιου mesocolon στο retropancreatic χώρο (RPS) στο χώρο μεταξύ των SRL στρωμάτων στην RPS στο χώρο μεταξύ του SRL στον χώρο μεταξύ του στρώματα του GSL. Τα λεπτομερή βήματα λειτουργίας ήταν ως ακολούθως:

Θέση: Ο ασθενής τοποθετείται στην αντίστροφη Trendelenburg θέση με το κεφάλι τους αυξημένα περίπου 15 έως 20 μοίρες και γέρνει αριστερά πλευρά προς τα πάνω περίπου 20 έως 30 βαθμούς. Ο χειρουργός βρισκόταν ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς, με τον χειριστή βοηθός και τη φωτογραφική μηχανή τόσο στη δεξιά πλευρά του ασθενούς.

Ο βοηθός χρησιμοποιείται αριστερό χέρι τους για να τραβήξει την ΕΝΓ και το δεξί χέρι τους για να βοηθήσουν με την χειραγώγηση του χειρουργού και να διατηρούν την κατάλληλη ένταση. Πρώτον, ο χειρούργος διαχωρίζεται προς το κατώτερο όριο του παγκρεατικού ουρά κατά μήκος του συντηγμένου intrafascial χώρο μεταξύ του ΑΤΜ και το οπίσθιο λοβό του εγκάρσιου mesocolon (ΡΤΜ) χρησιμοποιώντας ένα αρμονικό νυστέρι. Ο διαχωρισμός συνεχίστηκε προς το πίσω μέρος του APF εξής τον προσανατολισμό των περιτονίες. Στη συνέχεια, το APF ξεφλουδίζεται προς την ανώτερη σύνορα της παγκρεατικής ουρά κατά μήκος της κατεύθυνσης του παγκρέατος, το κλείσιμο προς το πρόσθιο εγγενή περιτονία του παγκρέατος. Στη συνέχεια, η φλούδα ΑΤΜ και APF πλήρως αρθεί κεφαλική να εκθέσει πλήρως την ανώτερη σύνορα του παγκρέατος και εισάγετε το RPS (Εικ. 2α).

Η

α. Η APF ήρθη πλήρως κεφαλική να εκθέσει πλήρως την ανώτερη σύνορα του παγκρέατος και εισάγετε τον retropancreatic χώρο (ΚΔΕ). β.Οι χαμηλότερη σκάφη Lobar της σπλήνας (LLVSs) εκτέθηκαν μεταξύ των δύο στρωμάτων του SRL ακολουθώντας το RPS c. Τα αριστερά gastroepiploic σκάφη εκτέθηκαν ακολουθώντας τις περιτονίες. ρε. Ανατομή της LN Νο 11d διεξήχθη ακολουθώντας την intrafascial χώρο. APF: Πρόσθια παγκρέατος περιτονία? SRL, Splenorenal συνδέσμων? LLVSs, Κάτω σκάφη λοβώδης του σπλήνα? ΕΝΓ, Gastrosplenicligament? LGEVs, Αριστερά gastroepiploic σκάφη? SPA, σπληνός αρτηρίας.

Η

Ο βοηθός τράβηξε το βυθό και το σώμα του στομάχου στην επάνω δεξιά και χαλαρώνει την ΕΝΓ, ενώ ο χειρουργός πιέζεται απαλά το σώμα και την ουρά του παγκρέατος στο κάτω αριστερά για να εκθέτουν το σπληνός ουλή. Στο μπροστινό μέρος του παγκρέατος ουρά, ο χειρουργός συνέχισε να ακολουθεί την κατεύθυνση της περιτονίας να ξεφλουδίζει το APF και εισάγετε το διάστημα μεταξύ των δύο στρώματα του SRL μέσω του ΚΔΕ. Σε γενικές γραμμές, ο χώρος αυτός σταδιακά επεκτάθηκε από τον παγκρεατικό ουρά προς την σπληνική αφαλός. Τα χαμηλότερα σκάφη Lobar της σπλήνας (LLVSs) ή κατώτερο πόλο σκάφη του σπλήνα θα μπορούσε στη συνέχεια να εκτεθεί ακολουθώντας αυτό το χώρο (Σχ. 2β). (Στη συνέχεια, εντός των δύο στρώματα του SRL, ο χειρουργός που χρησιμοποιείται ένα υπερηχητικό χειρουργικό νυστέρι να κόψει η επιφάνεια του λεμφικού λιπώδη ιστό γύρω από τα αιμοφόρα να εκτεθούν τα LGEVs και διαιρούν τους στη ρίζα (Εικ. 2γ).

ο χώρος μεταξύ των στρωμάτων SRL, όπου οι ρίζες των LGEVs ωοτοκία, χρησιμοποιήθηκε ως το αεροπλάνο ανατομή για να εκθέσει πλήρως το LLVSs. κατά τη διάρκεια της διαδικασίας διαχωρισμού, ένα ή δύο κλάδους της μικρής γαστρικής σκάφη (SGVs) που προκύπτουν από την LLVSs και εισέρχονται στην ΕΝΓ ήταν skeletonized και χωρίζεται στις ρίζες τους μέσα στην SRL. στη συνέχεια, ο βοηθός πώλησης η ελεύθερη επίπλουν μεταξύ του ήπατος και του στομάχου και συνεχώς τράβηξε το οπίσθιο τοίχωμα του βυθού και του σώματος του στομάχου προς το άνω δεξιά. ο χειρουργός πιέζεται ήπια το πάγκρεας για να αποκαλύψει πλήρως το RPS και το χώρο στο εσωτερικό του SRL. στη συνέχεια, ο χειρουργός παρακολουθούνται τα άκρα των σπληνικών σκαφών κατά μήκος των τελείως αγγειοποιημένου LLVSs εντός του χώρου εντός του SRL. Στη συνέχεια, ο χειρουργός τεμαχίζεται προσεκτικά το λιπώδη λεμφικό ιστό γύρω από τα αιμοφόρα σπληνός (Νο 11δ) κατά μήκος των λανθάνουσες ανατομικές θέσεις επί της επιφανείας των σπληνικών αγγεία (Εικ. 2d).

Ο χειρουργός ξαναμπήκε τότε το διάστημα μεταξύ οι SRL στρώματα μετά την RPS, όπου οι σπληνός σκάφη θέσει και άνοιξε το SRL στην σπληνός πυλαία περιοχή για να εκθέσει τις ανώτερες σκάφη λοβού της σπλήνας (ULVSs) και τα μεσαία σκάφη λοβού της σπλήνας (MLVSS). Ο βοηθός στη συνέχεια ήπια τράβηξε το λιπαρό λεμφικό ιστό στην επιφάνεια των τερματικών κλάδων των σπληνικών σκαφών στην SRL και κράτησε υπό τάση. Ο χειρουργός που χρησιμοποιείται με τη μη λειτουργική όψη του υπερηχητικού νυστέρι να κόψει την επιφάνεια των τερματικών κλάδων των σπληνικών σκαφών για skeletonize εντελώς τα αιμοφόρα αγγεία του σπληνός αφαλός με σχολαστική αιχμηρά ή αμβλεία ανατομή (Σχ. 3β). Στη συνέχεια, το λιπαρό συνδετικό ιστό, συμπεριλαμβανομένων των LNs γύρω από την σπληνική αφαλός (Νο 10), απομακρύνθηκε πλήρως. Χρησιμοποιώντας αυτή την προσέγγιση, ο χειρουργός θα μπορούσε πάντα να διατηρήσει τη σωστή χειρουργική αεροπλάνο και μια σαφή κατανόηση των στρωμάτων στο εγχειρητικό πεδίο. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας διαχωρισμού, δύο ή τρεις κλάδους των SGVs προέκυψε από το τερματικό υποκαταστήματα των σπληνός σκαφών και εισήλθε στην ΕΝΓ, και ήταν επίσης σταδιακά skeletonized και χωρίζεται στις ρίζες τους στην SRL.Next, τα τμήματα του SRL και ΕΝΓ σε η σπληνική πυλαία περιοχή είχαν αφαιρεθεί πλήρως.

ο βοηθός σήκωσε κοιλιακά τα άκρα των σπληνός σκαφών που χρησιμοποιούν ατραυματική λαβίδα πιασίματος. Ο χειρουργός στη συνέχεια τεμαχίζεται το λιπώδη ιστό που περιβάλλει τους λεμφαδένες πίσω από τα σπληνικά σκάφη μπροστά από περιτονίας Gerota του. Προσοχή απαιτείται κατά την διάρκεια αυτού του σταδίου, έτσι ώστε το επίπεδο διαχωρισμού δεν υπερβαίνει περιτονίας Gerota, η οποία μπορεί να βλάψει τα νεφρά, ο επινεφρίδια και συναφείς σκαφών ή νεύρα πίσω από αυτό (Εικ. 3c). Σε αυτό το σημείο, η σπληνική πυλαία λεμφαδενεκτομή είναι πλήρης (Εικ. 4).

Η

α. Τα άνω σκάφη Lobar της σπλήνας (ULVSs) εκτέθηκαν ακολουθώντας το χώρο μεταξύ των δύο στρωμάτων του SRL. σι. Οι τελικούς κλάδους των σπληνός σκαφών ήταν εντελώς skeletonized ακολουθώντας την intrafascial space.c. Ανατομή του λιπώδους ιστού γύρω από τους λεμφαδένες πίσω από τα σπληνός σκάφη μπροστά από το ταμπλό Gerota του. SRL: Splenorenal συνδέσμων? ULVSs, Άνω σκάφη λοβώδης του σπλήνα? LLVSs, Κάτω σκάφη λοβώδης του σπλήνα? Οι SPV, σπληνός σκάφη? TSV, Ο τερματικός κλάδος του σπληνός σκαφών

Η

SPA, σπληνικής αρτηρίας? SPV, σπληνική φλέβα.

Η

Η στατιστική ανάλυση

Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού προγράμματος SPSS 18.0. Τα δεδομένα αναφέρονται ως μέσος όρος ± SD και συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας το τεστ chi-square, ακριβές τεστ του Fisher ή η μη ζευγαρωμένα του Student

t-test

, ανάλογα με την περίπτωση.

P

& lt? 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική

Αποτελέσματα

1.. Ασθενής κλινικοπαθολογικοί χαρακτηριστικά

Τα κλινικοπαθολογική χαρακτηριστικά των 109 ασθενών παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Η σειρά περιελάμβανε 87 άνδρες και 22 γυναίκες με μέση ηλικία 61,4 έτη (εύρος 24 έως 80 ετών). Την ηλικία, το φύλο, συννοσηρότητα, Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολογίας (ASA) βαθμολογία, δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), το μέγεθος του όγκου, το βάθος του όγκου, την κατάσταση των λεμφαδένων (Ν στάδιο), το στάδιο TNM και ιστολογικός τύπος δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων (

P

& gt?. 0,05 η κάθε μία)

Η

2. Διεγχειρητική και μετεγχειρητική χαρακτηριστικά

Όλες οι λειτουργίες 109 ήταν επιτυχείς. Κανένας ασθενής δεν απαιτείται μετατροπή σε λαπαροτομία, και κανένας δεν χρειάστηκε σπληνεκτομή λόγω διεγχειρητικής τραυματισμού των αιμοφόρων αγγείων του σπλήνα ή το ίδιο το σπλήνα. Ο χρόνος λειτουργίας, σημαίνει σπληνός πυλαία χρόνος LN ανατομή (από την έκθεση του άκρα των σπληνικών σκαφών στο τέλος του σπληνός πυλαία λεμφαδενεκτομή), η μέση συνολική απώλεια αίματος και η μέση απώλεια αίματος λόγω σπληνός πυλαία LN ανατομή ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα περιτονία σε σχέση με την κλασική ομάδα (P & lt? 0,05 η κάθε μία), χωρίς διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές μετάγγιση αίματος. Αντιθέτως, οι χρόνοι στην πρώτη flatus, δίαιτα ρευστό και μαλακό διατροφή και τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων (

P

& gt? 0,05 το καθένα). (Πίνακας 2)

Η

3.LN ανατομή

ο μέσος αριθμός των συνολικών συγκομισθεί LNs, ο ρυθμός μετάσταση στους λεμφαδένες και οι αναλογίες του μεταστατικού LNs (Νο 11δ και Νο 10) δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων ( P & gt? 0,05 η κάθε μία). Ο μέσος αριθμός των συγκομίζονται Νο 10 και Νο 11δ LNs ήταν ελαφρώς υψηλότερη στην ομάδα περιτονία, αλλά η διαφορά δεν ήταν σημαντική (Ρ & gt? 0,05 η κάθε μία) (Πίνακας 3)

Η

4.. Νοσηρότητας και θνησιμότητας

Η συνολική μετεγχειρητική νοσηρότητα ήταν 10,1% (11/109). Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές δεν διέφερε μεταξύ της ομάδας περιτονία και το κλασικό ομάδα (9,3% [5/54] vs.10.9% [6/55], P & gt? 0,05). Υπήρχαν τρεις περιπτώσεις πνευμονικής λοίμωξης, ένα παγκρεατικό συρίγγιο, ένα χυλώδης συρίγγιο και μία κοιλιακή μόλυνση στην κλασική ομάδα, ενώ υπήρξαν δύο περιπτώσεις πνευμονικής λοίμωξης, μια διαρροή αναστόμωσης, μία φλεγμονώδη εντερική απόφραξη και μία κοιλιακή μόλυνση στην ομάδα περιτονία. Όλες αυτές οι μετεγχειρητικές επιπλοκές θεραπεύτηκαν επιτυχώς με συντηρητικές μεθόδους, και κανένας από αυτούς τους ασθενείς απαιτείται μια δεύτερη λειτουργία. Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε μετεγχειρητική σπληνός έμφρακτο ή αιμορραγία, ή τραυματισμό, τα σπληνός φλέβες. Το ποσοστό θνησιμότητας 30 ημερών στο συνολικό πληθυσμό των ασθενών ήταν 0%.

5. Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Συνέχεια πραγματοποιήθηκε έως τον Ιούνιο του 2013.All του οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για ένα μέσο όρο 12 μήνες (εύρος, 5-35 μήνες). Κανένας από αυτούς τους ασθενείς πέθαναν ή παρουσίασαν υποτροπή ή μετάσταση όγκου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.

Συζήτηση

D2 λεμφαδενεκτομή, συμπεριλαμβανομένης της απομάκρυνσης των αρ 11δ και Νο 10 LNs, έχει γίνει το πρότυπο χειρουργική διαδικασία για τους ασθενείς με ιάσιμη άνω γαστρικό καρκίνο [16], [17]. Με τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και η ανανεωμένη έννοια της διατήρησης του οργάνου, σπλήνα-διατήρηση του σπλήνα πυλαία λεμφαδενεκτομή έχει γίνει ευρέως αποδεκτή και εφαρμόζεται από πολλούς χειρουργούς σε ανοικτή ριζική λεμφαδενεκτομή D2 για την ανώτερη καρκίνο του στομάχου. Τα τελευταία χρόνια, όπως η ασφάλεια, σκοπιμότητας και βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής ριζικής λεμφαδενεκτομή για καρκίνο του στομάχου έχουν σταδιακά επιβεβαιωθεί [18] – [21], λίγοι χειρουργοί πραγματοποίησαν LSPL [22] – [24] . Ωστόσο, σημαντικές διαφορές στο χρόνο λειτουργίας, διεγχειρητική όγκο αιμορραγία, μετεγχειρητικές επιπλοκές και υπολειπόμενο ποσοστό του όγκου έχουν παρατηρηθεί μεταξύ των χειρουργών. Αυτές οι διαφορές ήταν ιδιαίτερα παρατηρήθηκαν σε αρχάριους οφείλεται στην πολύπλοκη τεχνική που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της ελεύθερης στομάχι ή σπληνική πυλαία λεμφαδενεκτομή, κατά την οποία απαιτούνται περίπλοκες χειρουργικές τεχνικές και ένα περίπλοκο επίπεδο λειτουργίας. Ως εκ τούτου, η τεχνολογία αυτή δεν έχει γίνει ευρέως δημοφιλές στην κλινική πρακτική. Ορισμένα επείγοντα προβλήματα παραμένουν άλυτα. Το γενεσιουργό πεδίο κάτω από ένα λαπαροσκόπιο δεν έχει σφαιρική ανατομική προσανατολισμό και την αίσθηση της απόστασης λόγω του στενού οπτικού πεδίου και δισδιάστατων εικόνων που παρέχονται? Επιπλέον, τα σήματα γη που χρησιμοποιείται για την τοποθέτηση είναι σχετικά μικρότερες από εκείνες που χρησιμοποιούνται στην ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Ίσως χειρότερα, το πεδίο λειτουργίας κινείται ανάμεσα σε μια σειρά από ανατομικά επίπεδα και τομείς με περίπλοκα αγγειακών δικτύων. Ολόκληρη η περιοχή λειτουργική εξακολουθεί να στερείται έναν καλό μόνο χειρουργικό επίπεδο. Ως αποτέλεσμα, οι χειρουργοί εύκολα να αποπροσανατολιστούν και να εισάγετε τις λάθος ανατομικά στρώματα, προκαλώντας ιατρογενή τραυματισμό κατά τη διάρκεια της operation.Due σε έλλειψη κατανόησης της ολιστική αντίληψη των εμβρυολογικές προέλευση και την ανατομική κατανομή των σχετικών περιτονίες, το πεδίο εφαρμογής της εκτομής είναι γενικά ασαφής , με συνέπεια την ανεπιτυχή ριζική εκτομή.

Η κατάλληλη μέθοδος για τον εντοπισμό του πεδίου λειτουργίας σε ένα ασφαλές, αποτελεσματικό χειρουργική αεροπλάνο με ένα βέλτιστο εύρος των λεμφαδένων που είναι σε συμφωνία με τις ριζοσπαστικές αρχές της ογκολογίας πρέπει να προσδιορίζεται τη βελτίωση της αποδοτικότητας της λειτουργίας και τη μείωση της απώλειας αίματος, και ως εκ τούτου, να προωθήσει την ανάπτυξη και την εφαρμογή των LSPL.

με βάση την ειδική μορφολογικά χαρακτηριστικά, την ανατομική κατανομή, η σχέση της perigastric περιτονίας και intrafascial χώρους κατά την προηγούμενη λαπαροσκοπική χειρουργική καθώς και εμβρυολογικές την ανάπτυξή τους, εντοπίσαμε ένα μεθόδου LSPL εκτελούνται ακολουθώντας τις περιτονίες και τους intrafascial χώρους για τη θεραπεία του καρκίνου του στομάχου. Με τον τρόπο αυτό, προσπαθήσαμε να προσδιορίσει το βέλτιστο χειρουργικό επίπεδο και το λειτουργικό εύρος για LSPL. Η παγκρέατος περιτονία, ATM, ΕΝΓ και SRL εξελίσσονται από το DM κατά την εμβρυολογική ανάπτυξη. Αν και ανατομική μορφολογίες τους έχει σημαντικές διαφορές, που είναι συνδεδεμένα μεταξύ τους, και οι intrafascial κενά μεταξύ τους είναι επίσης αμοιβαία συνδεδεμένα. Ως εκ τούτου, έχουμε την πρώτη φλούδα εντελώς το ΑΤΜ και APF να εισέλθουν στην RPS και να εκθέσει την LLVSs, καθώς και τη μερική σπληνός αγγειακή κορμό. Στη συνέχεια, η SRL και ΕΝΓ χωρίστηκαν κατά μήκος του ταμπλό για να αποκαλύψει πλήρως όλες τις σπληνός σκάφη και τα υποκαταστήματά τους. Ο χειρουργός ήταν τότε σε θέση να αναλύσουμε τις LNs κατά μήκος των απομακρυσμένων σπληνός σκαφών και την σπληνική αφαλός κατά μήκος των λανθάνουσα ανατομικά χώρους με μεγάλη ευκολία. Τα δικαιολογητικά αγγειακή και λεμφική συστήματα πρέπει να ταξιδέψουν μέσα από αυτές τις intrafascial χώρους, ανεξάρτητα από τη μεταβλητότητα ή ατομικών διαφορών [25]. Ως εκ τούτου, ο χώρος μεταξύ δύο στρωμάτων του DM μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως χειρουργικό επίπεδο για να καθοδηγήσει το διαχωρισμό και την τυποποίηση το εύρος λειτουργίας σε LSPL. Επιπλέον, με λαπαροσκοπική ενίσχυση και τα ανώτερα αποτελέσματα υπερηχητικών νυστέρια για την κοπή και αιμόσταση, ο χειρουργός μπορεί να απεικονίσει με μεγαλύτερη σαφήνεια την perigastric περιτονία, intrafascial διάστημα, αγγείωση, νεύρα και άλλες δομές. Με αυτόν τον τρόπο, οι σπληνός σκάφη και τα υποκαταστήματά τους μπορεί να άνετα να εκτεθεί σε διαφορετικά επίπεδα, και η σχολαστική διαδικασία του σπληνός πυλαία λεμφαδενεκτομή περιοχή μπορεί ομαλά και αποτελεσματικά να ολοκληρωθεί χωρίς απροσδόκητη αιμορραγία ή βλάβη στα δεδομένα του σπλήνα ή pancreas.Our έδειξε ότι ο χρόνος λειτουργίας , σημαίνει σπληνός χρόνο ανατομή πυλαία LN, η μέση ολική απώλεια αίματος και η μέση απώλεια αίματος λόγω της σπληνικής πυλαία LN ανατομή ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην ομάδα της περιτονίας σε σχέση με την κλασική ομάδα. Επιπλέον, η νοσηρότητα ήταν επίσης ελαφρώς χαμηλότερη στην ομάδα περιτονία, χωρίς τραυματισμούς κοιλιακών οργάνων, όπως του παγκρέατος συρίγγιο και χυλώδης συρίγγιο. Κανένας ασθενής δεν απαιτείται μετατροπή σε λαπαροτομία, και κανένας δεν χρειάστηκε σπληνεκτομή, ως αποτέλεσμα της διεγχειρητικής τραυματισμού των αιμοφόρων αγγείων του σπλήνα ή το ίδιο το σπλήνα. Ως εκ τούτου, μετά τις περιτονίες και τους intrafascial χώρους κατά τη διάρκεια της LSPL είναι μια χειρουργική τεχνική που μπορεί να παρέχει ένα ασφαλές και διαδοχική ανατομική αεροπλάνο για τους χειρουργούς, και μπορεί να καθοδηγήσει την κατεύθυνση λειτουργίας σε όλη τη διαδικασία, ακόμη και κατά σκελετοποίηση σκάφους και LN ανατομή. Ως αποτέλεσμα, οι χειρουργοί μπορεί να μειώσει την άσκοπη αναζήτηση, να συντομεύσει τη γενεσιουργό χρόνο και να μειώσει διεγχειρητική αιμορραγία. Ως εκ τούτου, την εκτέλεση LSPL κατά μήκος των περιτονίες και τους intrafascial χώρους μειώνει τη δυσκολία και τον κίνδυνο της επιχείρησης, του επιτρέπει να μάθει πιο εύκολα και την προώθηση της εφαρμογής και την εκλαΐκευση της στο D2 ριζική γαστρεκτομή για προχωρημένους άνω καρκίνο του στομάχου.

Η οι perigastric περιτονίες και intrafascial χώρου που προέρχεται από την DM, το κοιλιακό mesogastrium και το χαλαρό συνδετικό ιστό, οι οποίες συνδέονται μεταξύ τους. Επομένως, παρέχουν μια κυρίαρχη οδός για τη συστηματική διάδοση κακοηθών ή φλεγμονώδεις βλάβες. Ταυτόχρονα, το λεμφικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων των LNs και λεμφαγγείων, βρίσκεται εντός των περιτονίες μαζί με σκάφη. Ως εκ τούτου, η ριζική εκτομή του καρκίνου του στομάχου δεν είναι απλώς εκτελείται από ανατομής των σχετικών LNs? οι αντίστοιχες περιτονίες θα πρέπει επίσης να αφαιρεθεί για να επιτευχθεί μια ογκολογική «en bloc εκτομή». Είναι μόνο με αυτόν τον τρόπο που μπορούμε να αποτρέψουμε αποτελεσματικά υπολειμματική του καρκίνου που προκαλείται από μικρομεταστάσεων και πραγματικά επιτύχει μια ριζική επίδραση θεραπεία [12]. Λαπαροσκοπική ενίσχυσης καταδεικνύει περίτεχνα το όριο μεταξύ των perigastric περιτονίες και το παρακείμενο περιτονία, η οποία επιτρέπει στους χειρουργούς να διαχωρίσει πλήρως τις προσόψεις και τις σχετικές λεμφαγγείων που περιέχονται μέσα. Έτσι, αυτή η διαδικασία φαίνεται να είναι πιο σύμφωνος με τις ριζικές αρχές της ογκολογίας. Τα αποτελέσματά μας αποκάλυψε ότι ο μέσος αριθμός των συγκομίζονται LNs (Νο 10 και Νο 11δ) ήταν ελαφρώς υψηλότερη στην ομάδα περιτονία και ήταν ισοδύναμη με τον αριθμό των LNs συγκομίζονται με βιοψία [26], η οποία αντανακλά επίσης πλεονέκτημα σε ογκολογικά ριζική θεραπεία . Παρά το γεγονός ότι ο μέσος ΔΜΣ των δύο ομάδων ήταν περίπου 22, μπορούμε επίσης να πραγματοποιηθεί με επιτυχία το LSPL σε ορισμένες υψηλότερες ασθενείς ΒΜΙ χρησιμοποιώντας τη στρατηγική της μετά τις perigastric περιτονίες και το intrafascial χώρο. Ωστόσο, πιο στοχευμένες κλινικές δοκιμές για την αξιολόγηση χειρουργική ασφάλεια και την ογκολογική αποτελεσματικότητα για την τριτοβάθμια ασθενείς ΔΜΣ είναι απαραίτητα.

Εν κατακλείδι, LSPL μετά τις perigastric περιτονίες και το intrafascial χώρου, το οποίο είναι ένα καινοτόμο σχέδιο, είναι μια ασφαλής, εφικτή και η βέλτιστη τεχνική που βασίζεται σε ανατομική λογική. Μειώνει τις δυσκολίες που συνδέονται με LSPL και του επιτρέπει να αφομοιωθεί ευκολότερα και να προωθηθούν. Ως αποτέλεσμα, LSPL μπορεί να εφαρμοστεί πιο εύκολα στο D2 ρίζα γαστρεκτομή. Ωστόσο, για τη δημιουργία θεραπευτική επίδραση της για πάνω καρκίνο του στομάχου, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενες μελέτες που εξετάζουν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι αναγκαίο.