Αφηρημένο

Ιστορικό

Κυκλοφορούν τα αγγειογενετικών παραγόντων μεταβάλλεται σε ασθενείς με mCRC που έλαβαν μπεβασιζουμάμπη. Αξιολόγηση των μεταβολών στα επίπεδα των προσδεμάτων του VEGF μπορεί να παρέχει γνώσεις για πιθανούς μηχανισμούς ανθεκτικότητας.

Μέθοδοι

ΡΙΟΡ, VEGF-A, VEGF-C, και VEGF-D μετρήθηκαν από δύο ομάδες ασθενών . Δείγματα πλάσματος Διαδοχική ελήφθησαν από ένα ανακάλυψη ομάδα 42 ασθενών που έλαβαν θεραπεία με χημειοθεραπεία και bevacizumab. Μια κοόρτη επικύρωση συμπεριληφθούν δείγματα πλάσματος από έναν διατομής από 403 ασθενείς πριν από τη χημειοθεραπεία, ή μετά την εξέλιξη σε μια θεραπευτική αγωγή με ή χωρίς bevacizumab.

Αποτελέσματα

Στην ομάδα ανακάλυψη, VEGF-C αυξήθηκε πριν από την εξέλιξη και την πρόοδο στο (+ 49% και + 95%, αντίστοιχα, ρ & lt? 0,01), σε συνέπεια με προηγουμένως αναφερθεί αυξήσεις σε ΡΙΟΡ. Επίπεδα VEGF-D αυξήθηκαν (+ 23%) σε εξέλιξη (p = 0.05). Στην ομάδα επικύρωσης, τα δείγματα που λαμβάνονται από ασθενείς μετά την εξέλιξη σε μια θεραπευτική αγωγή με bevacizumab είχαν υψηλότερα επίπεδα ΡΙΟΡ και VEGF-D (+ 43% και + 6%, ρ = 0,02, ρ = 0,01, αντίστοιχα) σε σύγκριση με ασθενείς άνευ αγωγής, αλλά απέτυχε να επικυρώσει την αύξηση του VEGF-C φαίνεται στην πρώτη ομάδα. Οι ασθενείς που προχώρησαν σε χημειοθεραπεία με bevacizumab είχαν σημαντικά αυξημένα επίπεδα PlGF (+ 88%), αλλά δεν VEGF-C και VEGF-D σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία. Αυξήσεις της PlGF και VEGF-D εμφανίστηκε παροδικές και επέστρεψαν στην αρχική τους κατάσταση, με χρόνο ημιζωής των 6 εβδομάδων.

Συμπεράσματα

Αυξάνει το PlGF και VEGF-D παρατηρήθηκαν μετά την εξέλιξη στη χημειοθεραπεία με bevacizumab . Αυτές οι αλλαγές φαίνεται να είναι αναστρέψιμη μετά τη διακοπή της θεραπείας. Αυτές οι συνδέτες που συνδέονται με την αντίσταση στην bevacizumab χημειοθεραπεία που περιέχει το mCRC, αλλά αιτιώδη συνάφεια μένει να καθοριστεί

Παράθεση:. Lieu CH, Tran Η, Jiang Z-Q, ο Μάο Μ, Overman MJ, Lin E, et al. (2013) Ο Σύλλογος Αναπληρωτή VEGF συνδετήρων με Αντοχή σε αντι-VEGF θεραπεία στο μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου. PLoS ONE 8 (10): e77117. doi: 10.1371 /journal.pone.0077117

Επιμέλεια: Zhuang Ζούο, UT MD Anderson Cancer Κέντρο, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 24, Ιουν 2013? Αποδεκτές: 29 Αύγ 2013? Δημοσιεύθηκε: 15 Οκτ 2013

Copyright: © 2013 Lieu et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Πηγή χρηματοδότησης : Κατακτήστε τον καρκίνο του Ιδρύματος Νέων Ερευνητών Award (https://www.conquercancerfoundation.org/) να CL, και μια ερευνητική επιχορήγηση από εικοσιτετράωρου Technologies Limited (https://circadian.com.au/) σε SK Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς θα ήθελαν να δηλώσει μία σύγκρουση συμφερόντων στον συντάκτη S.K. από κιρκαδικό Technologies. χρηματοδότηση της έρευνας ελήφθη από κιρκαδικό Technologies. Δεν υπάρχουν άλλες σχετικές δηλώσεις που αφορούν την απασχόληση, την παροχή συμβουλών, διπλώματα ευρεσιτεχνίας, τα προϊόντα στην ανάπτυξη, ή διατίθενται στην αγορά προϊόντα. Οι συγγραφείς επιβεβαιώνουν ότι αυτό δεν μεταβάλλει την προσκόλλησή τους σε όλες τις PLoS ONE πολιτικές για την ανταλλαγή δεδομένων και υλικών, όπως περιγράφεται λεπτομερώς σε απευθείας σύνδεση στον οδηγό για τους συγγραφείς.

Εισαγωγή

Η αγγειογένεση είναι μια ουσιαστική διαδικασία τόσο για την ανάπτυξη του όγκου και την μεταστατική εξάπλωση της νόσου [1,2]. Κατά τη διάρκεια της ογκογένεσης, η ισορροπία των προαγγειογόνος παράγοντες, αυξητικούς παράγοντες και κυτοκίνες που ρυθμίζουν την αγγειογένεση διαταράσσεται και η «αγγειογενετική διακόπτη» αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως περιοριστικό του ρυθμού δευτερεύουσα εκδήλωση στην πολυσταδιακή καρκινογένεση [2-5]. Αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα-Α (VEGF-A) είναι ένας βασικός παράγοντας ανάπτυξης για ενδοθηλιακά κύτταρα σε ασθενείς με CRC [6,7]. Η προσθήκη του μονοκλωνικού αντισώματος, bevacizumab, βελτίωσε τη συνολική επιβίωση των ασθενών με mCRC [8,9].

Παρά το κλινικό όφελος που παρέχεται από bevacizumab, είναι επίσης καλά αναγνωρίζεται ότι πολλοί ασθενείς έχουν αποκατασταθεί αγγειογένεση, παρά συνέχισε VEGF-A αποκλεισμό [10]. Προκλινικά εργασία έχει προτείνει ότι εναλλακτική προ-αγγειογόνος παράγοντες μπορεί να ρυθμίζουν την ευαισθησία σε αντι-VEGF-A θεραπεία και επιτρέπουν επανανάπτυξη του σχετιζόμενου με τον όγκο αγγείωση [11-13]. Μέλη της οικογένειας VEGF σηματοδότησης εκτός από VEGF-A έχουν ενοχοποιηθεί στην αγγειογένεση, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης του πλακούντα παράγοντα (PlGF), VEGF-C, και VEGF-D [14,15]. Ωστόσο, ο ρόλος του αναπληρωτή συνδέτες VEGF στην αγγειογένεση παραμένει αμφιλεγόμενη. Ορισμένα στοιχεία της έκθεσης βιβλιογραφία που PlGF ενισχύει την παθολογική αγγειογένεση από την έναρξη μιας cross-talk μεταξύ VEGFR-1 και VEGFR-2, αλλά και άλλες μελέτες έχουν αποτύχει να επιβεβαιώσουν αυτά τα ευρήματα [16-19]. VEGF-C έχει συσχετισθεί με την αγγειογένεση σε καρκίνο του μαστού και έχει αποδειχθεί να συνεργούν με βασικό αυξητικό παράγοντα ινοβλαστών και VEGF-A να επάγει την αγγειογένεση, αλλά μια άλλη μελέτη έχει προτείνει ότι ο VEGF-C προκαλεί αλλαγές αιμοφόρο αγγείο χωρίς ενδείξεις νέων αγγειογένεσης [20 -22]. Υπάρχει λιγότερη δεδομένα σχετικά με το ρόλο του VEGF-D και την αγγειογένεση, αλλά μια μελέτη ασθενών με CRC διαπίστωσε ότι χαμηλότερη έκφραση του VEGF-D συσχετίστηκε με μεγαλύτερο όφελος από τη θεραπεία με bevacizumab [23].

κυτταροκινών και αγγειογενετικών παραγόντων (CAFS) διαμορφώνονται σε ασθενείς με mCRC μετά τη λήψη bevacizumab χημειοθεραπεία που περιέχει [24,25]. Σε μία μελέτη της bevacizumab στον καρκίνο του ορθού, bevacizumab μονοθεραπεία αύξησε σημαντικά ΡΙΟΡ πλάσματος καθώς και δωρεάν VEGF-A [25]. ανάλυση κυτοκίνης σε ένα ενιαίο βραχίονα μελέτη φάσης ΙΙ με FOLFIRI και bevacizumab κατέδειξε ότι τα αναπληρωματικά προαγγειογόνος κυτοκίνες διαμορφώνεται από τη χημειοθεραπεία και bevacizumab και αυξήσεις παρατηρήθηκαν πριν από την εξέλιξη της νόσου σε ένα υποσύνολο των ασθενών [24]. Ωστόσο, αυτή η μελέτη δεν αξιολόγησε πλήρως εναλλακτική συνδέτες VEGF, ούτε επιτρέπουν το διαχωρισμό των επιμέρους αποτελεσμάτων της κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας και bevacizumab. Ο πρωταρχικός στόχος της μελέτης αυτής, ως εκ τούτου, είναι να καθοριστεί μεταβολές στο εναλλακτικό συνδέτες VEGF, συμπεριλαμβανομένων ΡΙΟΡ, VEGF-C και VEGF-D, σε ασθενείς που λαμβάνουν bevacizumab περιέχει χημειοθεραπεία.

Μέθοδοι

Όλες οι έρευνες που αφορούν τα ανθρώπινα συμμετέχοντες εγκρίθηκε από το Διοικητικό Συμβούλιο Institutional Review του Πανεπιστημίου του Τέξας MD Anderson Κέντρο Καρκίνου. Όλοι οι συμμετέχοντες παρείχαν έγγραφη ενημερωμένη συγκατάθεση τους να συμμετάσχουν σε αυτή τη μελέτη. Η επιτροπή δεοντολογίας του Πανεπιστημίου του Τέξας MD Anderson Cancer Κέντρο ενέκρινε την εν λόγω διαδικασία συναίνεσης. Δύο ομάδες αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης (σχήμα 1). Η ομάδα ανακάλυψη αναπτύχθηκε από το πλάσμα που αποκτήθηκαν από 42 ασθενείς με mCRC θεραπεία σε μια κλινική δοκιμή φάσης ΙΙ με FOLFIRI και bevacizumab [24]. Φλεβικό αίμα ελήφθη σε σωλήνες EDTA και αμέσως σε επεξεργασία για το πλάσμα κατά την έναρξη, πριν από κάθε κύκλο της χημειοθεραπείας (περιλαμβάνοντας ένα δείγμα 2 εβδομάδες μετά bevacizumab μονοθεραπεία στον πρώτο κύκλο), μετά την πρώτη αναβίωση, και κατά το χρόνο της εξέλιξης. συλλογής πλάσματος που περιλαμβάνονται σειριακή φυγοκέντρηση για να καταστρέφουν τα αιμοπετάλια, τα οποία έχουν διαφορετικά έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν τα επίπεδα ελεύθερης κυτοκίνης. Την αναδρομική ανασκόπηση της υπολογιστικής τομογραφίας, εντοπίσαμε το δείγμα πλάσματος που σχετίζεται με την καλύτερη ακτινολογική ανταπόκριση για όλους τους ασθενείς. Αυτό το δείγμα (στο εξής συμβολίζεται ως «πριν από την εξέλιξη») αντιπροσώπευε ένα σημείο πριν από την ανάπτυξη της εξέλιξης της νόσου.

Η

Η ομάδα ανακάλυψη προήλθε από το πλάσμα που λαμβάνονται από 42 ασθενείς με mCRC αντιμετωπίζονται σε μια φάση ενός σκέλους μελέτη II με FOLFIRI και bevacizumab. Το πλάσμα ελήφθη κατά την έναρξη, αμέσως πριν από κάθε κύκλο της χημειοθεραπείας, και κατά το χρόνο της εξέλιξης. Η ομάδα επικύρωσης χρησιμοποιηθεί διατομή των ασθενών με mCRC που υποβλήθηκαν σε μια συλλογή ενός πλάσματος-χρόνου μεταξύ του 2002 και του 2008.

Η ομάδα επικύρωσης χρησιμοποιηθεί διατομή των ασθενών με mCRC που υποβλήθηκαν σε μια one-time πλάσμα συλλογής μεταξύ του 2002 και του 2008. ελήφθη ένα μόνο δείγμα αίματος από 784 ασθενείς με mCRC μετά την πρώτη του επίσκεψη στο κέντρο μας. Το αίμα συλλέχθηκε σε σωλήνες EDTA και υποβλήθηκαν σε φυγοκέντρηση σε 2800rpm για 10 λεπτά στους -22 ° C που ακολουθείται από κατάλληλες ποσότητες του πλάσματος σε 0,5 ml κρυοφιαλίδια και αποθήκευση στους -80 ° C. Τα δείγματα συλλέχθηκαν με φυγοκέντρηση επαναλαμβάνεται για να καταστρέφουν τα αιμοπετάλια πριν από την κατάψυξη. Όλες οι ιστορίες θεραπεία εξετάστηκαν για προηγούμενη σχήματα θεραπείας, τη διάρκεια προηγούμενη επεξεργασία, ο χρόνος από την τελευταία χημειοθεραπεία ή bevacizumab σε συλλογή δείγμα πλάσματος, και τον αριθμό των μεταστατικών σημείων της νόσου. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες με βάση το ιστορικό θεραπείας κατά τη στιγμή της δειγματοληψίας του πλάσματος: ασθενείς πριν λάβετε οποιαδήποτε θεραπεία για τον καρκίνο τους (ομάδα Α), οι ασθενείς που προχωρούν σε χημειοθεραπεία χωρίς μπεβασιζουμάμπη (Ομάδα Β), και οι ασθενείς προχωρούν σε ένα σχήμα χημειοθεραπείας ότι περιλαμβάνονται bevacizumab (Ομάδα Γ).

ζεύγη δειγμάτων εντοπίστηκαν να επιτρέπουν τη σύγκριση των ομάδων Α και C, καθώς και ξεχωριστά ζεύγη εντοπίστηκαν να συγκρίνουν τις ομάδες Β και Γ Προκειμένου να ελεγχθεί για την επιβάρυνση της νόσου και η προηγούμενη θεραπεία, δείγματα ασθενών συμφωνημένα για τον αριθμό των μεταστατικές θέσεις νόσος (Ομάδες Α, Β, C), η διάρκεια προηγούμενη χημειοθεραπεία, και ο χρόνος από την τελευταία δόση χημειοθεραπείας τη συλλογή του δείγματος (ομάδες Β, C). Ταιριάζουν έγινε στην Ε χρησιμοποιώντας τον Optmatch ρουτίνας, με αποτέλεσμα 169 ζεύγη για τις ομάδες Α και C, και 65 ζεύγη για τις ομάδες Β και Γ [26]. δείγματα

Plasma αποψύχθηκαν παράλληλα και αναλύθηκαν εις διπλούν. Τα δείγματα τοποθετήθηκαν τυχαία πάνω σε πλάκες, κρατώντας ζευγαρωμένα δείγματα στην ίδια πλάκα. Για κάθε επιμέρους δείγμα, ο συντελεστής διακύμανσης (CV%) υπολογίστηκε με ανάλυση επανάληψης εάν η CV% ήταν μεγαλύτερη από 25%. Επίπεδα κυτοκινών, συμπεριλαμβανομένων των VEGF-Α και ΡΙΟΡ μετρήθηκαν με δοκιμασία multiplex σφαιριδίων (BioRad Pro Human Cytokine 23- και 27-plex Δοκιμασία). Επίπεδα VEGF-C και VEGF-D μετρήθηκαν με ανοσοπροσροφητικές ανιχνεύσεις ενζυματικής δεσμεύσεως (R &? D Systems ανθρώπινου VEGF-C Immunoassay Catalog # DVEC00, R &? D Systems ανθρώπινο VEGF-D Immunoassay Catalog # DVED00) και αναλύθηκαν εις διπλούν με κανένα περισσότερες από μία προηγούμενη κύκλος ψύξης-απόψυξης [27]

οι συγκρίσεις έγιναν με τη χρήση της διπλής όψης, μη παραμετρική Wilcoxon τεστ ζεύγους, με ρ & lt?. 0.05 σημασία. Spearman rank συντελεστές συσχέτισης υπολογίστηκαν για να αξιολογεί τη συσχέτιση μεταξύ του χρόνου από την τελευταία δόση της χημειοθεραπείας για να δοκιμάσετε τα επίπεδα συλλογής και ειδικά κυτοκινών. Τα δεδομένα απεικονίζονται με τη χρήση vioplot πακέτο στην Ε [28]. Τα δεδομένα ταιριάζουν σε αποσύνθεση log μονοφασικό να προσδιορίσει ημίσειας ζωής των όψεων. Συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων κυτοκίνης αξιολογήθηκαν από Pearson συντελεστές συσχέτισης υπολογίζεται με τις τιμές κυτοκίνη log-μετασχηματιστεί. Για να αξιολογηθεί το κατά πόσον ο VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, ή PlGF ήταν προγνωστικών, αξιολογήσιμους ασθενείς στην καμία ομάδα προηγούμενη θεραπεία στην ομάδα αυτή επικύρωσης χωρίστηκαν σε δύο ομάδες με βάση τα επίπεδα διάμεσο κυτοκίνης τους και αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας μονοπαραγοντική ανάλυση (Kaplan -Meier) και πολυπαραγοντική ανάλυση (Cox-παλινδρόμηση). Όλες οι υπολογισμοί διεξήχθησαν χρησιμοποιώντας SAS (SAS Institute, Cary, NC).

Αποτελέσματα

Αξιόπιστες δείγματα πλάσματος ελήφθησαν για 42 ασθενείς στην ομάδα ανακάλυψη, και 403 ασθενείς στην ομάδα της επικύρωσης. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Για την κοόρτη επικύρωση, τα δείγματα λήφθηκαν μέσο όρο, 3 εβδομάδες μετά την αγωγή με μια θεραπευτική αγωγή με μόνο χημειοθεραπεία ή χημειοθεραπεία με bevacizumab. Τα δείγματα ήταν καλά συμφωνημένα για τις προκαθορισμένες μεταβλητές.

Η Discovery ομάδα

Επικύρωση Cohort

Η

αριθ χημειοθεραπεία (Ομάδα Α)

Χημειοθεραπεία w /Bev (Ομάδα Γ)

Η χημειοθεραπεία w /o Bev (Ομάδα Β)

χημειοθεραπεία w /Bev (Ομάδα Γ)

Αριθμός samples1791691696565Number της Patients421691696565Age, έτη (διάμεση τιμή) 5758535353Male (%) 43% 58% 62% 57% 62% πρωτοπαθή νόσο του δικτυακού τόπου (%) Rectum14% 13% 15% 23% 20% Colon86% 87% 85% 77% 80% ιστολογίας του αδενοκαρκινώματος (%) Μέτρια Differentiated86889895100 κακώς Differentiated1412250Number των μεταστατικών τόπων (avg) 1.71.71.71.41.4Duration προηγούμενης χημειοθεραπείας (μήνες) N /AN /A656Prior χημειοθεραπεία Ελήφθη 5-φθοριοουρακίλη /καπεσιταβίνη (%) 00100100100 οξαλιπλατίνη-βάση (%) 00.894.088 ιρινοτεκάνη βάση (%) 00.584.345 Bevacizumab (%) 001.000.100 EGFR-αναστολέα (%) 0026615Last χημειοθεραπεία για συλλογή δείγματος (ημέρες) N /AN /AN /A3529Average LDH13721129821616821Median αιμοπεταλίων CountN /A333222238229Table 1. Χαρακτηριστικά των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη.

CSV Λήψη CSV

VEGF-D, και PlGF αυξάνονται κατά την Ώρα της εξέλιξης της χημειοθεραπείας με bevacizumab

Μετά τη θεραπεία με FOLFIRI + bevacizumab στην κοόρτη ανακάλυψη, VEGF-C αυξήθηκε πριν από την εξέλιξη και κατά το χρόνο της εξέλιξης (+ 49% από την αρχική τιμή [p = 0,045] και + 94% [p = 0,004], αντίστοιχα) (Πίνακας 2 και Σχήμα 2). Αυτά τα ευρήματα ήταν παρόμοια με προηγουμένως αναφερθείσες μεταβολές από αυτή τη κοόρτη σε ΡΙΟΡ [24]. Επίπεδα VEGF-D αυξήθηκαν κατά το χρόνο της εξέλιξης (+ 23%, ρ = 0.04), αλλά σε αντίθεση με VEGF-C, τα επίπεδα του VEGF-D δεν αυξήθηκαν πριν από την εξέλιξη (-1%, ρ = 0,84) .

DISCOVERY ΚΟΟΡΤΗ

Η Baseline

μετά Bevacizumab

μετά FOLFIRI + B

1η αναβίωση

Πριν από την εξέλιξη

εξέλιξη

Παράμετρος

σημαίνει (pg /mL)

διάμεση (pg /mL)

σημαίνει (pg /mL)

διάμεση (pg /mL)

% βασικής γραμμής

σημαίνει (pg /mL)

διάμεση (pg /mL)

% βασικής γραμμής

σημαίνει (pg /mL)

διάμεση (pg /mL)

% βασικής γραμμής

σημαίνει (pg /mL)

διάμεση (pg /mL )

% βασικής γραμμής

μέση (pg /mL)

διάμεση (pg /mL)

% baseline

PlGF12.612.417.420.6166%23.023.2187%N/AN/AN/A29.929234%21.620.4165%VEGF-C1020.3936.61026.6891.595%947.3850.091%1002.7991.7106%1461.91393.3149%1748.91813.3194%VEGF-D238.2240.5244.5243.1101%247.7238.599%272304.1126%232.7249.1104%331.5295123%Table 2. Τα αναπληρωματικά VEGF Ligand επίπεδα κυτοκινών.

CSV Λήψη CSV

Μετά τη θεραπεία με FOLFIRI και bevacizumab στην ομάδα ανακάλυψη, VEGF-C αυξήθηκε πριν από την εξέλιξη και κατά τη στιγμή της εξέλιξης. Αυτά τα ευρήματα ήταν παρόμοια με προηγουμένως αναφερθείσες μεταβολές από αυτή τη κοόρτη σε ΡΙΟΡ. Επίπεδα VEGF-D αυξήθηκαν κατά τη στιγμή της εξέλιξης, αλλά σε αντίθεση με VEGF-C, τα επίπεδα του VEGF-D δεν αυξήθηκαν πριν από την εξέλιξη. Στην ομάδα επικύρωσης, PlGF ήταν αυξημένα σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως χημειοθεραπεία και bevacizumab. VEGF-D επίσης ελάχιστα αυξημένα σε ασθενείς που προηγουμένως λαμβάνουν χημειοθεραπεία και bevacizumab, αλλά οι αυξήσεις στο VEGF-C παρατηρήθηκε στην ομάδα ανακάλυψη δεν είχαν αναπαραχθεί στην ομάδα επικύρωσης.

Η

Για να είναι έγκυρη ευρήματα στην ανακάλυψη ομάδα, είμαστε σε σύγκριση αλλαγές στην συνδέτες VEGF από ανεπεξέργαστα ασθενείς και να συνδυαστούν οι ασθενείς είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία με χημειοθεραπεία και bevacizumab (Πίνακας 3). Σύμφωνα με την ομάδα ανακάλυψη, η χημειοθεραπεία με bevacizumab ομάδας είχαν υψηλότερα επίπεδα της PlGF (+ 32%, p & lt? 0,0001). Ομοίως, τα επίπεδα του VEGF-D ήταν αυξημένα σε ασθενείς είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία με χημειοθεραπεία και bevacizumab, αν και το μέγεθος της αύξησης ήταν χαμηλότερη από εκείνη που παρατηρήθηκε στην πρώτη ομάδα (+ 6%, ρ = 0,018). Η αύξηση των επιπέδων του VEGF-C παρατηρήθηκε στην ομάδα ανακάλυψη δεν επαναλήφθηκε στην ομάδα επικύρωσης, η οποία αντί να αποδειχθεί χαμηλότερα επίπεδα του VEGF-C (-36%, p & lt? 0,0001) σε ασθενείς που είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με χημειοθεραπεία και bevacizumab.

ΕΠΙΚΥΡΩΣΗ COHORTNo χημειοθεραπεία (Ομάδα Α) Χημειοθεραπεία με Bev (Ομάδα Γ) Χημειοθεραπεία χωρίς Bev (Ομάδα Β) Χημειοθεραπεία με Bev (Ομάδα Γ) Parametermean (pg /mL) διάμεση (pg /mL)% σε σύγκριση με την Ομάδα Cmean (pg /mL) διάμεση (pg /mL)% σε σύγκριση με την Ομάδα Amean (pg /mL) διάμεση (pg /mL)% σε σύγκριση με την Ομάδα Cmean (pg /mL) διάμεση (pg /mL)% σε σύγκριση με την Ομάδα BPlGF36.93470%54.248.7143%31.933.153.13%63.762.3188.22%VEGF-C1138889.6136%751.4652.773%770.358695.55%737.6613.3104.66%VEGF-D326.5308.595%363.6325.7106%374.6354.193.31%404.8379.5107.17%Table 3. Επικύρωση Cohort.

CSV Λήψη CSV

Επίσης, αξιολογούνται τα επίπεδα του VEGF-A δεν υποβάλλονταν στη θεραπεία και ασθενείς που λάμβαναν χημειοθεραπεία χωρίς μπεβασιζουμάμπη. Στην χωρίς θεραπεία ομάδα, το διάμεσο επίπεδο του VEGF-Α ήταν 760pg /ml (SD 1474pg /mL), και στη χημειοθεραπεία χωρίς bevacizumab ομάδα, το διάμεσο επίπεδο του VEGF-Α ήταν 534pg /ml (SD 599pg /ml). Στην χημειοθεραπεία με ομάδα bevacizumab, επίπεδα VEGF-A ήταν σημαντικά υψηλότερες με διάμεση τιμή του 1740pg /mL (SD 3702pg /mL), αλλά η ερμηνεία των επιπέδων του VEGF-A στην χημειοθεραπεία με bevacizumab ομάδα είναι περιπλέκονται λόγω της παρουσίας του bevacizumab-δεσμεύεται VEGF-A.

Αυξημένη PlGF αποδίδεται σε Bevacizumab Θεραπεία

Επειδή ο σχεδιασμός της κλάσης ανακάλυψη δεν θα μπορούσε να διακρίνει τη χωριστή επίδραση της χημειοθεραπείας και bevacizumab, συγκρίναμε τους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία μόνη της με τους ασθενείς που είχαν λάβει πριν μπεβασιζουμάμπη και χημειοθεραπεία. Σε σύγκριση με την χημειοθεραπεία χωρίς bevacizumab ομάδα, η χημειοθεραπεία με bevacizumab ομάδα είχαν σημαντικά αυξημένα επίπεδα ΡΙΟΡ (+ 72%, ρ & lt? 0,0001). Ωστόσο, δεν υπήρχε διαφορά στην VEGF-C (+ 5%, ρ = 0,64) και VEGF-D (+ 7%, ρ = 0.18) σε ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία μόνο και ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία πριν και bevacizumab. Αν αυτό το εύρημα επιβεβαιωθεί, αυτό θα σήμαινε ότι οποιεσδήποτε αλλαγές στο VEGF-C και VEGF-D μπορεί να οφείλεται στην επίδραση της εξέλιξης της νόσου και πριν από τη χημειοθεραπεία και όχι ένα άμεσο αποτέλεσμα της bevacizumab.

VEGF-A συσχετίζεται με επιβίωση χωρίς εξέλιξη και τη συνολική επιβίωση

Για να αξιολογηθεί κατά πόσον VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, ή PlGF ήταν προγνωστικών, αξιολογήσιμους ασθενείς στην κανένας πριν ομάδα θεραπείας στην ομάδα αυτή επικύρωσης χωρίστηκαν σε δύο ομάδες με βάση τις διάμεσα επίπεδα κυτοκινών τους. Baseline επίπεδα του VEGF-C, VEGF-D, και ΡΙΟΡ δεν συσχετίστηκαν με κλινικά αποτελέσματα. Ωστόσο, στις μονοπαραγοντική ανάλυση χαμηλών VEGF-A συνδέθηκε με μεγαλύτερη χωρίς εξέλιξη (p = 0,001) και τη συνολική επιβίωση (ρ = 0,013), όπως έχει αποδειχθεί προηγουμένως (Σχήμα 3) [29]. Η συσχέτιση αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική σε πολυπαραγοντική ανάλυση. Δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου του κάθε συνδέτη VEGF και μετέπειτα κλινικές εκβάσεις σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως λάβει θεραπεία με ή χωρίς bevacizumab (Σχήμα 3).

Για να αξιολογηθεί κατά πόσον VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, ή Ο PIGF ήταν προγνωστικών, αξιολογήσιμους ασθενείς στην ομάδα χωρίς αγωγή χωρίστηκαν σε δύο ομάδες με βάση τις διάμεσα επίπεδα κυτοκινών τους. VEGF-C, VEGF-D, και ΡΙΟΡ δεν συσχετίστηκαν με κλινικά αποτελέσματα. Ωστόσο, ο VEGF-A συσχετίστηκε με περισσότερο χωρίς εξέλιξη και η συνολική επιβίωση. Δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου του κάθε συνδέτη VEGF και οι επόμενες κλινικές εκβάσεις σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως λάβει θεραπεία με ή χωρίς bevacizumab.

Η

Αυξήσεις στα PlGF και VEGF-D μετά τη χημειοθεραπεία είναι παροδικές

Η μέθοδος συσχέτισης Spearman εφαρμόστηκε για τον προσδιορισμό της συσχέτισης μεταξύ του χρόνου της τελικής χορήγησης χημειοθεραπείας για να δοκιμάσετε τα επίπεδα συλλογής και ειδικά κυτοκινών στην ομάδα επικύρωσης. Επίπεδα ΡΙΟΡ και VEGF-D συσχετίζεται αρνητικά με τον χρόνο από την τελευταία bevacizumab χορήγηση σε συλλογή πλάσματος (ρ & lt? 0.0001) υποδεικνύοντας ότι οι αυξήσεις σε αυτές τις κυτταροκίνες ήταν παροδικές και δεν διατηρείται μετά την απομάκρυνση του bevacizumab χημειοθεραπεία που περιέχει (Σχήμα 4). Καμία τέτοια συσχέτιση παρατηρήθηκε σε ασθενείς που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία. Προκειμένου να προσδιοριστεί η ημίσεια ζωή των όψεων, τα δεδομένα ταιριάζουν σε μια καμπύλη εξασθένησης log μονοφασικό. Ο χρόνος ημίσειας ζωής για ΡΙΟΡ βρέθηκε να είναι 1,6 μήνες (95% CI 1.4 έως 1.9), και το ημι-ζωή για τον VEGF-D βρέθηκε να είναι 1,5 μήνες (95% CI 1,2-2,0).

Η μέθοδος συσχέτισης Spearman εφαρμόστηκε για τον προσδιορισμό της συσχέτισης μεταξύ του χρόνου για την τελευταία δόση της χημειοθεραπείας για να δοκιμάσετε τα επίπεδα συλλογής και ειδικά κυτοκινών. Επίπεδα ΡΙΟΡ και VEGF-D έχουν αρνητική συσχέτιση με το χρόνο από τελευταία δόση bevacizumab τη συλλογή του δείγματος (ρ & lt? 0.0001) υποδεικνύοντας ότι οι αυξήσεις σε αυτές τις κυτταροκίνες ήταν παροδικές και δεν διατηρείται μετά την απομάκρυνση του bevacizumab περιέχουν χημειοθεραπεία. Δεν παρατηρήθηκε διάσπαση στη VEGF-C.

Η

Συσχέτιση των υποκαταστατών του VEGF με τον αναπληρωτή κυτοκίνες

Προηγούμενες μελέτες δεν έχουν αξιολόγησε τη συσχέτιση των μελών της οικογένειας του VEGF με τον άλλον ή αναπληρωματικό αγγειογενετική και φλεγμονώδεις κυτοκίνες. Για να διερευνήσει αυτές τις σχέσεις, χρησιμοποιήσαμε το δεύτερο χωρίς θεραπεία ομάδα ασθενών για να αξιολογηθεί κυτοκίνες που συσχετίστηκαν με ένα ή περισσότερα από τα μέλη της οικογένειας VEGF συνδέτη. Βρήκαμε ότι διάφορες κυτοκίνες υψηλή συσχέτιση με VEGF-A, VEGF-C, και ο PIGF (Σχήμα 5). Είναι ενδιαφέρον ότι, ο VEGF-D έδειξε πολύ μικρή συσχέτιση με άλλες κυτοκίνες. PDGF-ΒΒ υψηλή συσχέτιση με VEGF-A, VEGF-C, και ΡΙΟΡ και ΙΡΝ-ɣ συσχετίζεται και με VEGF-Α και VEGF-C. VEGF-Α και VEGF-C επίσης υψηλή συσχέτιση με το άλλο, αλλά δεν υπήρξε καμία σημαντική συσχέτιση μεταξύ των άλλων προσδεμάτων του VEGF.

Αρκετές κυτοκίνες υψηλή συσχέτιση με VEGF-A, VEGF-C, και ΡΙΟΡ. VEGF-D έδειξε πολύ μικρή συσχέτιση με άλλες κυτοκίνες. PDGF-ΒΒ υψηλή συσχέτιση με VEGF-A, VEGF-C, και ΡΙΟΡ και ΙΡΝ-ɣ συσχετίζεται και με VEGF-Α και VEGF-C. VEGF-A και VEGF-C ήταν επίσης υψηλή συσχέτιση μεταξύ τους, αλλά δεν υπήρξε καμία σημαντική συσχέτιση μεταξύ των άλλων συνδέτες VEGF.

Η

Συζήτηση

Αυτή η μελέτη αποτελεί μια μεγάλη αξιολόγηση της εναλλακτική συνδέτες VEGF μετά την εξέλιξη για αντι-VEGF θεραπεία και χημειοθεραπεία σε μια προοπτική ομάδα και αναδρομική σειρά ασθενών με mCRC. Η ανάλυση αυτών των συγκεκριμένων κυτοκινών αποδεικνύει ότι τα αναπληρωματικά συνδέτες VEGF διαμορφώνεται από μπεβασιζουμάμπη και χημειοθεραπεία. Ο PIGF έχει προηγουμένως δειχθεί ότι είναι αυξημένα πριν την εξέλιξη και κατά το χρόνο της εξέλιξης σε ένα bevacizumab αγωγή [24,25]. Σε μια μεγαλύτερη αναδρομική ομάδα, αυτές οι αυξήσεις στα PlGF παρατηρήθηκαν μετά τη χημειοθεραπεία και bevacizumab, αλλά όχι μετά από χημειοθεραπεία μόνη της, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι αλλαγές παρατηρήθηκαν σε PlGF είναι ειδικά για εκείνους τους ασθενείς που έλαβαν μπεβασιζουμάμπη. τα επίπεδα στο πλάσμα ΡΙΟΡ και όγκους συσχετίζονται με το στάδιο του όγκου, αγγείωση, επανάληψη, μετάσταση, και την επιβίωση σε διάφορους όγκους [30,31] και έχει επίσης αποδειχθεί ότι αυξάνει την ευαισθησία των κυττάρων στον VEGF-A [32]. Τα αποτελέσματα από μια τυχαιοποιημένη μελέτη Φάσης ΙΙΙ του Ziv-αφλιβερσέπτη (διπλού αναστολέα της PlGF και VEGF-A) σε ασθενείς που έχουν προχωρήσει σε προηγούμενη χημειοθεραπεία αποδείξει ότι η συνεχής αποκλεισμός των μελών της οικογένειας του VEGF είναι ευεργετική για τους ασθενείς με επίκτητη αντοχή σε bevacizumab, αν και περαιτέρω μελέτες θα απαιτούνται για το διαχωρισμό των σχετικών συνεισφορών των ΡΙΟΡ και VEGF-A αναστολής. Σε ανθρώπινες κυτταρικές γραμμές όγκου αναστέλλεται από αντι-ΡΙΟΡ αντισώματα, μια μελέτη διαπίστωσε ότι η αποτελεσματικότητα των αντι-ΡΙΟΡ στενά με VEGFR-1 έκφραση σε καρκινικά κύτταρα αλλά όχι με αντιαγγειογένεση [33].

Τα επίπεδα του VEGF-C ήταν αυξημένα σε υποψήφιους ομάδα πριν από την εξέλιξη και κατά τη στιγμή της εξέλιξης σε ασθενείς προχωρούν σε μια θεραπευτική αγωγή bevacizumab. Ωστόσο, αυτή η αύξηση δεν ήταν σε θέση να επιβεβαιώσει το μεγαλύτερο αναδρομική ομάδα μας. Περαιτέρω, δεν υπήρχε διαφορά παρατηρήθηκε μεταξύ των ασθενών που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία και σε ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία και bevacizumab. Δεν είναι σαφές γιατί η ανύψωση σε VEGF-C δεν ήταν σε θέση να επιβεβαιωθεί. Η επανειλημμένη κατάψυξη-απόψυξη και παρατεταμένη έκθεση σε θερμοκρασία δωματίου δεν μετέβαλε ουσιαστικά επίπεδα VEGF-C. Παρά το γεγονός ότι τα αιμοπετάλια αφαιρέθηκαν με φυγοκέντρηση, μπορεί να υπάρχει το δυναμικό για κάποια διαρροή αυτών των κυτοκινών από δεξαμενές των αιμοπεταλίων κατά την επεξεργασία. Η ετερογενή πληθυσμό ασθενών αποτελεί ένα πιθανό περιορισμό στην ομάδα επικύρωσης. Είναι επίσης πιθανό ότι οι αυξήσεις παρατηρήθηκαν σε VEGF-C στην προοπτική σειρά μπορεί να συνίσταται σε περισσότερες παροδικές αυξήσεις οι οποίες δεν είναι ανιχνεύσιμες σε μέση του 4 εβδομάδες μετά bevacizumab στη δεύτερη ομάδα. Δεδομένου ότι ο χρόνος ημιζωής της bevacizumab είναι 20 ημέρες, αυτό μπορεί να έχει επίσης επηρεάσει τα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν για VEGF-C.

Modest αυξήσεις παρατηρήθηκαν σε VEGF-D σε ασθενείς προχωρούν σε μια bevacizumab αγωγή. Αυτή η αύξηση αυτή επιβεβαιώθηκε στην αναδρομική ομάδα, αλλά το μέγεθος της ανύψωσης είναι ασαφές βιολογική σημασία. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ασθενών που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία και ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία με bevacizumab, αν και το μέγεθος της αύξησης ήταν παρόμοια. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι τα επίπεδα του VEGF-D ήταν πολύ αυστηρές ρυθμίσεις με χαμηλή μεταβλητότητα μεταξύ των ασθενών. Σε αντίθεση, τα επίπεδα του VEGF-C είχαν μεγαλύτερη διακύμανση εντός του πληθυσμού, με περίπου 4 φορές υψηλότερη τυπική απόκλιση. Αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι οι μικρές αποκλίσεις στον VEGF-D μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη βιολογική δράση, αλλά η περαιτέρω μελέτη θα πρέπει να πραγματοποιείται με σκοπό να αξιολογηθεί η βιολογική επίδραση των μεταβολών των VEGF-D.

Εντός της αναδρομικής ομάδα, βρήκαμε ότι τα επίπεδα του ΡΙΟΡ και VEGF-D έχουν αρνητική συσχέτιση με τον χρόνο από την τελευταία δόση bevacizumab τη συλλογή του δείγματος. Αυτό υποδηλώνει ότι οι αλλαγές σε ΡΙΟΡ και VEGF-D κατά τη στιγμή της ακτινολογική εξέλιξη είναι προσωρινές μετά τη διακοπή της bevacizumab. Σημαντικά, δεν υπήρξε καμία χρονική αλλαγή σε ΡΙΟΡ και VEGF-D σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με μόνο χημειοθεραπεία. Τα ευρήματα αυτά έχουν σαφή επίπτωση όσον αφορά το χρονοδιάγραμμα των θεραπευτικών παραγόντων που στοχεύουν εναλλακτική συνδέτες VEGF. Θεραπεία ασθενών με παράγοντες που στρέφονται εναντίον εναλλακτική προσδεμάτων του VEGF κατά τη στιγμή της bevacizumab αντίσταση ή πριν από την ακτινολογική εξέλιξη μπορεί να δώσει τη μεγαλύτερη θεραπευτική αποτελεσματικότητα, όπως τα επίπεδα των αναπληρωματικών προσδεμάτων του VEGF θα ήταν υψηλότερη εκείνη τη στιγμή. Ενώ οι αποκρίσεις κυτοκίνης σε bevacizumab είναι παροδικές, δεν είναι σαφές αν αυτή η απόκριση αντιπροσωπεύει μια μόνιμη ανανέωση της αγγειογένεσης που μπορούν να αξιοποιηθούν με νέες θεραπείες. Μελλοντικές κλινικές μελέτες μπορεί να επιχειρήσει να διερευνήσει το χρονοδιάγραμμα της προσθήκης αυτών των παραγόντων σε συντονισμό με τα επίπεδα κυτοκινών στο πλάσμα.

Προηγούμενες μελέτες δεν έχουν αξιολόγησε τη συσχέτιση των μελών της οικογένειας του VEGF με κάθε άλλο ή αναπληρωματικό αγγειογενετική και φλεγμονωδών κυτοκινών. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι ο VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, και ΡΙΟΡ δεν αποτελούν μέρος της ίδιας αγγειογόνο απόκριση και αντ ‘αυτού συσχετίζονται με τα επίπεδα του αναπληρωτή αγγειογόνου κυτοκινών. Αυξήσεις σε εναλλακτικές συνδέτες VEGF δεν είναι απόδειξη ότι αυτές οι συνδέτες προκαλούν την αποκατάσταση της αγγειογένεσης και της κλινικής αντίστασης. Ομοίως, τα δεδομένα μας αυξάνουν επίσης την υπόθεση ότι οι αυξήσεις σε εναλλακτικές συνδέτες VEGF φαίνεται να σχετίζονται με μια μεγαλύτερη συλλογή των κυκλοφορούντων αγγειογόνων παραγόντων που μπορεί να εμπλέκονται σε συλλογικά αποκατάσταση αγγειογένεση. Αυτές οι ενώσεις είναι σημαντικά να οριοθετηθούν σε μελλοντικές μελέτες, καθώς οι πολυπλοκότητες της αγγειογένεσης υποδεικνύουν ότι πολλές από αυτές τις κυτοκίνες και χημειοκίνες εργάζονται από κοινού για να παράγουν ένα μικροπεριβάλλον υποστηρικτική για νεοαγγείωση. Οι από του στόματος κινάσες τυροσίνης έχουν αναπτυχθεί με ευρεία δράση έναντι μιας ποικιλίας κινασών τυροσίνης, συμπεριλαμβανομένων regorafenib το οποίο έχει δείξει πρόσφατα όφελος επιβίωσης σε ασθενείς με CRC πυρίμαχων [34].

Αυτή η μελέτη έχει αρκετούς περιορισμούς. Επειδή το πλάσμα ελήφθη από ασθενείς σε ένα μόνο χρονικό σημείο στην κοόρτη επικύρωσης, σειριακές μετρήσεις του CAFS πλάσματος δεν ήταν σε θέση να μελετηθούν. Η διάρκεια της προηγούμενης θεραπείας ήταν επίσης ετερογενείς και στις δύο ομάδες Β και C, αν τα δείγματα συμφωνημένα για τη διάρκεια της θεραπείας καθώς και του χρόνου από την τελευταία δόση της χημειοθεραπείας τη συλλογή του δείγματος να λογοδοτήσουν για αυτή την διαφορά. Είναι πιθανό ότι ποικίλες πίνακες της bevacizumab χρησιμοποιήθηκαν στην κοόρτη επικύρωσης, το οποίο μπορεί να διαφέρει από την αυστηρή αγωγή πρωτόκολλο που βασίζεται της bevacizumab στην κοόρτη ανακάλυψη. Είναι επίσης ασαφές το πόσο καλά τα κυκλοφορούντα επίπεδα των υποκαταστατών VEGF αντανακλούν πραγματικά το μικροπεριβάλλον του όγκου. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι αντιαγγειογενετικές θεραπείες μπορεί να προκαλέσουν αντίδραση ξενιστή αντί για ένα κακόηθες κύτταρο απόκριση που συμβάλλει στην θεραπευτική αντίσταση [35]. Είναι επίσης δύσκολο να καθοριστεί ποια μέγεθος της μεταβολής των επιπέδων κυτοκίνης θα ήταν απαραίτητο να προκαλέσει μια βιολογική απόκριση. VEGF υποδοχείς έχουν επίσης δειχθεί ότι παίζει σημαντικό ρόλο σε όγκους που έλαβαν θεραπεία με αντι-VEGF θεραπεία, όπως μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ένας τόπος σε VEGFR1 συσχετίζεται με αυξημένη έκφραση VEGFR1 και την κακή έκβαση με bevacizumab αγωγή [36]. Τέλος, η μελέτη αυτή δείχνει τη σύνδεση της εναλλαγής των συνδετήρων με bevacizumab αντίσταση, αλλά δεν είναι σε θέση να δείξει ένα πραγματικό μηχανισμό αντίστασης αιτιολογικός. Θα χρειαστεί περαιτέρω μελέτη είτε σε προκλινικά μοντέλα ή στο περιβάλλον μιας κλινικής δοκιμής για να απαντήσει σε αυτά τα κρίσιμα ερωτήματα.

συνδέτες VEGF, εκτός από το ίδιο το VEGF σχετίζονται με bevacizumab που περιέχουν αντίσταση χημειοθεραπεία στο μεταστατικό CRC. Περαιτέρω προκλινική εργασία μπορεί να βοηθήσει να διαλευκανθεί η οποία αγγειογενετικών παραγόντων μπορούν να απευθύνονται για να καταστείλει την αγγειογένεση των όγκων. Η περαιτέρω μελέτη θα πρέπει επίσης να απαιτείται να προσδιοριστεί αν αυτές οι αλλαγές είναι αιτιολογικός για την αντιαγγειογόνο αντίσταση. Με την πρόσφατη διαθεσιμότητα δύο νέων παραγόντων που στοχεύουν σηματοδότησης VEGF, μεταφραστικές μελέτες θα είναι κρίσιμης σημασίας για να προσδιορίσει την καλύτερη ρύθμιση να χρησιμοποιήσουν αντι-αγγειογενετική θεραπεία.