Αφηρημένο

Σκοπός

Τυπική θεραπεία για το γλοιοβλάστωμα (GBM) είναι η χειρουργική επέμβαση που ακολουθείται από την ακτινοβολία (RT) και τεμοζολομίδη (ΤΜΖ). Ενώ υπάρχει μεταβλητότητα στην επιβίωση βασίζεται σε διάφορους εγκατεστημένος προγνωστικούς παράγοντες, η προγνωστική χρησιμότητα των άλλων παραγόντων, όπως το μέγεθος του όγκου και την τοποθεσία δεν είναι καλά τεκμηριωθεί.

Πειραματικός Σχεδιασμός

Τα διαγράμματα ενενήντα δύο ασθενείς με GBM αντιμετωπίζονται με RT στο Εθνικό Ίδρυμα Καρκίνου (NCI) μεταξύ του 1998 και του 2012 είχαν αναδρομικά. Οι περισσότεροι ασθενείς έλαβαν RT με ταυτόχρονη και πρόσθετο ΤΜΖ. Τοπογραφικές θέσεις ταξινομήθηκαν χρησιμοποιώντας προεγχειρητική απεικόνιση. Ακαθάριστο μέγεθος των όγκων περίγραμμα χρησιμοποιώντας συστήματα σχεδιασμό της θεραπείας που χρησιμοποιούν τόσο την προεγχειρητική και μετεγχειρητική απεικόνιση MR.

Αποτελέσματα

Σε μια διάμεση παρακολούθηση 18,7 μήνες, η διάμεση συνολική επιβίωση (OS ) και η επιβίωση χωρίς εξέλιξη (PFS) για όλους τους ασθενείς ήταν 17,9 και 7,6 μήνες. Ασθενείς με τους μικρότερους όγκους είχαν διάμεση OS 52,3 μήνες σε σύγκριση με 16,3 μήνες στους ασθενείς με τις μεγαλύτερες όγκους,

P = 0,006

. Οι ασθενείς που έλαβαν μπεβασιζουμάμπη μετά από υποτροπή είχαν διάμεση OS 23,3 μήνες, σε σύγκριση με 16,3 μήνες σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει,

P = 0.0284.

Η διάμεση PFS και OS σε ασθενείς με περικοιλιακή όγκους ήταν 5,7 και 17,5 μήνες έναντι 8,9 και 23,3 μήνες σε ασθενείς με μη-περικοιλιακής όγκων,

P = 0,005

.

Συμπεράσματα

η επιβίωση στην ομάδα μας ήταν συγκρίσιμο με το αποτέλεσμα της καθορισμό EORTC-NCIC δίκη για την ίδρυση της χρήσης RT + ΤΜΖ. Η μελέτη αυτή εντοπίζει επίσης διάφορους πιθανούς προγνωστικούς παράγοντες που μπορεί να είναι χρήσιμη στη σταδιοποίηση ασθενών

Παράθεση:. Ho J, Ondos J, Ning Η Smith S, Kreisl Τ, Iwamoto F, et al. (2013) Chemoirradiation για πολύμορφο γλοιοβλάστωμα το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου εμπειρία. PLoS ONE 8 (8): e70745. doi: 10.1371 /journal.pone.0070745

Επιμέλεια: Μιχαήλ Platten, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Χαϊδελβέργης, Γερμανία

Ελήφθη: 8 του Νοέμβρη του 2012? Αποδεκτές: 28, Ιουνίου του 2013? Δημοσιεύθηκε: 5 Αυγούστου 2013

Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης, χωρίς όλα τα πνευματικά δικαιώματα, και δεν μπορεί να αναπαραχθεί ελεύθερα, διανεμηθεί, να μεταδοθεί, τροποποιηθεί, χτισμένο πάνω, ή ειδάλλως να χρησιμοποιηθεί από οποιονδήποτε για οποιονδήποτε νόμιμο λόγο. Το έργο γίνεται διαθέσιμα υπό την Creative Commons CC0 αφοσίωση δημόσιο τομέα

Χρηματοδότηση:. Η εργασία αυτή υποστηρίζεται από την εντός των τειχών ερευνητικού προγράμματος του Εθνικού Ινστιτούτου για τον Καρκίνο, ΝΙΗ. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, η συλλογή και ανάλυση δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Συν-συγγραφείς John Ondos και Holly Ning απασχολούνται από την ακτινοβολία Associates Management. Αυτό δεν αλλάζει την τήρηση των συγγραφέων σε όλες τις PLoS ONE πολιτικές για την ανταλλαγή δεδομένων και υλικών.

Εισαγωγή

πολύμορφο γλοιοβλάστωμα (GBM) είναι η πιο κοινή πρωτογενή κακοήθεια του κεντρικού νευρικού συστήματος στους ενήλικες, με περίπου 14.000 ασθενείς που διαγνώστηκαν πρόσφατα στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο [1]. Παρά τη θεραπεία πολυτροπικότητα, παραμένει ένας από τους πιο επιθετικούς όγκους, με διάμεση συνολική επιβίωση 14 μηνών [2]. Νιτροζουρίες ήταν ο στυλοβάτης της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας παρά τις περιορισμένες ενδείξεις οφέλους [3] μέχρι το 2005, όταν ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός για την Έρευνα και Θεραπεία του Καρκίνου (EORTC) και το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου του Καναδά δημοσίευσε μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη συγκρίνοντας τη χειρουργική επέμβαση που ακολουθείται είτε από ακτινοθεραπεία μόνο, ή ακτινοθεραπεία συν την προσθήκη της ταυτόχρονης καθημερινά temozolomide και 6 μηνών από ανοσοενισχυτικό τεμοζολομίδης (RT + ΤΜΖ) [2]. Υπήρξε μια βελτίωση στην διάμεση συνολική επιβίωση στην ομάδα RT + ΤΜΖ 14,6 μήνες σε σύγκριση με 12,1 μήνες, και ένα 2-ετή συνολική επιβίωση 27% σε σύγκριση με 11%. Αυτό το σχήμα έχει γίνει ευρέως προσαρμοστεί ως το πρότυπο της φροντίδας από τότε.

Αν και η μέση επιβίωση είναι 14,6 μήνες, υπάρχει μια σειρά από χρόνους επιβίωσης όταν οι ασθενείς τοποθετούνται σε υποσύνολα με τη χρήση της ανάλυσης αναδρομικό στεγανοποίηση (RPA) αναπτύχθηκε το 1993 (4). Η RPA προσδιόρισε τέσσερις ομάδες κινδύνου βασίζονται σε διάφορους προγνωστικούς παράγοντες, με την ηλικία (μεγαλύτερη ή μικρότερη από 50 χρόνια) είναι ο πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας επιβίωσης, ακολουθούμενη από την κατάσταση απόδοσης, της νοητικής κατάστασης, νευρολογική λειτουργία, την έκταση της εκτομής, και η δόση ακτινοθεραπείας. Η προγνωστική σημασία της RPA επικυρώθηκε σε ασθενείς που λαμβάνουν RT + ΤΜΖ το 2006 [4] και απλούστεροι ώστε να περιλαμβάνει τρεις διακριτές προγνωστική ομάδες που ορίζονται από την ηλικία, την κατάσταση απόδοσης, η έκταση της εκτομής, και νευρολογική λειτουργία. Η πλειοψηφία των υποτροπών συμβαίνουν σε τοπικό επίπεδο με την επικράτηση των αποτυχιών που συμβαίνουν εντός των πεδίων ακτινοβολίας υψηλής δόσης [5]. Σύμφωνα με αυτό, σε μια πρόσφατη μελέτη κλιμάκωσης της δόσης των δόσεων διαμορφούμενης έντασης RT (IMRT) με τη χρήση των 66 έως 81 Gy, 18 από τις 28 επαναλαμβανόμενες όγκους είχαν τουλάχιστον το 80% του επαναλαμβανόμενου όγκου εντός της γραμμής συνταγή isodose 95% [6 ].

Παρουσιάζονται εδώ είναι η εμπειρία και τα αποτελέσματα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου στην Bethesda, Maryland χρησιμοποιώντας το πρωτόκολλο ακτινοβολίας και τεμοζολομίδη. Περιλαμβάνονται τα ακτινογραφικά μοτίβα επανάληψης. Αναφέρθηκε επίσης είναι πιθανά νέα προγνωστικούς παράγοντες, όπως η θέση του όγκου (περικοιλιακής έναντι μη περικοιλιακής) και πρωτογενές μέγεθος του όγκου, αυτό μπορεί να είναι χρήσιμη στη σταδιοποίηση των ασθενών στο μέλλον ερευνητικά πρωτόκολλα.

Μέθοδοι

Ασθενείς

ένα σύνολο από 100 συνεχόμενες ενηλίκων ασθενών με ιστολογικά επιβεβαιωμένη (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) βαθμού IV GBM αντιμετωπίστηκαν με ακτινοθεραπεία στο NCI στην Bethesda, Maryland μεταξύ των ετών 1998 και 2012 σε έναν πίνακα θεσμική αναθεώρηση Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου έχουν εγκριθεί πρωτόκολλο μετά δίνεται έγγραφη ενημερωμένη συγκατάθεση. Οκτώ ασθενείς αποκλείστηκαν από την ανάλυση: δύο ασθενείς που πέθαναν κατά τη διάρκεια της θεραπείας, και έξι ασθενείς που δεν ολοκλήρωσαν τη θεραπεία ακτινοβολίας, λόγω της κλινικής επιδείνωσης. Ενενήντα δύο ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση [ακαθάριστο συνολικό εκτομή (GTR), υπο-συνολικής εκτομή (STR) ή βιοψία (ΒΧ)], ακολουθούμενη από την εξωτερική ακτίνα, εμπλέκονται στον τομέα RT. Δημογραφικά παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας, κατάστασης απόδοσης, την κατάσταση εργασίας, και την έκταση της εκτομής πριν από τη θεραπεία συλλέχθηκαν, και ένα σκορ RPA προήλθε για όλους τους ασθενείς [4]. Άλλες κλινικές παραμέτρους συλλέχθηκαν για κάθε ασθενή, συμπεριλαμβανομένου του φύλου, τη θέση του όγκου, σχήματα χημειοθεραπείας, ώρα της τελευταίας παρακολούθησης, και την κατάσταση του ασθενούς κατά την τελευταία παρακολούθηση (ζωντανό ή νεκρό).

όγκου Τοποθεσία

Η διαθέσιμη προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία (MRI) ακολουθίες εξετάστηκαν. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν ως «περικοιλιακής» αν η βλάβη αύξησης της αντίθεσης δει σε Τ1 MRI ήταν σε επαφή με την πλάγια κοιλία, και όλοι οι άλλοι ασθενείς ταξινομήθηκαν ως «μη-περικοιλιακή».

Σχέδιο Θεραπεία

οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε προσομοίωση και αντιμετωπίζεται με τη χρήση μιας προσαρμοσμένης θερμοπλαστικό μάσκα προσώπου για ακινητοποίηση. Μια αξονική τομογραφία (CT) του κεφάλι και το άνω λαιμό λήφθηκε κατά τη διάρκεια της προσομοίωσης χρησιμοποιώντας ένα Philips Brilliant Big Bore αξονικό τομογράφο, και οι εικόνες μεταφέρθηκαν σε ένα Varian Eclipse σύστημα σχεδιασμού θεραπείας. Οι εικόνες MR, συμπεριλαμβανομένων εικόνων Τ1 μετά αντίθεση, οι εικόνες Τ2 ή εξασθενημένου ανάκτησης αναστροφής (FLAIR) εικόνες ρευστό, συντήχθηκαν (συν-εγγεγραμμένος) στις εικόνες CT, όπως περιγράφηκε προηγουμένως [7]. Η πλειοψηφία των ασθενών (91% των ασθενών) έλαβαν RT σε δόση 2 Gy δίδεται μία φορά την ημέρα, 5 ημέρες την εβδομάδα, για μια συνολική δόση 60 Gy κατά τη διάρκεια των 6 εβδομάδων. Ακαθάριστο όγκοι των όγκων (GTVs) έχουν περίγραμμα χρησιμοποιώντας Τ2 ή FLAIR MRI, και Τ1 MRI. Ο αρχικός όγκος του όγκου ακαθάριστο, GTV1, ορίστηκε ως η προσλαμβάνουσα βλάβη και περιβάλλον οίδημα δει σε Τ2 ή FLAIR. Ο όγκος ώθηση, GTV2, ορίστηκε ως η αλλοίωση αύξησης της αντίθεσης μόνο, όπως φαίνεται στο Τ1 MRI. Οι όγκοι στόχος σχεδιασμού (PTVs) ήταν ογκομετρική επεκτάσεις εντός του κρανίου των GTVs. PTV1 αποτελούνταν από ένα επέκτασης 2 cm από GTV1 και υποβλήθηκε σε επεξεργασία σε μία συνολική δόση 46 Gy σε 23 κλάσματα. Ο κώνος κάτω όγκο, PTV2, αποτελούνταν από μία επέκταση 2,5 cm από GTV2, και υποβλήθηκε σε επεξεργασία με επτά επιπλέον 2 κλάσματα Gy σε μία συνολική δόση 60 Gy. Τα ανώτατα όρια δόσεων για φυσιολογικούς ιστούς και όργανα σε κίνδυνο ήταν: 7 Gy στους φακούς, 50 Gy στην αμφιβληστροειδών, 55 Gy στα οπτικά νεύρα, 56 Gy για το οπτικό χίασμα, και 60 Gy στο εγκεφαλικό στέλεχος. όγκοι στόχο ελήφθησαν με τη χρήση προϋπαρχόντων ανατομικό 3D όγκων του όγκου, και καταγράφονται σε κυβικά εκατοστά (cc) χρησιμοποιώντας τη λειτουργία «υπολογίσει τον όγκο» στο σύστημα σχεδιασμού θεραπείας.

Η χημειοθεραπεία

Η πλειοψηφία των ασθενών έλαβαν RT με ταυτόχρονη καθημερινή ΤΜΖ (90% των ασθενών), ακολουθούμενη από επικουρική μηνιαία τεμοζολομίδη (75%). Ταυτόχρονη ΤΜΖ ήταν συνταγογραφείται σε δόση των 75 mg /m

2 /ημέρα, και το πρόσθετο ΤΜΖ ήταν συνταγογραφείται σε δόση 150 έως 200 mg /m

2 /ημέρα για 5 ημέρες κάθε 28 ημέρες για 6-12 κύκλοι, εκτός αν ο ασθενής παρουσίασε εξέλιξη της νόσου, ή τοξικότητα σχετιζόμενη με τη θεραπεία. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με διάφορες θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της bevacizumab, μετά την εξέλιξη του όγκου, κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού τους. φάρμακα κατά της κατάσχεσης και στεροειδή δόθηκαν ανάλογα με τις ανάγκες και τις δόσεις καταγράφηκαν σε κάθε επίσκεψη της θεραπείας.

Μοτίβο της αποτυχίας

Συμβατικά MRI ελήφθη σε 1 μήνα μετά-ακτινοβολία και κάθε 2-3 μήνες έπειτα. Απόκριση ορίστηκε με βάση κριτήρια MacDonald και, πιο πρόσφατα, τα κριτήρια Rano [8]. Για τους ασθενείς με MRI τεκμηριωμένη αποτυχίες, ο Τ1 MRI επανάληψης που δείχνει όγκο συντήχθηκε με το αρχικό CT που χρησιμοποιείται για το σχεδιασμό της θεραπείας, και η αλλοίωση αύξησης της αντίθεσης έχει οριοθετηθεί ως επαναλαμβανόμενες συνολικού όγκου του όγκου (rGTV). Η δοσιμετρική τοποθεσία της επανάληψης προσδιορίστηκε με υπέρθεση της κατανομής της δόσης για το CT σχεδιασμό, και παρατηρώντας όπου η rGTV βρισκόταν σε σχέση με τη γραμμή isodose 90%. Υποτροπή ορίστηκε ως «κεντρική», όταν ολόκληρη η επανεμφάνιση του όγκου κατοικούσε εντός του isodose επιφάνεια 90%, ως «οριακό» αν η επανεμφάνιση του όγκου διέσχισε το isodose επιφάνεια 90%, και ως «μακρινό» ήταν η επανεμφάνιση του όγκου διέμενε εντελώς έξω από την 90 % isodose επιφάνεια [9].

Στατιστική Ανάλυση

Η ημερομηνία της εξέλιξης του όγκου προσδιορίστηκε με βάση τα κλινικά συμπτώματα και η μαγνητική τομογραφία τεκμηριωμένη εξέλιξη της νόσου. Η ημερομηνία του θανάτου προσδιορίστηκε με βάση τις σημειώσεις κλινική ή τη χρήση του διαδικτύου που βασίζονται Κοινωνικής Ασφάλισης Δείκτης θανάτου. Χωρίς εξέλιξη της νόσου και συνολική επιβίωση μετρήθηκαν από την ημερομηνία της διάγνωσης μέχρι την ημερομηνία της εξέλιξης, το θάνατο, ή την τελευταία παρακολούθηση. Time-to-event διανομές εκτιμήθηκαν χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Kaplan-Meier και σε σύγκριση με την δοκιμασία log-rank. Cox παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για την πολυπαραγοντική ανάλυση.

Αποτελέσματα

Χαρακτηριστικά Ασθενών, Επανεμφάνιση Pattern και Επιβίωση

Ο τελικός πληθυσμός των ασθενών συμπεριελάμβανε 92 ασθενείς με GBM που παρατηρήθηκαν στο National Cancer Ινστιτούτο μεταξύ Ιουλίου 1998 και τον Ιανουάριο του 2012. τα χαρακτηριστικά των ασθενών για όλη την ομάδα που παρατίθενται στον πίνακα 1. Η μέση ηλικία των ασθενών κατά τη διάγνωση ήταν 57 έτη (εύρος: 31-79 έτη). Temozolomide χορηγήθηκε ταυτόχρονα σε 83 ασθενείς και σε μία επικουρική θεραπεία σε 69 ασθενείς. Ογδόντα ασθενείς ολοκλήρωσαν την καθορισμένη ταυτόχρονη τεμοζολομίδη. Των ασθενών που έλαβαν επικουρική μηνιαία τεμοζολομίδη, 55 έλαβε τεμοζολομίδη για ≥6 μήνες. Σε μια διάμεση παρακολούθηση 18,7 μήνες (εύρος: 2,3 έως 116,0 μήνες), 70 ασθενείς είχαν απόδειξη της εξέλιξης του όγκου, και 61 ασθενείς είχαν πεθάνει. Η διάμεση OS για όλους τους ασθενείς ήταν 17,9 μήνες (95% CI:. 16,3 έως 23,9, Σχήμα 1) και η διάμεση PFS για όλους τους ασθενείς ήταν 7,6 μήνες (95% CI: 06.08 – 09.01, σχ. 1). Από τους ασθενείς που είχαν προχωρήσει, 56 είχαν πλήρη σύνολα δεδομένων, περιλαμβανομένων των σχεδίων θεραπεία με ακτινοβολία και μαγνητικές τομογραφίες που εμφανίζει υποτροπή. Σαράντα οκτώ (86%) των ασθενών είχαν μια κεντρική υποτροπή? τέσσερις (7%) είχαν οριακή υποτροπή? και τριών (5%) είχαν μια μακρινή υποτροπή. . Είκοσι εννέα από τους ασθενείς που υποτροπίασαν ληφθέντα bevacizumab, είτε ως μονοθεραπεία είτε ως μέρος της θεραπείας συνδυασμού

Η διάμεση OS για όλους τους ασθενείς ήταν 17,9 μήνες (95% CI: 16,3 – 23,9) και η διάμεση PFS για όλους τους ασθενείς ήταν 7,6 μήνες (95% CI: 06.08 – 09.01)

Η

προγνωστικούς παράγοντες

Το μέγεθος του όγκου

Ενώ προηγούμενες αναλύσεις έχουν.. δείξει ότι η ηλικία και η κατάσταση εκτομή είναι οι κύριοι προγνωστικοί παράγοντες για την επιβίωσή τους, το μέγεθος του όγκου και η θέση είναι συχνά προγνωστικά σε άλλους ιστολογικούς όγκου. Να διερευνήσει τη σχέση του μεγέθους του όγκου ορίζεται ως το μικρότερο τεταρτημόριο σε σχέση με το μεγαλύτερο τεταρτημόριο [10] και της πρόγνωσης στην GBM, υπολογίζονται οι όγκοι σχεδιασμό της θεραπείας συγκρίθηκαν με τα αποτελέσματα των ασθενών. Οι κλινικές μεταβλητές για τις μικρές και μεγάλες ποσότητες που παρατίθενται στον Πίνακα 2. Όπως φαίνεται στο σχήμα 2, χρησιμοποιώντας ανάλυση log rank, οι ασθενείς με όγκους τα μικρότερα GTV1 (GTV1 στο χαμηλότερο 25

ο εκατοστημόριο) είχαν μια διάμεση OS από 52,3 μήνες σε σύγκριση με 16,3 μήνες στους ασθενείς με τους μεγαλύτερους όγκους (GTV1 στο υψηλότερο 25

ο εκατοστημόριο),

P = 0,006

. Ομοίως, η διάμεση PFS ήταν 12,5 μήνες για τους ασθενείς με τα μικρότερα όγκους GTV1 και 6,2 μήνες για τους ασθενείς με τη μεγαλύτερη,

P = 0,008

. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση με τη χρήση του όγκου του όγκου, την ηλικία, την κατάσταση εκτομή και την τοποθεσία, μόνο ο όγκος του όγκου ήταν στατιστικά σημαντική,

P = 0.

02, Πίνακα 2. Ομοίως, το λειτουργικό σύστημα μεταξύ των ασθενών με τα μικρότερα όγκους PTV1 (χαμηλότερες των 25

ο εκατοστημόριο) δεν είχε φθάσει στο μεσαίο σε παρακολούθησης 17,9 μήνες, σε σύγκριση με 14,8 μήνες σε ασθενείς με τις μεγαλύτερες όγκους PTV1 (υψηλότερη 25

ο εκατοστημόριο),

P = 0.0125

. Ασθενείς με τους μικρότερους όγκους PTV1 είχαν διάμεσο PFS 9,7 μήνες και οι ασθενείς με τα μεγαλύτερα όγκους PTV1 είχαν διάμεσο PFS 6,2 μήνες,

P = 0,0186

.

Η διάμεση OS για τους ασθενείς με τη μικρότερη όγκοι (Q1) ήταν 52,3 μήνες σε σύγκριση με 16,3 μήνες στους ασθενείς με τις μεγαλύτερες όγκους,

P = 0,006

.

Η

θέση του όγκου.

μεταξύ οι 86 ασθενείς, υπήρχαν 27 (31%) ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους κατηγοριοποιούνται ως περικοιλιακής, και 59 (69%) ασθενείς με μη-περικοιλιακής όγκων. Χρησιμοποιώντας ανάλυση log rank, υπήρξε μια μείωση του χρόνου εξέλιξης μεταξύ της περικοιλιακής ομάδας και της μη-περικοιλιακής ομάδα, ωστόσο, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην OS μεταξύ των ομάδων. Οι διάμεση PFS σε ασθενείς με περικοιλιακή όγκους ήταν 5,7 μήνες (95% CI: 5,0 έως 7,9) έναντι 8,9 μηνών (95% CI: 7,4 έως 11,0) σε ασθενείς με μη-περικοιλιακής όγκων,

P = 0,005

. Το OS ήταν 17,5 μήνες (95% CI: 12,4 – 26,8) σε ασθενείς με περικοιλιακή όγκους, και 23,3 μήνες (95% CI: 16,5 – 29,0). Σε ασθενείς με μη-περικοιλιακής όγκων,

P = 0.176

στην πολυπαραγοντική ανάλυση, χρησιμοποιώντας την τοποθεσία του όγκου, την ηλικία, την κατάσταση εκτομή και τον καρκινικό όγκο, PFS για τη θέση του όγκου δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντική, Πίνακας 3.

η

χρήση της bevacizumab σε Επανεμφάνιση

από το 70 ασθενείς, οι οποίοι προχώρησαν, 62 συνέχισαν να ακολουθηθεί στο ΝΙΗ. Από αυτούς τους ασθενείς, 28 έλαβαν bevacizumab μετά την πρώτη εξέλιξη τους, είτε ως μονο-θεραπεία ή ως μέρος θεραπείας συνδυασμού, και 34 δεν έλαβαν bevacizumab μετά την πρώτη εξέλιξη τους. Χρησιμοποιώντας την ανάλυση log rank, οι ασθενείς που έλαβαν μπεβασιζουμάμπη είχε μια σημαντική βελτίωση στη συνολική επιβίωση. Οι ασθενείς που λαμβάνουν bevacizumab είχαν διάμεση OS 23,3 μήνες (95% CI: 17,1 – 35,6), σε σύγκριση με 16,3 μήνες (95% CI: 13,8 – 25,1) σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει,

P = 0.0284,

Το Σχ. 3. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση με τη χρήση bevacizumab χρήσης, την ηλικία, την κατάσταση εκτομή και τη θέση του όγκου, bevacizumab χρήση ήταν στατιστικά σημαντική,

P = 0.

04, Πίνακας 4.

Οι ασθενείς που έλαβαν μπεβασιζουμάμπη είχαν ένα μεσαίο OS 23,3 μήνες (95% CI: 17,1 – 35,6), σε σύγκριση με 16,3 μήνες (95% CI: 13,8 – 25,1) σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει,

P = 0.0284

Η

bevacizumab /μέγεθος του όγκου.

Επίσης, αναλύσαμε τα αποτελέσματα επιβίωσης των ασθενών με τα μικρότερα όγκους έναντι εκείνων με τις μεγαλύτερες όγκους, και στρωματοποιημένη δύο ομάδες από το εάν είχαν λάβει μπεβασιζουμάμπη σε πρώτη υποτροπή ή όχι (Σχ. 4). Το όφελος επιβίωσης της bevacizumab ήταν εμφανής μόνο στην ομάδα των ασθενών με τα μικρότερα όγκους (χαμηλότερο 25

ο εκατοστημόριο των GTV1 και PTV1). Η διάμεση OS για την ομάδα των ασθενών με τα μικρότερα όγκους GTV1 που έλαβαν επίσης bevacizumab ήταν 52,3 μήνες, σε σύγκριση προς 17,2 μήνες για τους ασθενείς με τα μικρότερα όγκους χωρίς bevacizumab, 17,5 μήνες για τους ασθενείς με τους μεγαλύτερους όγκους που έλαβαν μπεβασιζουμάμπη, και 14,1 μήνες για τους ασθενείς με τις μεγαλύτερες όγκους δεν λαμβάνουν bevacizumab. Αυτό το όφελος επιβίωσης παρέμεινε εμφανής κατά την εξέταση του όγκου PTV1: η διάμεση OS των ασθενών με τα μικρότερα PTV1s που έλαβαν bevacizumab δεν είχε φτάσει ακόμα στο μεσαίο σε παρακολούθησης 26,3 μήνες, ενώ το λειτουργικό σύστημα για τους ασθενείς με μικρούς όγκους που δεν λάμβαναν bevacizumab, εκείνα με μεγάλους όγκους που έλαβαν μπεβασιζουμάμπη, και εκείνοι με μεγάλους όγκους που δεν έλαβαν bevacizumab ήταν 18,4, 17,5 και 13,2, αντίστοιχα.

Η

Συζήτηση

Εδώ, θα υποβάλει έκθεση σχετικά με την εμπειρία ενός ενιαίου οργάνου θεραπεία 92 διαδοχικούς ασθενείς με GBM, η πλειοψηφία αντιμετωπίζονται με ταυτόχρονη ακτινοθεραπεία και τεμοζολομίδη, ακολουθούμενη από επικουρική τεμοζολομίδη. διάμεση PFS και OS 7,6 και 17,9 μήνες μας, αντίστοιχα, είναι συγκρίσιμα με τα αποτελέσματα της μελέτης EORTC δείχνει μια διάμεση PFS και OS 6,9 και 14,6 μήνες, αντίστοιχα, μεταξύ των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ταυτόχρονη και ανοσοενισχυτικό (2) ΤΜΖ. Αυτά τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα της αγωγής EORTC όταν εφαρμοστεί στην καθημερινή κλινική πρακτική. Δύο διεθνείς εμπειρίες ενιαίο κέντρο ανέφεραν OS 16,4 και 18,3 μηνών, τα οποία είναι επίσης συνεπής με τα ευρήματά μας [11], [12].

Έχει υπάρξει μια τάση προς βελτίωση σε λειτουργικό σύστημα μεταξύ των πιο σύγχρονες μελέτες GBM σύγκριση με εκείνους που έλαβαν στη δίκη EORTC (13-14). Ασθενείς από τις πρόσφατες Νέες προσεγγίσεις για Brain Tumor Therapy (NABTT) δοκιμές μονοθεραπείας φάσης ΙΙ, στην οποία όλοι οι ασθενείς έλαβαν την καθιερωμένη θεραπεία RT + ΤΜΖ, έδειξε μια διάμεση OS από 19,6 μήνες [13]. Ομοίως, μια άλλη πρόσφατη μελέτη φάσης ΙΙ που χρησιμοποιούνται δική ιστορική θεσμική ομάδα ελέγχου, η οποία είχε διάμεση OS από 21,1 μήνες [14]. Ωστόσο, η πλειοψηφία (89%) από αυτούς τους ασθενείς έλαβαν bevacizumab σε υποτροπή του όγκου, η οποία μπορεί να έχει επίδραση στη συνολική επιβίωση. Αυτές οι βελτιώσεις στην επιβίωση μπορεί να αποδοθεί σε σφάλμα από την επιλογή στις προσλήψεις για τις δοκιμές φάσης ΙΙ, ή μπορεί να αντανακλά τη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών με GBM ίσως αντανακλά την αυξανόμενη εμπειρία με τη χρήση της ΤΜΖ και μια πιο σχολαστική παρακολούθηση της εξέλιξης του όγκου. Είναι σημαντικό να εξετάσουμε αυτές τις βελτιώσεις στην επιβίωση κατά τη σύγκριση των αποτελεσμάτων των μελετών φάσης ΙΙ με ιστορικούς μάρτυρες.

Παραμένει προφανές ότι δεν είναι όλοι οι ασθενείς με GBM έχουν την ίδια πρόγνωση, και ότι υπάρχει ένα ετερογενή πληθυσμό με ποικίλα αποτελέσματα . Η RTOG-RPA, η οποία δημοσιεύθηκε πριν από την ενσωμάτωση της ΤΜΖ στη θεραπεία, ανέφεραν ότι ορισμένοι προγνωστικοί παράγοντες (ηλικία, την κατάσταση απόδοσης, ιστοπαθολογία του όγκου) ήταν ισχυρότερη προγνωστικούς παράγοντες από ό, τι τροποποιήσεις στη θεραπεία [15]. Η πρόσφατη επικύρωση αυτών των προγνωστικών παραγόντων σε πληθυσμούς ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ΤΜΖ και προηγμένων μεθόδων θεραπείας υποστηρίζει τη συνεχιζόμενη σημασία τους σε σχέση με τις αλλαγές στη θεραπεία [4], [16], [17].

Στη μελέτη μας, αναφέρουμε τα συσχέτιση μεταξύ ογκομετρική μέγεθος του όγκου και επιβίωση χωρίς εξέλιξη και η συνολική επιβίωση. Η ογκομετρική παράμετροι που εξετάστηκαν ήταν τα ακαθάριστα μεγέθη των όγκων χρησιμοποιώντας Τ2 σταθμισμένη MRI και του αρχικού όγκου στόχου σχεδιασμού. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι ένα μεγαλύτερο προεγχειρητική, προ-θεραπεία όγκου ακαθάριστο όγκου συσχετίστηκε με μείωση τόσο PFS και OS, σε σύγκριση με μικρότερο όγκο του όγκου. Είναι σημαντικό, υπήρχαν ένα ίσο ποσοστό των ασθενών που είχαν μόνο μια βιοψία σε κάθε ομάδα. Αρκετές πρόσφατες μελέτες έχουν αναφέρει συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους του όγκου GBM και την επιβίωση [10], [18] – [20]. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε αρνητική επίδραση της προ-εγχειρητικής όγκου ενισχυτική, προεγχειρητική όγκου νέκρωση και την εναπομένουσα μη-ενίσχυση του όγκου πριν από την ακτινοχημειοθεραπεία στο αποτέλεσμα [10]. Ωστόσο, δεν βρήκαν καμία συσχέτιση με την προεγχειρητική Τ2 ανωμαλία. Μια δεύτερη μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε σχέση μεταξύ προεγχειρητική απόλυτη ανατομική όγκους βλάβης και την επιβίωση, αλλά σημείωσε ότι οι ασθενείς με ένα μεγάλο ποσοστό της βλάβης Τ2 που περιέχει ενίσχυση και νέκρωση είχε μειωμένη επιβίωση [20]. Ωστόσο, κατά την ανάλυση μετα-χειρουργική, προ-ακτινοχημειοθεραπεία μεγέθη όγκων, η ίδια ομάδα ανέφερε μια επίδραση στην επιβίωση των αυξανόμενων όγκων όλων των ανατομικών βλαβών συμπεριλαμβανομένων Τ2 και αλλοιώσεων αύξησης της αντίθεσης [19]. Άλλες μελέτες έχουν αναφέρει ποικίλα αποτελέσματα σχετικά με το εάν ο όγκος του όγκου συσχετίζεται με την επιβίωση, αλλά περιορίζονται από οποιοδήποτε μικρό μέγεθος του δείγματος ή την έλλειψη μέχρι σήμερα ΤΜΖ χημειοθεραπεία [21] – [27]. Έτσι, τα δεδομένα μας είναι συνεπής με προηγουμένως δημοσιευμένα δεδομένα αναφοράς ογκομετρική μέγεθος του όγκου ως προγνωστικός δείκτης. Σε αντίθεση με άλλες μελέτες που δείχνουν καμία σχέση μεταξύ Τ2 ανωμαλία και την επιβίωση [17], [18], [20], αναφέρουμε ότι ο όγκος αυτός μπορεί να έχει προγνωστική σημασία, υπογραμμίζοντας τη σημασία μιας ακριβούς εκτίμησης του φορτίου όγκου, συμπεριλαμβανομένης της πιο ακραίο όγκου κυττάρων και οίδημα εμφανές από τις εικόνες Τ2. Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι στην ταυτόχρονη εποχή TMZ, η προεγχειρητική μεγέθη όγκων στις Τ2 MRI είναι προγνωστικές της PFS και OS.

Ένα δεύτερο προγνωστικός παράγοντας στη μελέτη μας ήταν η θέση του όγκου (περικοιλιακής έναντι μη περικοιλιακής) . Πρόσφατα στοιχεία υποδεικνύουν ένα ρόλο των κυττάρων του υποκοιλιακή ζώνη (SVZ) στη θεωρία των βλαστικών κυττάρων GBM. Η μελέτη μας δείχνει ότι οι όγκοι σε επαφή με τους SVZ (περικοιλιακής όγκοι) έχουν μικρότερη PFS από εκείνους τους ασθενείς με μη-περικοιλιακής όγκων, αν και δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο λειτουργικό σύστημα. Είναι σημαντικό, υπήρχαν περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα περικοιλιακής που είχε μόνο μια βιοψία ως χειρουργική διαδικασία τους. Δύο άλλες αναδρομικές μελέτες υποστηρίζουν τη συσχέτιση με όγκους που αφορούν την SVZ και μειωμένη επιβίωση [28], [29]. Ωστόσο, στην πρώτη μελέτη, μόνο το 58% των ασθενών εκτιμήθηκαν μετά υποβάλλονται σε πρωτογενή εκτομή, και μόνο το 27% των ασθενών έλαβαν θεραπεία ΤΜΖ [29]. Η δεύτερη μελέτη αξιολόγησε μόνο 39 στο σύνολο των ασθενών, κανένας από τους οποίους έλαβε GTR [28]. Πρόσθετες μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς με όγκους δίπλα στην SVZ είχαν περισσότερες πιθανότητες να είναι πολυεστιακή κατά τη διάγνωση και να έχουν μη συνεχόμενα υποτροπές όγκου [30]. Επιπλέον, τα άτομα με υποεπενδυματικό εξάπλωση είχαν μειωμένη επιβίωση [31]. Αν και παραμένει άγνωστο ποια υποκείμενη βιολογία διακρίνει περικοιλιακής όγκων, η μελέτη μας και τους άλλους να υποστηρίξουν ότι περικοιλιακής όγκοι μπορεί να σχετίζεται με μείωση της επιβίωσης, ακόμη και κατά τον έλεγχο για την έκταση της εκτομής και τη χρήση των τεμοζολομίδη.

Η μελέτη μας εξέτασε επίσης η σχέση μεταξύ bevacizumab θεραπεία σε επανεμφάνιση του όγκου και το αρχικό μέγεθος του όγκου, που δείχνει ότι μεταξύ των ασθενών που έλαβαν bevacizumab, μόνο εκείνοι με τα μικρότερα όγκους GTV1 είχε μια αυξημένη συνολική επιβίωση 52,3 μήνες, σε σύγκριση προς 17,5 μήνες σε εκείνους με μεγαλύτερους όγκους GTV1 (η οποία ήταν συγκρίσιμη με το λειτουργικό σύστημα των ασθενών που δεν έλαβαν μπεβασιζουμάμπη σε πρώτη υποτροπή). Αυτό υποδηλώνει ότι η bevacizumab θα μπορούσε να είναι πιο αποτελεσματική σε μικρότερους όγκους, και ίσως οι αντι-αγγειογόνες επιδράσεις είναι λιγότερο επιτυχείς άπαξ ο όγκος έχει φτάσει σε ένα ορισμένο μέγεθος. Σε αντίθεση με τα αποτελέσματά μας, μια μελέτη εξέτασε 16 ασθενείς με υποτροπιάζουσα GBM και σημείωσε ότι ο όγκος υπεραιμάτωσης συσχετίστηκε με το χρόνο έως την εξέλιξη, αλλά δεν βρήκε καμία επίδραση του μεγέθους του όγκου σε υποτροπή [32]. Άλλες μελέτες έχουν αναφέρει τη χρήση των προηγμένων, μη-συμβατικές τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας να αναφέρουν απάντηση bevacizumab σε επαναλαμβανόμενες GBM [33] – [35]. Μια μελέτη που εξετάζει ασθενείς με υποτροπιάζουσα GBM διαπίστωσε ότι ο όγκος αύξησης της αντίθεσης δει σε μαγνητικές τομογραφίες ληφθούν πριν από την έναρξη bevacizumab συνδέθηκαν με βελτιωμένη PFS, αλλά δεν OS [36]. Ανέφεραν ότι ο λόγος προεπεξεργασία των FLAIR σε αντίθεση ενίσχυσης του όγκου συσχετίστηκε με PFS και OS [36]. Η μελέτη μας δείχνει ότι ο όγκος του όγκου δει στις Τ2 μπορεί να σχετίζεται με την επιβίωση. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να διευκρινιστεί κατά πόσον το μέγεθος του όγκου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης των πιθανών απάντηση bevacizumab, και κατά πόσο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθοδηγεί τις αποφάσεις της θεραπείας.

Εν κατακλείδι, τα δεδομένα μας υποστηρίζει τα προηγούμενα στοιχεία που αποδεικνύουν ότι το μέγεθος του όγκου προεγχειρητική και τη θέση του όγκου μπορεί να έχουν προγνωστική αξία. Επιπλέον, στην ομάδα των ασθενών μας μικρότερων προεγχειρητική μέγεθος του όγκου είναι προγνωστική για τη βελτίωση της OS, όταν έλαβαν θεραπεία με bevacizumab. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την τρέχουσα μεταγραφική έρευνα διερευνά την ετερογενή βιολογία των GBMs και τις επιπτώσεις της για τα αποτελέσματα της θεραπείας.