Αφηρημένο

Ιστορικό

Ο καρκίνος του παγκρέατος έχει φτωχή πρόγνωση και τις υφιστάμενες παρεμβάσεις παρέχουν ένα μέτριο όφελος. Στατίνης έχει αντικαρκινικές ιδιότητες που θα μπορούσαν να ενισχύσουν την επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος. Επιδιώξαμε να καθορίσει εάν η θεραπεία με στατίνες μετά τη διάγνωση του καρκίνου συνδέεται με μεγαλύτερη επιβίωση σε εκείνους με πόρου αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος (PDAC).

Μέθοδοι

ανέλυσαν στοιχεία για 7.813 ηλικιωμένους ασθενείς με PDAC χρησιμοποιώντας το συνδεδεμένο επιτήρηση, Επιδημιολογία, και τα τελικά αποτελέσματα (SEER) – Medicare ισχυρίζεται αρχεία. Οι πληροφορίες σχετικά με τον τύπο, την ένταση και τη διάρκεια της χρήσης στατίνης μετά τη διάγνωση του καρκίνου εξήχθη από Medicare Μέρος Δ Εμείς αντιμετωπίζεται στατίνη ως εξαρτώμενη από το χρόνο μεταβλητή σε ένα μοντέλο παλινδρόμησης Cox για να προσδιοριστεί η συσχέτιση με τη συνολική επιβίωση ρύθμιση για παρακολούθηση, την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, το εισόδημα γειτονιά, το στάδιο, το βαθμό, το μέγεθος του όγκου, παγκρεατεκτομή, χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, διαβήτη, χρόνια παγκρεατίτιδα και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ).

Αποτελέσματα

Συνολικά, η χρήση στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου δεν συσχετίστηκε σημαντικά με την επιβίωση, όταν όλοι οι PDAC ασθενείς θεωρήθηκαν (HR = 0,94, 95% CI 0,89, 1,01). Ωστόσο, στατίνες χρήση μετά τη διάγνωση του καρκίνου

συσχετίστηκε με 21% μειωμένο κίνδυνο θανάτου

(αναλογία κινδύνου = 0,79, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 0,67, 0,93) σε άτομα με βαθμού Ι ή ΙΙ PDAC και να ένα παρόμοιο βαθμό σε εκείνους που είχαν υποβληθεί σε παγκρεατεκτομή, σε άτομα με χρόνια παγκρεατίτιδα και σε εκείνους που δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με στατίνη πριν από τη διάγνωση του καρκίνου.

Συμπεράσματα

Βρήκαμε ότι η θεραπεία με στατίνες μετά διάγνωση του καρκίνου σχετίζεται με αυξημένη επιβίωση σε ασθενείς με χαμηλού βαθμού, χειρουργήσιμη PDAC

Παράθεση:. Jeon CY, Pandol SJ, Wu Β, Cook-Wiens G, Gottlieb RA, Merz NB, et al. (2015) Ο Σύνδεσμος της στατίνης Χρήση μετά Διάγνωση του καρκίνου με την επιβίωση σε καρκίνο του παγκρέατος ασθενείς: Μια SEER-Medicare ανάλυση. PLoS ONE 10 (4): e0121783. doi: 10.1371 /journal.pone.0121783

Ακαδημαϊκό Επιμέλεια: Hans Α Kestler, Leibniz Ινστιτούτο έρευνας του γήρατος, Γερμανία

Ελήφθη: 18 Νοέμβρη του 2014? Αποδεκτές: 4 του Φλεβάρη 2015? Δημοσιεύθηκε: 1 Απρ 2015

Copyright: © 2015 Jeon et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα: Το SEER- τα δεδομένα Medicare θεωρείται ένα περιορισμένο σύνολο δεδομένων και είναι άμεσα διαθέσιμες από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου [NCI]. Οι ερευνητές μπορούν να λάβουν έγκριση από το NCI υποβάλλοντας ένα Έντυπο Αίτησης, συμφωνία χρήσης των δεδομένων, τεκμηρίωση της IRB έγκρισης. Λεπτομέρειες για την απόκτηση των δεδομένων είναι διαθέσιμα στο (https://appliedresearch.cancer.gov/seermedicare/obtain/requests.html)

Χρηματοδότηση:. Η μελέτη αυτή χρηματοδοτήθηκε εν μέρει από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου P01CA163200 επιχορήγηση, και οι Cedars-Sinai Donna και Jesse Βραβείο Garber για την Έρευνα του Καρκίνου. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

η πρόγνωση για τα άτομα με καρκίνο του παγκρέατος παραμένει φτωχή, με εκτιμώμενη πιθανότητα επιβίωσης 5 ετών 6%. [1] με την πρόσφατη αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης [1], ο καρκίνος του παγκρέατος προβλέπεται να είναι η 2

ου κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο στις ΗΠΑ από το έτος 2020 [2]

οι υπάρχουσες παρεμβάσεις για τον καρκίνο του παγκρέατος, συμπεριλαμβανομένων των χειρουργική εκτομή και θεραπεία γεμσιταμπίνη περιορισμένο πεδίο εφαρμογής και παρέχουν μόνο ένα μικρό όφελος [3].? και παραμένει η ανάγκη για εναλλακτικές θεραπευτικές ουσίες που βελτιώνουν παγκρεατικό καρκίνο εκβάσεις. Μηχανιστικές μελέτες καταδεικνύουν ότι οι αναστολείς της αναγωγάσης του HMG-CoA, ή στατίνες, όχι μόνο μετριασμό αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης, αλλά επίσης φαίνεται να έχουν αντικαρκινικές ιδιότητες μέσω της αναστολής της μετα-μεταφραστική τροποποίηση των βασικών πρωτεϊνών που εμπλέκονται στον πολλαπλασιασμό και μετάσταση όγκου [4]. Σύμφωνα με τις μοριακές επιδράσεις, μια μελέτη παρατήρησης των 250 ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος διαπίστωσε ότι η θεραπεία με στατίνες σχετίζεται με βελτιωμένη επιβίωση μεταξύ των διαβητικών [5], αν και μια κλινική δοκιμή της σιμβαστατίνης σε 114 ασθενείς με γεμσιταβίνη-θεραπεία με προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος παρατηρηθεί καμία επίδραση του ένα 3-εβδομάδων αγωγή με στατίνες στην επιβίωση [6]. Και οι δύο αυτές μελέτες ήταν περιορισμένες στο μέγεθος του δείγματος και όχι με βάση τον πληθυσμό. Επιπλέον, ερωτήσεις σχετικά με τη μεταβλητότητα σε ισχύ με το είδος στατίνης και την ένταση, καθώς και το στάδιο του καρκίνου και παρεμβάσεις παραμένουν ανεξερεύνητες.

Με δεδομένη την θλιβερή πρόγνωση για τους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος και η ευρέως αποδεκτή ανοχή των στατινών, εξετάσαμε την υπόθεση ότι η θεραπεία με στατίνες μπορεί να παρέχει ένα πλεονέκτημα επιβίωσης μεταξύ ενός ηλικιωμένου πληθυσμού με αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος με τη χρήση του συνδέεται με επιτήρηση, την επιδημιολογία, και τα τελικά αποτελέσματα (SEER) -Medicare υποστηρίζει αρχεία. Ειδικά πλεονεκτήματα αυτών που συνδέονται με τα δεδομένα περιλαμβάνουν την παροχή σε εθνικό αντιπροσωπευτικό δείγμα των ασθενών με καρκίνο στις ΗΠΑ, καθώς και μια ολοκληρωμένη καταγραφή του τύπου, το χρονοδιάγραμμα και την ένταση των συνταγών στατίνης συμπληρώθηκε από τους ασθενείς με καρκίνο.

Μέθοδοι

πληθυσμός μελέτη

Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης ηλικιωμένους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος εκπροσωπούνται στη βάση δεδομένων SEER-Medicare. SEER είναι ένα εθνικό πρόγραμμα των 18 περιφερειακών ή σε επίπεδο πολιτείας μητρώα καρκίνου στις ΗΠΑ Από το 1991, τα Κέντρα για Medicaid και Medicare Services (CMS) έχει συνεργαστεί με SEER να συνδέσουν τα μητρώα καρκίνου και των δεδομένων αξιώσεις που βασίζονται στη Medicare-εγγεγραμμένοι πληθυσμών διευκολύνει την έρευνα των υπηρεσιών υγείας [7]. Ξεκινώντας το 2007, CMS, επίσης, άρχισε να συνδέσουν τα στοιχεία από το Medicare Μέρος Δ, ένα πρόσφατα σε εφαρμογή ασφαλιστικό πρόγραμμα για την κάλυψη των φαρμάκων συνταγής. Από το 2014, τα δεδομένα SEER Πρόγραμμα ήταν διαθέσιμα για τους ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο μέχρι το 2009 και τα δεδομένα συνταγή για Medicare Μέρος Δ εγγραφές ήταν διαθέσιμο από το 2007? Ως εκ τούτου, επελέγησαν ασθενείς με πρωτοπαθή αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος διαγιγνώσκονται 2007-2009 για την ανάλυση. Περιορίσαμε τον πληθυσμό της μελέτης σε ασθενείς που συνεχώς εγγράφονται στο Medicare Μέρος Δ αρχίζοντας 3 μήνες πριν την διάγνωση του καρκίνου στο θάνατο ή το τέλος της παρακολούθησης (31 Δεκεμβρίου, 2010). Αυτός ο σχεδιασμός επιτρέπει τη διερεύνηση των αποτελεσμάτων μεταξύ των ασθενών που εκτίθενται σε στατίνες μετά τη διάγνωση του καρκίνου, καθώς και την πιθανή τροποποιητικό αποτέλεσμα της έκθεσης στατίνης για μέχρι 3 μήνες πριν από τη διάγνωση του καρκίνου. Όπως θελήσαμε να λαμβάνονται πληροφορίες σχετικά συνοσηρότητα παρόν πριν από τη διάγνωση του καρκίνου και των διαδικασιών σχετικά με τον καρκίνο παρούσα σε ενδονοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή υποστηρίζει αρχεία, θα περιοριστεί περαιτέρω τον πληθυσμό της μελέτης για τα πρόσωπα που συνεχώς εγγράφονται στο Medicare Μέρος Α και Β από 12 μηνών πριν από τον καρκίνο τους διάγνωσης μέχρι το θάνατο ή το τέλος της παρακολούθησης. Ένα σύνολο 17.044 περιπτώσεων καρκίνου του παγκρέατος μεταξύ των ηλικιωμένων ηλικίας 65 ετών και άνω έχουν αναφερθεί σε SEER κατά την περίοδο 2007-2009. Αποκλείοντας τους ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν την πρωταρχική του παγκρέατος αδενοκαρκίνωμα του κακοήθους μορφής, οι ασθενείς που είχαν διαγνωστεί κατά την αυτοψία ή είχαν άγνωστη στιγμή της διάγνωσης, καθώς και εκείνους που δεν έχουν συνεχή εγγραφή στο Medicare Α, Β και D, 7813 ασθενείς παρέμειναν και έκανε το τελικό πληθυσμό αναλυτικά για η παρούσα μελέτη. (Εικ. 1)

Η

Δεδομένα

δεδομένα μητρώων SEER

Μεταξύ των ασθενών με «πάγκρεας» ως την πρωταρχική θέση του καρκίνου στα μητρώα SEER, είδη αδενοκαρκίνωμα ήταν ειδικά επιλεγμένα για τη χρήση ICD-O-3 κωδικοί ιστολογία: 8000, 8010, 8020, 8021, 8022, 8140, 8141, 8211, 8230, 8500, 8521, 8050, 8260, 8441, 8450, 8453, 8470, 8471, 8472, 8473, 8480, 8481, 8503. οι ασθενείς χαρακτηρίζονται από δημογραφικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων, την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, το εισόδημα και τη γειτονιά, και κλινικά δεδομένα, συμπεριλαμβανομένης της ποιότητας, το στάδιο και το μέγεθος του όγκου κατά τη διάγνωση. Μόνο περιπτώσεις που έχουν επιβεβαιωθεί από μικροσκόπιο, εργαστηριακούς δείκτες, ακτινογραφίες, και /ή άμεση οπτική επιθεώρηση επιλέχθηκαν για τις αναλύσεις. Το αποτέλεσμα του ενδιαφέροντος ήταν η συνολική επιβίωση από την εποχή της διάγνωσης του καρκίνου στο θάνατο ή την 31η Δεκεμβρίου

ου, το 2010, η τελευταία ημερομηνία των διαθέσιμων Medicare ισχυρίζεται δεδομένων.

Medicare ισχυρίζεται

δεδομένων

Η έκθεση με στατίνες μετά τη διάγνωση του καρκίνου του εκτιμήθηκε τόσο ως δυαδική μεταβλητή (χρησιμοποιήστε ποτέ μετά από τη διάγνωση του καρκίνου έναντι μη χρησιμοποιείτε ποτέ), και ως τακτικό μεταβλητή (υψηλή, μέτρια, χαμηλή ένταση εναντίον ποτέ δεν χρησιμοποιούν). Υψηλή, μέτρια και χαμηλή ένταση θεραπεία με στατίνες ακολούθησε τις κατηγοριοποιήσεις που ορίζονται από το American Heart Association και το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολόγοι [8]. Ερευνήσαμε επίσης τις ενώσεις της χρήσης στατινών με την επιβίωση από στατίνες δραστικότητα και λιποφιλικότητα: στατίνες υψηλής δραστικότητας (ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, σιμβαστατίνη) ή χαμηλή στατίνες δραστικότητα (φλουβαστατίνη, λοβαστατίνη, πραβαστατίνη), λιπόφιλες στατίνες (ατορβαστατίνη, φλουβαστατίνη, λοβαστατίνη, σιμβαστατίνη) ή υδρόφιλες στατίνες (πραβαστατίνη, ροσουβαστατίνη)

η χειρουργική εκτομή του παγκρέατος προσδιορίστηκε μέσω των εσωτερικών ασθενών αρχεία Medicare χρησιμοποιώντας ICD9 κωδικούς διαδικασία:. 52.6, 52.7, 52.51, 52.52, 52.53, 52.59. Δυσλιπιδαιμία, διαβήτη ή διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT), παχυσαρκία, χρόνια παγκρεατίτιδα, και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) έχουν εξαχθεί μέσα από το Medicare ισχυρίζεται αρχεία από ενδονοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή τα αρχεία και τους ορίζεται με βάση τις ακόλουθες διαγνωστικές κωδικούς ICD9: Σακχαρώδης Διαβήτης /απομειωμένα ανοχή στη γλυκόζη: 250.xx, 790.2, 790.21, 790.22, 790.29, το υπερβολικό βάρος, την παχυσαρκία: 278.0, 278.1, 278.00, 278.01, 278.02, 783.1, v77.8, δυσλιπιδαιμία: 272.0, 272.1, 272.2, 272.4, 272.5, 272.9, ΧΑΠ : 491,0, 491,1, 491,20, 491,21, 491,8, 491,9, 492,0, 492,8, 494, 494.0, 494.1, 496, χρόνια παγκρεατίτιδα: 577.1. Λόγω της έλλειψης στοιχείων σχετικά με το κάπνισμα, ένα τεκμηριωμένο παράγοντα κινδύνου για PDAC, συμπεριλάβαμε ΧΑΠ ως πληρεξούσιος μεταβλητή για ασθένειες που σχετίζονται με το κάπνισμα. Έχουμε λάβει επίσης πληροφορίες σχετικά με τη χημειοθεραπεία και τη θεραπεία ακτινοβολίας μέσω των αρχείων του Medicare χρησιμοποιώντας κοινά χρησιμοποιούμενη δικονομικών κωδίκων Ορολογία ICD9 και Τρέχουσα [9].

Στατιστικές αναλύσεις

Οι κατανομές των δημογραφικών, παθολογικών, και κλινικά χαρακτηριστικά συγκρίθηκαν μεταξύ των χρηστών στατινών και των μη χρηστών από Chi-τετράγωνο αναλύσεις. Έχουμε κατ ‘εκτίμηση τα μέσους χρόνους επιβίωσης από τη διάγνωση μέχρι θανάτου από τη χρήση στατινών χρησιμοποιώντας Kaplan-Meier αναλύσεις, δοκιμές για τις διαφορές με τη δοκιμασία log-rank. Εμείς εξέτασε τη σχέση μεταξύ της χρήσης στατινών και της επιβίωσης σε ασθενείς PDAC μέσω διαφόρων προσεγγίσεων παλινδρόμησης Cox. Πρώτα διαμόρφωσε τη σχέση μεταξύ ποτέ χρήση στατίνης μετά τη διάγνωση του καρκίνου ως μη εξαρτώμενη από το χρόνο μεταβλητή, δηλαδή οι ασθενείς που χρησιμοποιήθηκαν ποτέ στατίνη μετά τη διάγνωση του καρκίνου ταξινομήθηκαν ως χρήστες στατινών όπως εκείνη από τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου. Στη συνέχεια, αναλύονται στατίνη ως εξαρτώμενη από το χρόνο συμμεταβλητή δίνεται η δυνατότητα για αθάνατο χρόνο προκατάληψη, δηλαδή, το εκτεταμένο χρονικό διάστημα επιβίωσης μεταξύ διάγνωση του καρκίνου και της έκθεσης στατίνη κατά την οποία δεν θα μπορούσε να συμβεί το θάνατο [10]. Για να αποφύγετε αυτό το σφάλμα να επηρεάζουν τα αποτελέσματά μας ταξινομήσαμε 1) ασθενείς οι οποίοι ήταν ήδη στατίνη ως στατίνες, από τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου και 2) ασθενείς που δεν ήταν σε στατίνη κατά τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου, αλλά γεμίζουν μια συνταγή στατίνη μετά τον καρκίνο διάγνωση ως μη χρήστες μέχρι να γεμίσει τη συνταγή στατίνη. Στη συνέχεια αξιολόγησε την ανεξάρτητη ένωση της χρήσης στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου και την επιβίωση με διαδοχική προσθήκη των παρακάτω πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες: 1) η ηλικία, το φύλο, τη φυλή, το εισόδημα γειτονιά, 2) το στάδιο, τον βαθμό και όγκο μεγέθους, 3) ακτινοβολία εκτομή και τη χημειοθεραπεία, 4 ) παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, διαβήτης /IGT, χρόνια παγκρεατίτιδα και COPD. Παραλαβή της παγκρεατεκτομή, χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία επίσης ενσωματωθεί ως εξαρτώμενη από το χρόνο συμπαράγοντες, όταν η παρέμβαση αναφέρθηκε για πρώτη φορά ή μετά από τη διάγνωση του καρκίνου βασίζεται σε ημερομηνίες που αναφέρονται στο Medicare ισχυρίζεται αρχεία. Θεωρήσαμε χημειοθεραπεία και ακτινοβολία χορηγείται εντός 6 μηνών από την παγκρεατική διάγνωσης του καρκίνου ως σχετικές παρεμβάσεις για την πρωτογενή καρκίνο. Επιπλέον, για να αξιολογηθεί η επίδραση της αντιστροφής της αιτιώδους συνάφειας, δηλαδή, τον αντίκτυπο των αποφάσεων στο τέλος του κύκλου ζωής για τη χρήση στατινών, πραγματοποιήσαμε ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο στο οποίο εξαρτώμενη από τον χρόνο έκθεσης στατίνη καθυστέρησε κατά 2 μήνες πριν από την ώρα του θανάτου και σε μια σύγχρονη περίοδο σε αυτούς που ήταν ζωντανοί. Σε αυτή την ανάλυση, περιορίζεται ο πληθυσμός σε εκείνους με τουλάχιστον 2 μήνες επιβίωσης. Πραγματοποιήσαμε στρωματοποιημένη αναλύσεις από επιλεγμένες μεταβλητές για τον εντοπισμό τροποποιητές της επίδρασης στατίνης: ηλικιακή ομάδα, περίληψη στάδιο, το βαθμό, το μέγεθος του όγκου, εκτομή, χημειοθεραπεία, δυσλιπιδαιμία και διαβήτη. Η ετερογένεια στην πραγματικότητα δοκιμάστηκε από έναν όρο αλληλεπίδρασης με την εξαρτώμενη από το χρόνο στατίνη μεταβλητή στα μοντέλα πολλαπλών μεταβλητών. Τα μοντέλα πολλαπλών μεταβλητών εξετάζοντας τις αλληλεπιδράσεις με βάση την ανάλυση που ενσωματώνει την υστέρηση χρόνου μεταβλητή εξαρτώμενη στατίνη. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις έγιναν σε SAS έκδοση 9.3 (SAS Institute στο Cary, NC).

Αποτελέσματα

Από 7813 πρωτοβάθμια περιπτώσεις παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα, το 20% ήταν 85 χρόνων και άνω, το 41% ​​ήταν άνδρες , και το 78% ήταν της λευκής φυλής (Πίνακας 1). Καρκίνο του ανέβηκε ως τοπικό ή περιφερειακό στο 36% του πληθυσμού. Η χειρουργική εκτομή πραγματοποιήθηκε σε 11% των περιπτώσεων, και το 21% των περιπτώσεων είχε χημειοθεραπεία. Η επικράτηση της χειρουργικής διαχείρισης και η χημειοθεραπεία είναι συγκρίσιμα με τα προηγούμενα δημοσίευση σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος που εκπροσωπούνται στο SEER-Medicare [11]. Δεκατρία τοις εκατό των περιπτώσεων είχαν ενδείξεις ICD9 διαγνώσεις των υπέρβαρων /παχυσαρκία, το 67% δυσλιπιδαιμία και διαβήτη 48%. Η πλειοψηφία του πληθυσμού της μελέτης (93%) έχασαν τη ζωή τους κατά την περίοδο παρακολούθησης (διάμεση παρακολούθηση 3,1 μήνες, διατεταρτημοριακό εύρος [IQR]: 1.3, 8.6).

Θεραπεία

στατίνη μετά τη διάγνωση του καρκίνου αναφέρθηκε στο 31% του πληθυσμού των ασθενών (Πίνακας 1). Οι ασθενείς που χρησιμοποίησαν στατίνη μετά τη διάγνωση του καρκίνου ήταν νεότεροι και πιο πιθανό να έχουν τοπικό /περιφερειακό νόσου, χαμηλότερης ποιότητας και μικρότερου μεγέθους του όγκου. Στατίνη χρήστες ήταν επίσης πιο πιθανό να λάβουν χειρουργική εκτομή, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και? και ήταν πιθανότερο να διαγνωστούν με την παχυσαρκία, τη δυσλιπιδαιμία και το διαβήτη. Μεταξύ PDAC ασθενείς οι οποίοι χρησιμοποιούνται στατίνη μετά τη διάγνωση του καρκίνου, η σιμβαστατίνη ήταν πιο συχνά συνταγογραφείται (48%), ακολουθούμενη από ατορβαστατίνη (25%), και η λοβαστατίνη (18%) (Πίνακας 2). Οι περισσότεροι ασθενείς ήταν σε λιπόφιλες στατίνες, της υψηλής δραστικότητας και χαμηλή έως μέτρια δόση. Το ποσοστό της παρακολούθησης ημέρες για στατίνη δεν διαφέρουν ανάλογα με στατίνες ένταση (57% σε χαμηλό, 56% σε μέτρια και το 55% των χρηστών υψηλής έντασης με στατίνη? Δεδομένα δεν παρουσιάζονται). Ο μέσος χρόνος επιβίωσης ήταν σημαντικά μεγαλύτερη μεταξύ των ασθενών που χρησιμοποίησαν στατίνη μετά τη διάγνωση του καρκίνου (4,7 μήνες, διατεταρτημοριακό εύρος: 01.09 – 11.07) σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν συνταγογραφηθεί μια στατίνη μετά τη διάγνωση του καρκίνου (2,4 μήνες, διατεταρτημοριακό εύρος: 01/01 – 07/03).

η

Ο Πίνακας 3 παρουσιάζει τα αποτελέσματα της σύνδεσης της επιβίωσης με τη χρήση στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου σε PDAC ασθενείς από διάφορες προσεγγίσεις μοντελοποίησης. Η εκτιμώμενη HR 0,76 για

εξαρτώμενη από το χρόνο

στατίνη μεταβλητή από το μοντέλο 2 ασθενέστερη σε σχέση με το HR 0,69 εκτιμάται για

μη-χρόνο-εξαρτημένη μεταβλητή

στατίνη στο μοντέλο 1, που δείχνει ότι οι υποθέσεις για τη μη-χρόνο-εξαρτώμενη επίδραση των στατινών, συμπεριλαμβανομένης αθάνατο χρόνο προκατάληψη, είχε υπερβάλει ως προς την ένωση στατίνης-επιβίωσης στο μοντέλο 1 (Πίνακας 3). Η συσχέτιση της χρήσης στατινών μετά τη διάγνωση PDAC και την επιβίωση παρέμεινε σημαντική μετά την προσαρμογή για όλους τους πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες θεωρούνται (HR = 0,79, 95% CI 0,75, 0,83) (Πίνακας 3). Όταν αξιολογήσαμε τη συσχέτιση της έκθεσης στατίνη υπολειπόταν κατά 2 μήνες με την επιβίωση, μια προσέγγιση που είναι λιγότερο επιρρεπείς σε προκατάληψη από την αντίστροφη αιτιώδη συνάφεια, παρατηρήσαμε ένα εξασθενημένο και μη σημαντική συσχέτιση μεταξύ της χρήσης στατινών και την επιβίωση (HR = 0,94, 95% CI 0,75 , 1.01). Η ανάλυση αυτή, η οποία περιορίζεται σε εκείνους που επέζησαν για τουλάχιστον 2 μήνες (n = 4705), έδειξε ότι το τέλος της διακύμανσης ζωής σε στατίνη συνταγή γεμίζει είχε προκατειλημμένη αποτελέσματα μας.

Η

Σημαντική ετερογένεια στην ένωση μεταξύ της χρήσης στατινών μετά παρατηρήθηκε διάγνωση του καρκίνου και την επιβίωση σε ασθενείς PDAC στην στρωματοποιημένη αναλύσεις. Βρήκαμε μια αντίστροφη συσχέτιση της χρήσης στατίνης μετά τη διάγνωση του καρκίνου με την επιβίωση σε εκείνους με βαθμού Ι ή καρκίνος II (HR = 0,79, 95% CI 0.67, 0.93), αλλά όχι σε εκείνους με βαθμού III ή IV καρκίνους (HR = 1,07, 95 % CI 0,89, 1,29? p αλληλεπίδρασης = 0,02). Επιπλέον, οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα είχαν περισσότερες πιθανότητες να βιώσουν ένα πλεονέκτημα επιβίωσης που σχετίζονται με τη διάγνωση του καρκίνου χρήση στατινών (HR = 0,75, 95% CI 0,56, 0,99) σε σύγκριση με αυτούς χωρίς χρόνια παγκρεατίτιδα (HR = 0,96, 95% CI 0,90, 1,03? p αλληλεπίδρασης = 0,03). χρήση στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου του συσχετίστηκε επίσης με την επιβίωση σε όσους υποβλήθηκαν σε παγκρεατεκτομή (HR = 0,80, 95% CI 0,66, 0,97) σε σχέση με καμία χειρουργική επέμβαση, σε αυτούς που διαγνώστηκαν με ΧΑΠ (HR = 0,89, 95% CI 0,80, 1,00) σε σχέση με δεν ΧΑΠ, καθώς και σε εκείνους που δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με στατίνη πριν από τη διάγνωση του καρκίνου (HR = 0,80, 95% CI 0,63, 1,00) έναντι εκείνων με προηγούμενη θεραπεία με στατίνη. Οι διαφοροποιημένους σε ώρες με τα τελευταία τρία πιθανά τροποποιητές αποτέλεσμα ήταν οριακά σημαντική (Πίνακας 4). Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη συσχέτιση της χρήσης στατινών με την επιβίωση παρατηρήθηκε με δοκιμές για την αλληλεπίδραση με την ηλικία, περίληψη στάδιο, το μέγεθος του όγκου, χημειοθεραπεία, δυσλιπιδαιμία, ή διαβήτη.

Η

Όταν κάθε είδος της στατίνης χρησιμοποιούνται μετά τον καρκίνο διάγνωση ερευνήθηκε για ανεξάρτητες επιδράσεις στο ίδιο μοντέλο, μόνο σιμβαστατίνη σχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου σε σύγκριση με την απουσία θεραπείας με στατίνη (HR = 0,91, 95% CI 0,84, 0,99) (φλουβαστατίνης δεν θεωρήθηκε λόγω του μικρού μεγέθους των κυττάρων (n = 16)) (Πίνακας 5). Όταν χωρίζονται από λιποφιλικότητα, ούτε υδρόφιλα ούτε λιπόφιλα στατίνης συσχετίστηκε με την επιβίωση. Όταν διαχωρίζεται από την ισχύ, όσοι ήταν στην υψηλή στατίνη δραστικότητα παρουσίασαν σημαντικά μειωμένη κινδύνου θανάτου (HR = 0,93, 95% 0.86, 1.00). Αύξηση της έντασης της δόσης στατίνης δεν συσχετίστηκε με ισχυρότερες ενώσεις αντίστροφο. Αντίθετα, εκείνοι που έλαβαν θεραπεία με στατίνη χαμηλή δόση ήταν πιο πιθανό να δείξει ένα όφελος από στατίνη (HR = 0,85, 95% CI 0,75, 0,97) (Πίνακας 5).

Η

Συζήτηση

η μελέτη μας είναι η πρώτη ανάλυση με βάση τον πληθυσμό της ένωσης στατίνης και του παγκρέατος επιβίωσης του καρκίνου και είναι η πρώτη μελέτη που εξετάζει πώς τα αποτελέσματα διαφέρουν ανάλογα με τον συγκεκριμένο τύπο στατίνη και την ένταση της χρήσης. Σε σύγκριση με εκείνους που δεν χρησιμοποιούν στατίνες, η διάμεση επιβίωση σε ασθενείς που χρησιμοποίησαν στατίνη μετά τη διάγνωση του καρκίνου αυξήθηκε κατά 1,3 μήνες συνολικά. Λογιστική για αθάνατο χρόνο μεταξύ διάγνωσης του καρκίνου και της θεραπείας με στατίνη, αντίστροφη αιτιώδη συνάφεια, καθώς και πολλαπλά δημογραφικά, κλινικά και συννοσηρές παράγοντες, η

συνολική

συσχέτιση μεταξύ της χρήσης στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου και την επιβίωση σε ασθενείς PDAC ήταν εξασθενημένος σε μη -σημαντική σχέση, αν και οι ασθενείς σχετικά με σιμβαστατίνη, και εκείνοι στην υψηλή δραστικότητα στατίνες (η σιμβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, ατορβαστατίνη) ακόμη έδειξε μία σημαντική μείωση 7-9% στο ρυθμό του θανάτου. Εμείς δεν βρήκε καμία συσχέτιση δόσης-απόκρισης με μεγαλύτερη ένταση της δόσης στατίνης? η χρήση χαμηλότερων στατίνες έντασης έδειξε μια μέτρια ισχυρότερη συσχέτιση με την επιβίωση η οποία δεν οφείλεται σε πιο συνεπή χρήση.

Ενώ οι συνολικές ενώσεις για χρήση στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου και την επιβίωση δεν ήταν σημαντική, υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην statin- ενώσεις επιβίωσης κατά βαθμό, εκτομή, χρόνια παγκρεατίτιδα και ΧΑΠ βρέθηκαν. χρήση στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου έδειξε μια συσχέτιση με την επιβίωση σε αυτούς που είχαν βαθμού Ι /ΙΙ όγκους και σε αυτούς που είχαν υποβλήθηκαν σε εκτομή, αλλά όχι σε ασθενείς με υψηλότερα όγκους βαθμού και εκείνων που δεν έχουν υποστεί εκτομή. Το εύρημα αυτό μπορεί να έχει προκύψει από την ικανότητα της στατίνης για την πρόληψη της εκ νέου ανάπτυξη του καλά διαφοροποιημένου παγκρεατικού όγκου, η οποία λαμβάνει χώρα στην πλειονότητα των ατόμων με εκτομή. Βρήκαμε επίσης ότι η ένωση στατίνης-επιβίωση ήταν σημαντική σε άτομα με χρόνια παγκρεατίτιδα και τα άτομα με ΧΑΠ, αλλά όχι σε εκείνους που δεν έχουν αυτές τις συνθήκες. Αυτό υποδηλώνει ότι οι στατίνες μπορεί να έχει επίδραση στους όγκους που πλήττονται από μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ, ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για χρόνια παγκρεατίτιδα, και το κάπνισμα, ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τη ΧΑΠ, αν και οι μηχανισμοί είναι άγνωστοι. Είναι σημαντικό ότι, βρήκαμε ότι η χρήση στατίνης μετά τη διάγνωση του καρκίνου συσχετίστηκε με την επιβίωση σε εκείνους που δεν έχουν έκθεση σε στατίνη πριν από τη διάγνωση του καρκίνου, αλλά όχι σε εκείνους με προηγούμενη έκθεση στατίνη. Είναι κατανοητό ότι η θεραπεία με στατίνες μετά τη διάγνωση του καρκίνου μπορεί να έχει μεγαλύτερο αντίκτυπο στην στατίνη-αφελή όγκους που είναι ευαίσθητα στις μοριακές επιδράσεις των στατινών, ενώ οι όγκοι που προέκυψαν σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν στατίνες μπορεί να έχουν επιλεγεί για στατίνες αντίσταση πριν από τη διάγνωση. Αυτό στατίνη έχει μια συγκεκριμένη επίδραση σε άτομα με I /II καρκίνων και σε εκείνους που δεν έχουν προηγούμενη έκθεση ποιότητας με στατίνη δείχνει ότι υπάρχουν συγκεκριμένες υποτύπους όγκου που πιθανότατα θα ανταποκριθεί σε στατίνη. Γονιδιωματικής και transcriptomic μελέτες αποδεικνύουν ότι PDAC είναι εξαιρετικά ανομοιογενής τύπο καρκίνου [12], με το μοριακό υποτύπους που διαφέρουν ως προς την ανταπόκρισή τους στις υπάρχουσες θεραπείες [13]. Μοριακή επιδημιολογικές μελέτες που ενσωματώνουν τις γενετικές πληροφορίες σε επίπεδο όγκου με τα κλινικά δεδομένα θα μας βοηθήσει να εντοπίσουμε τους ασθενείς που μπορούν να ωφεληθούν από τη θεραπεία με στατίνες.

τα αποτελέσματα της μελέτης μας δεν επιβεβαιώνουν τα ευρήματα μιας ιαπωνική μελέτη που έδειξε μεγαλύτερη επιβίωση με στατίνη χρησιμοποιήστε μεταξύ των ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του παγκρέατος οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία [5]. Η σύνδεση της στατίνης με παγκρεατική επιβίωση του καρκίνου που βρέθηκαν στην ιαπωνική μελέτη ήταν ειδικά για τα άτομα με διαβήτη. Εξετάσαμε την πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ της χρήσης στατινών μετά τη διάγνωση του καρκίνου και του διαβήτη, αλλά δεν έκρινε ότι οι επιπτώσεις στην επιβίωση ποικίλει ανάλογα με την κατάσταση του διαβήτη. Οι δύο μελέτες διέφεραν σημαντικά όσον αφορά τη μεθοδολογία. Έχουμε προσαρμοστεί για αθάνατο χρόνο προκατάληψη και αντίστροφη αιτιώδη συνάφεια, ενώ η ιαπωνική μελέτη δεν εξέτασε την επίδραση αυτών των προκαταλήψεων. Επιπλέον, οι μελέτες μας ήταν διαφορετικός από το ότι όλοι οι ασθενείς σε πληθυσμό της μελέτης μας ήταν ηλικιωμένοι, ενώ το ήμισυ του ιαπωνικού πληθυσμού της μελέτης ήταν ηλικίας κάτω των 66. Είναι πιθανό ότι οι μη διαβητικοί ασθενείς ήταν περισσότερο παρόμοια με διαβητικούς ασθενείς σε αυτή την ηλικιωμένο πληθυσμό ό, τι σε νεαρότερη πληθυσμού που έχουν περισσότερο βήτα κύτταρα [14]. Παρόμοια με το εύρημα null μας με εκείνους που έλαβαν χημειοθεραπεία και άτομα με μακρινό τύπο του καρκίνου, μια πρόσφατη κλινική δοκιμή της σιμβαστατίνης σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος γεμσιταβίνη επεξεργασμένο βρέθηκε καμία επίδραση ενός 3-εβδομάδων αγωγή της σιμβαστατίνης σε εξέλιξη δωρεάν ή συνολική επιβίωση [ ,,,0],6].

Μια πληθώρα

in vivo

και

in vitro

αποδείξεις για τις αντικαρκινικές ιδιότητες της στατίνης υποστηρίζει το θεραπευτικό δυναμικό της στατίνης κατά του καρκίνου του παγκρέατος. Η αναστολή της HMG-CoA αναγωγάσης με στατίνη οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή των ισοπρενοειδή (π.χ. φαρνεσύλιο pyrophostate), είναι αναγκαίο μετα-μεταφραστική τροποποιητές των πρωτεϊνών Ras και Rho. Πρενυλίωση απαιτείται για την αγκύρωση Ras στην μεμβράνη και την επακόλουθη μεταγωγή εξωκυτταρικών σημάτων αυξητικού παράγοντα για τελεστές οδών απαραίτητη για την εξέλιξη του κυτταρικού κύκλου, την ανάπτυξη και την επιβίωση των καρκινικών κυττάρων [4]. Για τον καρκίνο του παγκρέατος, στα οποία ογκογόνο μετάλλαξη σε K-Ras είναι κοινή [15], στατίνη μπορεί να έχει ιδιαίτερα έντονη επίδραση μέσω της τροποποίησης δραστηριότητα K-Ras. Στατίνης είναι επίσης γνωστό ότι αναστέλλουν τη σύνδεση της μεμβράνης του Rho πρωτεΐνες που εμπλέκονται στην κυτταρική προσκόλληση, κυτταρική κινητικότητα, και εισβολή [4, 16]. Στο βήμα με αυτά τα μοριακά, η θεραπεία με στατίνες έχει αποδειχθεί για την πρόληψη του παγκρέατος εισβολή καρκινικών κυττάρων

in vitro

και μετάσταση στο ήπαρ

in vivo

[16]. Στατίνης έχει επίσης δειχθεί ότι επάγει αυτοφαγία, ενδεχομένως μέσω της εξάντλησης των γερανυλγερανυλ διφωσφορικού και ενεργοποίηση ΑΜΡ κινάσης [17] και αυτοφαγικά κυτταρικό θάνατο σε μερικές καρκινικές κυτταρικές γραμμές [18], αν και ο ρόλος του αυτοφαγία στον καρκίνο του παγκρέατος είναι αντιφατική [19-21 ]. Μια πρόσφατη μελέτη σε ζώα-μοντέλο [21] έδειξε ότι η επαγωγή της αυτοφαγία παρουσία μετάλλαξης ΤΡ53 περιορίζει την ανάπτυξη των όγκων. Μελλοντικές μελέτες που διερευνούν την ετερογενή επίδραση των στατινών με κοινή σωματικές μεταλλάξεις στο γονίδιο KRAS, TP53, CDK2N2A, Smad4, είναι δικαιολογημένη για τη διαλεύκανση των μηχανισμών με τους οποίους στατίνες θα μπορούσαν να επηρεάσουν όγκου της ανάπτυξης, την εισβολή και τη μετάσταση.

Παρά τις διάφορες δυνάμεις της δεδομένων SEER-Medicare, συμπεριλαμβανομένου ενός σχετικά μεγάλου μεγέθους του δείγματος, γενίκευσης με τον πληθυσμό των ΗΠΑ και λεπτομερείς πληροφορίες για τις συνταγές, η μελέτη μας περιορίστηκε από την έλλειψη των εργαστηριακών δεδομένων για τα επίπεδα της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων και της γλυκόζης που θα έχουν ενημερώσει την έκταση των μεταβολικών διαταραχών στον πληθυσμό. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος που εκτίθενται σε χαμηλή ένταση στατίνες, υψηλής έντασης στατίνες χρήστες ήταν περισσότερο πιθανό να έχουν την παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία και το διαβήτη, υποδεικνύοντας πιο σοβαρή μεταβολικές διαταραχές σε αυτόν τον πληθυσμό? έχοντας έτσι εργαστηριακά δεδομένα που βασίζονται μπορούσε να μειωθεί υπολειπόμενη συγχυτική δράση από τη σοβαρότητα της μεταβολικής νόσου. Εμείς δεν είχαν επίσης πιο αναλυτικά δεδομένα για την εξέλιξη του καρκίνου, οι οποίες θα μπορούσαν να έχουν κατατροπώσει τη συσχέτιση μεταξύ της χρήσης στατινών και του θανάτου, δεδομένου ότι η θεραπεία με στατίνες μπορεί να αναστέλλεται ή να διακόπτεται σε ασθενείς με μικρή αναμενόμενο χρόνο επιβίωσης. Όταν ρυθμιστεί για τέτοια αντίστροφη αιτιώδη συνάφεια με την ενσωμάτωση ενός υστέρηση μεταβλητή στατίνη που αποκλείει αποτελεσματικά την περίοδο έκθεσης δύο μήνες πριν από το θάνατο, το αποτέλεσμα στατίνης στην επιβίωση ήταν σημαντικά εξασθενημένο. Αυτό δείχνει ότι είναι σημαντικό να εξετάσουμε πώς συνταγή φαρμακευτική αγωγή μετά τη διάγνωση του καρκίνου επηρεάζεται από την κακή πρόγνωση. Ακόμη και με την προσαρμογή για την αντίστροφη αιτιώδη συνάφεια, εξακολουθεί να υπάρχει μια πιθανότητα ότι οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα και χειρότερη πρόγνωση δεν ήταν σε θέση να καλύψει τις συνταγές τους, ή ότι η στατίνη παρακρατήθηκε σε άτομα με μεταστάσεις στο ήπαρ λόγω του κινδύνου τρανσαμινίτιδα [22]. Ωστόσο, είδαμε την επίδραση της θεραπείας με στατίνη σε εκείνους με χαμηλής ποιότητας, εκτομή καρκίνους, οι οποίοι πιθανόν παρουσίασαν λιγότερο σοβαρά συμπτώματα και αντιμετώπισε μια καλύτερη πρόγνωση. Εμείς δεν διέθεταν στοιχεία σε ατομικό επίπεδο για την κοινωνικοοικονομική κατάσταση των ασθενών με καρκίνο, η οποία θα μπορούσε να ανατραπεί η σχέση μεταξύ της χρήσης στατινών και του θανάτου. Αυτό είναι κρίσιμης σημασίας για να εξετάσει, δεδομένου ότι κοινωνικοοικονομικά μειονεκτική θέση οι ασθενείς είναι λιγότερο πιθανό να λάβουν στατίνη [23]. Επειδή έχουμε περιοριστεί ο πληθυσμός με αυτά που συνεχώς εγγράφονται στο Medicare Μέρος Β και D, οι οποίες απαιτούν μηνιαία ασφάλιστρα, πιστεύουμε ότι στατίνες χρηστών και μη-χρηστών θα είναι συγκρίσιμα σε σχέση με την πρόσβαση στα φάρμακα με ιατρική συνταγή.

Εν κατακλείδι, βρήκαμε ότι η θεραπεία με στατίνες σχετίζεται με βελτιωμένη επιβίωση σε ασθενείς με παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα. Υπολειπόμενη συγχυτική δράση από παράγοντες που σχετίζονται με την υγιεινή συμπεριφορά, τη χρήση στατινών και επιβίωση, όμως, δεν θα μπορούσε να αποκλειστεί λόγω των περιορισμών των δεδομένων αξιώσεις που βασίζονται. Επιπλέον, η ανάλυση SEER-Medicare μας περιορίστηκε σε ηλικιωμένους ασθενείς που εγγράφονται στο Medicare, οι οποίοι είναι λιγότερο πιθανό να προσφέρονται χειρουργική επέμβαση ή πιο πιθανό να αρνούνται τη χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με ένα νεότερο πληθυσμό που εγγράφονται στο ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες [11]. Αυτή η μη βέλτιστη διαχείριση, σε συνδυασμό με μεγαλύτερη συνοσηρότητας, θα οδηγούσε σε ακόμη μικρότερη επιβίωση από ό, τι σε ένα νεότερο πληθυσμό, η οποία περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσης της μελέτης.

Με βάση τα πιθανά οφέλη των στατινών και η ευρεία χρήση του , μια κλινική δοκιμή της στατίνης σε καρκίνους του παγκρέατος είναι δικαιολογημένη σε άτομα με εκτομή, χαμηλής ποιότητας καρκίνο του παγκρέατος. Εάν αποδειχθεί ευεργετική, στατίνη θα μπορούσε να είναι ένα μυθιστόρημα και άμεσα εφαρμόσιμων επέμβαση καρκίνου για χαμηλού βαθμού, χειρουργήσιμη παγκρέατος τύπους καρκίνου για τους οποίους οι θεραπευτικές επιλογές είναι λίγες.

Ευχαριστίες

Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε το συνδεδεμένο SEER- βάση δεδομένων Medicare. Η ερμηνεία και την αναφορά των στοιχείων αυτών είναι αποκλειστική ευθύνη των συγγραφέων. Οι συγγραφείς αναγνωρίζουν τις προσπάθειες της Εφαρμοσμένης Ερευνητικού Προγράμματος, NCI? το Γραφείο Έρευνας, Ανάπτυξης και Πληροφοριών, CMS? Πληροφορίες Υπηρεσίες Διαχείρισης (IMS), Inc .; και η Εποπτεύουσα, Επιδημιολογία, και τα τελικά αποτελέσματα (SEER) μητρώα του όγκου Πρόγραμμα για τη δημιουργία της βάσης δεδομένων SEER-Medicare. Λεπτομέρειες για την απόκτηση των δεδομένων είναι διαθέσιμα σε https://appliedresearch.cancer.gov/seermedicare/obtain/requests.html