Αφηρημένο

Ιστορικό

Ο εμβολιασμός εναντίον των ογκογόνων ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) 16 και 18 θα μειώσει το επικράτηση αυτών των τύπων, μειώνοντας έτσι επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε μη εμβολιασμένα γυναίκες. Αυτό (μετρήσιμη) φαινόμενο της αγέλης θα περιοριστεί σε πρώτη φάση, αλλά αναμένεται να αυξηθούν με την πάροδο του χρόνου. Σε ένα ορισμένο επίπεδο ανοσία, προσαρμόζοντας διαλογής με την κατάσταση εμβολιασμού δεν μπορεί πλέον να αξίζει την επιπλέον προσπάθεια. Επιπλέον, ομοιόμορφη εξέταση μπορεί να είναι η μόνη βιώσιμη επιλογή. Ως εκ τούτου, διερευνάται σε ποιο επίπεδο ανοσία είναι οικονομικά αποδοτική για τη μείωση της έντασης και διαλογής σε μη εμβολιασμένα γυναίκες.

Μέθοδοι

Χρησιμοποιήσαμε το μοντέλο MISCAN-Τραχήλου να προσδιοριστεί η βέλτιστη στρατηγική ελέγχου για ένας πληθυσμός προ του εμβολιασμού και των εμβολιασθέντων γυναικών (~ 80% μειωμένο κίνδυνο), υποθέτοντας μια αμοιβή προθυμίας των € 50.000 ανά ποιότητας προσαρμοσμένο χρόνο ζωής που έχει αποκτηθεί. Θεωρήσαμε HPV τεστ, δοκιμές κυτταρολογίας και συν-δοκιμή και μεταβάλλεται η ηλικία έναρξης της εξέτασης, το χρονικό διάστημα ελέγχου και τον αριθμό των οθονών ζωής. Στη συνέχεια υπολογίζεται η αναλογία πρόσθετου κόστους-αποτελεσματικότητας (ICER) της διαλογής των μη εμβολιασμένων γυναικών με τη στρατηγική βελτιστοποιημένη για τον πληθυσμό προ του εμβολιασμού σε σύγκριση με με τη στρατηγική βελτιστοποιηθεί για να εμβολιασμένων γυναικών, υποθέτοντας διαφορετικά επίπεδα ανοσία.

Αποτελέσματα

Πρωτοβάθμια διαλογή HPV με κυτταρολογική εξέταση διαλογής ήταν η καλύτερη στρατηγική, με 8 οθόνες ζωής για τον πληθυσμό προ του εμβολιασμού και 3 για εμβολιασμένων γυναικών. Η ICER της διαλογής μη εμβολιασμένων γυναικών 8 φορές αντί του 3 ήταν € 28.085 απουσία ανοσία. Γύρω στο 50% ανοσία, ο ICER ανήλθαν σε € 50.000.

Συμπέρασμα

Από ένα επίπεδο ανοσία κατά 50% και μετά, ο έλεγχος της έντασης με βάση το επίπεδο κινδύνου προ του εμβολιασμού γίνεται οικονομικά αναποτελεσματική για μη εμβολιασμένων γυναικών. Μείωση της έντασης διαλογή των ενιαίων ελέγχου μπορεί τότε να θεωρηθεί

Παράθεση:. Naber SK, Matthijsse SM, Rozemeijer Κ, Penning C, de Kok IMCM, van Ballegooijen Μ (2016) του τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου στην Μερικώς HPV εμβολιασμένες ομάδες – Μια ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας. PLoS ONE 11 (1): e0145548. doi: 10.1371 /journal.pone.0145548

Επιμέλεια: Μαγδαλένα Grce, Rudjer Μπόσκοβιτς Ινστιτούτο, ΚΡΟΑΤΙΑ

Ελήφθη: 2 του Σεπτέμβρη 2015? Αποδεκτές: 4 Δεκ, 2015? Δημοσιεύθηκε: 29η Ιανουαρίου του 2016

Copyright: © 2016 Naber et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Όλη η δεδομένα είναι εντός του Υποστηρίζοντας αρχεία πληροφοριών του χαρτιού και

χρηματοδότηση:.. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν αντικρουόμενα συμφέροντα

Εισαγωγή

η μόλυνση με ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) έχει ταυτοποιηθεί ως απαραίτητο αιτία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας [1]. Τόσο η διδύναμο εμβόλιο (στόχευση HPV τύποι 16/18), το οποίο χρησιμοποιείται στην Ολλανδία, και ο τετραδύναμο εμβόλιο (στόχευση HPV τύποι 6/11/16/18) είναι αποτελεσματικοί στην πρόληψη των δύο εξαιρετικά ογκογόνους τύπους 16 και 18 [2, 3], που βρίσκονται σε περίπου 80% των καρκίνων του τραχήλου επεμβατική [4]. Πρόσφατα, μια nonavalent εμβόλιο έχει εγκριθεί [5], με στόχο επτά ογκογόνο (και δύο μη-ογκογόνο) HPV-τύπους και έτσι δυνητικά την πρόληψη σχεδόν το 90% των καρκίνων του τραχήλου παγκοσμίως [6].

Στις Κάτω Χώρες, μια εκστρατεία catch-up στοχευμένες όλα τα 13- και 16-year-old κορίτσια το 2009. Από το 2010, όλοι οι 12-year-old κορίτσια που προσφέρει ο εμβολιασμός. Η κάλυψη εμβολιασμού τριών δόσεων έχει σταθερά αυξηθεί από 49% στην ομάδα του 1993 γέννηση έως 61% στο 2000 γέννηση ομάδα [7, 8]. Σε αυτές τις εν μέρει εμβολιασμένες ομάδες, η επικράτηση του HPV-16/18 που είναι χαμηλότερη από ό, τι στον πληθυσμό πριν από τον εμβολιασμό. Ως εκ τούτου, μη εμβολιασμένων γυναικών σε αυτές τις ομάδες θα είναι σε χαμηλότερο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ενώ αυτή η έμμεση προστατευτική επίδραση του εμβολιασμού, τα λεγόμενα ανοσία, θα περιοριστεί σε πρώτη φάση, αναμένεται να αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου [9]. Μπορεί να εκτιμηθεί από το ποσοστό μείωσης των HPV-16/18 επικράτηση μεταξύ των μη εμβολιασμένων γυναικών που προσφέρθηκαν εμβολιασμό, σε σύγκριση με εντελώς μη εμβολιασμένα ομάδες. Στις Κάτω Χώρες, πρωτογενή διαλογή HPV θα εφαρμοστεί το 2016. Από τότε, θα μπορούσε να είναι σχετικά εύκολο να παρακολουθεί τον HPV-16/18 επιπολασμού σε μη εμβολιασμένα γυναίκες.

Σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες, εμβολιάζονται ομάδες πλησιάζουν την έναρξη ηλικία του τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου. Ειδικά σε περιβάλλοντα όπου τόσο εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων γυναικών εκπροσωπούνται ικανοποιητικά, δεν είναι σαφές ποια στρατηγική ελέγχου θα πρέπει να προσφέρονται. Στους νεότερους εμβολιασμένες ομάδες (με περιορισμένη ανοσία), εμβολιασμένα γυναίκες διατρέχουν πολύ μικρότερο κίνδυνο από ό, τι τα μη εμβολιασμένα γυναίκες και διαλογή με βάση την κατάσταση εμβολιασμού είναι πιθανόν πιο αποδοτική από την τρέχουσα ομοιόμορφη εξέταση [10-13]. Ωστόσο, εμβολιασμένα γυναίκες μπορεί να μην δεχθούμε να προσφέρονται λιγότερο έλεγχο, απλώς και μόνο επειδή τηρείται με τις κατευθυντήριες γραμμές του εμβολιασμού. Διαλογή με βάση την κατάσταση εμβολιασμού απαιτεί επίσης τη σύνδεση της διαλογής προσκλητήριο σύστημα μητρώων εμβολιασμού, η οποία δεν μπορεί να είναι (πλήρως) δυνατό σε όλες τις ρυθμίσεις.

Όσο η παρακολούθηση του HPV εμβολιάστηκαν γυναικών σε δοκιμές και ρυθμίσεις με βάση τον πληθυσμό δεν είναι αρκετά μεγάλη για να παρατηρήσει (στατιστική) διαφορές του τραχήλου της μήτρας ποσοστά καρκίνου μεταξύ των εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων ομάδες, οι χώρες είναι απρόθυμες να μειώσουν τη συχνότητα ελέγχου. Στις Η.Π.Α., το ίδιο πρωτόκολλο διαλογής συνιστάται τόσο για εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων γυναικών [14, 15]. Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές ακόμα να αναφέρει ότι τα εμβόλια HPV δεν μπορεί να αντικαταστήσει ή να τροποποιήσει την τρέχουσα ρουτίνα πρωτόκολλα του τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου [16].

Τι είναι απλώς συνειδητοποίησα, είναι ότι οι γυναίκες με μειωμένο κίνδυνο (που οφείλονται είτε σε εμβολιασμό ή ανοσία) θα μπορούσε επίσης να βλάπτονται από πάρα πολύ εντατική διαλογής. Οι γυναίκες αυτές θα προσφέρονται περισσότερες δοκιμές διαλογής ό, τι χρειάζεται, γεγονός που αυξάνει την πιθανότητά τους να αναφέρονται στον γυναικολόγο απουσία κλινικά σχετικής βλαβών. Οι γυναίκες με μη φυσιολογική κυτταρολογική ή θετικά αποτελέσματα του τεστ HPV βιώνουν συνήθως φόβο, αυτο-ενοχοποίηση, η αγωνία και το άγχος σχετικά με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, η οποία μειώνει την ποιότητα ζωής τους [17, 18]. Η ηθική δικαιολόγηση της συνεχιζόμενης ελέγχου βελτιστοποιηθεί ώστε να μη εμβολιασμένα γυναίκες αντί σε εκείνους που ακολουθούσαν τις οδηγίες του εμβολιασμού, είναι, συνεπώς, αμφισβητήσιμη. Επιπλέον, είναι πιθανώς πολύ αναποτελεσματική και οικονομικά αναποτελεσματικό να το πράξουν. Για να αποφευχθεί αυτή η αναποτελεσματικότητα, η διαλογή θα πρέπει να βελτιστοποιηθεί ώστε να εμβολιασμένων γυναικών συντομότερο μη εμβολιασμένα γυναίκες είναι ουσιαστικά προστατεύονται μέσω ανοσία. Ερευνήσαμε σε ποιο επίπεδο ανοσία αυτή θα μπορούσε να δικαιολογηθεί για την μη εμβολιασμένων γυναικών

Υλικά και Μέθοδοι

Χρησιμοποιώντας το μοντέλο MISCAN-Τραχήλου, προσδιορίσαμε δύο βέλτιστες στρατηγικές ελέγχου:. Ένα για μια προ- ομάδα εμβολιασμό, και μία για εμβολιαστεί ομάδα. Για τον προσδιορισμό του επιπέδου των ανοσία για το οποίο θα ήταν οικονομικά αποδοτικό να αντικαταστήσει την πρώτη στρατηγική από τη δεύτερη, οι δύο στρατηγικές εφαρμόστηκαν σε μη εμβολιασμένα ομάδα, υποθέτοντας διαφορετικά επίπεδα ανοσία.

MISCAN-Τραχήλου μοντέλο

Ο MISCAN-Cervix μοντέλο, το οποίο περιγράφεται με περισσότερες λεπτομέρειες στο προφίλ μοντέλο (S1 προσάρτημα), χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση του κόστους και των αποτελεσμάτων των διαφόρων στρατηγικών διαλογής [19]. Σε όλες τις αναλύσεις που παρουσιάζονται εδώ, προσομοίωση μια ομάδα από 1 εκατομμύριο γυναίκες. Ενώ καμία από αυτές τις γυναίκες υποτίθεται ότι επηρεάζεται από τον εμβολιασμό για τον προσδιορισμό της βέλτιστης στρατηγικής διαλογής για τον πληθυσμό προ του εμβολιασμού, όλα αυτά υποτίθεται ότι πρόκειται να εμβολιαστεί κατά τον προσδιορισμό της βέλτιστης στρατηγικής ελέγχου για εμβολιασμένων γυναικών. Και τα δύο αυτά βέλτιστες στρατηγικές στη συνέχεια εφαρμόζεται σε μη εμβολιασμένα γυναίκες αναλαμβάνοντας διάφορα επίπεδα ανοσία.

Ένα κλάσμα αυτών των γυναικών θα αποκτήσει HPV-λοιμώξεις ή /και να αναπτύξουν τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN) αλλοιώσεις. Εάν αυτές οι πρόδρομοι εξελιχθούν σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι γυναίκες μπορούν να πεθάνουν από τη νόσο. Εάν ο πληθυσμός υποβάλλεται σε διαλογή, η ασθένεια μπορεί να ανιχνευθεί και να αντιμετωπίζεται προγενέστερο στάδιο. Ως αποτέλεσμα, του τραχήλου της μήτρας θανάτου από καρκίνο μπορεί να προληφθεί ή να αναβληθεί

Ο πληθυσμός σε κίνδυνο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έγινε προσομοίωση βασίζεται σε δημογραφικά και υστερεκτομή δεδομένων [20, 21].? θνησιμότητα από άλλες αιτίες εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας την παρατηρούμενη ηλικία θνησιμότητα στις Κάτω Χώρες το 2013 [20]. Η ηλικία ειδικά συχνότητα των HPV-λοιμώξεις που εξελίσσονται σε καρκίνο του τραχήλου βαθμονομήθηκε με την ηλικία ειδικά συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, το οποίο ελήφθη από την Ολλανδία Cancer Registry (NCR) [22]. Η ηλικία-συγκεκριμένες συχνότητα των προ-επεμβατική βλάβες που δεν εξελιχθούν σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχει βαθμονομηθεί έτσι ώστε οι προσομοιωμένες ποσοστά ανίχνευσης του CIN αλλοιώσεων ταιριάζουν τα παρατηρούμενα ποσοστά ανίχνευσης στην Ολλανδία. Αυτά παρατηρούνται ποσοστά ανίχνευσης ελήφθησαν από το Δίκτυο των Κάτω Χωρών και της εθνικής βάσης δεδομένων για Παθολογίας (PALGA) για την περίοδο 2000-2007 [23]. Η συχνότητα εμφάνισης του ιού HPV-λοιμώξεις υψηλού κινδύνου που δεν προχωρούν σε CIN κλιμακώνεται έτσι ώστε η προσομοίωση επιπολασμού όλων των HPV-λοιμώξεις υψηλού κινδύνου ταιριάζει η παρατηρούμενη HPV επικράτηση υψηλού κινδύνου [24, 25].

στο μοντέλο, η νόσος χωρίζεται σε επτά διαδοχικά στάδια: υψηλού κινδύνου HPV-μόλυνση, τρία προ-επεμβατική στάδια (CIN βαθμού Ι, ΙΙ και ΙΙΙ), και τρία επεμβατική στάδια (Διεθνής Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής (FIGO) στάδια IA , IB και II +) [26]. Προ-επεμβατική και ΦΥΓΩ ΙΑ στάδια μπορεί να διαγνωστεί με διαλογή μόνο, γιατί δεν έχει συμπτώματα, θα αναπτυχθούν, ενώ τα στάδια IB και II + μπορεί επίσης να διαγνωστεί κλινικά. Επειδή πρόδρομες ουσίες δεν είναι συνήθως προοδευτική [27]? στο μοντέλο, οι περισσότερες HPV-λοιμώξεις θα καθαρίσει χωρίς ποτέ να οδηγεί σε νεοπλασία, και βλάβες σε προ-επεμβατική στάδια μπορεί να υποχωρούν αυθόρμητα. Στην υποθετική κατάσταση, χωρίς να ανταγωνίζονται θνησιμότητα άλλη αιτία, απαρατήρητα προκλινικές επεμβατική νεοπλασία θα προχωρήσουν πάντα με την κλινική του καρκίνου. CIN τάξεων Ι και II μπορεί να αναπτυχθεί σε απουσία ενός υψηλού κινδύνου HPV-μόλυνση? στην περίπτωση αυτή η αλλοίωση θα υποχωρούν πάντα. CIN βαθμού III ή χειρότερα μπορεί να αναπτυχθεί μόνο εάν μια υψηλού κινδύνου HPV-λοίμωξη είναι παρούσα [28]

Screening πολιτικές

Προσομοιώσαμε τέσσερις διαφορετικές πολιτικές ελέγχου:. (Α) πρωτογενή διαλογή HPV με αντανακλαστικό διαλογή κυτταρολογία και κυτταρολογική εξέταση διαλογής μετά από έξι μήνες (μελλοντικό ολλανδικό πρόγραμμα screening), (Β) πρωτογενή κυτταρολογία με αντανακλαστικό HPV διαλογή, (C) σε συνδυασμό πρωτογενών HPV και κυτταρολογική εξέταση (δηλαδή συν-δοκιμή) με HPV διαλογή μετά από 12 μήνες, και (D ) πρωτογενή κυτταρολογική εξέταση με κυτταρολογική εξέταση και HPV διαλογή μετά από έξι μήνες και κυτταρολογική εξέταση διαλογής μετά από 18 μήνες (τρέχον ολλανδικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου). Πολιτικές (Α) και (Β) είχαν ήδη βρεθεί να είναι οικονομικά αποδοτική σε περίπτωση μη ανοσία αγέλης [29]? Οι πολιτικές (Γ) και (Δ) περιλαμβάνονται, λόγω της ομοιότητάς τους με την τρέχουσα πρακτική στις ΗΠΑ και στην Ολλανδία, αντίστοιχα.

Screening χρονοδιαγράμματα

Screening χρονοδιαγράμματα διέφερε ανάλογα με την ηλικία έναρξης, διάστημα διαλογής και τον αριθμό των οθονών σε μια διάρκεια ζωής. Πιθανές ηλικιών ξεκίνημα ήταν 25, 30, 35, 40 και 45 ετών. Το διάστημα ελέγχου κυμαινόταν από 5 έως 20 χρόνια και ο αριθμός των οθονών ζωής κυμαίνονταν από 1 έως 12. Επειδή διαλογής γυναίκες άνω των 80 ετών δεν είναι πιθανό να είναι ευεργετική [30], όλες οι στρατηγικές που έληξε στις ή πριν από την ηλικία των 80. Στην με αυτό τον τρόπο, 312 προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου είχαν δημιουργηθεί.

Παραδοχές για τον προσυμπτωματικό έλεγχο και τη θεραπεία

Όπως έχουμε ως στόχο να βελτιστοποιηθεί προσυμπτωματικού ελέγχου για τις γυναίκες που συμμορφώνονται με τις κατευθυντήριες γραμμές ελέγχου, που ανέλαβε την πλήρη συμμετοχή τόσο στην πρωτοβάθμια όσο έλεγχο και διαλογή δοκιμών (S1 πίνακα). Η ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης (η πιθανότητα ότι το αποτέλεσμα είναι τουλάχιστον άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιορίστου σημασίας (ASCUS)) θεωρήθηκε ότι ήταν 40% για το βαθμό CIN Ι, 50% για CIN βαθμού ΙΙ και 75% για CIN βαθμού ΙΙΙ ή καρκίνο [ ,,,0],31]. Στο βαθμονόμησης μοντέλο, η ευαισθησία της ανίχνευσης τουλάχιστον υψηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακή βλάβη (HSIL) εκτιμήθηκε ότι είναι 4% για CIN βαθμού Ι, 18% για CIN βαθμού II, 56% για CIN βαθμού ΙΙΙ και 60% για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας . Η ειδικότητα της κυτταρολογίας υπολογίστηκε σε 97,6%. Με βάση την παρατηρούμενη διαφορά στην τάξη III ή ανίχνευση του καρκίνου τα ποσοστά CIN μεταξύ κυτταρολογίας και το τεστ HPV, αναλάβαμε την ευαισθησία του τεστ HPV να είναι 85% για ένα HPV-μόλυνση υψηλού κινδύνου [32]. Αν και η μόλυνση και διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μπορεί να προκαλέσει δοκιμές HPV να προκύψουν θετικά αποτελέσματα σε απουσία HPV-λοιμώξεις υψηλού κινδύνου, αναλάβαμε την ειδικότητα για την παρουσία HPV να είναι 100% και διαμορφώθηκε μια πιθανή έλλειψη στην εξειδίκευση συμπεριλαμβάνοντας ταχείας εκκαθάρισης λοιμώξεις.

Ανίχνευση της προ-επεμβατική βλάβες και συνδέονται διαχείρισής τους, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας εάν είναι απαραίτητο, υποτίθεται για να οδηγήσει σε ποσοστό ίασης 100%. Μια γυναίκα μπορεί, ωστόσο, να αποκτήσουν νέες HPV-λοιμώξεις και την ανάπτυξη βλαβών CIN μετά τη θεραπεία CIN. Για διηθητικό καρκίνο, προσδιορίσαμε την ηλικία ειδικά και το στάδιο συγκεκριμένες πιθανότητες επιβίωσης με βάση τα στοιχεία από την NCR [33]. Δεδομένου ότι οι καρκίνοι ανιχνεύονται από έλεγχο βρέθηκαν σε ένα προγενέστερο στάδιο από ό, τι διαγνωστεί κλινικά αυτά, οι γυναίκες έχουν περισσότερες πιθανότητες επιβίωσης. Χρησιμοποιώντας τα δεδομένα NCR, εκτιμήσαμε ότι εάν ένας διηθητικός καρκίνος είναι η οθόνη-ανιχνευθεί, η πιθανότητα να πεθάνουν από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μειώνεται κατά 89,4%, 50% και 20% για ΦΥΓΩ στάδια IA, IB και II +, αντίστοιχα [33].

Παραδοχές για τα έξοδα και τις ζημίες χρησιμότητα

το εκτιμώμενο κόστος βασίζεται σε μια κοινωνική σκοπιά, και αναφέρονται σε € 2.013 (S2 Πίνακας). Το κόστος διαλογής περιλαμβάνουν τις δαπάνες για το προσκλητήριο του συστήματος και τη διασφάλιση της ποιότητας, το χρόνο και τα έξοδα ταξιδίου της γυναίκας που ελέγχεται, το κόστος της λήψης επιχρίσματος, το κόστος της αξιολόγησης της επίχρισμα, το κόστος των δοκιμών επανάληψη μετά από ένα ανεπαρκές αποτέλεσμα της δοκιμής, και το κόστος εγγραφής στο PALGA . κόστος διάγνωση για τις γυναίκες παραπέμπονται για κολποσκόπηση, το κόστος θεραπείας για ανιχνεύονται προ-επεμβατική βλάβες, το κόστος θεραπείας για διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και το κόστος της παρηγορητικής φροντίδας προήλθαν από προηγούμενες μελέτες κόστους πραγματοποιηθεί στις Κάτω Χώρες [34]. Μια μικρή (ψυχολογική) απώλεια στην ποιότητα της ζωής υποτίθεται για την παρουσία της διαλογής (συμπεριλαμβανομένων αναμονή για το αποτέλεσμα) και για να είναι σε διαλογή (συμπεριλαμβανομένων παρακολουθούν προβολές παρακολούθησης) [35]. Μεγαλύτερες απώλειες στην ποιότητα ζωής υποτεθεί για να διαγνωσθεί και θεραπεία για CIN ή καρκίνο, και για το γεγονός ότι ένα τερματικό στάδιο του καρκίνου του τραχήλου [36, 37]. Τόσο το κόστος όσο και την υγεία επιδράσεις προεξοφλημένων με ετήσιο ρυθμό 3%.

Παραδοχές για τον εμβολιασμό

Εμείς ανέλαβε την αποτελεσματικότητα του δισθενούς εμβολίου όπως παρατηρήθηκε στη μελέτη PATRICIA

42,43 , το οποίο είναι 25,3% για τον HPV-λοιμώξεις χωρίς κυτταρολογικές ανωμαλίες [38], και 35,0%, 54,8% και 93,2% για το βαθμό CIN I, II και III αντίστοιχα (Πίνακας 1) [2]. Όπως μελέτες εμβολιασμού δεν έδειξε καμία εξασθένιση στην αποτελεσματικότητα του εμβολίου μέχρι τώρα [39], η προστασία από τον εμβολιασμό ήταν υποτίθεται ότι είναι δια βίου. Λόγω της περιορισμένης παρακολούθηση των δοκιμών, μια μείωση στην συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας δεν έχει παρατηρηθεί ακόμη. Ωστόσο, οι μελέτες δίνουν εκτιμήσεις του ειδικού τύπου μείωση του επιπολασμού HPV [40, 41]. Σε συνδυασμό με την κατανομή του HPV τύπου που παρατηρείται σε τραχήλου της μήτρας περιπτώσεων καρκίνου στη Δυτική Ευρώπη [4], η αποτελεσματικότητα του εμβολίου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας εκτιμήθηκε σε 83,8%. Στον υπολογισμό αυτό υποθέσαμε ότι όλοι οι καρκίνοι του τραχήλου της μήτρας που προκαλείται από ένα μόνο ογκογόνων τύπου, αποφεύγοντας έτσι διογκώνοντας το αποτέλεσμα του εμβολίου. Θεωρήσαμε επίσης ότι όλοι οι ογκογόνους τύπους είναι εξίσου πιθανό να είναι συν-μολυσμένα με άλλους ογκογόνους τύπους, και μειωμένη όλα τα ειδικού τύπου ποσοστά HPV-θετικότητας με το ίδιο ποσοστό (6,6%) για να αντιπροσωπεύουν πολλαπλές μολύνσεις.

Η

σε περίπτωση απουσίας ανοσία, μη εμβολιασμένα γυναίκες υποτίθεται ότι έχουν τον κίνδυνο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, όπως αυτή τη στιγμή παρατηρείται στις Κάτω Χώρες [42]. Πλήρης ανοσία ήταν υποτίθεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματικό με τον εμβολιασμό για την πρόληψη τόσο HPV-λοιμώξεις, CIN αλλοιώσεων και καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Όταν το επίπεδο ανοσία ήταν υποτίθεται ότι είναι π.χ. 25%, τότε το 25% των λοιμώξεων, βλάβες και καρκίνους που θα είχαν προληφθεί με εμβολιασμό, απετράπησαν σε μη εμβολιασμένα γυναίκες.

Αναλύσεις και αποτελέσματα

Για μια προ-εμβολιασμού και έχουν εμβολιαστεί ομάδα, έχουμε προσομοίωση των στρατηγικών ελέγχου που περιγράφηκε προηγουμένως και προσδιορίζεται μειωμένες δαπάνες και τα αποτελέσματά τους σε σύγκριση με κανένα έλεγχο. Και για τις δύο ομάδες, η βέλτιστη στρατηγική διαλογής προσδιορίστηκε ως εξής. Αποκλείσαμε πρώτα όλα τα κυριάρχησε στρατηγικές ελέγχου, δηλαδή εκείνες τις στρατηγικές που ήταν περισσότερο δαπανηρές και λιγότερο αποτελεσματική από ό, τι (συνδυασμούς) άλλες στρατηγικές. Στη συνέχεια κατέλαβε τις αποτελεσματικές στρατηγικές με βάση τον αριθμό των ποιότητας προσαρμοσμένο χρόνια ζωής (QALYs) κέρδισε και υπολογίζεται αυξητική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας (ICER), δηλαδή το πρόσθετο κόστος ανά επιπλέον QALY που αποκτήθηκε σε σχέση με την επόμενη λιγότερο αποτελεσματική, αποδοτική στρατηγική. Για κάθε ομάδα, η βέλτιστη στρατηγική διαλογής στη συνέχεια ορίζεται ως η στρατηγική με ICER ακριβώς κάτω από το όριο προθυμίας-to-pay ύψους € 50.000 ανά QALY που έχει αποκτηθεί, η οποία είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη όριο του κόστους-αποτελεσματικότητας αναλύσεις για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας [29 , 44].

Οι δύο βέλτιστες στρατηγικές ελέγχου εφαρμόστηκαν σε μη εμβολιασμένα γυναίκες υποθέτοντας επίπεδα ανοσίας αγέλης 0%, 25%, 50%, 75% και 100%. Για όλα αυτά τα επίπεδα, η ICER διαλογής βελτιστοποιηθεί με την ομάδα προ του εμβολιασμού σε σχέση με την επιλογή βελτιστοποιηθεί για να το εμβολιασμένων ομάδα υπολογίστηκε. Αν ο ICER φτάσει πάνω από € 50.000 ανά QALY που έχει αποκτηθεί, διαλογή βελτιστοποιηθεί με το επίπεδο κινδύνου προ του εμβολιασμού δεν θεωρούνταν πλέον αποδοτικό για μη εμβολιασμένων γυναικών.

Οι αναλύσεις ευαισθησίας

Σε αναλύσεις ευαισθησίας, θα κυμαινόταν τις ακόλουθες παραμέτρους.

η αποτελεσματικότητα του εμβολίου

Πρώτον, χρησιμοποιήσαμε την αποτελεσματικότητα του εμβολίου από δύο τυχαιοποιημένες μελέτες αποτελεσματικότητας κατά την οποία χρησιμοποιήθηκε το τετραδύναμο εμβόλιο (FUTURE I [45] και στις μελλοντικές II [46 ]). Η αποτελεσματικότητα που βρέθηκαν σε αυτές τις δοκιμές ήταν χαμηλότερη από ό, τι για το διδύναμο εμβόλιο, δηλαδή 29,7%, 42,9% και 45,5% για CIN βαθμού Ι, ΙΙ και ΙΙΙ βλάβες, αντίστοιχα [47]. Επειδή σε αυτές τις δοκιμές HPV τεστ χρησιμοποιήθηκε μόνο όταν παρατηρήθηκαν κυτταρολογικές ανωμαλίες, η μείωση του HPV-λοιμώξεις σε γυναίκες χωρίς κυτταρολογικές ανωμαλίες δεν είναι γνωστός. Αντ ‘αυτού, χρησιμοποιείται η μείωση της HPV-θετικές γυναίκες με ASCUS, το οποίο ήταν 21,4% [47]. Και πάλι, η αποτελεσματικότητα για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τον τύπο-ειδική μείωση του επιπολασμού HPV [41, 48] και την κατανομή του HPV τύπου στον καρκίνο [4] του τραχήλου της μήτρας, η οποία οδήγησε σε μια εκτίμηση του 80,2%.

Δεύτερον, εκτιμήσαμε την αποτελεσματικότητα για όλα τα στάδια της νόσου με τη χρήση του ειδικού τύπου μείωση του επιπολασμού του HPV που παρατηρήθηκαν στη μελέτη PATRICIA και την κατανομή του HPV τύπου που παρατηρήθηκαν στην Ολλανδία (για τον HPV-λοιμώξεις χωρίς κυτταρολογικές ανωμαλίες) [43] και δυτική Ευρώπη (για CIN αλλοιώσεων και καρκίνου του τραχήλου της μήτρας) [4]. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μια υποτιθέμενη αποτελεσματικότητα του εμβολίου 52,6% για τον HPV-λοιμώξεις, και από 34,4%, 55,8% και 62,5% για CIN βαθμού Ι, II και III αντίστοιχα. Για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, η αποτελεσματικότητα παρέμεινε σε αξία βασικό σενάριο του 83,8%.

Τέλος, αυτή η έμμεση προσέγγιση του συνδυασμού του τύπου ειδική μείωση στην επικράτηση HPV με την κατανομή του HPV τύπου με HPV-λοιμώξεις, CIN αλλοιώσεις και του καρκίνου του τραχήλου χρησιμοποιήθηκε επίσης για να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα του εμβολίου για την τετραδύναμο εμβόλιο. Η υποτιθέμενη αποτελεσματικότητα του εμβολίου ήταν 42,6% για τον HPV-λοιμώξεις, 28,6%, 50,6%, 57,7% για CIN βαθμού Ι, ΙΙ και ΙΙΙ αντίστοιχα, και 80,2% για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Η

κίνδυνο Ιστορικό για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε μη εμβολιασμένα γυναίκες.

Αντί υποθέτοντας μια ίση κίνδυνο υπόβαθρο για εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων γυναικών, συμπεριλάβαμε δύο αναλύσεις ευαισθησίας στην οποία ο κίνδυνος φόντο σε μη εμβολιασμένα γυναίκες υποτέθηκε 50% υψηλότερη και 50% χαμηλότερα από ό, τι σε εμβολιασμένα γυναίκες.

Αποτελέσματα

Βασική περίπτωση ανάλυση

Για μια ομάδα προ του εμβολιασμού, 6-ετήσιο έλεγχο πρωτοβάθμια HPV στην ηλικιακή ομάδα 30 – 72 ετών είναι πιο αποδοτική (S3 Τραπέζι). Αυτό αντιστοιχεί σε 8 οθόνες στη διάρκεια της ζωής. Η βέλτιστη στρατηγική για εμβολιασμένων γυναικών είναι επίσης πρωτογενή διαλογή HPV, αλλά σε ένα μικρότερο εύρος ηλικίας (35-59 ετών) και με ένα μεγαλύτερο διάστημα (κάθε 12 χρόνια), που αντιστοιχεί με 3 οθόνες ζωής (S4 Πίνακας).

Οι επιπτώσεις στην υγεία.

σε σύγκριση με τη διαλογή 3 φορές, διαλογή 8 φορές μειώνει τους θανάτους από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με 161 ανά 100.000 μη εμβολιασμένων γυναικών στην απουσία ανοσία, και με 28 στην περίπτωση πλήρους ανοσία (Πίνακας 2) . Παράγει έτσι 388 και 34 ακόμη QALYs που έχει αποκτηθεί κατά την παραδοχή 0% και 100% ανοσία, αντίστοιχα (Πίνακας 3). Ωστόσο, αυτό απαιτεί επίσης περισσότερες δοκιμές οθόνης, περισσότερες παραπομπές για κολποσκόπηση και περισσότερες θεραπείες CIN. Για ένα επιπλέον εμπόδισε το θάνατο, το απαιτούμενο πρόσθετο αριθμό των παραπομπών για κολποσκόπηση αυξήθηκε από 34 για 0% ανοσία σε 118 για το 100%.

Για διαφορετικά επίπεδα ανοσία, τα αποτελέσματα δίνονται ανά 100.000 μη εμβολιασμένων γυναικών.

Για διαφορετικά επίπεδα ανοσία, τα αποτελέσματα δίνονται ανά 100.000 μη εμβολιασμένων γυναικών.

Η

κόστος και κόστους-αποτελεσματικότητας.

Η διαλογή 8 φορές αντί του 3 αυξάνει το συνολικό κόστος με περίπου € 10,9 και € 11.100.000 υποθέτοντας ότι δεν υπάρχουν και την πλήρη ανοσία, αντίστοιχα. Κατά συνέπεια, ο ICER της διαλογής 8 φορές αντί για 3 αυξήθηκε από € 28.085 ανά QALY που αποκτήθηκε κατά την απουσία ανοσία σε € 35.042, € 47.530, € 77.541, και € 322.234 για το 25%, 50%, 75% και 100% του ζωικού κεφαλαίου ανοσία, αντίστοιχα. Από το Σχήμα 1, το εκτιμώμενο επίπεδο ανοσία για το οποίο διαλογή 8 φορές θα κοστίσει περίπου € 50.000 ανά QALY που αποκτήθηκε σε σύγκριση με διαλογή 3 φορές, είναι 52%.

Η

Οι αναλύσεις ευαισθησίας

όταν αποτελεσματικότητα του εμβολίου υπολογίστηκε έμμεσα από το μέλλον δίκη, η βέλτιστη στρατηγική ελέγχου για εμβολιασμένες γυναίκες που εμπλέκονται ένα επιπλέον γύρο διαλογής στην ηλικία των 71 (S5 Πίνακας). Σε αναλύει όλα τα άλλα ευαισθησία, η βέλτιστη στρατηγική για εμβολιασμένων γυναικών παρέμεινε αμετάβλητη (S6 και S7 πίνακες).

Παρόμοια με την ανάλυση βασικό σενάριο, ο ICER από τη χρήση της στρατηγικής βελτιστοποιηθεί για την ομάδα προ του εμβολιασμού αντί να η εμβολιασμένα ομάδα, αυξάνεται με την αύξηση του επιπέδου των ανοσία (Πίνακας 4). Σε αναλύσεις ευαισθησίας με διαφορετικές υποθέσεις αποτελεσματικότητα, διαλογή βελτιστοποιηθεί με τον πληθυσμό προ του εμβολιασμού μπορεί να θεωρείται αποδοτικό όσο το επίπεδο ανοσία είναι κάτω από 50% -52%. Όταν τα μη εμβολιασμένα γυναίκες θα έχουν 50% χαμηλότερο κίνδυνο υπόβαθρο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ο προσυμπτωματικός έλεγχος μπορεί να βελτιστοποιηθεί για να εμβολιασμένων γυναικών, ανεξάρτητα από το επίπεδο ανοσία. Αν, αντίθετα, τα μη εμβολιασμένα γυναίκες έχουν 50% υψηλότερο κίνδυνο φόντο, διαλογή βελτιστοποιηθεί για τον πληθυσμό προ του εμβολιασμού θα πρέπει να συνεχίζεται έως ότου η ασυλία κοπάδι φτάνει πάνω από ~ 68%.

Η

Συζήτηση

τόσο για την προ του εμβολιασμού και ένα εμβολιαστεί ομάδα, διαλογή πρωτογενή HPV είναι πιο αποδοτική από την πρωτοβάθμια κυτταρολογική ή συν-δοκιμή. Ο βέλτιστος αριθμός των οθονών ζωής κυμαίνονταν από 8 για την κοόρτη προ του εμβολιασμού, σε μόνο 3 για το εμβολιασμένο κοόρτη. Για τα μη εμβολιασμένα γυναίκες, οι δυσμενείς επιπτώσεις και το κόστος της εξέτασης γίνονται πιο σημαντική, καθώς τα επίπεδα ανοσία αυξάνεται. Προσφέροντας αυτές τις γυναίκες 8 αντί για 3 οθόνες ζωής που απαιτούνται σταδιακά 34 κολποσκόπηση παραπομπές ανά εμπόδισε θανάτου για 0% ανοσία αγέλης, τα οποία αυξήθηκαν σε 118 παραπομπές για το 100% ανοσία. Η ICER της διαλογής 8 φορές αντί για 3 αυξήθηκε από € 28.085 ανά QALY που αποκτήθηκε κατά την απουσία ανοσία σε € 322.234 σε πλήρη ανοσία. Διαλογή βελτιστοποιηθεί για το επίπεδο κινδύνου εμβολιασμένων γυναικών γίνεται πιο αποδοτική από ό, τι η διαλογή βελτιστοποιηθεί με το επίπεδο κινδύνου προ του εμβολιασμού, όταν η ανοσία της αγέλης να φθάνει πάνω από το 50% -55%.

Για να προβλέψει εάν και όταν η ανοσία θα φτάσει σε αυτό το επίπεδο, οι χώρες πρέπει να παρακολουθεί την HPV-16/18 επιπολασμού σε μη εμβολιασμένα γυναίκες, ξεκινώντας με μια αξιόπιστη βασική μέτρηση προ του εμβολιασμού. Μια πρόσφατη μελέτη της εγκάρσιας τομής μεταξύ των γυναικών ηλικίας 18-24 ετών στην Αυστραλία, στους οποίους εμβολιαστικής κάλυψης ήταν 55% -74% για 1-3 δόσεις [49], έδειξε μια μείωση του HPV-16/18 επικράτηση του 93% και 35 % σε εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων γυναίκες, αντίστοιχα, σε σύγκριση με τον επιπολασμό προ του εμβολιασμού [50]. Από αυτά τα πρώτα στοιχεία, το εκτιμώμενο επίπεδο ανοσία θα είναι ίση με (0,35 /0,93 ≈) 38%.

Δεν έχουν ενσωματωθεί εμβολιαστικής κάλυψης ως ξεχωριστή παράμετρο στις αναλύσεις μας, ο λόγος για τον οποίο έχει ως εξής. εμβολιαστική κάλυψη παίζει ρόλο με δύο τρόπους: πρώτον, καθορίζει πόσες μη εμβολιασμένα γυναίκες εκεί είναι (το οποίο είναι σημαντικό κατά την αξιολόγηση πώς να τους οθόνη), και το δεύτερο, είναι ένας από τους κύριους παράγοντες που καθορίζουν την ανοσία. έχουν μαθηματικά μοντέλα έχουν δημιουργηθεί για να εκτιμηθεί το επίπεδο των ανοσία δοθεί εμβολιαστικής κάλυψης [51-53]. Αυτά τα μοντέλα έχουν χρήσιμες στη λήψη αναλύσεις σχετικά με τον εμβολιασμό (και στα αγόρια), υπολογίζοντας έμμεση επίδραση της στην μη εμβολιασμένα. Ωστόσο, όταν πρόκειται για αποφάσεις επιλογής που εξαρτώνται από την τρέχουσα ή εγγύς μέλλον ανοσία αγέλης, φαίνεται σκόπιμο να ζητήσει καθοδήγηση από πραγματικές μετρήσεις (της επικράτησης HPV στη μη εμβολιασμένα) από ό, τι από το μοντέλο που βασίζεται προβλέψεις των επιπέδων ανοσία. Πράγματι, η ακριβής σχέση μεταξύ της κάλυψης και ανοσία μόνο θα καθιερωθεί με βάση αυτές τις μετρήσεις.

Το χειρόγραφο επικεντρώθηκε κυρίως στην επίδραση της μείωσης της συχνότητας ελέγχου των ενιαίων προσυμπτωματικού ελέγχου για μη εμβολιασμένων γυναικών. Για εμβολιασμένες γυναίκες, αυτή η προσαρμογή θα είναι οικονομικά αποδοτική εξ ορισμού. Εν τω μεταξύ, είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι τα βλάπτει των διαλογής των εμβολιαστεί 8 φορές αντί του 3 ήταν μικρότερα από τα χρόνια ζωής που αποκτήθηκε (Πίνακας 3), πράγμα που σημαίνει ότι αδιόρθωτη ελέγχου δεν είχε ως αποτέλεσμα μια καθαρή ζημία στην υγεία των εμβολιασθέντων γυναικών.

βελτιστοποιηθεί η στρατηγική ελέγχου με το επίπεδο του κινδύνου προ του εμβολιασμού και με το επίπεδο κινδύνου εμβολιασμένων γυναικών. Για μερικώς εμβολιασμένα ομάδες, θα μπορούσε να είναι ευεργετική να έχουμε μια στρατηγική ελέγχου που είναι ένας συμβιβασμός αυτών των δύο στρατηγικών. Στην πραγματικότητα, όταν αγνοώντας τα έξοδα και τις προσπάθειες που σχετίζονται με την αναδιάρθρωση κατευθυντήριες γραμμές διαλογής, θα ήταν πιθανό να είναι οικονομικά αποτελεσματική για τη μείωση της συχνότητας ανίχνευσης σταδιακά ενώ η ανοσία αυξάνεται επίπεδο. Ρύθμιση εθνικές κατευθυντήριες γραμμές ελέγχου κάθε λίγα χρόνια δεν είναι μια πολύ λειτουργική λύση όμως. Ομοίως, θα μπορούσε να είναι οικονομικά αποδοτικό να προσαρμόσουμε ελέγχου με την κατάσταση εμβολιασμού. Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι μόλις το επίπεδο ανοσία φτάνει το 50%, τότε είναι ευεργετική (από την άποψη της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας) για μη εμβολιασμένα γυναίκες να αντικαταστήσει έλεγχο βελτιστοποιηθεί για το επίπεδο κινδύνου προ του εμβολιασμού με έλεγχο βελτιστοποιηθεί για το επίπεδο κινδύνου εμβολιασμένων γυναικών. Εάν αυτό συμβαίνει ήδη μέσα σε λίγα χρόνια, στη συνέχεια, για την ίδρυση προσαρμοσμένη προβολή από π.χ. την ανάπτυξη ενός μητρώου εμβολιασμού που συνδέεται με την εξέταση προσκλητήριο του συστήματος, δεν μπορεί να αξίζει τον κόπο. Η (έλλειψη) συσσώρευση ανοσία πάροδο του χρόνου είναι ζωτικής σημασίας για να αποφασιστεί εάν η δημιουργία προσαρμοσμένων ελέγχου θα άξιζε αυτές οι συμπληρωματικές προσπάθειες. Πραγματοποιήσαμε αναλύσεις μας, με την παραδοχή ότι είναι πιο ρεαλιστικό ότι οι χώρες θα συνεχίσουν τη διαλογή όλων των γυναικών ομοιόμορφα, και ότι μια φορά μόνο προσαρμογή γίνεται μόλις αυτό φαίνεται δικαιολογημένο για μη εμβολιασμένων γυναικών.

Αξιοσημείωτες περιορισμούς είναι η εξής. Πρώτον, υποθέτουμε ότι η αποτελεσματικότητα του εμβολίου έχει μια ισόβια διάρκεια. Παρά το γεγονός ότι μέχρι τώρα, δοκιμές εμβολιασμού HPV έχουν δείξει σταθερή αποτελεσματικότητα [2, 3], είναι πιθανό ότι η αποτελεσματικότητα θα φθίνει στο μέλλον. Εάν η προστασία θα μαραζώσει και ενισχυτές προσφορά εμβολιασμός δεν θα ήταν μια επιλογή, τότε η διαλογή βελτιστοποιηθεί για να εμβολιασμένων γυναικών κατά πάσα πιθανότητα θα είναι πιο έντονη από ό, τι στις τρέχουσες αναλύσεις, και μη εμβολιασμένων γυναικών θα μπορούσε να προβληθεί αναλόγως από ένα χαμηλότερο επίπεδο ανοσίας αγέλης και μετά. Δεύτερον, όπως η παρακολούθηση των δοκιμών εμβολιασμού είναι πολύ περιορισμένα για να δώσουν (με νόημα) εκτιμήσεις της αποτελεσματικότητας του εμβολίου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, θα έπρεπε να εκτιμηθεί αυτή η αποτελεσματικότητα έμμεσα. Η μείωση της CIN βαθμού αλλοιώσεις ΙΙΙ σημαίνει ότι το εμβόλιο είναι πιθανό να αποτρέψει κλινικά σημαντικές βλάβες, και, ως εκ τούτου, επίσης, τον καρκίνο [2, 47]. Εάν η μείωση του κινδύνου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας θα είναι μικρότερες από ό, τι εκτιμάται, εμβολιασμένα γυναίκες θα απαιτήσει επίσης πιο εντατική εξέταση, και πάλι υπό την έννοια ότι δεν έχουν εμβολιασθεί γυναίκες θα μπορούσε να προβληθεί αναλόγως από ένα χαμηλότερο επίπεδο ανοσίας αγέλης. Τρίτον, έχουμε αναλάβει μια ίση κίνδυνο υπόβαθρο για εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων γυναικών. Επειδή λόγους για την άρνηση εμβολιασμού μπορεί να ποικίλουν ευρέως (π.χ. η έλλειψη γνώσης σχετικά με HPV, χαμηλού αντιληπτό κίνδυνο μόλυνσης, οι ανησυχίες για την ασφάλεια, τις θρησκευτικές αξίες) [54], ο κίνδυνος φόντο σε μη εμβολιασμένα γυναίκες θα μπορούσαν και οι δύο να είναι υψηλότερη ή χαμηλότερη σε σύγκριση με εμβολιασμένων γυναικών . Σε αναλύσεις ευαισθησίας δείξαμε ότι ακόμα και αν ο κίνδυνος φόντο σε μη εμβολιασμένα γυναίκες θα είναι 50% υψηλότερη, τότε τα μη εμβολιασμένα γυναίκες θα μπορούσαν ήδη να προβληθεί ως εμβολιαστεί γυναίκες από ~ 68% ανοσία μετά. Τέλος, δεν έχουμε ως πρότυπο τις επιπτώσεις της nonavalent εμβολίου, επειδή η χρήση του είναι ακόμη περιορισμένη σε σχέση με το εμβόλιο δισθενής και τετρασθενές. Εάν ο εμβολιασμός με αυτό το πιο ισχυρό εμβόλιο θα οδηγήσει σε λιγότερο εντατική βέλτιστη στρατηγική ελέγχου για εμβολιασμένων γυναικών, το επίπεδο ανοσία κατά την οποία τα μη εμβολιασμένα γυναίκες θα μπορούσε να προβληθεί αναλόγως θα είναι υψηλότερο.

Για τις γνώσεις μας, αυτή είναι η πρώτη μελέτη για την αξιολόγηση σε επίπεδο ανοσίας αγέλης τι μια φορά μόνο για ομοιόμορφη (ίση για εμβολιασμένων και μη εμβολιασμένων γυναικών) διαλογή προσαρμογή γίνεται, λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους, τα οφέλη και το κόστος, μια επιλογή. Επειδή οι εμβολιασμένες γυναίκες που πλησιάζουν την ηλικία κατά την οποία ξεκινά τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης θα είναι συναφείς στο εγγύς μέλλον. Δείχνει, ότι εφ ‘όσον σταδιακή προσαρμογή ή διαχωρίστηκαν μεταξύ διαλογής με βάση την κατάσταση εμβολιασμού θεωρείται ανέφικτη, μπορεί κανείς να περιμένει μέχρι το HPV-16/18 επικράτηση μεταξύ των μη εμβολιασμένων γυναικών πέφτει κάτω από το 50% του επιπέδου προ του εμβολιασμού, πριν από την εξέταση προσαρμογή διαλογής. Εν τω μεταξύ, και τα αναγκαία αποδεικτικά στοιχεία για τη μείωση του κινδύνου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε εμβολιασμένα γυναίκες θα πρέπει να γίνουν διαθέσιμα.

Υποστήριξη Πληροφορίες

S1 προσαρτήματος. MISCAN-Τραχήλου προφίλ μοντέλο

doi:. 10.1371 /journal.pone.0145548.s001

(DOCX)

S1 πίνακα. Βάση περίπτωση παραδοχές για τον έλεγχο

ASC-US = άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιορίστου σημασίας.? CIN = τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία? HSIL = υψηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακή βλάβη? HPV = ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων. * Αποτελέσματα δοκιμών Πιθανές ψευδώς θετικών HPV έχουν μοντελοποιηθεί ως HPV-λοιμώξεις με ένα μικρής διάρκειας

doi:. 10.1371 /journal.pone.0145548.s002

(DOCX)

S2 πίνακα. . Βάση περίπτωση παραδοχές για τις δαπάνες και τα βοηθητικά προγράμματα

HPV = ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων?