Αφηρημένο

Σκοπός

Ο στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να διεξάγει μια συστηματική ανασκόπηση και μετα ανάλυση της δημοσιευμένης βιβλιογραφίας ερευνά την έκφραση survivin και οι επιπτώσεις της στην πρόγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης.

Υλικά και Μέθοδοι

Εμείς προσεκτικά αναζήτηση στο διαδίκτυο Pubmed, Cochrane Library και βάση Scopus από τον Αύγουστο του 1997 έως το Μάιο του 2013.

Αποτελέσματα

Ένα σύνολο από 14 άρθρα πληρούσαν τα κριτήρια επιλεξιμότητας για αυτή τη συστηματική ανασκόπηση. Οι επιλέξιμες μελέτες συμμετείχαν συνολικά 2.165 ασθενείς με διάμεση τιμή αριθμού των 155 ασθενών ανά μελέτη (εύρος: 17-726). Από τα 14 μελέτες, εννέα αξιολογήθηκαν ανοσοϊστοχημεία σε τμήματα ιστού ενσωματωμένα σε παραφίνη σταθεροποιημένα με φορμαλίνη. Σε μη-μυϊκού όγκου επεμβατική ουροδόχου κύστης, η συγκεντρωτική αναλογία κινδύνου (HR) ήταν στατιστικά σημαντική για την επιβίωση ελεύθερης υποτροπής (συγκεντρωτικές HR, 1,81? 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 1,30 – 2,52), η επιβίωση χωρίς εξέλιξη (συγκεντρωτικές HR, 2,12? 95% CI, 1,60 – 2,82), ειδική για τον καρκίνο επιβίωση (συγκεντρωτικές HR, 2,01? 95% CI, 1,32 – 3,06), και τη συνολική επιβίωση (συγκεντρωτικές HR, 1,53? 95% CI, 01.02 – 02.29). Οι συνολικές ώρες με το καθεστώς survivin ήταν ισχυρή σε όλη προχωρημένα στάδια. Όταν συμπεριλήφθηκαν μόνο διορθωμένα στοιχεία επιβίωσης, στατιστικά σημαντικές διαφορές εντοπίστηκαν για όλες τις αναλύσεις υποομάδων επιβίωσης. Δεν υπήρχε μεταξύ μελετών ετερογένεια στην επίδραση της κατάστασης survivin για την πλειονότητα των μετα-αναλύσεις. Δεν υπήρξε καμία σαφής ένδειξη για μεροληψία δημοσίευσης σε αυτό το μετα-ανάλυση.

Συμπεράσματα

Survivin έκφραση δείχνει χειρότερη πρόγνωση σε ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης, αλλά τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Είναι απαραίτητο ότι καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες με τυποποιημένες δοκιμασίες πρέπει να παρέχουν ένα καλύτερο συμπέρασμα για τη σχέση μεταξύ της έκφρασης της survivin και την έκβαση των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης

Παράθεση:. Jeon C, Kim M, Kwak C, Κιμ HH, Ku JH (2013) Προγνωστική Ο ρόλος της Σουρβιβίνης στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης: Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. PLoS ONE 8 (10): e76719. doi: 10.1371 /journal.pone.0076719

Επιμέλεια: Αντωνία Βλάχου, Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών, Ελλάδα |

Ελήφθη: 9 του Ιουνίου του 2013? Αποδεκτές: 24 Αυγούστου του 2013? Δημοσιεύθηκε: 18 Οκτωβρίου του 2013

Copyright: © 2013 Jeon et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Δεν υπάρχει τρέχουσα εξωτερικές πηγές χρηματοδότησης για τη μελέτη αυτή

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η δεύτερη πιο κοινή μορφή καρκίνου που προκύπτουν στην ουρογεννητική οδό [1], και χαρακτηρίζεται από μεταβλητή πρόγνωση της. Σε περίπου 70% των ασθενών με μη-μυϊκή διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης, όγκοι επαναληφθεί και μερικοί από αυτούς τους ασθενείς θα δείξει τελικά πρόοδος προς μυών διηθητικό καρκίνο. Οι όγκοι που είναι μυς επεμβατικές έχουν υψηλό κίνδυνο εξέλιξης, παρά ριζική κυστεκτομή και άλλες θεραπείες. Ένα των σημαντικών εστιάζει στην έρευνα του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η πρόβλεψη της επανεμφάνισης του όγκου και της εξέλιξης του όγκου. Συμβατικά προγνωστικούς παράγοντες, όπως το στάδιο του όγκου και του βαθμού, δεν προβλέπουν με ακρίβεια την κλινική έκβαση των πολλούς ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης, λόγω της εγγενούς ετερογένειας της βιολογίας των όγκων και των χαρακτηριστικών των ασθενών. Πρόσθετες αποτελεσματικές βιοδείκτες που απαιτείται για την επεξήγηση μεταβλητότητα του αποτελέσματος σε ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης.

Η ικανότητα των μοριακών δεικτών για την πρόβλεψη υποτροπής και εξέλιξη της νόσου, η ανταπόκριση στη θεραπεία, και την επιβίωση έχει ερευνηθεί εντατικά τις τελευταίες δεκαετίες . Παρά το γεγονός ότι έχουν πολλές πιθανές δείκτες όγκου της ουροδόχου κύστης έχουν εντοπιστεί, η σημασία τους παραμένει αμφιλεγόμενη. Survivin έχει περιγραφεί ως το μικρότερο, δομικά μοναδικό μέλος της «αναστολέας της απόπτωσης« οικογένεια [2]. Σε σύγκριση με την κανονική διαφοροποιημένους ιστούς ενηλίκων, survivin συχνά υπερεκφράζεται σε όγκους [3]. Λειτουργικά, survivin εμφανίζει ρυθμιστικές λειτουργίες για τον έλεγχο της κυτταρικής διαίρεσης και της αναστολής της απόπτωσης, επάγει την αγγειογένεση, και παίζει ένα κεντρικό ρόλο στην εξέλιξη του καρκίνου [4]. Λόγω αυτής της προς τα πάνω ρύθμιση σε κακοήθεια και λειτουργική συμμετοχή της στην απόπτωση, καθώς και τον πολλαπλασιασμό, survivin προσελκύει σημαντικό ενδιαφέρον ως πιθανός καρκίνος βιοδείκτη [5]. Σε γενικές γραμμές, υψηλή mRNA survivin ή έκφραση πρωτεΐνης συσχετίζεται με την επιθετική συμπεριφορά των καρκινικών κυττάρων, και την έκφραση survivin έχει καθιερωθεί ως προγνωστικός παράγοντας σε διάφορους τύπους όγκων [6] – [8].

Έτσι, σε καρκίνωμα ουροθηλιακά της ουροδόχου κύστης, του survivin έχει προταθεί ως μια πολλά υποσχόμενη βιοδείκτης για πρόγνωση του καρκίνου. Σουρβιβίνη έκφρασης έχει αναφερθεί ότι είναι δείκτης κακής πρόγνωσης σε καρκίνο της ουροδόχου κύστης, ενώ κάποιες άλλες μελέτες δεν δείχνουν τα ίδια αποτελέσματα [9] – [11]. Επειδή οι εκθέσεις σχετικά με προγνωστική σημασία της στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης είναι συγκριτικά λίγα, ο συνδυασμός αυτών των δεδομένων για να φτάσει ένα λογικό συμπέρασμα είναι αρκετά απαραίτητη επί του παρόντος. Ο στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να διεξάγει μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των δημοσιευμένων βιβλιογραφίας ερευνά την έκφραση survivin και οι επιπτώσεις της στην πρόγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Θα είχε επίσης ως στόχο την αξιολόγηση της ποιότητας των δημοσιευμένων μελετών.

Υλικά και Μέθοδοι

Κριτήρια

Στρατηγική Αναζήτηση και επιλογή

Εμείς προσεκτικά αναζήτηση στο διαδίκτυο Pubmed, Cochrane Library και βάση Scopus. Από το πρώτο άρθρο survivin δημοσιεύθηκε το 1997, ψάξαμε λογοτεχνίες που δημοσιεύθηκε από Αύγουστος 1997 – Μάιος 2013, για τον εντοπισμό σχετικών μελετών από το συνδυασμό των λέξεων-κλειδιών [survivin] και [νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστεως] Ή [ουροποιητικού και της ουροδόχου κύστης και νεοπλάσματα] Ή [κύστης και καρκίνο] Ή [καρκίνο της ουροδόχου κύστης]. Για να είναι επιλέξιμες για μας μετα-ανάλυση, μελέτες έπρεπε να είναι στην αγγλική γλώσσα δημοσιεύονται έγγραφα που ασχολούνται με ιστοπαθολογικά επιβεβαίωσε τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης κατά τη στιγμή της ένταξης της μελέτης

Τα κριτήρια ένταξης για συστηματική ανασκόπηση μας ήταν, ως εξής:. ( i) τα άρθρα δημοσιεύθηκαν στα αγγλικά στο περιοδικό λογοτεχνίας? (Ii) ο ιστολογικός τύπος των όγκων ήταν ουροθηλιακό καρκίνωμα? (Iii) η έκφραση της survivin αξιολογήθηκε σε ιστούς ή ούρα? (Iv) η συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων έκφρασης της survivin και το αποτέλεσμα επιβίωση διερευνήθηκε? και (v) οι συγγραφείς που προσφέρει το μέγεθος του δείγματος, κίνδυνο αναλογίες (HR) και τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95% τους (ΠΙ) ή άλλες πληροφορίες που θα μπορούσαν να βοηθήσουν να συναγάγει τα αποτελέσματα επιβίωσης στο χαρτί. Όταν πολλά άρθρα έχουν δημοσιευθεί από τους ίδιους συγγραφείς ή ομάδα, επιλέγεται η πιο πρόσφατα δημοσιευμένα ή πιο κατατοπιστική ενιαίο άρθρο ήταν να αποφεύγεται η επανάληψη των δεδομένων του ασθενούς. Διπλότυπο εκθέσεις συμπεριλήφθηκαν στο συγκεκριμένο αναλύει μόνο εφόσον πραγματοποιούνται αναλύσεις διαφορετική υποομάδα. Δεν έγινε προσπάθεια να περιορίσει την έρευνα σύμφωνα με την πιο συγκεκριμένη μεθοδολογική χαρακτηριστικά. Κατά συνέπεια, τα ακόλουθα κριτήρια αποκλεισμού χρησιμοποιήθηκαν: (i) άρθρα ανασκόπησης ή γράμματα για τον συντάκτη? (Ii) εργαστηριακές μελέτες, όπως μελέτες σε κυτταρικές σειρές καρκίνου της κύστεως και ζωικά μοντέλα? και (iii) μελέτες που δεν παρέχουν επαρκή στοιχεία για να αποκτήσουν ΥΕ και το τυπικό σφάλμα του.

Για να ελαχιστοποιηθεί η προκατάληψη και να βελτιώσουν την αξιοπιστία, δύο ανεξάρτητους κριτές (CWJ και JHK) αξιολόγησε την επιλεξιμότητα των περιλήψεων που προσδιορίζονται από το έρευνα. Εάν μελέτες φάνηκε σκόπιμο, το πλήρες χειρόγραφο εξονυχιστικά και η μελέτη κρίθηκε «σχετική», αν πληρούνται τα κριτήρια ένταξης. Εάν η επιλεξιμότητα ήταν σαφές από το αφηρημένο, το πλήρες άρθρο ανακτήθηκε για διευκρινίσεις. Η πλήρης δημοσίευση κείμενο ανεξάρτητα διαλογή με δύο από τους συγγραφείς (C.W.J και J.H.K.). Οι διαφωνίες μεταξύ αναθεωρητές επιλύθηκαν με συναίνεση

Εξαγωγή δεδομένων και ποιότητας αξιολογήσεις

Τα εξαγόμενα στοιχεία δεδομένων της επανεξέτασης αυτής περιλαμβάνονται τα ακόλουθα:. (I) τα στοιχεία δημοσίευσης: χώρα, το επώνυμο πρώτο συγγραφέα, δημοσίευση έτος, την περίοδο της πρόσληψης, καθώς και το σχεδιασμό της μελέτης? (Ii) τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού της μελέτης: το μέγεθος του δείγματος, μέση ή διάμεση ηλικία, το φύλο, τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού, τα χαρακτηριστικά του όγκου, η θεραπεία, τον ορισμό του τελικού σημείου, και η περίοδος παρακολούθησης? (Iii) τιμή αποκοπής θετικών έκφρασης και τα αντισώματα που χρησιμοποιούνται για ανοσοϊστοχημεία (IHC), καθώς και βιολογικών δειγμάτων και τον τύπο των μετρήσεων χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό κατάσταση survivin? και (iv) τις καμπύλες επιβίωσης, τα ακριβή στοιχεία των συνολικών και εκτίθενται αριθμό σε περίπτωση που και ο έλεγχος των ομάδων, καθώς και ώρες και ΚΠ τους.

ποιότητα μελέτης αξιολογήθηκε ανεξάρτητα από δύο ερευνητές (C.W.J και J.H.K.). Οποιαδήποτε διαφωνία επιλύθηκε από τη συζήτηση. Αν και δεν υπάρχει τυποποιημένη μέθοδος αξιολόγησης της ποιότητας είναι διαθέσιμα σήμερα, η αξιολόγηση της μεθοδολογίας της μελέτης έγινε σύμφωνα με προηγουμένως καθορισμένα κριτήρια. Εμείς αξιολογούνται συστηματικά την ποιότητα όλων των περιλαμβάνονται μελέτες χρησιμοποιώντας την προκαθορισμένη μορφή από De Graeff et al [12], το οποίο προσαρμόστηκε από Hayes et al [13] και McShane et al [14]. Εν συντομία, διερευνήθηκαν τα ακόλουθα κριτήρια: (i) η μελέτη ανέφερε τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού? (Ii) τα δεδομένα της μελέτης ήταν προοπτικά ή αναδρομικά συγκεντρώθηκαν? (Iii) κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών ήταν επαρκώς περιγραφεί? (Iv) η δοκιμασία που χρησιμοποιήθηκε ήταν επαρκώς περιγραφεί? (V) ο ορισμός της καταληκτικό σημείο της μελέτης δόθηκε? (Vi) ο χρόνος παρακολούθησης περιγράφηκε? και (vii) η μελέτη ανέφερε πως πολλοί ασθενείς χάθηκαν κατά την παρακολούθηση ή δεν ήταν διαθέσιμα για τη στατιστική ανάλυση.

Στατιστική Ανάλυση

Πρωτοβάθμια ανάλυση.

Η συνιστώμενη περίληψη στατιστικές για μετα-ανάλυση των time-to-event δεδομένων είναι το logHR και διακύμανση της, οι οποίες αντιπροσωπεύουν τόσο για το χρόνο που χρειάζεται για ένα γεγονός να συμβεί, καθώς και λογοκρισία. Για κάθε δοκιμή, το HR εκτιμήθηκε με μια μέθοδο ανάλογα με τα δεδομένα που παρέχονται στις δημοσιεύσεις. Η απλούστερη μέθοδος συνίστατο στην άμεση συλλογή των ΥΕ και 95% CI τους από το αρχικό άρθρο. Εάν τα στοιχεία αυτά δεν ήταν διαθέσιμα, έχουν αναφερθεί στο παρελθόν έμμεσες μέθοδοι χρησιμοποιήθηκαν για την εξαγωγή του logHR και διακύμανση, λόγω της σπανιότητας των προγνωστικών λογοτεχνίας υπάγεται απ ‘ευθείας αυτές τις τιμές [15] – [17]. Ένα μοντέλο τυχαίας επίδρασης χρησιμοποιήθηκε για να ληφθούν οι συνοπτικές ώρες και 95% ΠΙ. Ένα παρατηρούμενο HR & gt? 1 αναφέρεται χειρότερο αποτέλεσμα για την ομάδα μελέτης σε σχέση με την ομάδα αναφοράς, και θα μπορούσε να θεωρηθεί στατιστικά σημαντική αν το 95% CI δεν επικαλύπτονται, με p & lt? 0,05

Η ανάλυση των υποομάδων

στη συνέχεια, εκτιμήσαμε την επίδραση της αδιόρθωτη ΥΕ για τα αποτελέσματα survivin σε ασθενείς με μη-μυϊκού όγκου επεμβατική κύστης. Πρώτον, έγινε προσπάθεια να χρησιμοποιούν μόνο διορθωμένα στοιχεία επιβίωσης, ως μέρος αυτής της μετα-ανάλυσης. Μελέτες που δεν αναφέρετε ένα προσαρμοσμένο HR για την επιβίωση μετά από έλεγχο για πιθανούς συγχυτικούς κλινικές μεταβλητές σε μια πολυπαραγοντική ανάλυση (π.χ. ανάλυση παλινδρόμησης κατά Cox συμπεριλαμβανομένων σημαντικών κλινικούς παράγοντες, όπως η ηλικία, το βαθμό, και /ή κατάσταση απόδοσης) εξαιρέθηκαν, δεδομένου ότι η ακρίβεια των HRs υπολογίζεται από τις καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier χωρίς πολυπαραγοντική ανάλυση ήταν αβέβαιη [18] – [20]. Τα δεδομένα αυτά εφαρμόστηκαν σε μια υποομάδα, και μετα-αναλύσεις έγιναν για να δοκιμαστεί η σταθερότητα των συμπερασμάτων μας.

Ανάλυση ευαισθησίας.

Πραγματοποιήσαμε αναλύσεις ευαισθησίας σε ασθενείς με μη-μυϊκού όγκου επεμβατική κύστης . Μέσα από τις αναλύσεις ευαισθησίας, εξετάσαμε αν συγκεντρωτικές εκτιμήσεις μας για την προγνωστική αξία της κατάστασης survivin επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη μέθοδο για τον προσδιορισμό της survivin έκφρασης. Μελέτες χρησιμοποιώντας ανοσοϊστοχημική (IHC) έκφραση συμπεριλήφθηκαν στην αναλύσεις ευαισθησίας

Αξιολόγηση της ετερογένειας

Η ετερογένεια αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας το τεστ chi-square για την ετερογένεια, με την αξία ap των & lt?.. 0.05 που λαμβάνονται για την αντανακλούν την παρουσία σημαντικών ετερογένεια [21]. Το I

2 στατιστικό υπολογίζεται να προσδιοριστεί ποσοτικά ο βαθμός ετερογένειας [22] .Ι

2 περιγράφει την αναλογία της συνολικής διακύμανσης στις εκτιμήσεις μετα-ανάλυση, η οποία οφείλεται στην ετερογένεια μεταξύ μελέτης, παρά το σφάλμα δειγματοληψίας, και μετριέται από 0% έως 100%, με την αύξηση του I

2 τιμές που υποδεικνύει μια μεγαλύτερη επίδραση μεταξύ μελετών ετερογένεια στη μετα-ανάλυση.

προκατάληψη Δημοσίευση.

για εκείνους μετα-αναλύσεις που περιελάμβαναν 10 ή περισσότερες μελέτες, αξιολογήσαμε τη δυνατότητα της μεροληψίας δημοσίευση. προκατάληψη δημοσίευση αξιολογήθηκε με τη χρήση του οικοπέδου χωνί. Σε περίπτωση απουσίας της προκατάληψης, το γράφημα θα πρέπει να μοιάζουν με ένα συμμετρικό ανεστραμμένο χωνί? Αντίθετα, με την παρουσία της προκατάληψης, το οικόπεδο θα πρέπει να εμφανίζονται λοξά και ασύμμετρη

Η μετα-ανάλυση πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας έκδοση αναθεώρηση Manager (RevMan) λογισμικού 5.0 (RevMan 5?. Η Cochrane Κέντρο των Βορείων Χωρών, τη συνεργασία Cochrane, Κοπεγχάγη, Δανία).

Αποτελέσματα

στρατηγική αναζήτησης μας εντοπίστηκαν 463 άρθρα. Μετά deduplication, δύο κριτές ελέγχονται ανεξαρτήτως των εντοπισθέντων τίτλους και περιλήψεις. Μπορούν στη συνέχεια συμφώνησαν ότι 44 άρθρα θα πρέπει να ανακτηθούν για λεπτομερή εξέταση? για αυτά τα χειρόγραφα, λήφθηκαν πλήρη κείμενα. Την προσεκτική εξέταση των μεθοδολογιών μελέτης, 31 αποκλείστηκαν για τους ακόλουθους λόγους: 20 μελέτες δεν είχαν καμία επίσημη έρευνα των αποτελεσμάτων [23] – [42]. Αντ ‘αυτού, οι μελέτες αυτές αξιολογούνται μόνο την προβλεπτική ικανότητα και περιελάμβανε την εγκυρότητα ανίχνευσης για τη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης ή με βάση τα αποτελέσματά τους στις δοκιμές σύνδεσης? επτά μελέτες που προβλέπονται ελλιπείς πληροφορίες για ώρες και 95% πιστωτικών ιδρυμάτων [43] – [49]? και τρεις μελέτες αποκλείστηκαν επειδή περιείχε διπλότυπων δεδομένων [9], [50], [51]. Έτσι, συνολικά 14 άρθρα πληρούσαν τα κριτήρια επιλεξιμότητας για αυτή τη συστηματική ανασκόπηση [10], [11], [52] – [63]. Ένα διάγραμμα ροής της διαδικασίας επιλογής μελέτη παρουσιάζεται στο Σχ. 1.

Η

Ο Πίνακας 1 περιγράφει τα κύρια χαρακτηριστικά των περιλαμβάνονται μελέτες. Λαμβάνοντας υπόψη τις επιλεγμένες μελέτες, μία διεξήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες, στην Ευρώπη εννέα, τρία στην Ασία, και ένα ήταν πολυεθνική. Καμία από επιλεγμένες μελέτες ήταν προοπτική μελέτη. ιστούς των ασθενών ήταν τα ως επί το πλείστον κοινά δείγματα που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση survivin, αλλά σε δύο μελέτες [54], [57] οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν δείγματα ούρων για την αξιολόγηση του mRNA survivin. Τέσσερις (44,4%) των εννέα αξιολογήθηκαν κηλίδωσης σε μπλοκ ιστού εγκλεισμένα σε παραφίνη σταθεροποιημένα με φορμαλίνη δεν ορίζουν το πρωτογενές αντίσωμα που χρησιμοποιείται [55], [56], [61], [62]. Ένα ευρύ φάσμα των αραιώσεων χρησιμοποιήθηκε (1/50 έως 1 /1.600). Ο ορισμός της survivin υπερέκφραση διέφερε επίσης μεταξύ των μελετών. Η τιμή αποκοπής χρησιμοποιείται για να καθορίσει survivin υπερέκφραση ήταν 10% στις περισσότερες μελέτες, ενώ στις υπόλοιπες δύο μελέτες, η τιμή αποκοπής ήταν 8% και 20%, αντίστοιχα [55], [59]. Ανοσοθετικών κυττάρων ορίστηκαν σύμφωνα με το ποσοστό της πυρηνικής [55], [58], [60], κυτταροπλασματική [53] ή και των δύο [56], [59], [62], [63] χρώση. Τέσσερις μελέτες τεκμηριωμένες αν χρώση αξιολόγηση τυφλώθηκε στην κατάσταση αποτελεσμάτων [53], [58], [60], [61]. Η μέση βαθμολογία της ποιότητας καταγράφηκε ως 5 (εύρος: 3-6). Δεν υπήρχε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο μέγεθος και την ποιότητα της μελέτης βαθμολογίες (r του Spearman = 0,472, p = 0,210).

Η

Οι 14 επιλέξιμες μελέτες περιελάμβανε ένα σύνολο 2.165 ασθενών, με διάμεση τιμή αριθμού των 155 ασθενών ανά μελέτη (εύρος: 17-726). Βασικές κοινωνικο-δημογραφικές πληροφορίες, όπως το φύλο και την ηλικία, έλειπε από το 28,6% και το 28,6% των μελετών, αντίστοιχα. Άλλα χαρακτηριστικά, όπως τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και του όγκου συνοψίζονται στον Πίνακα S1 και S2 (σε File S1). Από τους 1755 ασθενείς που διατίθενται στην παρούσα μελέτη, survivin υπερέκφραση ανιχνεύθηκε σε 846 (48,2%). Υπήρχαν υψηλότερες συχνότητες της survivin υπερέκφραση με το βαθμό του όγκου ήταν υψηλότερες. Ωστόσο, καμία σχέση δεν βρέθηκε μεταξύ της έκφρασης της survivin και το στάδιο T (Πίνακας S3 στο S1 αρχείου).

Ο Πίνακας 2 συνοψίζει τις μεθόδους για την εκτίμηση της ΥΕ. εννέα (64,3%) μελέτες ανέφεραν οι συμπαράγοντες που χρησιμοποιούνται στα πολυπαραγοντικά μοντέλα, τα οποία ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό, ακόμη και για μια συγκεκριμένη παράμετρο. Είκοσι τρεις κλινικοπαθολογική παράγοντες ενσωματώθηκαν σε ένα ή περισσότερα από πολυμεταβλητών αναλύσεων των περιλαμβάνονται μελέτες ». Οι πιο συχνές συμπαράγοντες στις μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν πολυπαραγοντική ανάλυση για την αξιολόγηση του κινδύνου θνησιμότητας ήταν βαθμού (n = 6) και το στάδιο Pt (n = 6).

Η

Forrest οικόπεδα των πρωτογενών μετα-αναλύσεις μπορεί να φανεί στο Σχ. 2. Το Σχ. 2 εκθέσεις ο μέσος όρος (συγκεντρωτικές) HR και 95% CI για κάθε ένα από τα μετα-ανάλυσης στον μυ επεμβατική όγκου κύστης. Κάθε αριθμός αντιπροσωπεύει HR της survivin για την ελεύθερη υποτροπής επιβίωση (Σχ. 2α), η επιβίωση χωρίς εξέλιξη (Σχ. 2β), και ειδική για τον καρκίνο επιβίωση (Σχ. 2γ) και τη συνολική επιβίωση (Σχ. 2δ). Τα συγκεντρωτικά HRs ήταν στατιστικά σημαντικές για την επιβίωση ελεύθερης υποτροπής (συγκεντρωτικές HR, 1,81? 95% CI, 1,30 – 2,52), η επιβίωση χωρίς εξέλιξη (συγκεντρωτικές HR, 2,12? 95% CI, 1,60 – 2,82), ειδική για τον καρκίνο επιβίωση ( συγκεντρώνονται HR, 2,01? 95% CI, 1,32 – 3,06), και τη συνολική επιβίωση (συγκεντρωτικές HR, 1,53? 95% CI, 01.02 με 02.29)

(Α) επιβίωση χωρίς υποτροπή.. (Β) Η επιβίωση χωρίς εξέλιξη. (C) Cancer-ειδική επιβίωση. (Δ) Η συνολική επιβίωση

Η

Σε μυών επεμβατική και προχωρημένους όγκους της ουροδόχου κύστης, οι HRs ήταν επίσης στατιστικά σημαντική για την επιβίωση ελεύθερης υποτροπής (HR, 1,46? 95% CI, 1,18 έως 1,82)., Καρκινογόνες συγκεκριμένες επιβίωση (HR, 1,54? 95% CI, 1,21 – 1,96), και τη συνολική επιβίωση (HR, 2,46? 95% CI, 1,63 έως 3,71). Τα αποτελέσματα φαίνονται στο Σχ. S1 και S2.

αρκούσαν άρθρα διαθέσιμα για να συγκρίνετε επιβίωση αναλύσεις σύμφωνα με την έκφραση survivin (Πίνακας 3) Μόνο διορθωμένα στοιχεία επιβίωσης, αν και αυτή η ανάλυση υποομάδων περιλαμβάνει μόνο 2 μελέτες με συνολικά δεδομένα επιβίωσης διαθέσιμα. Στατιστικά σημαντικές διαφορές εντοπίστηκαν για όλες τις αναλύσεις υποομάδων επιβίωσης. Survivin υπερέκφραση ήταν σημαντικά σχετίζεται με δυσμενείς επιβίωση στη συγκεντρωτική ομάδα ασθενών. Επιπλέον, οι αναλύσεις ευαισθησίας επιβεβαιώνουν ότι η εκτίμηση μας για το συνολικό HR της επιβίωσης χωρίς υποτροπή, η επιβίωση χωρίς εξέλιξη, ειδική για τον καρκίνο επιβίωση και τη συνολική επιβίωση από την κατάσταση survivin είναι ισχυρή όταν IHC επιλέχθηκε για τη μέθοδο για τον προσδιορισμό της έκφρασης survivin (Πίνακας 4).

Η

Παρά τις προσπάθειες μας να περιορίσουμε μεταξύ μελετών ετερογένεια μέσα από αυστηρά κριτήρια ένταξης μας, ετερογένεια μεταξύ των συνολικά αποτελέσματα επιβίωσης εξακολουθεί να παραμένει εντός κάθε υποομάδας και τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.

δεν υπήρξε καμία σαφής ένδειξη της χοάνης οικόπεδο ασυμμετρίας για τα αποτελέσματα, και ως εκ τούτου, δεν υπήρξε καμία σαφής ένδειξη για μεροληψία δημοσίευσης (Εικ. 3). Ωστόσο, λόγω του μικρού αριθμού των μελετών στις περισσότερες μετα-αναλύσεις, δεν ήταν λογικό να εξετάσει το ενδεχόμενο μεροληψίας δημοσίευση στην μετα-ανάλυση, η οποία δεν περιέχει 10 μελέτες.

(Α) χωρίς υποτροπή επιβίωση. (Β) Η επιβίωση χωρίς εξέλιξη. (C) Cancer-ειδική επιβίωση. (Δ) Η συνολική επιβίωση.

Η

Συζήτηση

Επί του παρόντος, η έκφραση της survivin χρησιμοποιείται ως νέου προγνωστικός παράγοντας σε πολλά ανθρώπινα νεοπλάσματα. Το σκεπτικό για τη διερεύνηση survivin ως προγνωστικός δείκτης για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης βασίζεται στην ικανότητά της να αναστέλλει την απόπτωση, την προώθηση του πολλαπλασιασμού και την ενίσχυση της αγγειογένεσης, καθώς και κατά κύριο λόγο όγκου-ειδική έκφραση του σε ιστούς ενηλίκων. Παρά προτεινόμενες κεντρικό ρόλο του survivin σαν προγνωστικός δείκτης, υπάρχουν σχετικά λίγες μελέτες διαθέσιμες διερεύνηση του ρόλου του survivin στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης, και ορισμένες από αυτές είναι αμφιλεγόμενη. Επιπλέον, η ισχύς των περισσότερων μεμονωμένων μελετών ήταν περιορισμένη, λόγω των χαμηλών μέγεθος του δείγματος. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει μετα-ανάλυση είχε αναλάβει για τυχόν μελέτες που αξιολογούν survivin ως προγνωστικός δείκτης για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης.

Σε αυτό το μετα-ανάλυση, που εγγράφονται όλες οι επιλέξιμες μελέτες που συγκρίνουν την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης, σύμφωνα με η έκφραση του όγκου των survivin, survivin είναι ένας προγνωστικός παράγοντας για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι η survivin υπερέκφραση είναι ισχυρά προγνωστική της υποτροπής, εξέλιξης και τη θνησιμότητα στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης.

Σε γενικές γραμμές, μετα-ανάλυση βασίζεται σε ατομικά δεδομένα θεωρείται ως ένα χρυσό πρότυπο [64]. Ωστόσο, μετα-ανάλυση των προγνωστικών βιβλιογραφίας σχετίζεται με μια σειρά από εγγενείς περιορισμούς. Ένας από αυτούς τους βασικούς περιορισμούς είναι η γενική επικράτηση της αναδρομικής σχεδιασμού της μελέτης σε αυτή τη ρύθμιση. Καμία από τις μελέτες που περιλαμβάνονται στο σημερινό μετα-ανάλυση που καθορίζεται ένα μελλοντικό σχεδιασμό. Είναι δύσκολο να εξαχθούν ακριβή συμπεράσματα όταν οι μελέτες δεν έχουν διεξαχθεί μελλοντικά και όταν υπάρχουν δεν είναι όλα τα σχετικά στοιχεία. Παράλληλα με αυτό, ένα επιπλέον εμπόδιο για την μετα-ανάλυση των προγνωστικών βιβλιογραφία είναι η γενική έλλειψη δεδομένων πολλαπλών μεταβλητών επιβίωσης σε πολλές μελέτες, αν και οι κατευθυντήριες γραμμές ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ αναφέρει η έρευνα πρέπει να περιλαμβάνουν καθιερωμένες κλινικοπαθολογική προγνωστικοί παράγοντες ως μέρος ενός πολυπαραγοντικό μοντέλο, και κοινοποίησης των HRs ανεξάρτητα από στατιστικής σημαντικότητας [14]. Αν οι συγγραφείς δεν αναφέρουν την ατομική ΥΕ μαζί με την διακύμανση του, μπορούμε να υπολογίζεται από τις στατιστικές επιβίωσης σύγκριση και αντίθεση της, όποτε αυτό είναι δυνατό. Η εκτιμώμενη HR μπορεί να είναι λιγότερο αξιόπιστη από εκείνη που λαμβάνεται απευθείας από δημοσιευμένες στατιστικές. Αυτό οφείλεται επίσης στο γεγονός ότι ο αριθμός των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε κάθε μελέτη είναι συνήθως μικρή. Ωστόσο, κατά την ανάλυση της συνολικής σχέσης μεταξύ των επιμέρους μέγεθος μελέτης και μεθοδολογικό σκορ ποιότητας στην παρούσα μελέτη, δεν υπήρχε σημαντική τάση προς την ανώτερη μεθοδολογική ποιότητα σε μεγαλύτερες μελέτες.

Αν και τα δείγματα και τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της survivin έκφραση σε ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης διέφερε μεταξύ των μελετών, πολλές από τις επιλέξιμες μελέτες χρησιμοποίησαν IHC για την ανίχνευση της έκφρασης της survivin. Αποτελέσματα IHC θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, λόγω των διαφορετικών ειδικότητα των αντισωμάτων που χρησιμοποιήθηκαν, διαφορετική συγκέντρωση του αντισώματος που χρησιμοποιείται, η έλλειψη τυποποιημένης τεχνολογίας, διαφορετικές προσεγγίσεις για την αποθήκευση και επεξεργασία των ιστών, και η απουσία ενός ενιαίου ορισμού της θετικής χρώσης, που οδηγεί σε διαφορετικά αποτελέσματα όταν χρησιμοποιείτε διαφορετικά σημεία αποκοπής [65]. Κατά τον καθορισμό survivin υπερέκφραση, το όριο στο IHC κυμαίνεται από 8% έως 20% μεταξύ των μελετών. Σε ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης, δεν υπάρχει κοινή οριακή τιμή για τον προσδιορισμό θετική έκφραση του survivin, αλλά είναι σημαντικό ότι μια κοινή ή πρότυπο κατωφλίου στην εκτίμηση κάποιου βιοδείκτη θα πρέπει να ρυθμιστεί ώστε να κάνει μια συγκριτικά ακριβή αξιολόγηση της πραγματικής λειτουργίας της στην κλινική πρακτική.

Σουρβιβίνης υπάρχει σε δύο υποκυτταρική πισίνες και αυτό είναι συμβατό με τη λειτουργία του στη ρύθμιση τόσο της κυτταρικής βιωσιμότητας και την κυτταρική διαίρεση [66], [67]. Ως εκ τούτου, ένα άλλο πρόβλημα με IHC είναι ο προσδιορισμός των πυρηνικών ή κυτταροπλασματική έκφραση survivin. Ορισμένες μελέτες επεσήμανε το γεγονός ότι η survivin μπορεί να εκφράζεται είτε κυτταρόπλασμα ή πυρήνες. Για παράδειγμα, μια μελέτη έδειξε ότι η πυρηνική survivin, αλλά όχι κυτταροπλασματική χρώση, συσχετίζεται με το βαθμό του όγκου, το στάδιο, και την έκβαση του ασθενούς σε ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης [55]. Ωστόσο, τα αποτελέσματα IHC μπορεί μερικές φορές να οδηγήσει σε εσφαλμένη εκτίμηση ή παρερμηνεία του προτύπου έκφρασης της survivin σε κανονική ή καρκινικούς ιστούς, λόγω της ακατάλληλης επεξεργασίας είτε ιστών ή των εικόνων [68]. Σε μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, Li et al [68] εντόπισε 19 δημοσιεύσεις που μετριέται πυρηνική survivin σε ανθρώπινους όγκους, και ανέφερε ότι αντικρουόμενα ευρήματα υπήρχαν για τη σχέση μεταξύ των πυρηνικών survivin και την πρόγνωση. Μεταξύ 19 δημοσιεύσεις, 9 έδειξαν ότι η έκφραση της πυρηνικής survivin είναι μια δυσμενής προγνωστικός δείκτης, ενώ 5 πρότεινε μια αντίθετη άποψη, δηλαδή ότι η έκφραση της πυρηνικής survivin αντιπροσώπευε ένα ευνοϊκό προγνωστικό δείκτη. Τα υπόλοιπα 5 δημοσιεύσεις δεν επικεντρώνονται στη μελέτη της σημασίας των survivin πυρηνικής έκφρασης στην έκβαση της νόσου. Οι περισσότερες επιλέξιμες μελέτες δεν διερεύνησε τη διαφορική προβλεπτική αξία της πυρηνικής έναντι κυτταροπλασματική χρώση των survivin. Προς το παρόν, παραμένει αβέβαιο ως προς το αν υπάρχει διαφορά όταν γίνεται διάκριση ανάμεσα κυτταροπλασματική ή πυρηνική χρώση για survivin.

Επιπλέον, δείγματα ούρων χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση του mRNA της survivin σε ορισμένες μελέτες [54], [57]. Από τα δείγματα ούρων μπορεί να περιέχουν μεταβλητούς αριθμούς των καρκινικών κυττάρων, οι ερευνητές μέτρησαν τα επίπεδα survivin ίσως πραγματικά δεν αντιπροσωπεύουν επίπεδα όγκου.

Αν και δεν υπήρχε ετερογένεια για ανάλυση επιβίωσης, προσοχή ίσως συνιστάται, καθώς υπήρχαν μόνο 14 μελέτες με σχετικά μικρό μέγεθος δείγματος των ασθενών στην ανάλυση. Ετερογένεια μπορεί να προκληθεί από άλλους παράγοντες, όπως τα κριτήρια ένταξης, διαφορετικά το στάδιο του όγκου, το είδος της θεραπείας, την αποθήκευση του δείγματος, πρωτογενές αντίσωμα και αραίωση, η μέθοδος μέτρησης της survivin, survivin επίπεδα αποκοπής και τη ρύθμιση για συμπαράγοντες. Είναι επίσης πολύ δύσκολο να εξετάσει ή να εξηγήσει ετερογένεια, λόγω της μεταβλητότητας σε κλινικά χαρακτηριστικά σε ολόκληρη ασθενών εντός μελέτες. Επιπλέον, υπάρχουν λίγες αναφορές στη βιβλιογραφία σε σχέση με την προγνωστική επίπτωση της survivin σε περισσότερους ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Ειδικά, μόνο μια μελέτη εξέτασε κατά πόσον survivin υπερέκφραση μπορεί να είναι μια έξυπνη δείκτης για τη συνολική επιβίωση σε σισπλατίνη με βάση χημειοθεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο (T4b και Ν2-Ν3) ή μεταστατικό (Μ1) του καρκίνου της ουροδόχου κύστης [56].

Μια άλλη πιθανή πηγή της προκατάληψης είναι σχετίζονται με τη γλώσσα. Αυτή η κριτική ήταν εντελώς περιορισμένη σε λογοτεχνίες που δημοσιεύθηκε στην αγγλική γλώσσα, διότι άλλες γλώσσες δεν ήταν προσβάσιμα για τους ερευνητές. Ο περιορισμός στην αγγλική γλώσσα άρθρα ενδεχομένως ευνοεί τα θετικά αποτελέσματα [69]. Επιπλέον, δεν επεκτείνει την αναζήτηση σε αδημοσίευτα στοιχεία που πιθανότατα θα περιλαμβάνει αυξημένες αναλογίες μηδενικά αποτελέσματα. Επιπλέον, τα συγκεντρωμένα κινδύνους της survivin για την ελεύθερη υποτροπής survivial ή τη συνολική επιβίωση σε μη-μυϊκό όγκο επεμβατική κύστης, αν και στατιστικά σημαντική, δεν ήταν ισχυρή, με συγκεντρωτικές ώρας 1.81 και 1.53, αντίστοιχα. Εμπειρικά, HR & gt? 2 θεωρείται σε μεγάλο βαθμό πρόβλεψης [70]. Τέλος, δεδομένης της πολυπλοκότητας των μοριακών διαταραχών που σχετίζονται με τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης, συνδυασμοί ανεξάρτητων, συμπληρωματικών δεικτών μπορεί να παρέχει μια πιο ακριβή πρόβλεψη της έκβασης από ένα ενιαίο δείκτη [28], [50], [63].

Παρά τις εγγενείς περιορισμούς της μετα-ανάλυση των προγνωστικών λογοτεχνία, τα ευρήματα από την παρούσα μελέτη προκύπτει ότι survivin αντιπροσωπεύει τη σταθερά επαναλήψιμη μοριακό δείκτη με προγνωστική αξία στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. τις δυνάμεις μας βρίσκονται εντός της ευρείας, αμερόληπτη έρευνα της βιβλιογραφίας και την εφαρμογή των τυποποιημένων τεχνικών συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να προσδιορίσει αντικειμενικά χειρόγραφα που περιέχουν δεδομένα επαρκώς ισχυρή για να να συνοψιστεί. Αυστηρά κριτήρια ένταξης /αποκλεισμού χρησιμοποιήθηκαν για την επιλογή των μελετών που περιλαμβάνονται στην παρούσα μετα-ανάλυση, περιορίζοντας έτσι την πιθανή προκατάληψη. Σε περιπτώσεις όπου μέρος ή το σύνολο της σειράς ίδιους ασθενείς συμπεριλήφθηκε σε περισσότερες από μία δημοσίευση, μόνο η πιο πρόσφατη ή πληρέστερη μελέτη είχε συμπεριληφθεί στην ανάλυση, προκειμένου να αποφευχθεί η επανάληψη των ίδιων δεδομένων ασθενούς. Κατά την εξέταση των συνολικών επιπτώσεων των πιθανών προκατάληψη δημοσίευση στην ανάλυση αυτή, τα οικόπεδα χοάνη για την ανάλυση επιβίωσης δεν ήταν ενδεικτική της ισχυρής πόλωσης δημοσίευση.

Συμπεράσματα

Εν κατακλείδι, μας μετα-ανάλυση έχει αποφέρει σημαντική συσχέτιση μεταξύ της έκφρασης της survivin και της ουροδόχου κύστης υποτροπή του καρκίνου, την εξέλιξη και τη θνησιμότητα, αν και τα ευρήματα αυτά πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Θα είναι δύσκολο να εξαχθούν αξιόπιστα συμπεράσματα για την τρέχουσα μετα-ανάλυση των survivin για τη συνολική επιβίωση στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης, λόγω του περιορισμένου αριθμού των αξιολογήσιμων μελέτες. προσδιορισμός Survivin μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης σε υψηλό κίνδυνο υποτροπής της νόσου, την εξέλιξη και κακή πρόγνωση, οι οποίοι θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τη στενότερη παρακολούθηση ή πιο επιθετική θεραπεία. Ωστόσο, πρέπει να αναπτυχθούν και να επικυρωθούν για την ανίχνευση της survivin απλοποιημένη, ποσοτική και επαναλήψιμη προσδιορισμούς. Επιπλέον, είναι μάλλον αναγκαίο ότι η καλύτερη σχεδιασμένες μελέτες θα πρέπει να είναι εγγεγραμμένοι σε ένα τέτοιου είδους ανάλυση στο μέλλον, να προσφέρει μια καλύτερη συμπέρασμα για τη σχέση μεταξύ της έκφρασης της survivin και την έκβαση των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Η αξία των survivin για τη μοριακή σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης πρέπει επίσης να επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες μελέτες που αφορούν μεγαλύτερο αριθμό ασθενών με μεγαλύτερη παρακολούθηση, πριν να γίνει οποιαδήποτε οριστικά συμπεράσματα.

Υποστήριξη Πληροφορίες

Εικόνα S1 .

Δάσος οικόπεδα αναλογίες κινδύνου με τυχαία εφέ μοντέλο για survivin σε ασθενείς με όγκο μυών επεμβατική κύστης. (Α) επιβίωση χωρίς υποτροπή. (Β) Cancer-ειδική επιβίωση. (Θα δοθεί από * αρχείο .tif)

doi: 10.1371 /journal.pone.0076719.s001

(ΔΕΘ)

Εικόνα S2.

Δάσος οικόπεδα αναλογίες κινδύνου με τυχαία εφέ μοντέλο για survivin σε ασθενείς με προχωρημένο ή μεταστατικό όγκο της ουροδόχου κύστης (συνολική επιβίωση). (Θα δοθεί από * αρχείο .tif)

doi: 10.1371 /journal.pone.0076719.s002

(ΔΕΘ)

αρχείου S1.

Βάθρα. Πίνακας S1. χαρακτηριστικά των ασθενών. Πίνακας S2. χαρακτηριστικά του όγκου. Πίνακας S3. έκφραση survivin σύμφωνα με παθολογικά χαρακτηριστικά

doi:. 10.1371 /journal.pone.0076719.s003

(DOC)

Λίστα ελέγχου S1.

PRISMA μέρος λίστα ελέγχου 1.

doi: 10.1371 /journal.pone.0076719.s004

(ΔΕΘ)

Checklist S2.

PRISMA μέρος λίστα ελέγχου 2.

doi: 10.1371 /journal.pone.0076719.s005

(ΔΕΘ)