Αφηρημένο

Στόχος

διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (ICC) είναι η τέταρτη πιο κοινή μορφή καρκίνου μεταξύ των γυναικών σε όλο τον κόσμο. Του τραχήλου της μήτρας προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου έχουν μειώσει τα ποσοστά επίπτωσης και θνησιμότητας της ICC. Μελετήσαμε τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των διαφόρων στρατηγικών τραχήλου στην Ισλαμική Δημοκρατία του Ιράν, μια μουσουλμανική χώρα με χαμηλό ποσοστό εμφάνισης του ΔΠΔ.

Μέθοδοι

Κατασκευάσαμε ένα 11-κράτος μοντέλο Markov , στην οποία οι παράμετροι που περιλαμβάνονται παλινδρόμησης και της εξέλιξης των πιθανοτήτων, τα χαρακτηριστικά της δοκιμής, το κόστος, και υπηρεσιών κοινής ωφελείας? αυτά προέρχονται από πρωτογενή δεδομένα και βιβλιογραφία. Οι στρατηγικές μας περιλαμβάνεται το τεστ Παπανικολάου και των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) τεστ DNA συν τεστ Παπανικολάου αναλύετε σφάλματα με διαφορετικές ηλικίες έναρξης και διαλογής διαστήματα. αποτελέσματα του μοντέλου περιλαμβάνονται το κόστος ζωής, έτη ζωής που έχει αποκτηθεί, την ποιότητα προσαρμοσμένο έτη ζωής (QALY), και αυξητική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας (ICERS). Η μονόδρομη ανάλυση ευαισθησίας διεξήχθη για να εξεταστεί η σταθερότητα των αποτελεσμάτων.

Αποτελέσματα

Βρήκαμε ότι οι εμπόδισε θνησιμότητα για τους 11 στρατηγικές σύγκριση με τη μη διαλογής κυμαινόταν από 26% έως 64%. Η πιο αποδοτική στρατηγική ήταν διαλογής HPV, ξεκινώντας στην ηλικία των 35 ετών και επαναλαμβάνεται κάθε 10 χρόνια. Η ICER αυτής της στρατηγικής ήταν $ 8875 ανά QALY σύγκριση με τη μη προβολή. Βρήκαμε ότι η εξέταση ανά διαστήματα 5 ετών ήταν επίσης οικονομικά αποδοτική βάση το κατά κεφαλήν ΑΕΠ στο Ιράν.

Συμπέρασμα

Σας προτείνουμε να οργανώνεται του τραχήλου της μήτρας με τεστ DNA του HPV για τις γυναίκες στο Ιράν, ξεκινώντας στην ηλικία των 35 και επαναλαμβάνεται κάθε 10 ή 5 χρόνια. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης θα μπορούσαν να γενικευθούν σε άλλες χώρες με χαμηλά ποσοστά εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Παράθεση:. Nahvijou Α, Daroudi R, Ταχμάσεμπι Μ, Amouzegar Χασεμί F, Ρεζάϊ Hemami Μ, Akbari Sari A, et al . (2016) Σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των διαφόρων στρατηγικών τραχήλου στην Ισλαμική Δημοκρατία του Ιράν: μια μέσου εισοδήματος στη χώρα με χαμηλή συχνότητα Ισοτιμία του καρκίνου του τραχήλου. PLoS ONE 11 (6): e0156705. doi: 10.1371 /journal.pone.0156705

Επιμέλεια: Kalimuthusamy Natarajaseenivasan, Πανεπιστήμιο Bharathidasan, ΙΝΔΙΑ

Ελήφθη: 2 του Δεκέμβρη 2015? Αποδεκτές: 18η Μάη 2016? Δημοσιεύθηκε: 8, Ιουνίου του 2016

Copyright: © 2016 Nahvijou et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Όλη η δεδομένα είναι εντός του χαρτιού

Χρηματοδότηση:. το έργο αυτό ήταν μέρος μιας διδακτορικής διατριβής που υποστηρίζεται από το Ιράν Πανεπιστήμιο Ιατρικών Επιστημών (δεν χορηγούν .: IUMS /SHMIS-1391/128)

οι ανταγωνιστικές. ενδιαφέροντα: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (ICC) είναι η τέταρτη πιο κοινή μορφή καρκίνου μεταξύ των γυναικών σε όλο τον κόσμο [1].. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ηλικία-τυποποιημένη (ASR), έχει αναφερθεί στην Ανατολική Αφρική (ASR: 42,7 ανά 100.000) το 2013) [1]. ICC είναι μια ιάσιμες ασθένειες, και τα προγράμματα του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιώντας τη διαδικασία τεστ Παπανικολάου να διαδραματίσουν ουσιαστικό ρόλο στη μείωση του ποσοστού επίπτωσης και θνησιμότητας του ΔΠΔ σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένων των Ηνωμένων Πολιτειών, του Ηνωμένου Βασιλείου, και τις σκανδιναβικές χώρες, μεταξύ άλλων [2-4 ]. Η μείωση αυτή φαίνεται να περιορίζεται σε χώρες υψηλού εισοδήματος, αλλά το 80% του ΕΠΙΣΕΥ συμβαίνουν σε χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες [5, 6].

ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) είναι γνωστή ως αναγκαία αιτία του ΔΠΔ [7, 8]. Ως αποτέλεσμα, HPV DNA δοκιμή έχει πρόσφατα αναδειχθεί ως μία νέα και αποτελεσματική μέθοδο διαλογής. HPV εμβολιασμός έχει ευρέως συνιστάται για την πρόληψη της μόλυνσης από HPV και ως εκ τούτου, η πρόληψη της ICC [9]. μεθόδους δοκιμών του DNA του HPV έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από ό, τι εξέτασης κατά Παπανικολάου για την ανίχνευση των προκαρκινικών αλλοιώσεων [10]? Ως εκ τούτου, το τεστ Παπανικολάου απαιτεί πιο συχνές δοκιμές με μικρότερα χρονικά διαστήματα σε σύγκριση με το τεστ HPV DNA. Ένας άλλος περιορισμός του τεστ Παπανικολάου είναι εξάρτησή της από τις κυτταρολογικές τεχνικές, οι οποίες απαιτούν σχετικά πιο άρτια εκπαιδευμένο προσωπικό σε σύγκριση με το τεστ DNA του HPV, στην οποία προχώρησε και αυτοματοποιημένη χρησιμοποιούνται [11]. Επιπλέον, εκτός από το είδος της δοκιμής ελέγχου, την ηλικία έναρξης, διαστήματα διαλογή, και το ποσοστό συμμετοχής των γυναικών είναι σημαντικοί παράγοντες για ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου. Και για τις δύο μεθόδους Παπανικολάου Παπανικολάου και HPV τεστ, η ειδικότητα είναι πιθανό να αυξηθεί με την αύξηση της ηλικίας κατά την εξέταση [12], και HPV διαλογή των γυναικών ηλικίας 35 ετών και άνω είναι πιο αποτελεσματική από ό, τι στις νεώτερες γυναίκες [13, 14].

Το κόστος είναι ένα άλλο χαρακτηριστικό ενός προγράμματος ελέγχου που θα πρέπει να ληφθεί υπόψη μαζί με την αποτελεσματικότητά της. Στην πραγματικότητα, οι φορείς χάραξης πολιτικής υγείας τείνουν να επιλέγουν την πλέον αποδοτική μέθοδος ελέγχου για τα προγράμματα δημόσιας υγείας. Τα αποτελέσματα των μελετών οικονομικής αξιολόγησης μπορεί να είναι σημαντικό σε αυτές τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων [15]. μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας παρέχει ένα αναλυτικό εργαλείο για να αποφασίσουν ποια παρέμβαση είναι κατάλληλο για την εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου στον πληθυσμό-στόχο [16]. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες που συνέκριναν το τεστ Παπανικολάου με τεστ HPV DNA για τραχήλου της μήτρας έχουν διεξαχθεί στις ανεπτυγμένες χώρες και τα δεδομένα από χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος περιορίζονται [17].

Η συχνότητα εμφάνισης του ΔΠΔ είναι περίπου 5 ανά 100.000 στην Ισλαμική Δημοκρατία του Ιράν, και η κορυφή του είναι μια δεκαετία νωρίτερα από ότι στις χώρες υψηλού εισοδήματος [18]. Λόγω του χαμηλού ποσοστού εμφάνισης του ΔΠΔ, δεν υπάρχει οργανωμένο πρόγραμμα για την πρόληψη του ΔΠΔ στο Ιράν, και οι ασθενείς συνήθως διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο με κακή πρόγνωση. Οι γυναίκες που είναι 21-69 ετών προσφέρεται τεστ Παπανικολάου εξέταση κάθε 3 χρόνια, εφόσον αναφέρονται σε κέντρα υγειονομικής περίθαλψης ή γυναικολόγο για οποιοδήποτε λόγο. Σε αυτή την προσέγγιση, που ονομάζεται ευκαιριακές διαλογή, την απόφαση για τη διαλογή λαμβάνουν χώρα σε κλινικό περιβάλλον και εξαρτάται από την πρωτοβουλία κάθε γυναίκα ή ο γιατρός της [19]. Σε ευκαιριακές διαλογής, ορισμένες γυναίκες μπορεί να προβληθεί συχνά, ενώ άλλοι μπορεί να μην παραστεί στην προβολή. Αυτός ο τύπος ελέγχου είναι αναποτελεσματική και έχει αποθαρρύνονται λόγω της κακής ποιότητας και χαμηλής κάλυψης [19, 20]. Σε αντίθεση, ένα οργανωμένο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου είναι ένα υψηλό επίπεδο υπηρεσιών που προσφέρει έλεγχο στον πληθυσμό-στόχο από την ενεργό πρόσκληση και την παρακολούθηση. Ένα οργανωμένο πρόγραμμα είναι συνήθως παρακολουθείται τακτικά για να διασφαλιστεί η κάλυψη και την ποιότητα του προγράμματος. Με βάση μια πρόσφατη μελέτη καθορισμού προτεραιοτήτων, την ανάπτυξη και την εφαρμογή ενός οργανωμένου προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου και οι αποφάσεις για τη σωστή ηλικία, διαστήματα, και οι δοκιμές για τον έλεγχο θεωρούνται σημαντικές προτεραιότητες για το Ιράν [21].

Σε αυτή τη μελέτη, με στόχο να εκτελέσει μια οικονομική αξιολόγηση και προτείνει την πιο αποδοτική στρατηγική ελέγχου του ΔΠΔ, καθώς και το είδος των δοκιμών και ελέγχου χρονοδιάγραμμα για πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου στο Ιράν. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης θα μπορούσαν να γενικευθούν σε άλλες χώρες με χαμηλά ποσοστά εμφάνισης του ΔΠΔ με τον οποίο οι κυβερνήσεις διστάζουν να θεσπίσουν προγράμματα του τραχήλου της μήτρας.

Υλικά και Μέθοδοι

Απόφαση Μοντέλο

Κατασκευάσαμε ένα 11-κρατικού μοντέλου ομάδα Markov των γυναικών για να εκτιμηθεί το κόστος ζωής, την ποιότητα προσαρμοσμένο έτη ζωής (QALY), αριθμός εμφάνισης και τη θνησιμότητα του ICC, χρησιμοποιώντας 11 διαφορετικές στρατηγικές ελέγχου σε σύγκριση με καμία στρατηγική ελέγχου. Ο χρονικός ορίζοντας ήταν ζωή. Όλα τα έξοδα και QALY προεξοφλήθηκαν με ετήσιο ρυθμό 3%. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση TreeAge Pro λογισμικό 2011 (TreeAge Software Inc., Williamstown, MA, USA).

Φυσικής Ιστορίας του ΔΠΔ

Έχουμε μοντελοποιήσει τη φυσική ιστορία του ΔΠΔ σε 11 πολιτείες της υγείας, συμπεριλαμβανομένων υγιή, λοίμωξη HPV, χαμηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL), υψηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (HSIL), το στάδιο του καρκίνου μου, το στάδιο του καρκίνου II, το στάδιο του καρκίνου ΙΙΙ, το στάδιο του καρκίνου IV, θανάτου από καρκίνο, θανάτου από άλλες αιτίες , και επέζησε κατάσταση. Έχουμε προσομοίωση μια ομάδα στην οποία μια υγιής γυναίκα μπορεί να κινηθεί μεταξύ των διαφόρων κρατών στο μοντέλο Markov. Κάθε κύκλος ήταν ίση με 1 χρόνο, και το μοντέλο προσομοίωση της φυσικής ιστορίας του ΔΠΔ σε γυναίκες άνω των 15 ετών.

Κατά τη διάρκεια της προσομοίωσης σε υγιή κατάσταση, οι γυναίκες θα μπορούσαν να παραμείνουν υγιείς ή η πρόοδος στην κατάσταση λοίμωξης HPV σε έναν κύκλο. Οι γυναίκες με HPV λοίμωξη μπορεί να προχωρήσει στην LSIL ή την κατάσταση HSIL, μείνετε στην κατάσταση HPV λοίμωξη, ή οπισθοδρόμηση στην υγιή κατάσταση σε 1 χρόνο. Κάθε γυναίκα στην πολιτεία LSIL θα μπορούσε να παραμείνει στην κατάσταση LSIL, η πρόοδος στην κατάσταση HSIL ή οπισθοδρόμηση στον HPV λοίμωξη ή υγιή κατάσταση. Οι γυναίκες στην πολιτεία HSIL θα μπορούσε να εξελιχθεί σε στάδιο καρκίνου Ι, παραμένουν στην ίδια κατάσταση, ή οπισθοδρόμηση για τη μόλυνση LSIL, HPV, ή υγιή κατάσταση. Οι γυναίκες σε καθένα από τα τέσσερα στάδια του καρκίνου (Ι-IV) θα μπορούσε να προχωρήσει μόνο για το επόμενο στάδιο του καρκίνου, παραμένουν στο ίδιο στάδιο, ή να πεθάνουν από καρκίνο. Θεωρήσαμε δεν παλινδρόμησης για ICC στο μοντέλο. Αν μια γυναίκα επέζησε για 5 χρόνια, θα μπορούσε να προχωρήσει στην επέζησε κατάσταση. Κάθε γυναίκα σε οποιαδήποτε κατάσταση θα μπορούσε να πεθάνει από άλλες αιτίες

Παραδοχές Μοντέλο

Το μοντέλο μας είχε τις ακόλουθες παραδοχές:.

Όλες οι γυναίκες υφίστανται το πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου, καθώς και η κάλυψη προσυμπτωματικού ελέγχου είναι 100%.

Κάθε γυναίκα που εισάγονται στο μοντέλο είναι σε υγιή κατάσταση.

Ακόμα και μετά την εκκαθάριση από μόλυνση από HPV και τη θεραπεία, υπάρχει μια πιθανότητα επαναμόλυνσης με HPV.

Κάθε γυναίκα με ανώμαλα κύτταρα του τραχήλου, θα επιστρέψει σε μια ρουτίνα πρόγραμμα ελέγχου αμέσως μετά την παρακολούθηση και θεραπεία των προκαρκινικών βλαβών της.

Η

Screening στρατηγικές

θα διεξαχθεί μια μελέτη κόστους-αποτελεσματικότητας και σε σύγκριση με 11 στρατηγικές ελέγχου χωρίς έλεγχο όσον αφορά το κόστος και την αποτελεσματικότητα. Μία στρατηγική ήταν η σημερινή σύσταση έλεγχο στο Ιράν, δηλαδή, του τραχήλου της μήτρας κάθε 3 χρόνια για τις γυναίκες ηλικίας 21-69 ετών. επιλεγμένα άλλες στρατηγικές βασίστηκαν στη σύγκριση νέα τεχνολογία διαλογής (δοκιμή DNA HPV) και παλαιάς τεχνολογίας (τεστ Παπανικολάου) με ένα συνδυασμό διαφόρων ηλικιών έναρξης και διαλογής διαστήματα. Η ηλικία ξεκινώντας κυμαινόταν από 21 έως 35 ετών και τα διαστήματα ήταν 3, 5, και 10 ετών. Παπανικολάου διαλογή χρησιμοποιήθηκε για όλες τις στρατηγικές.

Εμείς σταμάτησε όλες τις στρατηγικές μας μοντέλο στην ηλικία των 65 ετών και το μοντέλο προσομοίωσης συνεχίστηκε μέχρι είχε πεθάνει όλες οι γυναίκες στην ομάδα. Χρησιμοποιήσαμε τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές για τη διαδικασία της κάθε μεθόδου διαλογής (δηλαδή, τεστ Παπανικολάου ή HPV DNA δοκιμές) και, στη συνέχεια, διαβουλεύσεις με τους γυναικολόγους, ούτως ώστε να τυποποιηθεί η διαδικασία για το Ιράν. Έχουμε δημοσιεύσει λεπτομέρειες σχετικά με τη διαδικασία αλλού [22].

Εμείς δεν περιλαμβάνουν οπτική επιθεώρηση με 4% οξικό οξύ (VIA), επειδή έχει τη χαμηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα και είναι συνήθως συνιστάται για τις ρυθμίσεις χαμηλής πόρων [ ,,,0],23-25]. Επιπλέον, δεν συγκρίνουμε κυτταρολογία υγρής-based (LBC) σε αυτή την ανάλυση, διότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ LBC και τεστ Παπανικολάου όσον αφορά τα χαρακτηριστικά των δοκιμών και LBC έχει υψηλότερο κόστος σε σύγκριση με τα συμβατικά τεστ Παπανικολάου [26].

Περιγραφή των στρατηγικών

τεστ Παπανικολάου 21-3: τεστ Παπανικολάου που αρχίζει στην ηλικία των 21 για 3 συναπτά έτη και στη συνέχεια κάθε 3 χρόνια

τεστ Παπανικολάου 30-3:. Παπανικολάου εκκίνησης Παπανικολάου σε ηλικία 30 ετών με διαστήματα 3 ετών

τεστ Παπανικολάου 30-5:.. Παπανικολάου ξεκινώντας σε ηλικία 30 ετών με διαστήματα 5 ετών

τεστ Παπανικολάου 30-10: τεστ Παπανικολάου ξεκινώντας από την ηλικία 30 με διαστήματα 10-year

τεστ Παπανικολάου 35-3:.. Παπανικολάου από την ηλικία των 35 με διαστήματα 3 ετών

τεστ Παπανικολάου 35-5: τεστ Παπανικολάου που αρχίζει στην ηλικία των 35 με διαστήματα 5 ετών

τεστ Παπανικολάου 35-10:.. Παπανικολάου από την ηλικία των 35 με διαστήματα 10-year

HPV 30-5: HPV τεστ DNA ξεκινούν στην ηλικία των 30 με 5- διαστήματα έτος

HPV 30-10:.. HPV τεστ DNA ξεκινούν στην ηλικία των 30 με διαστήματα 10-year

HPV 35-5: HPV τεστ DNA ξεκινούν στην ηλικία των 35 με διαστήματα 5 ετών .

HPV 35-10:. HPV τεστ DNA ξεκινούν στην ηλικία των 35 με διαστήματα 10-year

Μοντέλο Παράμετροι

Παράμετροι της φυσικής ιστορίας

Εμείς δεν βρήκε στοιχεία της συχνότητας εμφάνισης της λοίμωξης HPV στο Ιράν. Ως εκ τούτου, παρόμοια με προηγούμενες μελέτες [27-32], χρησιμοποιήσαμε μεθόδους βαθμονόμησης με βάση το στάδιο και την ηλικία ειδικά ποσοστό ΔΠΔ στο Ιράν για να εκτιμηθεί η ηλικία ειδικά συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης HPV, χρησιμοποιώντας δεδομένα από το εθνικό μητρώο καρκίνου και Globocan 2012 [1, 33]. Επειδή το εύρος της προόδου και της παλινδρόμησης του HPV συχνότητα είναι αρκετά συνεπής σε διεθνές επίπεδο, χρησιμοποιήσαμε τα δεδομένα από τη βιβλιογραφία για τη λήψη της παλινδρόμησης, εξέλιξη, και επίμονη πιθανότητες για κάθε κράτος [28,29,34,35].

έχουμε λάβει το ποσοστό θνησιμότητας του γενικού ιρανικού πληθυσμού από το τραπέζι ζωής που δημοσιεύθηκαν από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) για το Ιράν [36]. Επιπλέον, χρησιμοποιήσαμε 1, 2, 3, 4, και 5-ετή επιβίωση του ICC και το στάδιο ειδικά επιβιώσεις βασίζεται σε μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη στην πρωτεύουσα της Τεχεράνης [37] (Πίνακας 1).

χαρακτηριστικά του προσυμπτωματικού ελέγχου.

Επειδή τεστ HPV DNA δεν χρησιμοποιείται σήμερα για τραχήλου της μήτρας στο Ιράν, δεν καταφέραμε να βρούμε τα τοπικά χαρακτηριστικά HPV DNA τεστ. Έχουμε λάβει τα χαρακτηριστικά ελέγχου για τον έλεγχο του HPV DNA χρησιμοποιώντας αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) από ένα δημοσιευμένο συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας [14], καθώς και από τοπικά δημοσιευμένα στοιχεία [38] για το τεστ Παπανικολάου (Πίνακας 1).

χρησιμότητα.

Χρησιμοποιήσαμε QALY για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του τραχήλου της μήτρας, και η επικυρωμένη Ευρωπαϊκή Ποιότητα ζωής ερωτηματολογίου (EuroQoL) EQ-5D [39] για τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με ICC με βάση το στάδιο. QALY για υγιή, HPV, LSIL και HSIL μελών ελήφθησαν από τη διεθνή βιβλιογραφία [40] (Πίνακας 1).

στοιχεία κόστους.

Χρησιμοποιήσαμε άμεσων ιατρικών δαπανών από τη σκοπιά πάροχο υγείας . Το κόστος διαλογής περιλαμβάνεται το κόστος της δοκιμής (HPV ή Pap), επίσκεψη γιατρού, κολποσκόπηση, βιοψία, και conization [22]. Επιπλέον, συλλέξαμε στοιχεία από τρία νοσοκομεία του καρκίνου στην Τεχεράνη και εκτιμάται το κόστος της θεραπείας για τα διάφορα στάδια της ΔΠΔ [41]. Όλες οι δαπάνες που μετρήθηκαν με βάση το 2013 ιρανικό τιμολόγια και μετατρέπονται σε 2013 δολάρια. Επειδή μερικά εργαστήρια στο Ιράν χρησιμοποιεί σήμερα η εξέταση DNA του HPV ως διαγνωστική διαδικασία τους, δεν είχαμε καμία διαθέσιμη τιμή για αυτή τη μελέτη. Ως εκ τούτου, διαβουλεύσεις με τους κατασκευαστές σχετικά με τις δυνητικές δαπάνες για εξέταση DNA του HPV για τους σκοπούς της εξέτασης στο Ιράν. Εκτιμώμενο κόστος στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή την οικονομική ανάλυση. Χρησιμοποιήσαμε τις χαμηλότερες τιμές που παρέχονται από τους κατασκευαστές ως η βασική περίπτωση και υψηλότερες τιμές για μονόδρομη ανάλυση ευαισθησίας (Πίνακας 1).

ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας

Εμείς υπολογίζεται αναλογίες πρόσθετου κόστους-αποτελεσματικότητας ( iCERS) να συγκρίνουν το κόστος και την αποτελεσματικότητα της κάθε στρατηγικής ελέγχου, και καμία διαλογή. Η στρατηγική με το υψηλότερο κόστος και μικρότερη αποτελεσματικότητα θεωρήθηκε η κυριάρχησε στρατηγική και η στρατηγική με τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και χαμηλότερο κόστος η κυρίαρχη ή πιο αποδοτική στρατηγική.

Χρησιμοποιήσαμε το ακαθάριστο εγχώριο προϊόν (ΑΕΠ) ανά κεφαλή, η οποία προτείνεται από τον πΟΥ ως το κατώτατο όριο για την πιο αποδοτική στρατηγική [42]. Χρησιμοποιήσαμε ΑΕΠ 1 και 2 φορές ανά κάτοικο ως όριο για να συγκρίνετε τα επιλεγμένα στρατηγικές. Έχουμε, επίσης, σε σύγκριση με τις στρατηγικές που χρησιμοποιούν μη-προεξοφλημένες αποτελεσματικότητα και χρόνια ζωής κέρδισε (LYG) αντί QALY.

Ανάλυση Ευαισθησίας

Πραγματοποιήσαμε μια μονόδρομη ανάλυση ευαισθησίας για την εκτίμηση της επίδρασης της αβεβαιότητας στις διάφορες παραμέτρους , συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών των δοκιμών (ευαισθησία και ειδικότητα), καθώς και το κόστος του HPV DNA δοκιμές και τεστ Παπανικολάου μεθόδων δοκιμών. Θεωρήσαμε κυμαίνεται 71,6 έως 98,7 για την ευαισθησία του HPV DNA δοκιμές και κυμαίνεται 81,9 έως 96,9 για την εξειδίκευση των τεστ HPV DNA. Για τεστ Παπανικολάου, κυμαίνεται για την ευαισθησία και ειδικότητα ήταν 63,9 έως 84,7 και 90,2 έως 97,3, αντίστοιχα. Όλα τα δεδομένα των χαρακτηριστικών δοκιμής ελήφθησαν από τη βιβλιογραφία [14, 43]. Όσον αφορά το κόστος, θα χρησιμοποιείται το 50% -75% πάνω και κάτω από το εκτιμώμενο κόστος για την ανάλυση ευαισθησίας.

Αποτελέσματα

Μοντέλο Επικύρωση

μοντέλο προβλέψεις μας για την ηλικία-ειδική επίπτωση ICC και τα ποσοστά θνησιμότητας ήταν σε μεγάλο βαθμό συνεπής με τα διαθέσιμα εμπειρικά δεδομένα. Η συχνότητα εμφάνισης ηλικία ειδικά της HPV λοίμωξης που προβλέπεται από το μοντέλο ήταν 0,06 στην ηλικία των 45 ετών και η ηλικία ειδικά ποσοστό επίπτωσης της ICC εκτιμήθηκε να είναι 17,09 ανά 100.000 μεταξύ των γυναικών ηλικίας 50-54 ετών. Αυτό το αποτέλεσμα ήταν μέσα σε ένα εύλογο εύρος που προκύπτει από τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία [44]. Η θνησιμότητα σε αναλογία εμφάνισης ήταν 0,38, η οποία ήταν σύμφωνη με το δείκτη που υπολογίζεται από Globocan 2012 για το Ιράν. [1].

Βάση υπόθεση

Κατά την ανάλυση βασική περίπτωση, τα ποσοστά επίπτωσης, τα ποσοστά θνησιμότητας, QALY, το κόστος, και ICERS των 11 στρατηγικών ελέγχου συγκρίθηκαν με χωρίς έλεγχο (Πίνακας 2) . Η συχνότητα και η θνησιμότητα του ΔΠΔ μειώθηκε από 1.322 και 509 ασθενείς στη στρατηγική χωρίς έλεγχο σε 483 και 184 ασθενείς που χρησιμοποιούν τεστ Παπανικολάου ξεκινώντας από την ηλικία των 21 με διαστήματα 3 ετών, αντίστοιχα. Μειώσεις στα ποσοστά επίπτωσης και θνησιμότητας της κάθε στρατηγικής εξαρτάται από τις μεθόδους διαλογής, ξεκινώντας τις ηλικίες, και διαλογή διαστήματα. Βρήκαμε ότι οι δοκιμές HPV DNA ξεκίνησε στην ηλικία των 35 ετών και επαναλαμβάνεται κάθε 10 χρόνια με ένα ICER των $ 8.875 ανά QALY ήταν η πιο αποδοτική στρατηγική (Σχήμα 1). ICERS όλων των στρατηγικών ήταν πάνω από 1 φορές το κατά κεφαλήν ΑΕΠ. Εκτός από τα τεστ Παπανικολάου ξεκίνησε στην ηλικία των 21 και επαναλαμβάνεται κάθε 3 χρόνια, όλες οι άλλες στρατηγικές ήταν λιγότερο από 2 φορές το κατά κεφαλήν ΑΕΠ. Το κατά κεφαλήν ΑΕΠ για το Ιράν ήταν $ 6.631 το 2013.

Η

Στρατηγικές στέκεται στην καμπύλη είναι κυρίαρχη στρατηγική, αναφέροντας ότι κοστίζουν λιγότερο και είχαν μεγαλύτερη επίδραση. Οι στρατηγικές που βρίσκεται έξω από την καμπύλη κυριαρχούμενες στρατηγικές, δηλαδή το κόστος τους ήταν πολύ υψηλότερα από τα αποτελέσματά τους.

Η

Αν και το τεστ Παπανικολάου ήταν η οικονομικώς αποτελεσματική μέθοδος όταν χρησιμοποιούν LYG ως αποτέλεσμα, HPV DNA δοκιμή έγινε η πιο αποδοτική όταν προεξοφλημένο QALY θεωρήθηκε το μέτρο έκβασης (Πίνακας 3).

η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της 11ης στρατηγικές εκτιμήθηκαν με διαφορετικές μεθόδους. Η αποτελεσματικότητα μετρήθηκε με QALY, LYG και προεξοφλημένο QALY.

Η

Ανάλυση Ευαισθησίας

Στην μονόδρομη ανάλυση ευαισθησίας, το μοντέλο μας ήταν ευαίσθητα στο κόστος των επιλεγμένων μεθόδων διαλογής (π.χ. , τεστ Παπανικολάου εναντίον τεστ DNA HPV) και τα χαρακτηριστικά των δοκιμών (Πίνακας 3). Μία αύξηση ή μείωση στην ευαισθησία των μεθόδων ελέγχου επηρέασαν τα αποτελέσματα και να αλλάξει τις ICERS. Ωστόσο, το μοντέλο δεν ήταν ευαίσθητη στην υψηλότερη ειδικότητα του τεστ HPV DNA.

Συζήτηση

Πραγματοποιήσαμε μια μελέτη κόστους-αποτελεσματικότητας και αξιολογήθηκαν 11 στρατηγικές του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιώντας τεστ Παπανικολάου και HPV τεστ DNA με διαφορετικών ηλικιών έναρξης και τη δοκιμή διαστήματα στο Ιράν. Σε σύγκριση με μια στρατηγική χωρίς έλεγχο, η πιο αποδοτική στρατηγική (ICER των $ 8.875 ανά QALY) ήταν η εξέταση DNA του HPV που αρχίζει στην ηλικία των 35 ετών, με διαστήματα ελέγχου 10 ετών. Δείξαμε ότι σε σύγκριση με μια κατάσταση χωρίς διαλογή, ένα οργανωμένο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης του ΔΠΔ 974-483 γυναίκες (26% έως 63%), ανάλογα με τη στρατηγική ελέγχου.

Για την καλύτερη της γνώση μας, αυτή είναι η πρώτη οικονομική αξιολόγηση για τραχήλου της μήτρας σε μια μουσουλμανική χώρα με χαμηλή συχνότητα ΔΠΔ. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης θα μπορούσαν να γενικευθούν σε άλλες χώρες με το ίδιο προφίλ κινδύνου. Ωστόσο, αντιμετωπίσαμε κάποιους περιορισμούς. Εμείς δεν είχαν τοπικά δεδομένα σχετικά με τη φυσική ιστορία του ΔΠΔ, το ποσοστό εμφάνισης του ιού HPV σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες, και τα χαρακτηριστικά του HPV τεστ? Ως εκ τούτου, χρησιμοποίησαν στοιχεία από τη διεθνή βιβλιογραφία [45-50]. Αυτοί οι τύποι των στοιχείων συνήθως δεν διαφέρουν από χώρα σε χώρα, και οι περισσότερες οικονομικές μελέτες βασίζονται σε στοιχεία όπως [45, 51, 52]. Παρά το γεγονός ότι χρησιμοποιείται συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης HPV βασίζεται σε αναφορές από άλλες χώρες, έχουμε εξαλειφθεί η πιθανή προκατάληψη μέσω βαθμονόμησης και προσαρμογή των αποτελεσμάτων με το υπάρχον ποσοστό επιπολασμού της λοίμωξης από το Ιράν.

Η ηλικία έναρξης και τα διαστήματα του τραχήλου της μήτρας είναι σημαντικοί παράγοντες για την αποτελεσματικότητα και το χαμηλό κόστος. Διαφορετικές χώρες Επιλογή διαλογής στρατηγικές έναντι των αναληφθεισών αυτών των δύο παραγόντων. Αν και μικρότερη ηλικία έναρξης και μικρότερα χρονικά διαστήματα μεταξύ μολύβδου διαλογής σε μεγαλύτερο αριθμό δοκιμών κατά τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας, αυτά μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου. Ωστόσο, οι συχνές διαλογής θα αυξήσει την επιβάρυνση και το κόστος για τον συμμετέχοντα, παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και οι κυβερνήσεις. Ως εκ τούτου, ήταν πάντα πρόκληση για τις κυβερνήσεις να επιλέξουν την καλύτερη ηλικία έναρξης και διαστήματα για έλεγχο. HPV λοίμωξη είναι μια σεξουαλικά μεταδιδόμενη ασθένεια και η επικράτηση αυτής της μόλυνσης είναι υψηλότερη μεταξύ των γυναικών ηλικίας κάτω των 30 ετών [12]. Ωστόσο, οι γυναίκες ηλικίας άνω των 30 ετών με εμμένουσα λοίμωξη από HPV είναι μια ομάδα υψηλού κινδύνου για ΔΠΔ [53]. Όπως δείξαμε σε αυτή τη μελέτη, ξεκινώντας έλεγχο σε 35 ετών ήταν πιο αποδοτική από ό, τι αρχίζει στις νεότερες ηλικίες. Αυτό το εύρημα υποστηρίζεται από προηγούμενες μελέτες από άλλες χώρες [17]. Στην πράξη, πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Φινλανδίας, την Κορέα, την Ολλανδία και την Κίνα να αρχίσει τη διαλογή σε ηλικία 30 ετών [54, 55] ή 35 ετών [31, 34, 56]? προβολή ξεκινά στις 25 ετών στο Ηνωμένο Βασίλειο, τη Γαλλία, την Ιταλία, και την Πορτογαλία [55, 57], και ηλικία 21 ετών στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά [55].

Screening διαστήματα επίσης ποικίλλουν μεταξύ των χωρών. Αν και ο έλεγχος γίνεται κάθε 3 χρόνια στις Ηνωμένες Πολιτείες, τη Νέα Ζηλανδία και τη Νορβηγία, η χρονικά διαστήματα για τον έλεγχο είναι 5 χρόνια σε πολλές χώρες, όπως η Δανία, η Φινλανδία και την Ολλανδία [55]. Πολλές μελέτες οικονομικής αξιολόγησης που διεξήχθη σε χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες έχουν αναφέρει ότι διαστήματα 10 και 5 ετών ήταν πιο αποδοτική από 3 ετών ή μικρότερα χρονικά διαστήματα [31, 34, 45, 56, 58]. Η μελέτη μας έδειξε ότι η επέκταση του χρονικού διαστήματος διαλογής έως 10 ετών είναι πιο αποδοτική από ό, τι διαστήματα έλεγχο 5- ή 3 ετών. Ωστόσο, με βάση το κατά κεφαλήν ΑΕΠ, ανά διαστήματα 5 ετών ήταν επίσης στο αποδοτική σειρά. Σε μια συστηματική ανασκόπηση, βρήκαμε ότι οι κυβερνήσεις των περισσότερων χωρών επιλέγουν διαστήματα διαλογής συντηρητικά, και οι εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν συνήθως χρονικά διαστήματα 5 ετών για τραχήλου της μήτρας [17]. Ως εκ τούτου, αν και τεστ HPV DNA από την ηλικία των 35 ετών και επαναλαμβάνεται κάθε 10 χρόνια ήταν η πιο αποδοτική στρατηγική, 5-ετή διαστήματα θα μπορούσαν να θεωρηθούν για τραχήλου της μήτρας στο Ιράν.

Σύμφωνα με μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση, βρήκαμε ότι το HPV DNA δοκιμές ήταν μια οικονομικά αποδοτική μέθοδο περισσότερο σε σύγκριση με το τεστ Παπανικολάου για τραχήλου της μήτρας και την πρόληψη του ΔΠΔ [17]. Αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να ενθαρρύνει τους φορείς χάραξης πολιτικής να προγραμματίσουν για την εφαρμογή του τεστ HPV DNA στο Ιράν και άλλες χαμηλές πληθυσμούς συχνότητα. Υπάρχουν και άλλα πλεονεκτήματα για τη μετατόπιση από τα συμβατικά τεστ Παπανικολάου σε τεχνικές HPV DNA [59-61]. τεστ HPV DNA είναι πιο αποδεκτό και πιο βολικό τόσο για τους συμμετέχοντες και τους παρόχους [11, 62]. εξέταση DNA του HPV μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας μεθόδους αυτο-δειγματοληψίας και μπορεί έτσι να βελτιώσει την κάλυψη του προσυμπτωματικού ελέγχου σε πληθυσμούς-στόχους [62]. Η χρήση των τεστ DNA του HPV για τραχήλου της μήτρας συνεχίζει να εξελίσσεται. Παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες στρατηγικές δοκιμών HPV σε συνδυασμό με το Pap τεστ διαλογής, τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει την ανωτερότητα του τεστ HPV DNA και μόνο σε σχέση με το τεστ Παπανικολάου [63]. Το 2014, η αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε πρωτογενή διαλογή χρησιμοποιώντας HPV DNA δοκιμές [64], η οποία έχει μια απλούστερη διαδικασία και χαμηλότερο κόστος διαλογής αλλά είναι τόσο αποτελεσματική όσο άλλες στρατηγικές δοκιμών HPV DNA [65]. Επιπλέον, με τη χρήση πιο ευαίσθητες μεθόδους όπως cobas

® ή Hybrid Capture 2 αντί για PCR μπορεί να βελτιώσει τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των δοκιμών HPV DNA για τραχήλου της μήτρας [66].

Συμπέρασμα

πραγματοποιήσαμε μια μελέτη κόστους-αποτελεσματικότητας και έδειξαν ότι το οργανωμένο τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιώντας τεστ HPV DNA, αρχίζοντας από την ηλικία των 35 και επαναλαμβάνεται κάθε 10 χρόνια, ήταν η πιο αποδοτική στρατηγική για το Ιράν, μια χώρα μεσαίου εισοδήματος με χαμηλό ποσοστό εμφάνισης του ΔΠΔ . Τα ευρήματά μας αντικατοπτρίζει το γεγονός ότι μια πιο συντηρητική προσέγγιση και οικονομικά αποδοτική βάση το κατά κεφαλήν ΑΕΠ στο Ιράν, με προβολή από την ηλικία των 35 με διαστήματα 5 ετών. Προτείνουμε τη διεξαγωγή ενός έργου επίδειξης σε μια περιορισμένη γεωγραφική περιοχή της χώρας να αξιολογήσει τη σκοπιμότητα και το κόστος ενός οργανωμένου προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου με τη χρήση δοκιμών HPV DNA. Τα αποτελέσματα μιας τέτοιας μελέτης μπορούν να παρέχουν εμπειρικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και το κόστος-αποτελεσματικότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου με τεστ HPV DNA, για να βοηθήσει να ανοίξει το δρόμο για ένα εθνικό πρόγραμμα στο εγγύς μέλλον.