Αφηρημένο

Στόχος

Για να αποδείξει την εφαρμογή της αιτιώδους μεθόδους εξαγωγής συμπερασμάτων σε παρατηρησιακά δεδομένα στην μαιευτική και γυναικολογία τομέα, ιδιαίτερα αιτιώδης μοντελοποίηση και ημι-παραμετρική εκτίμηση.

Ιστορικό

Ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) -θετικό γυναίκες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και θεραπεύσιμη τους προδρόμους του. Προσδιορισμός εάν πιθανούς παράγοντες κινδύνου, όπως η ορμονική αντισύλληψη είναι αληθινές αιτίες είναι κρίσιμη για την ενημέρωση των στρατηγικών για τη δημόσια υγεία, όπως μακροζωία αυξάνεται μεταξύ των οροθετικών γυναικών στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Μέθοδοι

Έχουμε αναπτύξει ένα μοντέλο συνάφειας του οι παράγοντες που σχετίζονται με συνδυασμένου από του στόματος αντισυλληπτικού (COC) χρήση και τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία 2 ή μεγαλύτερη (CIN2 +) και τροποποιήθηκε το μοντέλο να χωρέσει τα παρατηρούμενα δεδομένα, που προέρχονται από γυναίκες σε ένα τραχήλου της μήτρας πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου σε κλινικές HIV στην Κένυα. αξιολογήθηκαν οι υποθέσεις που απαιτούνται για την τεκμηρίωση της αιτιώδους σχέσης. Υπολογίσαμε τη σύνδεση πληθυσμού επιπέδου χρησιμοποιώντας ημι-παραμετρικές μεθόδους:. G-υπολογισμού, αντίστροφη πιθανότητα στάθμισης θεραπείας, και στοχευμένη μέγιστη πιθανοφάνειας

Αποτελέσματα

Εντοπίσαμε 2 εύλογο μονοπάτια αιτιώδης από COC χρησιμοποιήσετε για να CIN2 +: μέσω της HPV λοίμωξης και μέσω της αυξημένης εξέλιξη της νόσου. δεδομένα της μελέτης επέτρεψε την εκτίμηση του τελευταίου μόνο με ισχυρές παραδοχές καμία μη μετρήσιμους σύγχυσης. Των 2.519 γυναίκες κάτω των 50 προβληθεί σύμφωνα με το πρωτόκολλο, 219 (8,7%) είχαν διαγνωστεί με CIN2 +. Οριακή μοντελοποίηση πρότεινε ένα (εμπιστοσύνης 95% διάστημα 0,1%, 6,9%) 2,9% αύξηση του επιπολασμού της CIN2 + και αν όλες οι γυναίκες κάτω των 50 ετών είχαν εκτεθεί σε COC? η σημασία αυτής της ένωσης ήταν ευαίσθητος με τη μέθοδο της εκτίμησης και της έκθεσης εσφαλμένη κατάταξη.

Συμπέρασμα

Χρήση της αιτιώδους μοντελοποίησης επέτρεψε σαφή αναπαράσταση της αιτιώδους σχέσης του ενδιαφέροντος και οι παραδοχές που απαιτούνται για την εκτίμηση αυτής της σχέσης από την οι παρατηρούμενες δεδομένα. Ημι-παραμετρικές μέθοδοι εκτίμησης παρέχεται ευελιξία και μειωμένη εξάρτηση από την σωστή μορφή μοντέλο. Αν και επιλεγμένα αποτελέσματα δείχνουν έναν αυξημένο επιπολασμό της CIN2 + που σχετίζονται με COC, αποδεικτικά στοιχεία είναι ανεπαρκή για να συμπεράνουμε την αιτιότητα. Οι τομείς προτεραιότητας για τις μελλοντικές μελέτες να ανταποκρίνονται καλύτερα στις αιτιώδης κριτήρια που προσδιορίζονται

Παράθεση:. Leslie HH, Karasek DA, Harris LF, Τσανγκ Ε, Abdulrahim Ν, Maloba M, et al. (2014) του τραχήλου της μήτρας Καρκίνος των πρόδρομων ουσιών και η χρήση ορμονικών αντισυλληπτικών σε ασθενείς με HIV-θετικές γυναίκες: Εφαρμογή της αιτιώδους Μοντέλο και ημι-παραμετρική εκτίμηση Μέθοδοι. PLoS ONE 9 (6): e101090. doi: 10.1371 /journal.pone.0101090

Επιμέλεια: Marcia Edilaine Lopes, Πολιτειακό Πανεπιστήμιο της Maringá /Universidade Estadual de Maringá, Βραζιλία

Ελήφθη: 2 Μαρ, 2014? Αποδεκτές: 3 Ιούνη 2014? Δημοσιεύθηκε: 30 του Ιουνίου του 2014

Copyright: © 2014 Leslie et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οικονομική ενίσχυση για την αρχική μελέτη παρέχονται από ΝΙΗ /NCRR /OD UCSF-CTSI δεν χορηγούν. KL2 RR024130. Καμία οικονομική στήριξη υπό την προϋπόθεση ότι οι συγγραφείς για αυτό το δευτερογενή ανάλυση. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος μεταξύ των γυναικών σε όλο τον κόσμο? 85% της παγκόσμιας επιβάρυνσης είναι στις αναπτυσσόμενες χώρες [1]. Ένα σημαντικό, αναπάντητο ερώτημα στον τομέα της πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι το κατά πόσον η χρήση των συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών (COC) – χάπια που περιέχουν και οιστρογόνα και προγεστερόνη – αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας [2], [3]. Ενώ ο κίνδυνος πολλών άλλων καρκίνων είναι χαμηλότερη στις χρήστριες από τους μη χρήστες, του τραχήλου της μήτρας τα ποσοστά καρκίνου είναι γενικά υψηλότερη μεταξύ των COC χρήστες σε μελέτες παρατήρησης [4]. Συστηματικές ανασκοπήσεις της παρατήρησης επιδημιολογικές μελέτες έχουν βρει μια σχέση μεταξύ του τραχήλου της μήτρας κινδύνου και χρήσης των COC καρκίνου, ιδιαίτερα για την αύξηση της διάρκειας χρήσης COC και για την τρέχουσα και την πρόσφατη χρήση αντί της χρήσης στο μακρινό παρελθόν [2], [5]. Ο Διεθνής Οργανισμός Έρευνας για τον Καρκίνο έχει ονομάσει COC καρκινογόνος εν μέρει λόγω της σχέσης μεταξύ ΚΟΕ και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας [6].

Υποθέσεις ενός βιολογική βάση γι ‘αυτή την ένωση περιλαμβάνει μια σχέση μεταξύ του στόματος αντισυλληπτικά και αυξημένη ευπάθεια σε ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), με ή χωρίς επακόλουθη προώθηση του ανώμαλου κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Υπάρχουσες μελέτες δεν δείχνουν μια διαφορά στην επικράτηση HPV μεταξύ των χρηστών ΚΟΕ και των μη χρηστών [7]. Ωστόσο, ζωικά μοντέλα και μελέτες in vitro υποδεικνύουν ότι τα οιστρογόνα και προγεστίνη θα μπορούσε να επηρεάσει την έκφραση γονιδίων του HPV να διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων στον ανθρώπινο τράχηλο [6]. Στοιχεία είναι ενδεικτικά, αλλά σε καμία περίπτωση δεν σημαίνει οριστική της αιτιώδους σχέσης: η παρατηρούμενη συσχέτιση μπορεί να είναι αποτέλεσμα της σύγχυσης λόγω συμπεριφορικών παραγόντων, ιδιαίτερα μειωμένη χρήση της προστασίας εμπόδιο μεταξύ των γυναικών επιλέγουν COC. Οι παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι η φτώχεια, το οικογενειακό ιστορικό, η πρώιμη ηλικία κατά την πρώτη εγκυμοσύνη, και έχει 3 ή περισσότερα τελειόμηνα εγκυμοσύνη [8]? η σύνθετη αλληλεπίδραση των βιολογικών παραγόντων και διασυνδεδεμένων παράγοντες συμπεριφοράς, όπως η χρήση αντισυλληπτικών και την έκβαση της εγκυμοσύνης καθιστά την απομόνωση του αιτιώδους συνδέσμου από τη χρήση αντισυλληπτικών με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ιδιαίτερα προκλητικό.

Ο εντοπισμός αυξημένο κίνδυνο λόγω της COC είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε HIV-θετικές γυναίκες, που βιώνουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και των προδρόμων του [9] – [11], οφείλεται εν μέρει σε ανοσοκαταστολή μείωση κάθαρση του ιού HPV [12]. HIV συνδέεται με μια νεότερη ηλικία έναρξης του καρκίνου και την αύξηση της εξέλιξης της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της διηθητικό καρκίνο? η συσχέτιση αυτή είναι ολοένα και πιο εμφανής στις αναπτυσσόμενες χώρες ως ιδιαίτερα δραστική αντιρετροϊκή θεραπεία (HAART) επεκτείνει την επιβίωση μεταξύ των οροθετικών ατόμων [13]. Η ισορροπία μεταξύ των γνωστών κινδύνων από την ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη και τους πιθανούς αυξημένους κινδύνους της χρήσης αντισυλληπτικών μπορεί να διαφέρουν από τις ρυθμίσεις του υψηλού επιπολασμού του ιού HIV. Η ύπαρξη αιτιώδους σχέσης μεταξύ της ορμονικής αντισύλληψης, ειδικά ενέσιμη αντισύλληψη, και την απόκτηση του ιού HIV και της εξέλιξης είναι μια συνεχής συζήτηση με μεγάλη σημασία για τη δημόσια υγεία [14]. Εξετάζοντας το αποτέλεσμα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί ουσιαστικά να συμβάλει στην επιστημονική συζήτηση σχετικά με τη χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών σε περιοχές με υψηλό επιπολασμό του HIV.

Σε αυτή την περίπτωση, όπως και σε πολλούς άλλους, ακόμη και το καλύτερο υπάρχοντα δεδομένα για τη διάκριση αιτία από την ένωση είναι παρατηρητικός. Εξελίξεις στον τομέα της αιτιώδους συμπέρασμα [15]. ιδιαίτερα η αντίστροφη πλαίσιο, η χρήση του κατευθυνόμενος άκυκλος γράφος (ΚΑΓ) για τις δομές αιτιώδη μοντελοποίηση, και ημι-παραμετρική εκτίμηση πλησιάζει την ενίσχυση της ικανότητάς μας να διαχωρίσουμε την πολύπλοκη σχέση μεταξύ της σεξουαλικής συμπεριφοράς, η ταυτόχρονη χρήση της μεθόδου, και άλλα δημογραφικά χαρακτηριστικά. Σε αυτή την εργασία, δείχνουμε τη χρήση της αντιπαράδειγμα πλαισίου και ΚΑΓ για να πλαισιώσει αιτιώδης ερωτήσεις, και εφαρμόζουμε 3 ημι-παραμετρική εργαλεία εκτίμησης: g υπολογισμού, αντίστροφη πιθανότητα στάθμιση θεραπείας (IPTW), και στοχευμένη μέγιστη πιθανοφάνειας (TMLE). Η επίσημη γλώσσα της αντιπαραδείγματα επιτρέπει τον ορισμό του ιδανικού πείραμα: την παρατήρηση του αποτελέσματος στα ίδια άτομα σε ένα εκτεθειμένο και ένα που δεν έχουν εκτεθεί κατάσταση, με όλα τα άλλα παραμένουν σταθερές. Που πλαισιώνουν το ζήτημα με αυτόν τον τρόπο εστιάζει την προσοχή στα εξής: α) την αρχική έκθεση, όπως το χρονοδιάγραμμα και η διάρκεια της COC ενδιαφέροντος, β) η έκθεση ακριβή επίπεδα θα μπορούσε να λάβει μεταξύ των ομάδων που συγκρίνονται, συμπεριλαμβανομένου του κατά πόσο οι γυναίκες που δεν έχουν χρησιμοποιήσει ποτέ COC είναι ένα κατάλληλη σύγκριση, και γ) το είδος και τη μέτρηση του αποτελέσματος, σε αυτή την περίπτωση τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας βαθμού 2 και υψηλότερα (CIN2 +) [16]. Θέτοντας το ζήτημα των τόκων στη γλώσσα αντιπαραδείγματα θέτει το πλαίσιο για την αναγνώριση της συγκεκριμένης παραμέτρου στόχο ενδιαφέροντος, είτε ότι μπορεί να επίπτωσης ή του επιπολασμού, κίνδυνο ή ποσοστό. Ένα κίνητρο το ενδιαφέρον στην αιτιολογία της νόσου, όπως στην προκειμένη περίπτωση για τα αίτια της CIN2 +, προτείνουμε μια παράμετρο στην κλίμακα πρόσθετο, όπως είναι η διαφορά κινδύνου ή διαφορά επικράτηση [17]. ΚΑΓ αντιπροσωπεύουν οπτικά αιτιώδεις σχέσεις και θα επιτρέψει τον εντοπισμό των συγχυτικούς παράγοντες με βάση τους καθιερωμένους κανόνες? ιδίως, τη χρήση του ΚΑΓ μπορεί να μειώσει τον αριθμό των μεταβλητών που απαιτούνται για τον έλεγχο της σύγχυσης σε ελάχιστα επαρκές σύνολο. Εικόνα S1 παρέχει μια επισκόπηση της ανάγνωσης και το χειρισμό DAGs? για μια πλήρη εισαγωγή, βλέπε αναφορές [18] – [20]. Κάνοντας σαφή τα υποτιθέμενη σχέσεις των μετρούμενων και μη μετρήσιμους συμπαράγοντες για την έκθεση και την έκβαση, ΚΑΓ υποστηρίξει την αξιολόγηση της αναγνωρισιμότητας: αν η παράμετρος στόχο ενδιαφέροντος μπορεί να εγκύρως εκτιμάται λαμβανομένων υπόψη των μετρημένη συγχυτικούς παράγοντες. Για να κατανοήσουμε τη σχέση της χρήσης αντισυλληπτικών και CIN2 +, έχουμε εκτιμήσει εάν επαρκεί η σύγχυση μετρηθεί για να ερμηνεύσει την εκτιμώμενη ένωση ως αιτιώδης συνάφεια.

Ο ορισμός ενός σαφούς ερώτηση συνάφεια και την ταυτοποίηση ενός συνόλου συγχυτικούς παράγοντες επαρκείς για να απομονώσουν η επίδραση των τόκων (ή το καλύτερο δυνατό σύνολο των παρατηρούμενων συγχυτικούς παράγοντες και τις συνακόλουθες παραδοχές σχετικά με μη μετρήσιμους σύγχυσης) θα καθορίζει το πλαίσιο για την εκτίμηση, είτε με το πρότυπο παλινδρόμησης ή περισσότερες νέες προσεγγίσεις. Μια σειρά από μεθόδους εκτίμησης έχουν αναπτυχθεί που επιτρέπουν τον υπολογισμό του μέσου όρου των αποτελεσμάτων σε επίπεδο πληθυσμού με έλεγχο για συγχυτικούς και ισχυρή συμπέρασμα [21] – [23]. Πολλά τέτοια εργαλεία ενσωματώνουν επιλογή μοντέλου μέσω αυτοματοποιημένων αλγορίθμων που βασίζονται σε διασταυρωμένης επικύρωσης για την πρόληψη μοντέλο υπερπροσαρμογής [24]. Μοντέλα που αναπτύχθηκαν μέσα από αυτές τις διαδικασίες να μειώσει τον κίνδυνο της μεροληψίας λόγω λανθασμένης μορφής μοντέλο. Για το θέμα αυτό, η σύνδεση της χρήσης αντισυλληπτικών και CIN2 + ανάμεσα σε γυναίκες με HIV λοίμωξη, κατάλληλη ανάλυση προϋποθέτει σωστή μοντελοποίηση μια σειρά βιολογικών και συμπεριφορικών συμπαράγοντες. Παράγοντες όπως κυττάρων CD4 + και την ηλικία, μεταξύ άλλων, είναι πιθανό να σχετίζονται με την έκβαση σε ένα μη-γραμμικό τρόπο? ένταξή τους σε ένα μοντέλο που χρησιμοποιεί την εσφαλμένη μορφή μπορεί προκατάληψη των αποτελεσμάτων κατά τη χρήση διαδοχικών επιλογή μοντέλου υπονομεύει έγκυρο συμπέρασμα. Αυτοματοποιημένη επιλογή μοντέλου σε συνδυασμό με θεωρητικά θεμελιωμένη συμπέρασμα παρέχει μια αυστηρή εναλλακτική λύση για να φιλοξενήσουν τέτοια αναλυτική πολυπλοκότητα [25].

Παρά την εννοιολογική δύναμη και την αναλυτική ευελιξία αυτών των εργαλείων, οι γνώσεις και μεθόδους από τη συνάφεια της βιβλιογραφίας συμπέρασμα μόλις αρχίζουν να εμφανιστεί στην καθημερινή κλινική πρακτική επιδημιολογικές (π.χ. αναφορά [26]). Εμείς απεικονίζουν τη χρήση αντιπαραδειγμάτων πλαισίου, ΚΑΓ και ημι-παραμετρικές μέθοδοι εκτίμησης για την αντιμετώπιση του ερώτημα: ποια είναι η επίδραση από τη χρήση ορμονικών αντισυλληπτικών για την ανάπτυξη της CIN2 + μεταξύ των γυναικών με τον ιό HIV; Εφαρμόζοντας αυτά τα εργαλεία για μια παρατηρητική σύνολο δεδομένων αποδεικνύει τη χρησιμότητά τους στην παροχή των λιγότερο προκατειλημμένη εκτίμηση γίνεται από τα διαθέσιμα δεδομένα και θα πρέπει η εκτίμηση αυτή δεν εύλογα αντιπροσωπεύουν μια αιτιώδη επίδραση λόγω υπόλοιπα προκατάληψη, φωτίζοντας συγκεκριμένων κενών για την αντιμετώπιση σε μελλοντικές μελέτες.

Μέθοδοι

δήλωση Ηθικής

η Κένυα Ιατρικό Ινστιτούτο Ερευνών και το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, στο Σαν Φρανσίσκο πίνακες θεσμική αναθεώρηση που προβλέπει ηθική έγκριση για την ανάλυση αυτού του συνόλου δεδομένου προγράμματος. Οι συμμετέχοντες δεν παρέχουν γραπτή συγκατάθεση για ένταξη στη συγκεκριμένη ανάλυση? όλα τα αρχεία των ασθενών ήταν ανώνυμες και αποχαρακτηριστούν.

Αιτιώδης μοντέλο

Εφαρμόζοντας την ανάλυση αντιπαραδειγμάτων πλαίσιο, ορίσαμε την ποσότητα του ενδιαφέροντος να είναι η διαφορά στον επιπολασμό της CIN2 + οφείλεται σε οποιαδήποτε έκθεση σε COC σύγκριση σε καμία έκθεση. Εναλλακτικές ερωτήσεις των τόκων θα μπορούσε να ενσωματώσει τη διάρκεια και την τελευταία επίσκεψη της έκθεσης, η οποία έχει αποδειχθεί για να τροποποιήσετε το μέγεθος του κινδύνου [27]. Σε περίπτωση απουσίας της επιστημονικής συναίνεσης για την λανθάνουσα περίοδο της CIN2 + στο HIV θετικές γυναίκες, το βήμα (-ες) στην ογκογόνο οδό που επηρεάζονται από τη χρήση COC, και η ελάχιστη δόση και το μέγιστο χρονικό διάστημα από την χρήση του COC που θα μπορούσε να οδηγήσει σε CIN2 +, που επέλεξε να χρησιμοποιήσει έναν ευρύ ορισμό της έκθεσης. Έχουμε αναπτύξει ένα DAG από 1) τον προσδιορισμό συμπαράγοντες που σχετίζονται με την COC (έκθεση) ή CIN2 + (αποτέλεσμα), 2) την τοποθέτηση αυτών των μεταβλητών σε ένα εύλογο χρονική σειρά, και 3) δηλώνει την παραμένουσα αβεβαιότητα έναν κόμβο (δηλαδή μεταβλητή) φέρουν την ένδειξη «U» για άγνωστος. Για παράδειγμα, το μορφωτικό επίπεδο μπορεί να επηρεάσει την χρήση αντισυλληπτικών? εκπαίδευση χρησιμεύει ως υποκατάστατο για τη φτώχεια, η οποία αυξάνει δυνητικά CIN2 + κινδύνου. Εκπαίδευση προηγείται κατάσταση σεξουαλικής συνεργασία σε αυτόν τον ενήλικο πληθυσμό. Η αβεβαιότητα παραμένει στη σχέση της ΚΟΕ για CIN2 + και μετά τον συνυπολογισμό για την εκπαίδευση και τις άλλες μεταβλητές με όνομα.

Έχουμε ενημερωθεί το υπόδειγμα αιτιώδη να αντανακλούν τις μεταβλητές που μετρούνται στα παρατηρούμενα δεδομένα. Εμείς αξιολογούνται στη συνέχεια αν η αιτιολογική σχέση των τόκων θα μπορούσαν να απομονωθούν από την επίδραση των τρίτων μεταβλητών χρησιμοποιώντας τις μετρούμενες συμπαράγοντες μόνο με την εφαρμογή του κερκόπορτα κριτήριο για τον εντοπισμό δυνητικών σύγχυση (βλέπε Εικόνα S1). Η κερκόπορτα κριτήριο είναι ισοδύναμη με δηλώνοντας ότι οι ερευνητές έχουν εντοπίσει και να μετρηθούν όλες τις κοινές αιτίες της έκθεσης και τα αποτελέσματα καθώς και είτε 1) η σύγχυση και η έκθεση ή 2) η σύγχυση και το αποτέλεσμα [20]. Αν η κερκόπορτα κριτήριο ισχύει, τον έλεγχο για το σύνολο των μεταβλητών που πληρούν επιτρέπει την εκτίμηση της αιτιώδους αποτέλεσμα: διαψεύδοντας μπορεί να ελέγχεται έτσι ώστε η αιτιώδης επίδραση είναι αναγνωρίσιμη, ένας όρος που σημαίνει ότι είναι δυνατό να εκτιμηθεί άμεσα από τα παρατηρούμενα δεδομένα

δεδομένα

τα στοιχεία αυτά αντλήθηκαν από του τραχήλου της μήτρας πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου μέσα σε μια φροντίδα και θεραπεία πρόγραμμα HIV στο Kisumu, Κένυα. έχουν πλήρη διαδικασίες του προγράμματος και τα αποτελέσματα που έχουν περιγραφεί αλλού [28]. Οι γυναίκες υποβλήθηκαν σε διαλογή χρησιμοποιώντας οπτική επιθεώρηση με οξικό οξύ (VIA) μόνη ή σε συνδυασμό με οπτική επιθεώρηση με ιώδιο του Lugol (VILI). Θετική διαλογής (θετική VIA ή θετική VIA και θετική VILI) οδήγησε σε κολποσκόπηση και την επακόλουθη βιοψία για να καθορίσει τη θεραπεία. Γιατί μόνο εκείνοι διαλογής θετική θα μπορούσε να διαγνωσθεί οριστικά και η επάρκεια της VIA μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας [29], μόνο οι γυναίκες κάτω των 50 ήταν επιλέξιμα για να συμπεριληφθούν στην παρούσα ανάλυση. Όλα τα άλλα δεδομένα της μελέτης, συμπεριλαμβανομένων των κλινικών και των δημογραφικών συνδιακυμάνσεων, αντλήθηκαν από ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία σε κλινικές HIV και βαθμονομείται τη διάρκεια της εγγραφής του ατόμου στη φροντίδα? μέση συχνότητα επίσκεψης είναι κάθε 3 μήνες. COC ποτέ χρήση ορίστηκε ως αναφορά η χρήση αντισυλληπτικών χαπιών σε κάθε κλινική επίσκεψη πριν από τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου. Πρόσθετες συμπαράγοντες που εξάγεται από τα δεδομένα των ασθενών περιλάμβαναν την ηλικία, το μορφωτικό επίπεδο, την οικογενειακή κατάσταση, gravidity, CD4 + κυττάρων ναδίρ, και την έναρξη της υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία (HAART). Λείπει συμμεταβλητές καταλογίστηκαν χρησιμοποιώντας αλυσοδεμένος πολλαπλές καταλογισμό [30] για τη δημιουργία 10 σύνολα δεδομένων? εκτιμήσεις ενώθηκαν μεταξύ συνόλων δεδομένων, χρησιμοποιώντας τον κανόνα του Rubin. Η ισχύς της πολλαπλής καταλογισμό στηρίζεται στην υπόθεση της missingness τυχαία (MAR), δηλαδή ότι η πιθανότητα μιας μεταβλητής που παρατηρείται είναι τυχαία εξαρτάται από συμπαράγοντες περιλαμβάνονται στον καταλογισμό [30]. MAR είναι εύλογη στο πλαίσιο αυτό:. Οι κύριες αιτίες των ελλειπόντων στοιχείων αφορούν στις εξελισσόμενες πρακτικές διασφάλισης της ποιότητας των δεδομένων σε κάθε χώρο και την πάροδο του χρόνου, οι δύο εκ των οποίων αντιστοιχούσαν στο καταλογισμό

Εκτίμηση

υλοποιήσαμε 3 μέθοδοι για να εκτιμηθεί η υπέρβαση επικράτηση της CIN2 + που συνδέονται με την έκθεση σε COC. Απλή αντικατάσταση (ζ υπολογισμός) μπορεί να βασίζεται σε παραμετρική παλινδρόμηση? υπολογίζει την αντίστροφη αποτέλεσμα για κάθε παρατήρηση εξαρτάται από συμπαράγοντες για να επιτρέψει τον υπολογισμό της διαφοράς σε επίπεδο πληθυσμού στην επικράτηση κάτω των 2 επίπεδα έκθεσης [31]. Σας ταιριάζει μια λογιστική παλινδρόμηση των CIN2 + στο COC, τον έλεγχο για τις συμμεταβλητές που προσδιορίζονται στο τελικό μοντέλο αιτιώδους? αναφέρουμε τα αποτελέσματα παλινδρόμησης για τη σύγκριση με την παραδοσιακή ανάλυση. έκθεσης COC στη συνέχεια ορίζεται σε 1 για το πλήρες δείγμα και ατομικά αποτελέσματα προβλέψει? επαναλαμβάνοντας αυτό με COC οριστεί στο 0 την προϋπόθεση ότι η διαφορά επιπολασμός σε επίπεδο πληθυσμού. IPTW αντιμετωπίζει σύγχυση με την μοντελοποίηση της πιθανότητας των παρατηρούμενων του καθεστώτος του ανοίγματος για κάθε άτομο και στάθμιση παρατηρήσεις από το αντίστροφο αυτής της πιθανότητας σε μια προσπάθεια να μιμηθεί τον πληθυσμό που θα είχε παρατηρηθεί αν τυχαιοποιήθηκαν έκθεση [21], [32]. Για παράδειγμα, μια γυναίκα της οποίας η ηλικία, την κατάσταση της εταίρο, και την ιστορία της εγκυμοσύνης καθιστούν απίθανο ότι θα λάβει COC (με βάση τα δεδομένα), αλλά που στην πραγματικότητα ήταν εκτεθειμένες θα είναι up-σταθμισμένη σημαντικά. Σας ταιριάζουν σε ένα μοντέλο προσαρμοστική δεδομένων των COC έκθεσης δίνεται συμπαράγοντες, προβλεπόμενη πιθανότητα του κάθε ατόμου της έκθεσης από το μοντέλο, και σταθεροποιήθηκε το εκτιμώμενο βάρος από τη συνολική πιθανότητα να εκτεθούν ή δεν έχουν εκτεθεί. Η διαφορά στην επικράτηση μεταξύ των σταθμισμένων πληθυσμών έδωσε την εκτίμηση των παραμέτρων στόχου. TMLE είναι μια πιο σύνθετη μέθοδος που υποστρέφει την έκβαση σχετικά με την έκθεση και συμπαράγοντες και στη συνέχεια ενημερώνει αυτή την αρχική εκτίμηση, χρησιμοποιώντας την πιθανότητα έκθεσης δίνεται συμπαράγοντες για τη μείωση της προκατάληψης για την παράμετρο στόχο [25], [33]. Σας ταιριάζουν τα μοντέλα δεδομένων προσαρμοστική τόσο για το αποτέλεσμα και την έκθεση στο TMLE. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν στο R 3.0 χρησιμοποιώντας το TMLE και SuperLearner [24], [34] τα πακέτα καθώς και κώδικα που διατίθενται από τους συγγραφείς κατόπιν αιτήματος.

Εμείς εφαρμοστεί σε κάθε προσέγγιση για το σύνολο των δεδομένων και αναλύσεων ευαισθησίας περιορίζεται σε άτομα με τουλάχιστον 6 μήνες παρατηρείται δεδομένων και ανέφεραν χρήση αντισυλληπτικών σε ποσοστό μεγαλύτερο του 20% των επισκέψεων των ασθενών. εκτιμήσεις διακύμανσης ελήφθησαν μέσω δειγματοληψίας εκκίνησης (200 επαναλήψεις για κάθε τεκμαρτό σύνολο δεδομένων) για g υπολογισμού και IPTW και από τη διακύμανση της καμπύλης επιρροή για TMLE. Τέλος, θα αξιολογηθεί πιθανές παραβιάσεις της υπόθεσης θετικότητας (δηλαδή ότι υπάρχει μια μη-μηδενική πιθανότητα του κάθε επιπέδου έκθεσης για όλες τις συμμεταβλητή συνδυασμοί) από τον έλεγχο της κατανομής της έκθεσης στο συμμεταβλητή κατηγορίες και τη συμμετρία των εκτιμήσεων εκκίνησης.

Αποτελέσματα

αιτιώδης μοντέλο

το σχήμα 1 δείχνει την υπόθεση πλήρες μοντέλο συνάφειας, δείχνοντας 2 χρονικά σημεία (0, 1), αν και οι σχέσεις φαίνεται θα επαναλάβει την πάροδο του χρόνου. Ο αριθμός αυτός περιλαμβάνει τη μετάφραση του οπτική παρουσίαση του Δ.Σ.Ε. σε ένα μοντέλο διαρθρωτικές αιτιώδης [35] (SCM) χρησιμοποιώντας τις εξισώσεις? ΔΣΜ μπορεί να είναι ιδιαίτερα πολύτιμη για την παρουσίαση πολύπλοκα μοντέλα, όπως αυτό. Ο κόμβος υ αντιπροσωπεύει άγνωστες αιτίες όλων των άλλων κόμβων στο DAG? Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει τυχαία πιθανότητα, καθώς και τους παράγοντες αιτιώδους συνάφειας. Κάθε σύνδεση (διαδρομή) στο γράφημα αντιπροσωπεύει μια πιθανή αιτιώδη συνάφεια? οποιαδήποτε αποκλείεται διαδρομή είναι μια ισχυρή υπόθεση χωρίς αιτιώδη σχέση. Εκπροσωπώντας τους κόμβους σε πολλαπλές χρονικές στιγμές επιτρέπει σαφή απεικόνιση των μεταβλητών που επηρεάζουν επανειλημμένα ο ένας τον άλλο, όπως η χρήση αντισυλληπτικών και gravidity. Διαχωρίζοντας τα χρονικά σημεία με αυτόν τον τρόπο διασφαλίζεται ότι όλα τα μονοπάτια στο μοντέλο είναι μονής κατεύθυνσης, αφαιρώντας έτσι πιθανές ανησυχίες της αντίστροφης την αιτιώδη συνάφεια. Σας παρουσιάζουμε 2 μονοπάτια συνάφεια μεταξύ ΚΟΕ και CIN2 +. Ένα, μέσω του HPV, αντιπροσωπεύει αυξημένη ευπάθεια σε λοιμώξεις από HPV. Η δεύτερη, χρονολογικά μετά τη μόλυνση από HPV και ογκογόνο μετασχηματισμό, απεικονίζει αυξημένη ανάπτυξη των ανώμαλων κυττάρων σε παρουσία COC. Δεδομένης της πολυπλοκότητας του μοντέλου, αποκλείονται διαδρομές μπορούν να διαβαστούν σαφέστερα από τις εξισώσεις SCM από το DAG. Εν συντομία, η βάση για κάθε περιορισμού αποκλεισμού είναι ως ακολούθως. Έχουμε αποκλείσει HPV ως αιτία της μετέπειτα ανοσολογική κατάσταση και HAART χρήση λόγω της έλλειψης βιολογικών στοιχείων ότι ο HPV επηρεάζει CD4 ορού + κυττάρων και ως εκ τούτου αποφάσεις για τη θεραπεία του HIV. Έχουμε αποκλείσει περαιτέρω HPV ως αιτία της μετέπειτα σεξουαλική εταιρικής σχέσης, η χρήση αντισυλληπτικών, η χρήση προφυλακτικού, και gravidity, όπως αδιάγνωστες HPV λοίμωξη είναι απίθανο να επηρεάσουν τη συμπεριφορά, και HPV λοίμωξη πριν από την ανάπτυξη της CIN δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει τη γονιμότητα [36] . Διακηρύσσουμε ότι η χρήση αντισυλληπτικών και η χρήση προφυλακτικού δεν προκαλούν χρήση HAART, όπως σε αυτή τη ρύθμιση συνταγή της HAART βασίζεται στην καταμέτρηση των κυττάρων CD4 + και η παρουσία των ευκαιριακών λοιμώξεων, κανένα από τα οποία είναι πιθανό να επηρεαστούν από COC ή τη χρήση προφυλακτικού. Τέλος, αφαιρούμε τα μονοπάτια από την εκπαίδευση, τη σεξουαλική συνεργασίες, η χρήση αντισυλληπτικών σε χρόνο 0, η χρήση προφυλακτικού, HIV, και HAART σε CIN2 +. Πολλές από αυτές τις μεταβλητές είναι έμμεσες αιτίες της CIN2 + μέσω ενδιάμεσων μεταβλητών, όπως HPV ή ανοσολογική κατάσταση? προτείνουμε δεν υπάρχει άμεση σύνδεση εκτός των διαμεσολάβηση μεταβλητών. Για παράδειγμα, η χρήση προφυλακτικού μπορεί να προκαλέσει CIN2 + μόνο μέσω του HPV σε αυτό το μοντέλο. Εκτός από αυτές τις εξαιρέσεις, όλοι οι άλλοι χρόνου διέταξε συνδέσεις θεωρηθεί εύλογο και περιλαμβάνονται στο πλήρες μοντέλο συνάφειας.

προτεινόμενο μοντέλο συνάφειας σε ισοδύναμες μορφές γράφημα και τον τύπο της σχέσης μεταξύ της χρήσης αντισυλληπτικών και του τραχήλου της μήτρας προ-καρκίνο με την πάροδο 2 χρονικά σημεία. Δ.Σ.Ε.: κατευθυνόμενου ακυκλικού γράφου? SCM: μοντέλο δομική συνάφεια? SP: σεξουαλική συνεργασία? COC: Συνδυασμένα από του στόματος αντισύλληψη? HAART: υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία? CIN2 +: τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία βαθμούς ΙΙ και πάνω? HIV: ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας? HPV: ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων? U:. Άγνωστη

Η

Διαμόρφωση της δομής αιτιώδης διασαφηνίζει ένα βασικό σημείο απόφασης: μπορεί να εκτιμηθεί και οι δύο διαδρομές από COC σε CIN2 +; Περιορισμοί στα δεδομένα μας εμπόδισε από την αξιολόγηση της έκθεσης και συμπαράγοντες πριν από την έναρξη της νόσου? Ως εκ τούτου, εστιάσαμε στο μονοπάτι από τη χρήση αντισυλληπτικών κατά τη διάρκεια του HIV νοιάζονται για την εξέλιξη της νόσου και να απλοποιηθεί το μοντέλο για να απεικονίσει τη διαδικασία αιτιώδη οδηγεί στην επικράτηση της CIN2 + σε ένα μόνο σημείο στο χρόνο.

Επιπλέον, το εννοιολογικό μοντέλο έχει επιπτώσεις για συμμεταβλητή επιλογή σε εκτίμηση. εμπειρία ζωής η εγκυμοσύνη είναι μια εξαρτώμενη από τον χρόνο παράγοντας σύγχυσης? λείπει διαχρονικά δεδομένα, επιλέξαμε να ελέγχουν για gravidity κατά την ένταξη στη φροντίδα του HIV (gravidity στο χρόνο = 1), ως πληρεξούσιος του παρελθόντος gravidity. Αντίθετα, δεν είχαμε τον έλεγχο για την πρόσφατη χρήση προφυλακτικού, δεδομένου ότι δεν είναι ο ίδιος παράγοντας σύγχυσης και είναι πιθανό να έχει σημαντικά μεγαλύτερη μεταβλητότητα ως υποκατάστατο για την τελευταία χρήση προφυλακτικού από την έναρξη gravidity κάνει για προηγούμενη εμπειρία της εγκυμοσύνης. θεραπεία του HIV είναι ένας παράγοντας σύγχυσης? Ωστόσο, αυτό δεν πρέπει να είναι μέρος ενός επαρκούς συνόλου συγχυτικούς παράγοντες, αν ανοσολογική κατάσταση ελέγχεται για την ως παράγοντας σύγχυσης. Οι αποφάσεις μας επέτρεψε να απλουστεύσει σημαντικά το μοντέλο, συμπυκνώνοντας όλα τα υπόλοιπα συγχυτικούς παράγοντες (ηλικία, μορφωτικό επίπεδο, την οικογενειακή κατάσταση, gravidity, και ανοσοκαταστολή) σε ένα ενιαίο κόμβο W και την κατάρρευση όλων των μη μετρήσιμους μεταβλητότητα στο κόμβο U (Σχήμα 2).

Αιτιώδης μοντέλο αντανακλά παρατηρείται δομή των δεδομένων και παραδοχές που απαιτούνται. COC: Συνδυασμένα από του στόματος αντισύλληψη? CIN2 +:. Τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία βαθμούς ΙΙ και πάνω

Η

Αναγνωρισιμότητα

Οι παραδοχές αναγνωρισιμότητας για το αποτέλεσμα να είναι μια συνεπής εκτίμηση της αληθινής σχέσης αιτιότητας σημαίνει ότι όλες οι κοινές αιτίες της ΚΟΕ και CIN2 + πρέπει να μετρηθεί? Αυτό είναι σαφώς παραβιάζονται δίνεται μη μετρήσιμους συμπαράγοντες όπως το παρελθόν η χρήση αντισυλληπτικών. Από τις άλλες 2 υποθέσεις, μη μετρήσιμους κοινές αιτίες της χρήσης αντισυλληπτικών και η σύγχυση είναι πιθανό να υπάρχουν, όπως η πρόθεση της εγκυμοσύνης για COC και gravidity. Είναι πιο λογικό να υποθέσουμε ότι οι κοινές αιτίες των συνεισφερόντων παραγόντων και CIN2 + όλα μετράται, αν και τα στοιχεία σχετικά με τη διάρκεια του HIV, για παράδειγμα, θα ενισχύσει αυτή την υπόθεση. Παρ ‘όλα αυτά, η υπόθεση αυτή από μόνη της είναι ανεπαρκής για να συμπεράνουμε την αιτιότητα. Εν ολίγοις, οι παραδοχές της αναγνωρισιμότητας δεν πληρούνται σε αυτές που παρατηρήθηκαν δεδομένων, πράγμα που σημαίνει ότι η εκτίμηση από αυτά τα δεδομένα θα πρέπει να συγχέεται σε σχέση με την αιτιώδη επίδραση.

Εκτίμηση

Από τις 2519 γυναίκες ελέγχονται και επιλέξιμες για την ένταξη, 219 είχαν διαγνωστεί με CIN2 +? 89 από αυτές τις περιπτώσεις ήταν μεταξύ 890 COC συνεχώς χρηστών (10,00% επικράτηση) έναντι 130 περιπτώσεις μεταξύ 1629 μη χρήστες (7,98% επικράτηση). Η ανάλυση παλινδρόμησης δείχνει τις αποδόσεις των CIN2 + είναι 1,35 φορές μεγαλύτερο μεταξύ ποτέ χρηστών του COC (95% CI 0,99, 1,85) σε σχέση με τους μη χρήστες μετά τον έλεγχο για συμπαράγοντες. Τα αποτελέσματα g υπολογισμού προτείνουν μια προσαρμοσμένη διαφορά επικράτηση του 2,5% (95% CI -0.2, 5.1) που συνδέεται με τη χρήση ποτέ COC? εκτιμήσεις από IPTW και TMLE είναι ελαφρώς υψηλότερα στο 2,9%, και τα διαστήματα εμπιστοσύνης γύρω από τις εκτιμήσεις αυτές αποκλείουν 0 (Πίνακας 1). Η συνέπεια των εκτιμήσεων δείχνουν ελάχιστη μοντέλο mis-προδιαγραφών από τη χρήση ενός παραμετρικού μοντέλου στην εκτίμηση g υπολογισμό

Η

Ο Πίνακας 1 και το Σχήμα 3 παρουσιάζουν επίσης τα αποτελέσματα της ανάλυσης ευαισθησίας, οι οποίες είναι λιγότερο συνεπείς.? κάθε εκτίμηση είναι μικρότερη από την κύρια ανάλυση και κανένας δεν είναι στατιστικά σημαντική. Αν και δεν υπάρχει κανένας λόγος να πιστεύουμε η έκθεση είναι μια θεωρητική αδυναμία σε οποιονδήποτε συνδυασμό των συμμεταβλητή αξίες, την επανεξέταση των δεδομένων δείχνουν πρακτικές παραβιάσεις θετικότητα, όπως ότι δεν υπάρχουν γυναίκες με μεγαλύτερη από ό, τι ένα δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης οι οποίοι είναι άγαμα, άτοκα, και να χρησιμοποιούν COC . Ωστόσο, η μέση τιμή και ποσοστημόριο που βασίζονται διακύμανση των δειγμάτων bootstrap στον Πίνακα 1 δείχνουν ότι αυτά τα δείγματα είναι λογικά συμμετρικά και επικεντρώνεται γύρω από την αρχική εκτίμηση, υποδεικνύοντας ότι η επίδραση του κοντά παραβιάσεων θετικότητας είναι πιθανό να είναι ελάχιστη. Να εξαχθούν έγκυρα συμπέρασμα παρά την απώλεια δεδομένων, θα πρέπει να περιορίσει τον πληθυσμό-στόχο με εκείνες που αντιπροσωπεύονται στο δείγμα ή να αναλάβει η παρατηρούμενη συσχέτιση μπορούν να επεκταθούν στις απαρατήρητο ομάδες [38].

Προβλεπόμενη τοις εκατό διαφορά στην επικράτηση της CIN2 + και αν όλες οι γυναίκες είχαν εκτεθεί σε COC χρησιμοποιώντας 3 ημι-παραμετρικές μέθοδοι εκτίμησης. G δείγμα: G υπολογισμό? IPTW: Αντίστροφη πιθανότητα στάθμιση θεραπεία? TMLE: στοχευμένη εκτίμηση μέγιστης πιθανότητας? COC: Συνδυασμένα από του στόματος αντισύλληψη? CIN2 +:. Τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία βαθμούς ΙΙ και πάνω

Η

Συζήτηση

Η εφαρμογή του ΚΑΓ και ημι-παραμετρική εκτίμηση στο ερώτημα αν η χρήση αντισυλληπτικών αυξάνει τον κίνδυνο του καρκίνου του τραχήλου στις γυναίκες με HIV καταδεικνύει τις εννοιολογικές και αναλυτικές οφέλη της προσέγγισης της αιτιώδους συμπέρασμα στο παρατηρησιακά δεδομένα. Ευρύτερη χρήση των εργαλείων αυτών μπορεί να ενισχύσει την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων θεωρούνται για πιεστικά ερωτηματικά για τη δημόσια υγεία αποσαφηνίζοντας το ζήτημα των τόκων, τον προσδιορισμό των κρίσιμων μεταβλητών που απαιτούνται για την εκτίμηση ποσότητα συνάφεια, και διασφαλίζοντας ότι η εκτίμηση επιστρέφει την ποσότητα των τόκων χωρίς αδικαιολόγητη βάση παραμετρικό μοντέλο παραδοχές . Σε αυτό το παράδειγμα, πάνω από το 35% των γυναικών με τον ιό HIV φροντίδα ανέφεραν χρήση αντισυλληπτικών, ένα κρίσιμο στοιχείο του ελέγχου των γυναικών της αναπαραγωγής τους, που μπορεί να είναι καρκινογόνος. Έγκυρα αποδεικτικά στοιχεία της βλάβης που απαιτούνται για την εφαρμογή υγιών πολιτικών δημόσιας υγείας γι ‘αυτό το ευάλωτο πληθυσμό. Το μοντέλο αιτιώδης προτείνεται για αυτήν την έρευνα ερώτηση κωδικοποίησε τις πεποιθήσεις και τις υποθέσεις που πλαισιώνουν την ανάλυση σε μια ευανάγνωστη μορφή που μπορεί να αμφισβητηθεί και να τροποποιηθεί από άλλους ερευνητές. Περαιτέρω, οι αποφάσεις που λαμβάνονται για την ανάπτυξη αυτού του μοντέλου έχουν άμεσες συνέπειες για την ανάλυση: δεν είχαμε τον έλεγχο για συμπαράγοντες όπως το καθεστώς HAART και τη χρήση προφυλακτικού, παρά το γεγονός ότι την πρώτη επιθεώρηση που θα μπορούσε να θεωρηθεί ως συγχυτικούς παράγοντες. ΚΑΓ παρέχουν πιο συγκεκριμένη καθοδήγηση για συνιδρυτής ένταξη των εννοιολογικών ορισμών των συνεισφερόντων παραγόντων μόνη της και να καταστήσει ορατή τη διαδικασία της σκέψης πίσω ένταξης και αποκλεισμού των συμπαράγοντες [18], [39]. Σε άλλα παραδείγματα, το πλήρες μοντέλο συνάφειας μπορεί να αποκαλύψει πολλαπλές επαρκή σύνολα συγχυτικούς παράγοντες, επιτρέποντας στους ερευνητές να επιλέξετε με βάση ρεαλιστικές εκτιμήσεις της συλλογής και ανάλυσης δεδομένων.

ΚΑΓ διαλεύκανση των υποθέσεων που απαιτούνται για μια αιτιώδη επίδραση να είναι εκτιμητέο στην παρατήρησης δεδομένα. Τέτοιες οδηγίες είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ζητήματα όπως αυτό που σχετίζονται με την πολύπλοκη και εξαρτώμενη από τον χρόνο αλληλεξαρτήσεις μεταξύ της συμπεριφοράς και της βιολογίας. Στην περίπτωση αυτή, αν και 2 από τις μεθόδους εκτίμησης που χρησιμοποιούνται δείχνουν μια στατιστικά σημαντική αύξηση στην επικράτηση της CIN2 + που σχετίζονται με ολοένα χρήση COC μεταξύ των οροθετικών γυναικών κάτω των 50 ετών στην Κένυα, οι εντοπισμό παραδοχές για να ερμηνεύσει το αποτέλεσμα αυτό ως ενδεικτικό της αιτιώδους σχέσης είναι αστήρικτος. Περιλαμβάνουν: καμία αντίστροφη αιτιώδη συνάφεια μεταξύ της έκθεσης και συμπαράγοντες που έχουν επιλεγεί για έλεγχο? Δεν απομένει κοινές αιτίες της πρόσφατης η χρήση αντισυλληπτικών και CIN2 + παρακάτω έλεγχο για την ηλικία, την εκπαίδευση, την οικογενειακή κατάσταση, gravidity και CD4 + κυττάρων στο ναδίρ? και όχι άλλες αιτίες, είτε COC και την συγχυτικούς παράγοντες ή CIN2 + και τους συγχυτικούς παράγοντες. Ειδικές μη μετρήσιμους συμπαράγοντες όπως το παρελθόν σεξουαλική συμπεριφορά καθιστούν τις βασικές παραδοχές απίθανο. Είναι δυνατόν να υποθέσουμε την κατεύθυνση της πόλωσης λόγω των ατομικών συγχυτικούς παράγοντες: για παράδειγμα, πολλαπλές σεξουαλικές συνεργασίες θα συγχύσει θετικά τη σχέση μεταξύ ΚΟΕ και CIN2 + λόγω θετική συσχέτιση του με το καθένα. Ωστόσο, ο αριθμός των μη μετρήσιμους ή άγνωστη συμπαράγοντες κάνει εκτίμηση κοινή τους αντίκτυπο δύσκολη και πέρα ​​από το πεδίο εφαρμογής της εν λόγω ανάλυσης (βλέπε αναφορά [37] για τη συζήτηση των πολυπαραγοντική ανάλυση προκατάληψη).

Η εξέταση της αναγνωρισιμότητας καθοδηγεί και ιεράρχηση των μελλοντικών συλλογής στοιχείων: μπορεί να είναι ευκολότερο να ικανοποιήσει την υπόθεση ότι όλες οι κοινές αιτίες του αποτελέσματος και συμπαράγοντες μετρώνται, γεγονός που καθιστά περιττό να μετρηθεί επίσης όλες τις κοινές αιτίες της έκθεσης και συμπαράγοντες. Η αναλυτικότητα της αιτιώδους έλεγχο υπόθεση παρέχει καθοδήγηση για μελλοντικές ερευνητικές μελέτες. Σε αυτή την εφαρμογή, η συλλογή των διαμήκων ή αναδρομικές δεδομένα σχετικά με τη χρήση COC είναι κρίσιμη για την απομόνωση αιτιώδη μονοπάτια ενδιαφέροντος. Λεπτομερέστερα δεδομένα σχετικά με τη χρήση αντισυλληπτικών θα αντιμετωπίσει επίσης προκατάληψη λόγω της εσφαλμένης ταξινόμησης της έκθεσης σε αυτή την ανάλυση, η οποία φαίνεται πιθανό με βάση την αλλαγή στα αποτελέσματα δει στην ανάλυση ευαισθησίας χρησιμοποιώντας μια αυστηρότερη ταξινόμηση της έκθεσης. Επιπλέον, η συλλογή δεδομένων σχετικά με συμπαράγοντες όπως η διάρκεια του HIV μπορεί να είναι πιο χρήσιμη από την ποσοτικοποίηση δύσκολες κατασκευές όπως είναι οι προθέσεις της εγκυμοσύνης πάροδο του χρόνου όσον αφορά την ικανοποίηση των παραδοχών για να συμπεράνουμε την αιτιότητα, βάσει δεδομένων.

Το 3 ημι-παραμετρική προσεγγίσεις εκτίμησης που παρουσιάζονται είναι μια φυσική επέκταση της εννοιολογικής προσέγγισης. Σε σύγκριση με ένα παραδοσιακό παλινδρόμησης, η οποία παρέχει μια αναλογία πιθανοτήτων επικράτηση εξαρτάται από συμπαράγοντες, τα εργαλεία που εφαρμόζονται επιτρέπουν την εκτίμηση της ποσότητας των βασικών ενδιαφέρον για τη δημόσια υγεία: πόσο η επικράτηση της CIN2 + θα αλλάξει αν η χρήση αντισυλληπτικών είχαν σταματήσει ή εάν τα προγράμματα οικογενειακού προγραμματισμού και χρήση αντισυλληπτικών επιτευχθεί μια ευρύτερη κάλυψη ανάμεσα γυναίκες με HIV λοίμωξη. Αυτές οι προσεγγίσεις παρέχουν την ενιαία ποσότητα του ενδιαφέροντος που ορίζονται στο μοντέλο συνάφειας. Σε αντίθεση, πολυμεταβλητή παλινδρόμηση επιστρέφει συντελεστές για την έκθεση του ενδιαφέροντος και για συγχυτικούς παράγοντες? η τελευταία μπορεί να παρερμηνευθεί ως αντιπροσωπεύει αιτιώδεις σχέσεις [40]. Περαιτέρω, αν και g υπολογισμού, IPTW και TMLE μπορεί να χωρέσει χρησιμοποιώντας παραμετρικά μοντέλα παλινδρόμησης, ένα πρόσθετο πλεονέκτημα είναι η δυνατότητα να τα συνδυάσετε με την τοποθέτηση πρότυπες διαδικασίες για τη μείωση της προκατάληψης.