Αφηρημένο

Ιστορικό

Αυτή η μελέτη προσπάθησε να συνθέσει την επιβίωση αποτελέσματα από τις δοκιμές των λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου, και να καθορίσει εάν η αποδοχή των εμπειρογνωμόνων της τεχνολογίας αυτής στην βιβλιογραφία έχει παράλληλη σωρευτική αποδείξεις επιβίωσης.

Μελέτη

Μια συστηματική ανασκόπηση των τυχαιοποιημένων δοκιμών διεξήχθη. Το κύριο αποτέλεσμα ήταν η επιβίωση, και μετα-ανάλυση των time-to-event δεδομένων διεξήχθη. Η γνώμη των εμπειρογνωμόνων στη βιβλιογραφία (που δημοσιεύθηκε αξιολογήσεις, κατευθυντήριες γραμμές, και κεφάλαια βιβλίων) σχετικά με την αποδοχή της λαπαροσκοπικής καρκίνου του παχέος εντέρου βαθμολογήθηκαν χρησιμοποιώντας μια κλίμακα 7 σημείων. Τα συγκεντρωτικά στοιχεία επιβίωσης συσχετίστηκαν χρονικά με τη συσσώρευση των εμπειρογνωμόνων βαθμολογίες γνώμη.

Αποτελέσματα

Ένα σύνολο 5.800 αναφορές ελέγχθηκαν. Από αυτούς, 39 δημοσιεύσεις που αφορούν σε 23 ατομικές δοκιμές διατηρούνται. Καθώς, 414 αξιολογήσεις περιελήφθησαν (28 κατευθυντήριων γραμμών, 30 κεφάλαια βιβλίων, 20 συστηματικές ανασκοπήσεις, 336 αφήγηση σχόλια). Συνολικά, 5.782 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε λαπαροσκοπική (n = 3.031) και ανοικτή (n = 2751) του παχέος εντέρου χειρουργική επέμβαση. δεδομένα επιβίωσης παρουσιάστηκαν σε 16 εκδόσεις. Λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση δεν ήταν κατώτερη από την ανοικτή χειρουργική επέμβαση σε σχέση με τη συνολική επιβίωση (HR = 0,94, 95% CI 0,80, 1,09). Η γνώμη των εμπειρογνωμόνων στη βιβλιογραφία σχετικά με την ογκολογικές αποδοχή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για τον καρκίνο του παχέος εντέρου σχετίζεται πιο στενά με τη δημοσίευση των μεγάλων τυχαιοποιημένες μελέτες κατά την περίοδο 2002-2004. Παρά το γεγονός ότι όλο και περισσότερο αποδεκτή από το 2006, λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του ορθού παρέμεινε αμφιλεγόμενο.

Συμπεράσματα

Η λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου δεν είναι κατώτερη από την ανοικτή χειρουργική επέμβαση όσον αφορά τη συνολική επιβίωση, και ήταν τόσο από το 2004. Η γνωμοδότηση πλειοψηφία στη βιβλιογραφία έχει εξετάσει αυτές τις δύο τεχνικές για να είναι ισοδύναμες από το 2002-2004. Λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του ορθού έχει όλο και περισσότερο αποδεκτό από το 2006, αλλά παραμένει αμφιλεγόμενη. μετάφραση γνώση των προσπαθειών στον τομέα αυτό φαίνεται να έχουν παράλληλα τη συσσώρευση της κλινικής δοκιμής αποδείξεις

Παράθεση:. Martel G, Crawford Α, Barkun JS, Boushey RP, Ramsay CR, Φέργκιουσον DA (2012) Γνωμάτευση για Λαπαροσκοπική Χειρουργική για καρκίνο του παχέος εντέρου Parallels στοιχεία από ένα Αθροιστική μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. PLoS ONE 7 (4): e35292. doi: 10.1371 /journal.pone.0035292

Επιμέλεια: Daniela Aust, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Carl Gustav Carus, Γερμανία

Ελήφθη: 22 Γενάρη του 2012? Αποδεκτές: 14 Μαρ, 2012? Δημοσιεύθηκε: 20 Απριλίου 2012

Copyright: © 2012 Martel et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Αυτό το έργο υποστηρίζεται από ένα λειτουργικό Επιχορήγηση από την καναδική Εταιρεία παχέος εντέρου και του ορθού Χειρουργών (https://www.cscrs.ca/en/index.asp). GM υποστηρίχθηκε από ένα βραβείο υποτροφία στο Χώρο της Γνώσης Μετάφραση από τις καναδικές Ινστιτούτα Ερευνών Υγείας (https://www.cihr-irsc.gc.ca/e/36678.html). Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

η λαπαροσκοπική χειρουργική τεχνικές εισήχθησαν για πρώτη φορά ως θεραπεία για τον ορθοκολικό παθολογίες το 1991 [1], [2]. Από αυτό το πρωτοποριακό έργο, μια αφθονία της λογοτεχνίας έχει λεπτομερώς την εφαρμογή αυτής της τεχνολογίας σε καλοήθεις και κακοήθεις παχέος διαταραχές [3]. Κατά τις πρώτες ημέρες, οι χειρουργοί αγκαλιάσει εύκολα λαπαροσκοπική χειρουργική για καλοήθεις παχέος συνθήκες, όπως εκκολπωματίτιδα και φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, με βάση την αντίληψη βελτιώσεις στη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο, ο μετεγχειρητικός πόνος, η λειτουργία του εντέρου, και να επιστρέψει στις φυσιολογικές δραστηριότητες, καθώς και προφανή πλεονεκτήματα καλλυντικά [3] – [5]. Από την άλλη πλευρά, η υιοθέτηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για την αντιμετώπιση καρκίνου του παχέος εντέρου έχει μείνει πίσω από αυτό του ευνοϊκές συνθήκες, και υπήρξε εξαιρετικά αμφιλεγόμενη τα τελευταία είκοσι χρόνια.

Όπως με οποιαδήποτε κακοήθη πάθηση, μυθιστόρημα χειρουργική τεχνολογίες που χρησιμοποιούνται για την θεραπεία ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου ιάσιμος πρέπει να αποδεικνύεται για την επίτευξη βελτιωμένων ή, τουλάχιστον, ισοδύναμο επιβίωση αποτελέσματα. Ενώ η χειρουργική της καινοτομίας έχει συχνά στηρίχθηκε σε μια προσέγγιση δοκιμής και λάθους, πολλές χειρουργός-επιστήμονες υποστηρίζουν τώρα ότι νέες τεχνολογίες, πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά και να ελεγχθούν χρησιμοποιώντας ισχυρές μεθόδους έρευνας [6]. Είναι ευρέως αποδεκτό ότι οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) παρέχει το υψηλότερο επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων για την αξιολόγηση των παρεμβάσεων του τομέα της υγείας. Στο πλαίσιο αυτό, δεν είναι έκπληξη το γεγονός ότι αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες συγκρίνοντας λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου έχουν διεξαχθεί όλα αυτά τα χρόνια, πολλά από τα οποία έχουν πλέον αποφέρει μακροπρόθεσμα ογκολογική έκβαση.

Παρά την πληθώρα των δημοσιευμένα στοιχεία, οι δύο τυχαιοποιημένες μελέτες και μελέτες παρατήρησης, παραμένει ασαφές εάν οι χειρουργοί έχουν υιοθετήσει αυτό το μυθιστόρημα της τεχνολογίας με βάση δημοσιευμένα στοιχεία επιβίωσης υψηλού επιπέδου. Στο πλαίσιο αυτό, ο στόχος της παρούσας εργασίας ήταν να συνθέσει τα αποτελέσματα επιβίωσης από τυχαιοποιημένες μελέτες της λαπαροσκοπικής και ανοικτής χειρουργικής του καρκίνου του παχέος εντέρου, και να καθορίσει εάν η αποδοχή των εμπειρογνωμόνων της τεχνολογίας αυτής στην βιβλιογραφία έχει παράλληλη σωρευτική αποδείξεις επιβίωσης από κλινικές μελέτες.

Υλικά και Μέθοδοι

το σώμα της βιβλιογραφίας που απαιτείται για να απαντήσετε στην ερώτηση της έρευνας ελήφθη με τη χρήση συστηματικών τεχνικών επανεξέταση. Στο πρώτο μέρος αυτής της εργασίας, εντοπίστηκαν μελέτες και δεδομένα επιβίωσης ήταν μετα-ανάλυσης. Στο δεύτερο μέρος, εντοπίστηκαν και χρησιμοποιείται για να γνώμες βαθμό εμπειρογνωμόνων σχετικά με την αποδοχή της λαπαροσκόπησης στην αντιμετώπιση του ορθοκολικού καρκίνου άρθρα ανασκόπησης. Τέλος, τα δύο τμήματα αυτής της εργασίας συνδυάστηκαν, με σύγκριση συσσώρευση δεδομένα επιβίωσης και γνώμες εμπειρογνωμόνων πάροδο του χρόνου. Μια συστηματική πρωτόκολλο κριτική συντάχθηκε και ακολούθησε.

Συστηματική κριτική

τυχαιοποιημένες μελέτες και άρθρα ανασκόπησης περιλήφθηκαν, με βάση προκαθορισμένα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού. Όλες οι RCT που αφορούσαν σε ασθενείς με πρωτοπαθή καρκίνο του παχέος εντέρου ή του ορθού κάθε στάδιο. Ο πρωταρχικός σκοπός της παραπομπής έπρεπε να αντιμετωπίσει την θεραπεία του ορθοκολικού καρκίνου ειδικά. Συμπεριλαμβάνεται ασθενείς έπρεπε να υποβληθεί σε μια τμηματική εκτομή του παχέος εντέρου ή του ορθού με λαπαροσκοπική ή χέρι υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική χειρουργική. Η παρέμβαση του ελέγχου ήταν ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Για να θεωρηθεί για την ένταξη, αναφορές έπρεπε να παρέχουν στοιχεία για την κύρια έκβαση της συνολικής επιβίωσης. Μελέτες δεν αναφέρουν συνολική επιβίωση δεν συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση, αλλά ανακτήθηκαν να επιτρέψει την πλήρη ταυτοποίηση των RCT.

Για ανασκοπήσεις, τα κριτήρια ένταξης ήταν επίτηδες λιγότερο αυστηρά ορίζονται έτσι ώστε να συλλάβει όλο το φάσμα δημοσιεύσεων που αφορούν την λαπαροσκοπική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου. Αποδεκτά άρθρα ανασκόπησης ήταν αφήγηση κριτικές, συστηματικές ανασκοπήσεις /μετα-αναλύσεις, κεφάλαια βιβλίων, και τις κατευθυντήριες γραμμές /δηλώσεις πολιτικής. Κριτικές συμπεριλήφθηκαν εκτός αν περιορίζονταν σε ενιαίο συγκεκριμένα αποτελέσματα, εκτός από ογκολογικές αποτελέσματα (π.χ.. Μετεγχειρητικό πόνο). Όλες οι κριτικές αντιμετώπιση της χειρουργικής φροντίδας του καρκίνου του παχέος εντέρου σε γενικές γραμμές συμπεριλήφθηκαν, όπως η έλλειψη συζήτησης της λαπαροσκόπησης θα έδειχνε ότι οι συγγραφείς δεν θεώρησαν σκόπιμο.

Μια ολοκληρωμένη στρατηγική αναζήτησης σχεδιάστηκε για να προσδιορίσει τόσο πρωτογενή βιβλιογραφία και αναφορές επανεξέταση (βλέπε Κείμενο S1). Αυτή η στρατηγική αναζήτησης σχεδιάστηκε για να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη, και τροποποιήθηκε από προηγουμένως δημοσιευθείσα εργασία [7]. Έξι μεγάλες βάσεις δεδομένων αναζήτηση για σχετικές παραπομπών 1991-2008 (Οβίδιο MEDLINE, Οβίδιος EMBASE, Cochrane Library, Science Citation Index Expanded, BIOSIS προεπισκόπηση, και Διήρης πασχαλιές). Ένα επιπλέον δεκατρείς βάσεις δεδομένων και αναζήτηση για σχετικές αναφορές (βάση δεδομένων της Περιλήψεις Κριτικές για αποτελεσματικότητα, Database Heath αξιολόγησης της τεχνολογίας, Βάση δεδομένων NHS Οικονομική Αξιολόγηση, πρόγραμμα NIHR Αξιολόγηση Ιατρικής Τεχνολογίας, Database Trip, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com, εθνικές κατευθυντήριες γραμμές συμψηφισμού, CMA Infobase: Οδηγίες Κλινικής πρακτικής, NICE στην Αγγλία, τη Σκωτία ΔΩΡΕΑΝ, NHMRC την Αυστραλία, τη Νέα Ζηλανδία Οδηγίες Group). Επιπλέον, όλες οι εκδόσεις των εννέα μεγάλες χειρουργικές εγχειρίδια που δημοσιεύθηκε από το 1991 περιλήφθηκαν για εξέταση (Αρχές Schwartz της Χειρουργικής, Sabiston Textbook of Surgery, Χειρουργική Greenfield, η Τρέχουσα Χειρουργική θεραπεία Κάμερον, Χειρουργική Shackelford της πεπτικής οδού, Κυριαρχία της Χειρουργικής, Χειρουργικής του Gordon του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού, Corman του παχέος εντέρου και του ορθού Χειρουργικής, και Fazio Τρέχουσα θεραπεία στην Κολόν & amp? ορθού Χειρουργικής). Οι κατάλογοι αναφοράς όλων περιλαμβάνονται αναφορές ελέγχθηκαν για τον εντοπισμό λείπουν δοκιμές και αξιολογήσεις. Δεν υπάρχει περιορισμός γλώσσα εφαρμόστηκε στην στρατηγική αναζήτησης.

Όλα τα αρχεία παραπομπή ανακτήθηκαν και να κατεβάσει ηλεκτρονικά χρησιμοποιώντας τη Διαχείριση Αναφοράς 10 (ISI ResearchSoft, Berkeley, CA), και στη συνέχεια τα διπλότυπα με το χέρι. Όλες οι αναφορές πρώτα υποβλήθηκαν σε διαλογή για να συμπεριληφθούν στη βάση των τίτλων και αποσπάσματα (σχήμα 1). Όλα διατήρησε αναφορές στη συνέχεια ανακτάται στο πλήρες κείμενο. Δημοσιεύσεις σε άλλες γλώσσες εκτός από τα αγγλικά, γαλλικά, ισπανικά ή μεταφράστηκαν στο ακέραιο. Αναφορές σε ασιατικές γλώσσες περιλαμβάνονται μετά την πρώτη οθόνη έπρεπε να αποκλείονται από περαιτέρω εξέταση λόγω των περιορισμών των πόρων της μετάφρασης. άρθρα πλήρους κειμένου αξιολογήθηκαν για την ένταξη.

Η

Συμπεριλαμβάνεται RCT που εξετάστηκαν κίνδυνο μεροληψίας χρησιμοποιώντας την προσέγγιση που προτείνεται από την Cochrane Collaboration [8]. Οκτώ στοιχεία αποτιμήθηκαν: 1) τυχαία γενιά ακολουθία, 2) απόκρυψη της κατανομής, 3) εκτυφλωτική των συμμετεχόντων και του προσωπικού, 4) εκτυφλωτική της αξιολόγησης αποτελεσμάτων, 5) τα δεδομένα ελλιπή αποτέλεσμα, 6) την επιλεκτική αναφορά, 7) εμπειρογνωμοσύνη πάροχος προκατάληψη (χειρουργικές δεξιότητες απόκτηση και καμπύλες μάθησης μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα στις δοκιμές των διαδικασιών που βασίζονται [9]) και 8) άλλες πιθανές πηγές μεροληψίας (π.χ.. τυχαιοποίηση μετά τη διεξαγωγή διαγνωστική λαπαροσκόπηση).

Όλα τα οκτώ στοιχεία αξιολογήθηκαν για κάθε δοκιμή . Σε περίπτωση που οι μελέτες είχαν περισσότερες από μία δημοσίευση, τη δίκη στο σύνολό της, όπως αξιολογείται χρησιμοποιώντας όλα περιλαμβάνονται εκθέσεις. Επίσης, αναφέρεται πρωτόκολλα δίκη ή μερική δημοσιεύσεις που δεν περιλαμβάνονται στην παρούσα επισκόπηση επίσης να διαβάσετε σε μια προσπάθεια να ελαχιστοποιήσει τα θέματα εκθέσεων δίκη. Όλα τα στοιχεία που βαθμολογήθηκαν ως «χαμηλού κινδύνου προκατάληψη», «υψηλό κίνδυνο μεροληψίας», ή «ασαφής κίνδυνο μεροληψίας». Τα στοιχεία αυτά συντέθηκαν χρησιμοποιώντας περιγραφική στοιχεία. Δοκιμές με πέντε ή περισσότερα αντικείμενα με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας αυθαίρετα ορίζεται όπως μελέτες υψηλής ποιότητας.

Ανάλυση δεδομένων

τα δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες περιλαμβάνονται και τα χαρτιά επανεξέταση εξήχθησαν. τα σημεία των δεδομένων ελέγχθηκαν για την ακρίβεια από ένα δεύτερο κριτικός και διαφορές επιλύθηκαν με συναίνεση. Παρά το γεγονός ότι κάθε παραπομπή είχε αντληθεί ξεχωριστά, δοκιμές με πολλαπλές δημοσιεύσεις ταυτοποιήθηκαν έτσι ώστε να αποφεύγεται η επανάληψη των ασθενών. ατομική συγγραφείς δίκη ήρθαν σε επαφή επιλεκτικά.

στοιχεία για τη συνολική επιβίωση ήταν αντληθεί στο στατιστικό μορφή παρέχονται στις επιμέρους εκθέσεις. Σχετική αποτελέσματα ήταν πάντα καταγράφονται . ως μια σύγκριση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για να ανοίξει περίπτωση που δεν παρασχέθηκαν οι αναλογίες κινδύνου (HR) για διαστήματα την επιβίωση και την εμπιστοσύνη, τα διαθέσιμα στοιχεία χρησιμοποιήθηκαν για να δημιουργήσουν αναλογίες κινδύνου για κάθε δοκιμή χρησιμοποιώντας δημοσιευμένες μεθόδους [10] – [12]. Εν συντομία, η τεχνική αυτή επιτρέπει σε κάποιον να αντλήσει το ln (HR) και var (ln (HR)) από τις δημοσιευμένες στατιστικές. Σε περίπτωση που αυτή η πληροφορία δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει τις καμπύλες Kaplan-Meier για να αντλήσει συντηρητικές εκτιμήσεις της ΥΕ. Αυτή η μέθοδος προϋποθέτει ότι λογοκρισία είναι σταθερή και μη πληροφοριακές απέναντι μικρότερο χρονικό διάστημα στην καμπύλη Kaplan-Meier (π.χ.. 6 μήνες). Μια Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Richmond, WA) macro χρησιμοποιήθηκε για να διευκολύνει όλους τους υπολογισμούς [12], [13].

Η γνώμη των εμπειρογνωμόνων στη βιβλιογραφία που αντλείται από ανασκοπήσεις ξεχωριστά για παχέος εντέρου και του ορθού. παγκόσμια συμπέρασμα του συγγραφέα σχετικά με την αποδοχή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για την αντιμετώπιση του παχέος εντέρου ή του ορθού καρκίνου εξήχθη. Όπου πολλαπλά συμπεράσματα αυτά παρέχονται σε ένα ενιαίο επανεξέτασης, θεωρήθηκε γνώμη του συντάκτη εμπειρογνώμονα σχετικά με την κύρια έκβαση της συνολικής επιβίωσης. Συμπερασματικά κάθε έγγραφο αναθεώρησης του βαθμολογήθηκε σε επτά-σημείο ασύμμετρη κλίμακα, που κυμαίνεται από 1, όπου η λαπαροσκόπηση δεν αναφερόταν σε ένα έγγραφο αναθεώρησης σχετικά με εγχείρηση παχέος εντέρου, σε 7, σύμφωνα με την οποία η λαπαροσκόπηση κρίθηκε το επίπεδο της περίθαλψης. Οι άλλες επιλογές στην κλίμακα είχαν ως εξής: 2) λαπαροσκόπηση είναι κατώτερη, 3) λαπαροσκόπηση είναι αποδεκτή μόνο εντός των κλινικών δοκιμών, 4) λαπαροσκόπηση είναι ισοδύναμη με ανατομικά περιορισμό, 5) λαπαροσκόπηση είναι ισοδύναμες μεταξύ των εμπειρογνωμόνων, και 6) λαπαροσκόπηση είναι ισοδύναμη καθημερινή κλινική πρακτική. Για τη σύνθεση των δεδομένων, τις επιλογές 1-2 θεωρήθηκαν για να δείξει ότι η λαπαροσκόπηση έγινε «κατώτερη» για να ανοίξετε τη χειρουργική επέμβαση, η επιλογή 3 θεωρήθηκε για να περιγράψει την κλινική ισορροπία, ενώ οι επιλογές 4-6 κρίθηκαν για να δείξει ότι η λαπαροσκόπηση ήταν «ισοδύναμη» για να ανοίξετε τη χειρουργική επέμβαση. Η κλίμακα αυτή οδηγήθηκε ανεξάρτητα από δύο αναθεωρητές χρησιμοποιώντας δέκα διακριτές άρθρα ανασκόπησης για ευκολία στη χρήση και την καταλληλότητα μεταξύ σχολιαστές.

Το κύριο αποτέλεσμα της συνολικής επιβίωσης αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας πρότυπες τεχνικές μετα-αναλυτική. Προέρχεται HR συνενώθηκαν με χρήση αντίστροφο μεθόδους διακύμανσης και τυχαία μοντέλα αποτελέσματα. Τυχαία αποτελέσματα μοντέλα προτιμάται σε αυτό το έργο, λόγω της συχνά μη τυποποιημένη φύση της επέμβασης στις μελέτες, τη μεταβλητότητα της ποιότητας δίκη, και την προστιθέμενη στατιστική συντηρητισμό που παρέχονται από αυτή την προσέγγιση. Όπου προσδιορίστηκαν πολλαπλά εκδόσεις της ίδιας RCT, μόνο τα πιο ώριμα δεδομένα επιβίωσης χρησιμοποιήθηκαν σε αυτό το μετα-ανάλυση. Σε αντίθεση, η σωρευτική επίδραση τυχαίων παραγόντων μετα-ανάλυση του πρωτογενούς αποτελέσματος διεξήχθη επίσης με τα πρώτα διαθέσιμα στοιχεία επιβίωσης που καθορίζονται για κάθε δοκιμή, έτσι ώστε να αξιολογηθεί η εξέλιξη αυτού του αποτελέσματος στο χρόνο. Στατιστικά μέτρα της ετερογένειας (Q Cochran και I

2) ελήφθησαν από σταθερό μοντέλα αποτελέσματα. Προκαθορισμένη ευαισθησία αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με βάση την ένταξη του παχέος εντέρου ή /και ασθενείς με καρκίνο του ορθού, και με βάση τον κίνδυνο μεροληψίας εκχωρηθεί σε κάθε δοκιμή. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση Περιεκτική μετα-ανάλυση 2.2 (Biostat, Englewood, NJ).

ΤΑΞΕΙΣ απόψεων για μεμονωμένες εργασίες αναθεώρησης συντέθηκαν ως ετήσια αναλογίες, και σημειώνονται σαν χρονοσειρά. Μεταβαλλόμενες τάσεις στις γνωμοδοτήσεις των εμπειρογνωμόνων στη συνέχεια αξιολογήθηκαν οπτικά από αυτές τις γραφικές παραστάσεις και σχετίζεται ποιοτικά με συνολικά δεδομένα επιβίωσης που προέρχονται από τυχαιοποιημένες μελέτες, καθώς και σε σύγκριση με τα διαχρονικά στοιχεία που προκύπτουν από τη σωρευτική μετα-ανάλυση της συνολικής επιβίωσης.

Αποτελέσματα

Ένα σύνολο 5.800 ενιαίου αναφορές αξιολογήθηκαν (Σχήμα 1). Μετά από έλεγχο, συμπεριλήφθηκαν συνολικά 38 εκθέσεις που αφορούν σε 23 ατομικές τυχαιοποιημένες μελέτες [14] – [51] (βλέπε πίνακα S1). Μια έκθεση των μακροπρόθεσμων δεδομένων που αναφέρονται σε μια δίκη που ήδη περιλαμβάνονται επίσης περιλαμβάνονται, όπως έγινε διαθέσιμο σε λίγες εβδομάδες μετά την επιλογή της μελέτης [52]. Επιπλέον, 414 αναφορές επανεξέτασης περιλήφθηκαν, η οποία περιλαμβάνει 336 αφήγηση κριτικές, 30 κεφάλαια βιβλίων, 28 κατευθυντήριες γραμμές /καταστάσεων θέση, και 20 συστηματικές ανασκοπήσεις. Ο πλήρης κατάλογος αναφοράς είναι διαθέσιμη κατόπιν αιτήματος.

Μεταξύ των 23 επιμέρους τυχαιοποιημένες μελέτες, 5 (22%) ήταν πολυκεντρική στο σχεδιασμό. Το μικρότερο πολυκεντρική μελέτη που προσλαμβάνονται 3 κέντρα στην Ελλάδα [41], ενώ η μεγαλύτερη πολυεθνική RCT περιλαμβάνονται 48 κέντρα σε όλη την Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά [24], [26], [31], [45]. πρόσληψης του ασθενούς ποικίλλει ευρέως, που κυμαίνονται από 28 ασθενείς για το μικρότερο μελέτη από τη Βραζιλία [29] για 1.082 ασθενείς για την Ευρωπαϊκή δίκη COLOR [35], [43], [52]. Συνολικά, 5.782 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ λαπαροσκοπική (n = 3.031) και ανοικτής (n = 2.751) χειρουργική ως κύρια θεραπεία για καρκίνο του παχέος εντέρου. Μεταξύ αυτών των ασθενών, το 58% (n = 3.336) συμπεριλήφθηκαν ως μέρος των δοκιμών για την αντιμετώπιση μόνο καρκίνο του παχέος εντέρου, ενώ το 10% (n = 582) έλαβαν μέρος σε δοκιμές περιορίζονται σε καρκίνο του ορθού. Το υπόλοιπο των ασθενών (32%, n = 1.864), συμπεριλήφθηκαν σε δοκιμές αντιμετώπιση καρκίνου του παχέος εντέρου σε γενικές γραμμές, με διαφορετικούς ορισμούς καθότι σχετίζεται με την ένταξη των ασθενών με καρκίνο του ορθού.

Ανάμεσα στα χαρτιά επανεξέτασης 414 που περιλαμβάνονται στο αυτή η εργασία, 362 (87%) και 332 (80%) παρέχονται στοιχεία που αφορούν την άνω και κάτω τελεία και ορθού, αντίστοιχα. Τα περισσότερα σχόλια (67%, n = 280) απευθύνεται και τους δύο τύπους καρκίνου ταυτόχρονα.

Ένα σύνολο οκτώ κινδύνου στοιχεία μεροληψίας αξιολογήθηκαν ξεχωριστά (σχήμα 2). Και τα δύο στοιχεία που αφορούν την προκατάληψη επιλογής (τυχαία γενιά ακολουθία και απόκρυψη της κατανομής), κατέδειξαν το χαμηλότερο συνολικό κίνδυνο μεροληψίας, με κάθε στοιχείο που αντιμετωπίζεται επαρκώς από το 57% των δοκιμών (n = 13), και όλες οι άλλες δίκες που στερούνται επαρκείς πληροφορίες για να καταστήσει την απόφαση . Ομοίως, το ζήτημα της εμπειρογνωμοσύνης παρόχου αντιμετωπίστηκε ικανοποιητικά από το 43% των δοκιμών (n = 10), με ανεπαρκή αναφορά στο υπόλοιπο των μελετών. Ελλιπών στοιχείων έκβαση και επιλεκτική αναφορά απέδωσε τόσο επίσης χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας στο 43% των δοκιμών, αλλά τα στοιχεία αυτά παράγονται επίσης υψηλό κίνδυνο μεροληψίας σε 22% και 9% των δοκιμών, αντίστοιχα. Σε αντίθεση, τύφλωση – είτε από τους ασθενείς, το προσωπικό της μελέτης, ή αξιολογητές αποτέλεσμα – σχεδόν καθολικά δεν προσπάθησε, παρέχοντας υψηλό κίνδυνο μεροληψίας σε όλες τις δοκιμές, εκτός από τις τρεις ομάδες (13%) που χρησιμοποιήθηκε τύφλωσε αξιολογητές των πρωτογενών αποτελεσμάτων τους. Δύο μελέτες έδειξαν επίσης άλλους υψηλούς κινδύνους μεροληψίας, καθώς επέλεξε να πραγματοποιήσει μια διαγνωστική λαπαροσκόπηση πριν από την τυχαιοποίηση, έτσι ώστε να προσδιοριστεί κατά πόσον οι μεμονωμένοι ασθενείς θα μπορούσαν να υποβληθούν σε μια επίσημη ογκολογικών παχέος εκτομή με λαπαροσκόπηση [16] – [18], [20], [21].

η

Ανάλυση του κινδύνου των αποφάσεων μεροληψία σε επίπεδο μεμονωμένων μελέτη εντόπισε τρεις δοκιμές που επιτυγχάνεται «χαμηλού κινδύνου προκατάληψη» σήματα για τουλάχιστον πέντε στοιχεία [24], [26], [ ,,,0],31], [35], [43], [45], [51], [52]. Αυτές οι τρεις μελέτες ήταν όλοι μεγάλης κλίμακας πολυκεντρική πολυεθνική τυχαιοποιημένες μελέτες, συμβάλλοντας συνολικά 2.721 ασθενείς σε αυτή την κριτική. Επτά δοκιμές που λαμβάνονται τέσσερις » χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας »σημάτων, όπως ορισμένα στοιχεία δεν μπορεί να αξιολογηθεί επαρκώς από τις διαθέσιμες εκθέσεις δοκιμών, πρωτόκολλα μελέτης, ή συμπλήρωμα δημοσιεύσεις. Τέλος, 11 δοκιμές που λαμβάνεται συνολικά δύο ή λιγότερο «χαμηλού κινδύνου της προκατάληψης» σήματα, υπογραμμίζοντας ότι ένα μεγαλύτερο συνολικό κίνδυνο μεροληψίας με βάση τις αναφερθείσες πληροφορίες. Μεταξύ αυτών, έξι μελέτες λαμβάνονται τουλάχιστον τρία «υψηλού κινδύνου της προκατάληψης» σημάτων [15] – [18], [20], [21], [23], [27], [28], εκ των οποίων πέντε δοκιμές δεν προέβη πρόθεση για θεραπεία αναλύσεις

Τα στοιχεία που αφορούν συνολικά. επιβίωσης παρουσιάστηκαν σε 16 (41%) δημοσιεύσεων, που προέρχονται από 13 (56%) ατομικές δοκιμές. Διάμεση παρακολούθηση διάστημα μεταξύ αυτών των μελετών κυμαίνονταν 12-95 μήνες. Μία δοκιμή δεν είχε αναφέρει διάμεση περίοδο παρακολούθησης χρόνου για κάθε ομάδα παρέμβασης [32]. Επτά μελέτες παρουσιάστηκαν επαρκή στοιχεία για να αποκτήσετε αναλογίες κινδύνου. Εάν υποτεθεί ότι η ελάχιστη κλινικά σημαντική περιθώριο του 10% (HR 1.1), λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου βρέθηκε να είναι μη κατώτερη από ανοικτή χειρουργική επέμβαση από την άποψη της συνολικής επιβίωσης μετά τη συγκέντρωση των διαθέσιμων πιο ώριμη πειραματικών δεδομένων (HR = 0,94, 95% CI 0,80, 1,09) (Σχήμα 3Α). Δεν υπήρξε καμία ένδειξη στατιστικής ετερογένειας (Q = 8,996, ρ = 0,255? I

2 = 22%). Ένα σωρευτικών μετα-ανάλυση με τη χρήση δεδομένων συνολικής επιβίωσης, καθώς έγινε διαθέσιμη στο χρόνο για κάθε δοκιμή έδωσε μια συγκρίσιμη αναλογία κινδύνου 0,93 (95% CI 0,81, 1,06) (σχήμα 3β). Σταθερότητα του ομαδοποιημένου διάστημα ΥΕ και την εμπιστοσύνη επιτεύχθηκε μετά τη δημοσίευση της μελέτης COST το 2004 [31]

α) Βασική τεχνική.? β) Σωρευτική τεχνική.

Η

μελέτες Pooling συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου μόνο (n = 5) έδωσε ένα HR 1,01 (95% CI 0,86, 1,19), χωρίς στατιστικά σημαντική ετερογένεια (Q = 4.762, p = 0,313? I

2 = 16%). Η προσθήκη ενός έκτου δοκιμή, η οποία περιελάμβανε τόσο σιγμοειδές κόλον και υψηλή καρκίνων του ορθού, δεν μετέβαλε σημαντικά αυτά τα δεδομένα (δεν δείχνονται). Η συγκέντρωση δοκιμές συμπεριλαμβανομένων των ασθενών μόνο ορθού (n = 2) έδωσε ένα HR 0,70 (95% CI 0,49, 1,00), χωρίς καμία στατιστική ετερογένεια (Q = 0,174, p = 0,676? I

2 = 0%). Η προσθήκη ενός τρίτου δίκη συμπεριλαμβανομένων των ασθενών ορθοσιγμοειδικής καρκίνο μόνο στον πρωκτικό ομάδα του καρκίνου απέδωσε HR 0,75 (95% CI 0,57, 0,99, I

2 = 0%). Η συγκέντρωση των δύο δοκιμές με το χαμηλότερο κίνδυνο μεροληψίας δεν μετέβαλε σημαντικά τα αποτελέσματα (HR = 1,06, 95% CI 0,89, 1,25, I

2 = 0%). Ομοίως, συγκεντρώνοντας όλες τις δοκιμές, εκτός από ένα με το μεγαλύτερο κίνδυνο μεροληψίας δεν μετέβαλε τα αποτελέσματα, αλλά το έκανε να αυξήσει το βαθμό στατιστικής ετερογένειας (HR = 0,93, 95% 0,79, 1,09, I

2 = 28%). Προ-διευκρινισμένο αναλύσεων ευαισθησίας βασίζεται στον κίνδυνο μεροληψίας δεν επηρέασε σημαντικά τα αποτελέσματα επιβίωση ή τον βαθμό ετερογένειας (τα δεδομένα δεν παρουσιάζονται).

Δεδομένα σχετικά με τον αριθμό των λεμφαδένων συλλέχθηκαν με τα χειρουργικά δείγμα αναφέρθηκε από 19/23 δοκιμές (83%). Εννέα μελέτες παρουσιάστηκαν επαρκή στοιχεία που να επιτρέπουν την μετα-ανάλυση. Η γκάμα των αναφερθέντων λεμφαδένων που συγκομίζονται ήταν 5,5 έως 23,0 για λαπαροσκόπηση, και 7,8 έως 26,0 για την ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Η συγκεντρωτική σταθμισμένη μέση διαφορά μεταξύ της λαπαροσκοπικής και ανοικτής εκτομής ήταν -0.17 λεμφαδένες (95% CI -0,35, 0.011). Αυτό το αποτέλεσμα ήταν στατιστικά πολύ ετερογενής (Q = 22.64, ρ = 0.004? I

2 = 65%). Μια ανάλυση ευαισθησίας περιορίζονται σε εκτομές κόλον απέδωσε μια παρόμοια μέση διαφορά (-0.241, 95% CI -0.632, 0.150), αλλά με αυξημένη ετερογένεια (Q = 22.44, ρ & lt? 0,001? I

2 = 82%), υποδεικνύοντας ότι ένα μεγάλο μέρος της στατιστικής διακύμανσης προέρχεται με δοκιμές αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου και όχι ορθοκολικό καρκίνο του ορθού ή. Ανάλυση του ορθού δοκιμές καρκίνου (n = 2) εξάλειψε αυτό το στατιστικό ετερογένεια (μέση διαφορά -0.129, 95% CI -0.461, 0.203, I

2 = 0%). Η προσθήκη των δοκιμών αντιμετώπισης ορθοκολικού καρκίνου σε εκείνους περιορίζονται σε καρκίνο του ορθού έδωσε μια στατιστικώς σημαντική μέση διαφορά του -0.142 (95% CI -0.271, -0.014), χωρίς στατιστική ετερογένεια (Q = 0,185, ρ = 0,980? I

2 = 0%). Τέλος, εκτός από υψηλού κινδύνου δοκιμές μεροληψία από τη συγκέντρωση απέδωσε μια μέση διαφορά -0.106 (95% CI -0.211, 0.000, p = 0.05), χωρίς αποδεικτικά στοιχεία της στατιστικής ετερογένειας (Q = 0,974, p = 0,914, I

2 = 0%).

Διαφορετικές τάσεις στις γνωμοδοτήσεις των εμπειρογνωμόνων εντοπίστηκαν για παχέος εντέρου και του καρκίνου του ορθού. Για τον καρκίνο του παχέος εντέρου (σχήμα 4), λαπαροσκόπηση αρχικά θεωρήθηκε κατώτερη ανοικτή χειρουργική επέμβαση, με 100% και 75% των γνωματεύσεων σκοράροντας «κατώτερες» το 1991 και το 1992, αντίστοιχα. Από το 1993, οι καμπύλες γνώμες εμπειρογνωμόνων βρέθηκαν να στραφούν προς την ισορροπία , με πάνω από 75% τις αξιολογήσεις opinionating ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική θα μπορούσε να θεωρηθεί για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, στο πλαίσιο των μελλοντικών δοκιμών. η τάση αυτή διατηρήθηκε μέχρι το 2003. από το 2003, μια δεύτερη σημαντική αλλαγή στις γνωμοδοτήσεις μπορεί να προσδιοριστεί, καθώς βρέθηκαν εμπειρογνώμονες να εξετάσει λαπαροσκοπική χειρουργική ισοδυναμεί με ανοικτή χειρουργική επέμβαση στην καλλιέργεια αναλογίες. από το 2005, οι καμπύλες γνώμη βρέθηκαν να έχουν διασχίσει πάνω, με την πλειοψηφία των χειρουργών που ευνοούν ισοδυναμίας μεταξύ των δύο τεχνολογιών. Μετά το 1993, σχεδόν καμία χειρουργοί θεωρείται λαπαροσκόπηση είναι κατώτερα από λαπαροτομία. Παρομοίως , μόνο τέσσερις αναθεωρητές θεωρείται λαπαροσκόπηση ανώτερη από την ανοικτή χειρουργική επέμβαση σε οποιαδήποτε δεδομένη χρονική στιγμή.

Η

για τον καρκίνο του ορθού (σχήμα 5), οι εμπειρογνώμονες που είχε αρχικά θεωρηθεί λαπαροσκόπηση κατώτερα να ανοίξει χειρουργική επέμβαση κατά την περίοδο 1991-1992. Μια στροφή προς ισορροπία και πάλι σημείωσε – αν και όχι τόσο έντονα – από το 1993-2006 με 50 – 78,6% των εμπειρογνωμόνων σχετικά με λαπαροσκόπηση κατάλληλο πλαίσιο κλινικών δοκιμών. Σε αντίθεση με τον καρκίνο του παχέος εντέρου, οι ειδικοί συνέχισαν να εξετάσει λαπαροσκόπηση κατώτερα να ανοίξει χειρουργική επέμβαση σε διάφορες αναλογίες (20,7 έως 50%) 1993 με 2004. Ένα πολύ μικρότερο ποσοστό από εμπειρογνώμονες άρχισαν να θεωρούν λαπαροσκόπηση ως ισοδύναμες με λαπαροτομία για τον καρκίνο του ορθού το 2003 και μετά, αν και η αύξηση ήταν πολύ πιο σταδιακή από ό, τι για τον καρκίνο του παχέος εντέρου.

Η

Συζήτηση

Πραγματοποιήσαμε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των μελετών σύγκρισης λαπαροσκοπικής και ανοικτής χειρουργικής επέμβασης για καρκίνο του παχέος εντέρου, αντιμετωπίζοντας την κύρια έκβαση της συνολικής επιβίωσης. Επιπλέον, έχουμε συντίθεται γνώμη των εμπειρογνωμόνων για το θέμα αυτό με τη χρησιμοποίηση του ολόκληρο το σώμα της σχετικής βιβλιογραφίας επανεξέτασης ως υποκατάστατο για την αποδοχή αυτής της τεχνολογίας μεταξύ των χειρουργών.

Εν ολίγοις, το έργο αυτό εντοπίστηκαν 23 τυχαιοποιημένες μελέτες που παρουσιάζονται σε 39 διακριτές δημοσιευμένες εκθέσεις συγκρίνοντας λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική επέμβαση για τους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο του παχέος εντέρου. Μια μετα-ανάλυση των time-to-event στοιχεία σχετικά με τη συνολική επιβίωση απέδειξε τη μη κατωτερότητα της λαπαροσκόπησης. Παρά το γεγονός ότι άλλες ομάδες έχουν επίσης προηγουμένως διεξαχθεί μετα-αναλύσεις που αφορούν την ογκολογική έκβαση [53], οι περισσότεροι επέλεξαν να συγκεντρώσουν δεδομένα επιβίωσης χρησιμοποιώντας το ποσοστό των ασθενών ζωντανός ή νεκρός στο μέγιστο παρακολούθησης. Αυτή η προσέγγιση έχει τη δυνατότητα να εισαγάγει προκατάληψη σε μια μετα-ανάλυση, καθώς η συγκέντρωση ενός τέτοιου διχοτομική έκβαση περιλαμβάνει το συνδυασμό των δοκιμών σε διαφορετικά στάδια ωριμότητας και πλήρως παραλείπει πληροφορίες σχετικά με το χρονοδιάγραμμα του θανάτου μετά από χειρουργική επέμβαση καρκίνου. Για να παρακάμψει αυτά τα ζητήματα, έχουμε συγκεντρώνονται αναλογίες κινδύνου, τα οποία είναι πιο κατάλληλα μέτρα time-to-event δεδομένων. Δυστυχώς, αυτά τα δεδομένα δεν είναι πάντα αναφερθεί σε κλινικές δοκιμές. Ως εκ τούτου, έχουμε χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός των δημοσιευμένων στοιχείων σχετικά με αναλογίες κινδύνου, όπου είναι δυνατόν, μαζί με τις καλύτερες εκτιμήσεις του HR που λαμβάνονται από τις δημοσιευμένες καμπύλες επιβίωσης. Αυτή η στατιστική προσέγγιση μας επέτρεψε να δημιουργήσει την πιο ολοκληρωμένη και αυστηρή μετα-ανάλυση των δεδομένων επιβίωσης που αφορούν την λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου διαθέσιμα μέχρι σήμερα, καθώς και για την επιβεβαίωση της μη κατωτερότητας της λαπαροσκόπησης. Αυτά τα αποτελέσματα συγκρίνονται ευνοϊκά με τις υπάρχουσες μετα-αναλύσεις [53], συμπεριλαμβανομένων εκείνων που χρησιμοποιούνται παρόμοιες στατιστικές μεθόδους [54], [55]. Η τρέχουσα αναθεώρηση είναι επίσης μοναδική στην αξιοποίηση της σωρευτικής τεχνικές μετα-αναλυτική και η σύγκρισή της με τη γνώμη των εμπειρογνωμόνων.

Εκτός από την παραπάνω διαπίστωση, έχουμε επίσης καταδείξει ότι η γνώμη εμπειρογνώμονα σχετικά με λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου μετατοπιστεί δραματικά κατά την περίοδο 2003-2004. Για τον καρκίνο του ορθού, μια παρόμοια – αν και ασθενέστερη – τάση σημειώθηκε το 2006. Και στις δύο περιπτώσεις, η πλειοψηφία γνώμης που θεωρείται ότι λαπαροσκοπική χειρουργική ήταν ισοδύναμη με ανοικτή χειρουργική επέμβαση μετά από μια μακρά χρονική περίοδο κατά την οποία η τεχνική αυτή είχε φτάσει κλινική ισορροπία και θεωρήθηκε μόνο αποδεκτή σε κλινικές δοκιμές. Υποστηρίζουμε ότι η απότομη μεταστροφή της κοινής γνώμης το 2003 ήταν ένα άμεσο αποτέλεσμα από τη δημοσίευση του πρώτου μέτριου μεγέθους RCT από Lacy και τους συναδέλφους που παρουσίασε στοιχεία μεσοπρόθεσμη επιβίωση [25]. Αυτό το ενιαίο κέντρο δοκιμής από τη Βαρκελώνη τυχαιοποιήθηκαν 219 ασθενείς με λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου και υποστήριξε ότι η λαπαροσκόπηση ήταν ανώτερη από την ανοικτή χειρουργική επέμβαση όσον αφορά την μετεγχειρητική νοσηρότητα, τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο, η επανεμφάνιση του όγκου, και την επιβίωση του καρκίνου που σχετίζονται με. Η συνολική επιβίωση ήταν επίσης βρέθηκε να είναι ανώτερη σε ένα προσαρμοσμένο μοντέλο Cox, αλλά μόνο κινήθηκαν προς την κατεύθυνση σημασία σε αδιόρθωτη δεδομένων. Παρά την πιο μετριοπαθή μακροπρόθεσμα αποτελέσματα [48], το χαρτί αυτό ήταν αναμφίβολα το σπερματικό στη μετατόπιση γνώμη εμπειρογνώμονα σχετικά με λαπαροσκόπηση χειρουργική επέμβαση καρκίνου του παχέος εντέρου. Τέλος, υποστηρίζουν επίσης ότι η μετάβαση αυτή προωθήθηκε περαιτέρω από τη δημοσίευση το 2004 της δίκης COST, για την οποία η επιρροή ήταν πιθανώς μεγαλύτερη στη Βόρεια Αμερική, όπου η δίκη αυτή χρηματοδοτήθηκε και διενεργήθηκε [31].

Το παραπάνω επιχείρημα υποστηρίζεται περαιτέρω από τα αποτελέσματα της σωρευτικής μετα-ανάλυση για τη συνολική επιβίωση. Πράγματι, η συσσώρευση των δεδομένων επιβίωσης που παρουσιάζονται στο σχήμα 3β δείχνει ότι τόσο το μέγεθος και την ακρίβεια της ΥΕ επιβίωσης έχει σταθεροποιηθεί και παρέμεινε ουσιαστικά αμετάβλητο από τη δημοσίευση του κόστους δίκη δεδομένων 3 ετών [31]. Με άλλα λόγια, τα δύο τμήματα της παρούσας μελέτης θα έδειχνε ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου ήταν μη κατώτερη από την ανοικτή χειρουργική επέμβαση από το 2004, και ότι η χειρουργική βιβλιογραφία υπήρξε υποστηρικτική αυτού του ευρήματος από το 2003. Στο σύνολό τους, τα στοιχεία αυτά παρέχουν μια πρώτο παράδειγμα της πραγματιστικής μετάφρασης της γνώσης σε χειρουργική επέμβαση με βάση την κλινική δοκιμή αποδείξεις.

όσον αφορά το ορθό χειρουργική επέμβαση για καρκίνο, δεν είναι έκπληξη το γεγονός ότι ένα κυρίως ασθενέστερη μετάβασης κατά τη γνώμη των εμπειρογνωμόνων δεν συμβεί πριν από το 2006, καθώς ούτε ο Lacy [25] ούτε και το κόστος [31] δοκιμές περιλαμβάνονται τυχόν ασθενείς με καρκίνο του ορθού. Παρά το γεγονός ότι κάποιοι χειρουργοί μπορεί να συναχθεί από τα στοιχεία για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, αυτό είναι απίθανο να έχουν επηρεάσει την επικρατούσα άποψη των εμπειρογνωμόνων στη βιβλιογραφία. Το 2005, ωστόσο, η δίκη CLASICC από το Ηνωμένο Βασίλειο περιλαμβάνονται 381 (48%) των ασθενών με καρκίνο του ορθού [34], και είναι πιθανό ότι αυτό το χαρτί είχε μια ενθαρρυντική επίδραση στη γνώμη των εμπειρογνωμόνων. Αν και τα δεδομένα επιβίωσης από αυτή τη μελέτη δεν είχαν δημοσιευθεί μέχρι το 2007 [44], που υποστηρίζουν ότι η έκδοση αυτή, μαζί με τις αυξανόμενες αποδείξεις της μη κατωτερότητας για λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση καρκίνου του παχέος εντέρου ξεκίνησε τη μετάβαση για τον καρκίνο του ορθού. Τούτου λεχθέντος, από το 2005, μόνο ένα κλάσμα των ασθενών που συμμετείχαν στις δοκιμές της λαπαροσκοπικής και ανοικτής χειρουργικής επέμβασης έχουν πράξει για τον καρκίνο του ορθού, και πιθανόν ότι πολλοί ειδικοί στον τομέα συνέχισαν να περιμένουμε τη δημοσίευση της περαιτέρω δοκιμές μεγάλης κλίμακας αντιμετώπιση αυτή θέμα. Πολλοί χειρουργοί υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς με καρκίνο του ορθού που περιλαμβάνονται σε δοκιμές μέχρι στιγμής έχουν επιλεγεί προσεκτικά και δεν έχουν εκπρόσωπο της προκλητική μεσαίας και χαμηλής ορθού βλάβες [50]. Για το λόγο αυτό, είναι πιθανό ότι μια πλήρης στροφή από Equipoise να ισοδυναμίας θα αναμένει τα αποτελέσματα από την εν εξελίξει COLOR II [56], ACOSOG Z6051 [57] του ορθού δοκιμές καρκίνου.

Υπάρχουν διάφοροι περιορισμοί σε αυτήν την μελέτη. Κατ ‘αρχάς, μας μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων επιβίωσης περιορίζεται βάσει των ελλιπών στοιχείων των δεδομένων εντός πρωτογενών εκδόσεων. Παρά το γεγονός ότι έχουν χρησιμοποιήσει στατιστικές μεθόδους για να δημιουργήσει τις εκτιμήσεις των λόγων κινδύνου, προκειμένου να ολοκληρωθεί δημοσιευμένα στοιχεία, γεγονός παραμένει ότι υπήρχαν σχετικά λίγες μελέτες με επαρκή μακροχρόνια δεδομένα. Ένας δεύτερος περιορισμός αφορά τις συγκρίσεις μεταξύ του παχέος εντέρου και του ορθού. Αν και έχουμε συγκεντρωτικά δεδομένα επιβίωσης για καρκίνο του παχέος εντέρου ως σύνολο, έχουμε προσφέρει επίσης αναλύσεις ευαισθησίας να λαμβάνονται υπόψη οι σημαντικές κλινικές διαφορές μεταξύ των δύο τύπων καρκίνου. Η ανάλυσή μας περιορίστηκε από το σχετικά μικρό αριθμό ασθενών με καρκίνο του ορθού συμπεριλαμβάνονται σε δοκιμές μέχρι σήμερα.