Αφηρημένο

Ιστορικό

Για να επιτευχθεί μείωση της διεισδυτικότητας και χαμηλότερη νοσηρότητα, ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή (ΜΙΕ) εισήχθη το 1997 για εντοπισμένο καρκίνο του οισοφάγου. Η συνδυασμένη θωρακοσκοπική-λαπαροσκοπική οισοφαγεκτομή (αριστερά αναστόμωση του αυχένα, που ορίζεται ως η διαδικασία McKeown ΜΙΕ) έχει εκτελεστεί από το 2007 στο ίδρυμά μας. Από το 2007 έως το 2011, το θεσμικό μας όργανο, στη συνέχεια εξελίχθηκε ως κέντρο ΜΙΕ υψηλού όγκου στην Κίνα. Στόχος μας είναι να μοιραστούμε την εμπειρία μας με ΜΙΕ, και έχουν αξιολογηθεί τα αποτελέσματα των 142 ασθενών.

Μέθοδοι

αναδρομικά 142 διαδοχικούς ασθενείς που είχαν παρουσιάζονται με οισοφαγικό καρκίνο που υποβάλλονται σε McKeown ΜΙΕ από τον Ιούλιο του 2007 έως Δεκεμβρίου 2011. Η διαδικασία, χειρουργικά αποτελέσματα, αξιολογήθηκαν ελεύθερη νόσου και συνολική επιβίωση αυτών των περιπτώσεων.

Αποτελέσματα

Ο μέσος συνολικός χρόνος διαδικασίας ήταν 270,5 ± 28,1 λεπτά. Ο διάμεσος χρόνος λειτουργίας για θωρακοσκόπηση ήταν 81,5 ± 14,6 min και για λαπαροσκόπηση ήταν 63,8 ± 9,1 λεπτά. Η μέση απώλεια αίματος που συνδέονται με θωρακοσκόπηση ήταν 123,8 ± 39,2 ml, καθώς και για λαπαροσκοπικές επεμβάσεις ήταν 49,9 ± 14,3 ml. Ο διάμεσος αριθμός των λεμφαδένων ανακτηθεί ήταν 22,8. Το ποσοστό θνησιμότητας 30 ημερών ήταν 0,7%. Μείζονες χειρουργικές επιπλοκές εμφανίστηκαν σε 24,6% και τα μεγάλα μη χειρουργικές επιπλοκές εμφανίστηκαν σε 18,3% των ασθενών αυτών. Το μεσαίο DFS και OS ήταν 36,0 ± 2,6 μήνες και 43,0 ± 3,4 μήνες αντίστοιχα.

Συμπεράσματα

Χειρουργική και ογκολογικά αποτελέσματα μετά από McKeown ΜΙΕ για τον καρκίνο του οισοφάγου ήταν αποδεκτά και συγκρίσιμα με αυτά της ανοικτής McKeown οισοφαγεκτομή. Η διαδικασία ήταν τόσο εφικτό και ασφαλές – ιδιότητες που μπορούν να ενοποιούνται από την εμπειρία

Παράθεση:. Chen Β, Zhang Β, Zhu C, Ye Ζ, Wang C, Ma D, et al. (2013) Τροποποιημένο McKeown Ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή για καρκίνο του οισοφάγου: ένα 5-ετές αναδρομική μελέτη 142 ασθενών με ένα μόνο ίδρυμα. PLoS ONE 8 (12): e82428. doi: 10.1371 /journal.pone.0082428

Επιμέλεια: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: May 19, 2013? Αποδεκτές: 22 Οκτωβρίου του 2013? Δημοσιεύθηκε: 20 του Δεκεμβρίου 2013

Copyright: © 2013 Chen et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Αυτό το έργο υποστηρίχθηκε από τη Zhejiang Provincial Επιστήμης και Τεχνολογίας Μεγάλων Έργων (Grant Νο 2011C13039-2) και Zhejiang Provincial Επιστήμης και Τεχνολογίας Έργα Καινοτομίας Team (Grant Νο 2011R09040-03). Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

η χειρουργική εκτομή παραμένει η κύρια θεραπεία για εντοπισμένο καρκίνο του οισοφάγου. Αυξάνει την πιθανότητα ίασης και ανακουφίζει τα συμπτώματα της δυσφαγίας, σε σύγκριση με μη λειτουργικές προσεγγίσεις. Ωστόσο, η παραδοσιακή ανοιχτή οισοφαγεκτομή φέρει σημαντικά υψηλούς κινδύνους των λειτουργικών νοσηρότητας και θνησιμότητας. Τα ποσοστά νοσηρότητας που σχετίζεται με οισοφαγεκτομή κυμαίνονται μεταξύ 30% και 80% μεταξύ των διαφόρων κέντρων [1] – [3]. δεδομένα Medicare από τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, έχει δείξει ότι τα ποσοστά θνησιμότητας μετά οισοφαγεκτομή κυμαίνονταν από περίπου 8% σε κέντρα υψηλού όγκου σε περίπου 23% σε κέντρα εκτελεί ένα χαμηλό όγκο των υποθέσεων για αυτή τη σύνθετη λειτουργία [4].

Ανεξάρτητα από την χειρουργική προσέγγιση, ο στόχος του οισοφάγου η χειρουργική επέμβαση είναι να ληφθούν αποδεκτά αποτελέσματα και να μειωθεί διαδικαστικών σχετίζονται νοσηρότητα και θνησιμότητα. Προκαταβολές σε χειρουργικές τεχνικές και εξοπλισμό έχουν κάνει ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή (ΜΙΕ) και πιο δημοφιλή και ευρέως αποδεκτή από το 1990 [5] – [7]. Τα πιθανά πλεονεκτήματα της ΜΙΕ περιλαμβάνουν μειωμένο τραύμα, λιγότερο περίπλοκη μετεγχειρητική ανάρρωση, και λιγότερα περιστατικά τραύματος και πνευμονικές επιπλοκές [8] – [9].

Κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών, ΜΙΕ έχει γίνει αποδεκτή ως ένας εναλλακτική προσέγγιση θεραπείας για τον καρκίνο του οισοφάγου σε όλο τον κόσμο. Στη συνέχεια, τα διάφορα ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές (MIS) προσεγγίσεις για τη θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου έχουν αναφερθεί από το 1992. Εντούτοις, πολλές από αυτές τις μελέτες περιγράφονται ελάχιστα επεμβατικές υβριδικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένων θωρακοσκοπική-λαπαροτομία ή λαπαροσκόπηση-θωρακοτομή. Υπάρχουν λίγες μελέτες όπου μια μικρή ομάδα ασθενών που εμφανίζουν καρκίνο του οισοφάγου έχουν υποστεί επεξεργασία με ένα συνδυασμένο θωρακοσκοπική και λαπαροσκοπική χειρουργική προσέγγιση. Επιπλέον, για δυνητικά λιγότερο επεμβατική και χαμηλότερα αποτελέσματα νοσηρότητας, απλό βίντεο υποβοηθούμενη θωρακοσκοπική οισοφαγεκτομή εισήχθη σε Taizhou νοσοκομείο του Wenzhou Ιατρικό Κολέγιο το 1997 για τη θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου. Στη συνέχεια, το 2007, το θεσμικό μας όργανο εφαρμοστεί λαπαροσκοπική γαστρική κινητοποίηση, η οποία αναπτύχθηκε από τη διαδικασία McKeown ΜΙΕ. Το θεσμικό μας όργανο εξελίχθηκε στη συνέχεια σε ένα κέντρο MIS επεξεργασία μεγάλου όγκου για καρκίνο του οισοφάγου.

Στην παρούσα μελέτη, αναφέρουν σε αναδρομική μελέτη και χειρουργικά αποτελέσματα που ελήφθησαν με κατεργασία 142 διαδοχικούς ασθενείς με τη διαδικασία McKeown ΜΙΕ. Ο στόχος αυτής της ανάλυσης ήταν να αξιολογηθεί η τεχνική σκοπιμότητα, και τη χειρουργική και ογκολογική ασφάλεια της διαδικασίας αυτής σε μια μεγαλύτερη ομάδα ασθενών από τις ανατολικές περιοχές της Κίνας.

Ασθενείς και Μέθοδοι

Ασθενείς και προ-εγχειρητική αξιολόγηση

Πριν από γραπτή συγκατάθεση λήφθηκε από τους ασθενείς και η μελέτη έλαβε την ηθική του σκάφους έγκριση στην Taizhou Νοσοκομείο, Wenzhou Ιατρικό Κολέγιο. Μια προοπτική βάση δεδομένων με περιεγχειρητική μεταβλητές, την επιβίωση και την επανάληψη των δεδομένων των ασθενών που υποβάλλονται σε οισοφαγεκτομή ιδρύθηκε το 1997 και διατηρείται στο θεσμικό μας όργανο. Επιπλέον, γραπτή συγκατάθεση δόθηκε από τους ασθενείς για τις πληροφορίες τους να αποθηκεύονται στη βάση δεδομένων του νοσοκομείου για μελλοντική έρευνα. Εμείς αναδρομική ανάλυση 142 διαδοχικούς ασθενείς που παρουσιάζονται με καρκίνο του οισοφάγου, και υποβλήθηκε σε McKeown ΜΙΕ στο Τμήμα Χειρουργικής Θώρακος, Taizhou Νοσοκομείο, μεταξύ Ιουλίου 2007 και του Δεκεμβρίου 2011.

Όλοι οι ασθενείς είχαν διαγνωστεί ο καρκίνος του οισοφάγου από παθολογικά κριτήρια χρησιμοποιώντας γαστροσκόπηση και βιοψία ανάλυση δείγματος. Ταυτόχρονα, κάθε ασθενής είχε μια ολοκληρωμένη προεγχειρητική αξιολόγηση αποτελείται από την κλινική εικόνα, τη φυσική εξέταση, τεστ πνευμονικής λειτουργίας, ηλεκτροκαρδιογράφημα, καρδιακή υπερηχοκαρδιογράφημα, ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS), σε αντίθεση με ενισχυμένη αξονική τομογραφία (CT) του θώρακα και της κοιλιάς, ποζιτρονίων τομογραφία εκπομπής (PET) σαρώσεις, και την αξιολόγηση βάριο γεύμα. Οι ασθενείς με προεγχειρητική φάση T & gt?. 3, ή καρκίνο γαστροοισοφαγικής συμβολής, ή που είχαν λάβει εισαγωγική χημειοραδιοθεραπεία, ή είχαν λάβει υβριδικό ΜΙΕ ήταν όλοι αποκλειστεί από αυτή τη μελέτη

χειρουργική προσέγγιση

Η θωρακοσκοπική τμήμα της λειτουργίας παρουσιάστηκε για πρώτη φορά για την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών του όγκου. Η θωρακοσκοπική διαδικασία του οισοφάγου κινητοποίησης και του μεσοθωρακίου λεμφαδενεκτομή έχει περιγραφεί στο παρελθόν [10], [11].

Μετά από γενική αναισθησία και διασωλήνωση, ο ασθενής τοποθετείται στην αριστερή πλάγια θέση κατάκλισης. Στη συνέχεια, τέσσερις 10 mm τροκάρ, και ένα τροκάρ 5 mm τοποθετήθηκαν όπως φαίνεται στο σχήμα 1. Ο χειρουργός και θωρακοσκοπική τεχνικός στάθηκε αντιμετωπίζει πίσω και απέναντι από το πρώτο βοηθό του ασθενούς. Πρώτον, οι δεξιά παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου λεμφαδένες ανατμήθηκαν και τα μεσοπνευμόνια υπεζωκότα εκτέθηκαν στο επίπεδο της κατώτερης πνευμονικής φλέβας να αρχίσει οισοφάγου κινητοποίηση. Οι azygos φλεβική arcade ξυρίστηκε για να εκθέσει τον οισοφάγο χρησιμοποιώντας στρίφωμα-o-lock σύνδεση κλιπ. Μετά την κινητοποίηση του θώρακα οισοφάγο από το κενό στο θώρακα είσοδο, μια επιθετική μεσοθωρακίου περιφερειακό λεμφαδενεκτομή διεξήχθη (δηλαδή, το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο [εικ. 2], παραοισοφαγική, subcarinal [εικ. 3], παρατραχειακών και supradiaphragmatic λεμφαδένες) . Εάν είναι απαραίτητο, ο θωρακικού πόρου κινητοποιήθηκε και συνδέθηκε μεταξύ του azygos φλέβας και της κατιούσας αορτής στο επίπεδο του 10ου μέχρι τις 12 θωρακικού σπονδύλου. Τέλος, μία 26-F στήθος κάνουλα εισήχθη και η τομή στο στήθος ράφτηκε, ολοκληρώνοντας έτσι τη θωρακοσκοπική διαδικασία.

Η

Η

Μετά την ολοκλήρωση της θωρακοσκοπική διαδικασία, ο ασθενής περιστράφηκε σε ένα lithotomic θέση, με το λαιμό επεκταθεί και στράφηκε προς τα δεξιά. Ο χειρουργός στάθηκε ανάμεσα στους μηρούς του ασθενούς, με χειρουργική βοήθεια τοποθετημένο προς τα δεξιά (κάμερα) και την αριστερή πλευρά του ασθενούς. Πνευμοπεριτοναίου ιδρύθηκε με 12-15 mmHg με CO

2, μετά την οποία, πέντε κοιλιακών τροκάρ εισήχθησαν με τη μορφή ενός σχήματος «V» διανομή, και ± 5 mm trocar στη συνέχεια εισήχθη στην subxiphoideus όπως απεικονίζεται στην Εικόνα 4.

Η

το σύνολο μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου για πρώτη φορά κινητοποιούνται από τη διαίρεση του gastrocolic συνδέσμων και στη συνέχεια να χωρίζει το μείζον επίπλουν χρήση υπερήχων ψαλίδια, ακολουθούμενη από τη διαίρεση των μικρών γαστρικών αγγείων και εξάρθρωση του gastrosplenic συνδέσμου να αποκαλύψει το αριστερό crus του διαφράγματος. Στη συνέχεια, το γαστροηπατικούς σύνδεσμος και λιγότερο επίπλουν χωρίστηκαν για να εκτεθεί το δικαίωμα crus του διαφράγματος. Οι αριστερή γαστρική αγγεία αποκόπηκαν και χωρίστηκαν χρησιμοποιώντας υπερήχους ψαλίδι αφού απομονωθεί χρησιμοποιώντας το στρίφωμα-o-lock σύνδεση κλιπ (Εικ. 5). Στη συνέχεια, το κοιλιακό λεμφαδενεκτομή διεξήχθη (δηλαδή, ο κορμός κοιλιακή, αριστερά γαστρικό σκάφη, καρδιακή, και μεγαλύτερη και λιγότερο καμπυλότητες του στομάχου). Τέλος, το δεξί και το αριστερό crura του διαφράγματος αποκόπηκαν και η οισοφαγική παύση διευρύνθηκε, που συνδέει την κοιλιακή κοιλότητα στο μεσοθωράκιο.

Η

Μια προσέγγιση 5 εκατοστά λοξή τομή πάνω από το πρόσθιο όριο του αριστερά στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Ο οισοφάγος λαιμός κινητοποιήθηκε για να επιτρέπει την επικοινωνία με το δεξί στήθος, φροντίζοντας να διατηρηθεί η αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Ταυτόχρονα, άφησε λεμφαδενεκτομή λαιμό εκτελέστηκε. Ο οισοφάγος λαιμός χειρονακτικά ανυψώνεται και διατέμνονται, μετά το οποίο το απώτατο άκρο συνδέεται στο σωλήνα καουτσούκ πάχους. Αμέσως μετά τη διαδικασία αυτή, το λιμάνι subxiphoideus ενδιάμεσος χώρος διευρύνθηκε έως 5 cm για να κατασκευάσει μια κατά προσέγγιση διάμετρο 3-5 cm γαστρικό σωλήνα για να αφαιρέσετε το δείγμα. Τελικά, ο γαστρικός αγωγός τραβήχτηκε μέχρι την αριστερά λαιμό μέσω του οπίσθιου μεσοθωρακίου ή οπισθοστερνικό σήραγγα, επικουρούμενη από τον σωλήνα από καουτσούκ για να ενεργοποιήσετε esophagogastric χέρι-ραμμένα αναστόμωση.

Επιπλέον, σε μερικούς ασθενείς, η γαστρική αγωγός ήταν ολοκληρώνεται με τη χρήση της ενδοσκοπικής συρραπτικό απουσία χρησιμοποιώντας μια μικρή τομή κάτω από την ξιφοειδή. Πυλωροπλαστική και σίτιση νηστιδοστομίας δεν διεξήχθησαν σε οποιοδήποτε από τους ασθενείς. Η ολιστική και ολοκληρωμένη εικόνα της διαδικασίας McKeown ΜΙΕ φαίνεται στο Σχήμα 6.

Η

Μετεγχειρητική

Φροντίδα

Μετά την επέμβαση, οι περισσότεροι από τους ασθενείς αποσωληνώνονται και μεταφέρθηκε στο γενικό πτέρυγα. Επιπλέον, λίγοι ασθενείς εισήχθησαν στη ΜΕΘ και τοποθετείται σε μηχανικό αερισμό, λόγω της μη απογαλακτισμό από την αναπνευστήρα. Ελεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία χρησιμοποιείται συνήθως. Επιπλέον, όλοι οι ασθενείς έλαβαν παρεντερική διατροφή διαμέσου της σφαγίτιδας φλέβας ή εντερική διατροφή μέσω ρινογαστρικού σωλήνα. Ο σωλήνας στο στήθος και ρινογαστρικού σωλήνα αφαιρέθηκαν μετά από την έναρξη του στόματος μαλακή δίαιτα, και ο ασθενής στη συνέχεια απορρίπτονται. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς, οι οποίοι είχαν παρουσιάζονται με λεμφαδένα μετάσταση ή Τ3, έλαβαν μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.

Ογκολογικό αξιολόγησης, παρακολούθησης και Επιβίωση

Ο μετεγχειρητικός παθολογική στάσης ορίστηκε σύμφωνα την ταξινόμηση ΤΝΜ (6

ου ed.) της Διεθνούς Ένωσης Καρκίνου κατά. Οι ασθενείς παρατηρήθηκαν για παρακολούθηση σε διαστήματα 3 μηνών κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους και κάθε 6 μήνες μετά. Ταυτόχρονα, πραγματοποιήσαμε μια τηλεφωνική παρακολούθηση. Ελεύθερη νόσου επιβίωση (DFS) ορίστηκε ως το διάστημα μεταξύ της χειρουργικής διαδικασίας και την πρώτη απόδειξη της εξέλιξης του όγκου ή θάνατο. Η συνολική επιβίωση (OS) ήταν το χρονικό διάστημα από την ημέρα του χειρουργείου μέχρι το θάνατο.

Στατιστική Ανάλυση

περιγραφική στατιστική (μέση τιμή ± SD) δόθηκαν στην παρούσα έκθεση. Επιβίωση αναλύθηκε με τη μέθοδο Kaplan-Meier για το σύνολο του πληθυσμού των ασθενών και σε σύγκριση με τη χρήση του τεστ log-rank. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με ένα εργαλείο αφιερωμένο ανάλυση. (SPSS 17.0 στατιστικό πακέτο λογισμικού? SPSS, Chicago, IL, USA)

Αποτελέσματα

δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς και κλινικοπαθολογοανατομικές Χαρακτηριστικά

τα κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών παρατίθενται στον πίνακα 1. Υπήρχαν 91 άνδρες και 51 γυναίκες, με μέση ηλικία 60,5 ± 8,2 έτη (εύρος, 47-79 ετών). Για 81 ασθενείς (57,0%), ο όγκος που βρίσκεται στο μεσαίο τρίτο του οισοφάγου, ενώ για 42 ασθενείς, ο όγκος που βρίσκεται στην κάτω τρίτο. Σε 19 ασθενείς, ο όγκος που βρίσκεται στο άνω τρίτο του οισοφάγου. Από αυτούς, 50 ασθενείς είχαν συνοδές παθολογικές καταστάσεις (Πίνακας 1). Επιπλέον, 131 ασθενείς είχαν καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων, ενώ οι υπόλοιπες περιπτώσεις είχαν αδενοκαρκίνωμα ή παρουσιάζονται με άλλους τύπους όγκων. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν όγκους Τ2 (n = 56), ενώ 50 ασθενείς είχαν όγκους Τ1 και 36 ασθενείς είχαν έναν όγκο Τ3. Σε 93 ασθενείς, το μήκος του όγκου ήταν λιγότερο από 3 cm, ενώ σε 41 περιπτώσεις, το μήκος του όγκου ήταν στην περιοχή από 3 cm-5 cm, μόνο 8 ασθενείς είχαν μήκος όγκου άνω των 5 cm. Από όλες τις περιπτώσεις, 44 ασθενείς (31%) εξετάστηκαν για μετάσταση στους λεμφαδένες.

Η

Χειρουργική Αποτελέσματα

Μια σχετικά συνεπής και έμπειρη ομάδα των χειρουργών, οι οποίοι εργάστηκαν σε συνδυασμό με μια Θωρακοχειρουργός, εκτελούνται όλες τις διαδικασίες. Συνολικά 142 ασθενείς υποβλήθηκαν επιτυχώς McKeown ΜΙΕ όπως περιγράφεται παραπάνω και τον Ιούλιο του 2007 έως τον Δεκέμβριο του 2011, χωρίς διεγχειρητική θάνατο ή μετατροπή σε μια παραδοσιακή ανοικτή διαδικασία. Η χειρουργική διαδικασία και τα αποτελέσματα παρατίθενται στον Πίνακα 2. Η γαστρική αγωγός τραβήχτηκε μέχρι το λαιμό για να ανακατασκευάσει το ανώτερο πεπτικό σωλήνα σε όλες τις περιπτώσεις. Για την ανασυγκρότηση, η διαδρομή του οισοφάγου κρεβάτι χρησιμοποιήθηκε σε 104 περιπτώσεις, ενώ το οπισθοστερνικό διαδρομή επελέγη σε 38 περιπτώσεις. Ο μέσος συνολικός χρόνος διαδικασίας ήταν 270,5 ± 28,1 λεπτά (εύρος, 196 – 320 λεπτά). Ο διάμεσος χρόνος λειτουργίας για θωρακοσκόπηση ήταν 81,5 ± 14,6 λεπτά (εύρος, 60-130 min) και για λαπαροσκόπηση ήταν 63,8 ± 9,1 λεπτά (εύρος, 40-90 λεπτά). Η μέση απώλεια αίματος που σχετίζονται με θωρακοσκόπηση ήταν 123,8 ± 39,2 ml (εύρος 60-310 ml), και ότι από τις λαπαροσκοπικές διαδικασίες ήταν 49,9 ± 14,3 ml (εύρος 30-100 ml). Ο διάμεσος αριθμός των λεμφαδένων ανακτηθεί ήταν 22,8 (εύρος 5-48). Ο μέσος αριθμός των συγκομίζονται λεμφαδένων του μεσοθωρακίου ήταν 13,5 (εύρος, 3-30), και ότι η συγκομιδή κοιλιακή κόμβους ήταν 8,3 (εύρος, 2-18). Η μέση μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας ήταν 12,2 ημέρες (εύρος, 9-45 ημέρες). Το ποσοστό θνησιμότητας των 30 ημερών ήταν 0,7% (n = 1).

Η

Επιπλοκές

Λεπτομερής μετεγχειρητικών επιπλοκών παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Σημαντικές χειρουργικές επιπλοκές εμφανίστηκαν σε 35 ασθενείς ( ή 24,6%). Δεν υπήρξε καμία ένδειξη του μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Φωνητική παράλυση καλώδιο που αναπτύχθηκε σε 8 ασθενείς (5,7%), ο οποίος ανακτήθηκε μέσα σε 3 έως 6 εβδομάδες. Αναστομωτική διαρροή και του γαστρικού νέκρωση ανιχνεύθηκαν σε 10 ασθενείς (7,0%) στους οποίους 3 ασθενείς απαιτείται μια λειτουργία παρακολούθησης, και οι υπόλοιποι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά μέσα διατροφική υποστήριξη. Ένας ασθενής (0,7%) ανέπτυξαν μια βρογχική συρίγγιο και υποβλήθηκε σε επεξεργασία με ένα stent τραχείας, αλλά τελικά πέθανε από πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων 28 ημέρες μετά την επέμβαση. 5 ασθενών (3,5%), οι οποίοι είχαν διαγνωστεί με χυλοθώρακας ή χυλώδης ασκίτης, 3 έλαβαν θωρακοσκοπική θωρακικού απολίνωση αγωγού. Σε 11 (7,7%) ασθενείς, αναστομωτική στένωση ανιχνεύτηκε και υποβλήθηκε σε επεξεργασία με γαστροσκοπική διαστολή ή οισοφάγου τοποθέτηση stent. Σημαντικές μη χειρουργικές επιπλοκές εμφανίστηκαν σε 18,3% των ασθενών, συμπεριλαμβανομένων 13 (9,2%) ασθενείς με αναπνευστικά πνευμονία, 3 (2,1%) με αναπνευστική ανεπάρκεια, 4 (2,8%) με αρρυθμία, και 6 (4,2%) με καθυστερημένη γαστρική κένωση, τα οποία διαχειρίζεται και να αντιμετωπίζονται συντηρητικά.

Η

συνέχεια και επιβίωση

Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 26 μήνες (εύρος = 6-57). Η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 43,0 ± 3,4 μήνες με το 89% που δείχνει 1 έτους OS, και το 67% δείχνει 2 ετών OS. Το μεσαίο DFS καθορίστηκε να είναι 36,0 ± 2,6 μήνες με το 79% των ασθενών που δείχνουν 1-year-DFS και 61% των ασθενών που δείχνει 2-year-DFS [εικ. 7].

Η

Συζήτηση

οισοφαγεκτομή είναι μια περίπλοκη και τεχνικά δύσκολη χειρουργική διαδικασία που σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα και νοσηρότητα. Ωστόσο, η χειρουργική εκτομή είναι η κύρια θεραπεία για χειρουργήσιμη οισοφάγου καρκίνων, και προκειμένου να μειωθεί η θνησιμότητα και νοσηρότητα που συνδέονται με πράξεις ανοικτής, διάφορα ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές προσεγγίσεις για οισοφαγεκτομή έχουν όλο και περισσότερο εφαρμοστεί και αναφερθεί [5] – [7].

Η πρώιμη εφαρμογή της ΜΙΕ ήταν θωρακοσκοπική οισοφαγεκτομή σε συνδυασμό με λαπαροτομία [5]. Παρά το γεγονός ότι η μείωση τραύμα και την αίσθηση του πόνου από τον ασθενή επιτεύχθηκε, δεν υπήρχε οριστική όφελος μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και θωρακοσκοπική εκείνες που υποβλήθηκαν σε θωρακοτομή. Στη συνέχεια, λαπαροσκοπική transhiatal οισοφαγεκτομή σε συνδυασμό με αναστόμωση λαιμό αναφέρθηκε [12]. Ωστόσο, αυτή η διαδικασία γίνεται τόσο μεσοθωρακίου λεμφαδενεκτομή και εκτομή της ανώτερης και μέσης καρκίνο του οισοφάγου πολύ δύσκολο λόγω των περιορισμών του διαθέσιμου χώρου εργασίας [13]. Ως εκ τούτου, Luketich και οι συνεργάτες του ενέκρινε την συνδυασμένη προσέγγιση θωρακοσκοπική-λαπαροσκοπική οισοφαγεκτομή και πίστευε ότι η ΜΙΕ με το στάδιο ειδικά επιβίωση ήταν ισοδύναμη με προηγούμενες περιπτώσεις ανοικτή σειρά [9], [14]. Προς το παρόν, ελάχιστα επεμβατική «Ivor Lewis» οισοφαγεκτομή, η οποία εκτελείται σε ορισμένα κέντρα, θεωρείται ότι μειώνει τη νοσηρότητα που συνδέεται με δυσλειτουργία RLN [15] – [17].

Για μια λιγότερο επεμβατική προσέγγιση, και να επιτύχουν χαμηλότερη νοσηρότητα, θωρακοσκοπική οισοφαγεκτομή σε συνδυασμό με λαπαροτομία σε ίδρυμα μας το 1997. Παρόλο που υιοθέτησε λαπαροσκοπική γαστρική κινητοποίηση και κοιλιακό λεμφαδενεκτομή για καρκίνο του οισοφάγου, τον Ιούλιο του 2007, η διαδικασία McKeown ΜΙΕ στη συνέχεια αναπτύχθηκε ως ένα υψηλού όγκου κέντρο MIS θεραπεία για καρκίνο του οισοφάγου στην Κίνα. Περίπου 450 ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου υποβλήθηκαν σε διαφορετικές MIS τρεις-τομή, από αυτούς, 142 ασθενείς έλαβαν τη διαδικασία McKeown ΜΙΕ μέχρι το Δεκέμβριο του 2011. Τα αποτελέσματα της McKeown ΜΙΕ στο ίδρυμά μας είναι συγκρίσιμα με εκείνα των διαθωρακικού και transhiatal προσεγγίσεις, και είναι μια βελτίωση σε σχέση ΜΙΕ αναφερθεί στο παρελθόν [11].

Στη διαδικασία μας, τη μείωση του χρόνου λειτουργίας και μειωμένη απώλεια αίματος ήταν λόγω ανατομικών οικειότητα, εκτεταμένη εμπειρία και βελτιωμένη απεικόνιση του ενδοσκοπικού εξοπλισμού. Η λεμφαδενεκτομή δυο πεδίου γίνεται ως ένα ανοικτό χειρουργείο. Ο μέσος αριθμός των συγκομίζονται μεσοθωρακίου κόμβοι ήταν 13,5, και ότι η συγκομιδή κοιλιακή κόμβους ήταν 8,3. Δεν υπήρχαν διαφορές στους λεμφαδένες αποσυντίθενται μεταξύ ΜΙΕ και την ανοικτή διαδικασία στο κέντρο μας [10]. Αυτό ήταν σύμφωνο με την τρέχουσα βιβλιογραφία [17] – [18]. Επιπλέον, με μια μέση παρακολούθηση 26 μηνών, κατά Kaplan-Meier ποσοστό επιβίωσης 2-ετών μας ήταν 67%, το οποίο ήταν παρόμοιο με αυτό που αναφέρθηκε για την ανοιχτή οισοφαγεκτομή [19].

Η επιλογή της χειρουργικής περιπτώσεις είναι πολύ σημαντικό, ειδικά κατά τη διάρκεια των αρχικών σταδίων της καμπύλης μάθησης. Επιλέξιμες ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης, συμπεριλαμβανομένων των προ-εγχειρητικό στάδιο T≤3, μήκους όγκου ≤5 cm, και χωρίς τη συμμετοχή λεμφαδένων, θεωρήθηκαν μόνο για ΜΙΕ. Μια ιστορία από εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη? ορισμένους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ή σκωληκοειδεκτομή ήταν επιλέξιμες για λαπαροσκοπική χειρουργική.

Τα πιθανά οφέλη της McKeown ΜΙΕ είναι πιο εγγύς περιθώριο εκτομή και βελτιωμένη ανατομή των λεμφαδένων. Ωστόσο, οι διαδικασίες αυτές συνδέονται με υψηλότερη νοσηρότητα, η οποία οφείλεται εν μέρει στην RLN τραυματισμό και αναστομωτική διαρροή, και στένωση όπως αναφέρθηκε από Luketich. Για το λόγο αυτό, Luketich

et al.

Αλλάξει την προσέγγισή τους με μεταγωγή από McKeown ΜΙΕ να Ivor Lewis ΜΙΕ με ενδοθωρακικών αναστόμωση. Στη συνέχεια βρήκε μια χαμηλότερη επίπτωση των RLN και αναστόμωσης επιπλοκές [16] – [17]

Η πλειονότητα των όγκων που εντοπίζουμε βρίσκονται στη μέση του οισοφάγου, η οποία χρειάζεται ένα επαρκές εγγύς οισοφάγου περιθώριο εκτομή, ενώ στο. δυτικές χώρες, όπως οι όγκοι τείνουν να βρίσκονται στην διασταύρωση άπω οισοφάγου και γαστροοισοφαγική. Επιπλέον, οι κύριες παθολογικές τύπους που συναντούμε είναι πλακώδες καρκίνωμα, οι οποίες εμφανίζονται εύκολα μαζί με μεταστάσεις στους λεμφαδένες. Μια επιθετική λεμφαδενεκτομή 2 ή 3-πεδίο μετά οισοφαγεκτομή μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών. Έτσι, η προσέγγιση McKeown ΜΙΕ εκτελείται ως διαδικασία ρουτίνας στο ίδρυμά μας, η οποία είναι περισσότερο σύμφωνη με τις ογκολογικές αρχές και είναι κατάλληλο για καρκίνο του οισοφάγου στην Κίνα. Αν και αναστόμωσης ποσοστά διαρροής είναι ισοδύναμες μεταξύ των δύο διαδικασιών, όταν οι διαρροές συνέβησαν στη θωρακική κοιλότητα, αυτό παρουσιάζεται ως μια πολύ πιο σημαντική ανησυχία, από εκείνα που εμφανίζονται στο λαιμό. Επίσης, πιστεύουμε ότι η κατανόηση ανατομία, και προσεκτικά την εκτέλεση των διαδικασιών σύμφωνα με την προσέγγιση της έκθεσης πολύ βελτιωμένη θωρακοσκοπική μπορεί να αποφύγει RLN τραυματισμό.

Η θωρακοσκοπική τμήμα της λειτουργίας παρουσιάστηκε για πρώτη φορά στην αριστερή θέση πλευρική κατάκλισης να αξιολογήσει την ενδοθωρακικών οισοφάγου τέλεσης οπισθοεκτομής όγκου, η οποία είναι διαφορετική από άλλα ιατρικά κέντρα κατά την έναρξη της λαπαροσκοπικής τμήματος της προσέγγισης. Η επιλογή της θέσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις προτιμήσεις του χειρουργού. Η πρηνή θέση έχει βελτιωμένη λειτουργική έκθεση, βελτιωμένη εργονομία χειρουργός, μείωσε αναισθητικό απαιτήσεις, και ως εκ τούτου προτιμάται γενικώς [20] – [21]. Ωστόσο, η αριστερή πλάγια θέση και ανατομικό προσανατολισμό επιτρέπει η χειρουργική ομάδα να προσαρμοστούν στη νέα διαδικασία γρήγορα και θα επιτρέψει τη μετατροπή σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση αν χρειαστεί [22]. Από την άποψη του χρόνου λειτουργίας και απώλεια αίματος, η πρηνή θέση δεν είναι κατ ‘ανάγκη ανώτερη από την αριστερή πλευρική θέση κατάκλισης στη διάρκεια των διαδικασιών μας. Από τη μείωση της περίθαλψης των ασθενών κοστίζει εκτιμήσεις, το λιμάνι διάκενο subxiphoideus μεγεθύνεται έως 5 cm για να κατασκευάσει ένα γαστρικό σωλήνα και να αφαιρέσετε το δείγμα, στις περισσότερες περιπτώσεις. Εμείς θα προτείνουμε αυτή τη μέθοδο, ειδικά στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η διαδρομή του ανώτερου γαστρεντερικού ανασυγκρότησης για το γαστρικό σωλήνα μετά οισοφαγεκτομή παραμένει αμφιλεγόμενη. Αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει ότι η διαδρομή δεν συσχετίστηκε σημαντικά με μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Προτιμήσαμε αρχικά τη διαδρομή του οισοφάγου κρεβάτι λόγω της συμβατότητά της με την ανθρώπινη ανατομία και φυσιολογία, και χρησιμοποιείται επίσης το οπισθοστερνικό διαδρομή σε ασθενείς που λαμβάνουν Τ3 μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Το οπισθοστερνικό διαδρομή μειώθηκε σημαντικά τις επιπτώσεις στην λειτουργία των πνευμόνων, αλλά συσχετίστηκε με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της αναστόμωσης διαρροή και pharygoesophageal κατάποση δυσλειτουργία από ό, τι βρέθηκε για τη διαδρομή του οισοφάγου κρεβάτι.

Λαμβάνοντας υπόψη την επίπτωση μειζόνων επιπλοκών σχετίζονται με χειρουργική επέμβαση, ΜΙΕ είναι αποδεκτή και παρόμοια για να ανοίξει οισοφαγεκτομή. Μείζονες χειρουργικές επιπλοκές εμφανίστηκαν στο 24,6% των ασθενών στη μελέτη μας. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, είναι πιο σημαντικό για την πρόληψη της εμφάνισης αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών και όχι συμφωνία με μόνο μετεγχειρητικές επιπλοκές. Μετεγχειρητική αιμορραγία είναι η πιο κοινή αιτία της έκτακτης ανάγκης χειρουργική διερεύνηση μετά οισοφαγεκτομή. Παρά το γεγονός ότι η αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε χειρουργικά εκτεθειμένες περιοχές, λαμβάνοντας υπόψη την ανατομική σχέση μεταξύ των πλοίων και τον οισοφάγο, και την ανίχνευση αιμορραγίες και τομή αιμορραγία μέσα από προσεκτική εξέταση μπορεί να αποτρέψει αποτελεσματικά.

Μία από τις πιο σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές που συνδέονται με τη χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του οισοφάγου είναι αναστομωτική διαρροή. Smithers

et al.

[8] σε σύγκριση της επίπτωσης της αναστόμωσης διαρροή μετά από διαφορετικές τεχνικές οισοφαγεκτομή. Η συχνότητα εμφάνισης της αναστόμωσης διαρροή ήταν 8,7% για την παραδοσιακή ανοικτή προσέγγιση, 5,5% για τη θωρακοσκοπική προσέγγιση, και 4% για τη θωρακοσκοπική-λαπαροσκοπική προσέγγιση. Στη μελέτη μας, αναστόμωσης διαρροή συνέβη σε 9 από 142 ασθενείς που υποβλήθηκαν τον McKeown ΜΙΕ, η οποία ήταν παρόμοια με τα περισσότερα άλλα αναφερόμενη σειρά προσεγγίσεων ΜΙΕ. Decker [23] ανέφεραν μια συχνότητα 0,8% του τραχειο βρογχικού τραυματισμού από τη θωρακοσκοπική οισοφαγεκτομή με παρόμοια συχνότητα για την ανοικτή οισοφαγεκτομή [24]. Ομοίως, η ζημία αυτή σημειώθηκαν σε 1 ασθενή στη μελέτη μας. Βλάβη στον βρόγχο που προκαλείται από τη θερμική αγωγιμότητα του αγκίστρου καυτηριασμού ή υπερηχητική νυστέρι, και τη διάβρωση που προκαλείται από το γαστρικό οξύ ή άλλες εκκρίσεις εξής αναστομωτική διαρροή θα μπορούσε να είναι υπεύθυνη για το σχηματισμό των βρόγχων συριγγίου.

Α χυλώδης συρίγγιο είναι μια ανεπιθύμητη επιπλοκή της οισοφαγεκτομή. Η αναφερόμενη συχνότητα είναι 2,4% έως 11,6% μετά από θωρακοσκοπική οισοφαγεκτομή. Στους ασθενείς μας, η επίπτωση ήταν 3,5%. Οι περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, και οι υπόλοιποι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με θωρακοσκοπική θώρακα απολίνωση αγωγού [25]. Μερικά δημοσιευμένα άρθρα ανέφεραν ότι επαναλαμβανόμενες τραυματισμό λαρυγγικού νεύρου σχετίστηκε με αναστόμωσης λαιμό και υπερβολική λεμφαδενεκτομή [17]. Στο κέντρο μας, οι λεμφαδένες που βρίσκονται γύρω από τις δύο πλευρές του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου απομακρύνονται και αναστόμωση λαιμό τυπικά εκτελείται χωρίς να αυξάνεται η συχνότητα των RLN τραυματισμού. Η ζημία RLN συνέβη στο 8% των 142 ασθενών που έλαβαν. Επαρκή και εξειδικευμένο χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης της RLN τραυματισμού. Επιπλέον, ανατομή του δικαιώματος παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο λεμφαδένα συνιστάται πριν από την κινητοποίηση του οισοφάγου.

Η πνευμονική επιπλοκές παραμένουν ένα σημαντικό μη χειρουργική επιπλοκή της διαδικασίας ΜΙΕ. Λόγω εν μέρει τις διάφορες διαδικασίες ΜΙΕ, και η έλλειψη τυποποιημένων ορισμών των πνευμονικών επιπλοκών, η συχνότητα εμφάνισης αυτών των επιπλοκών κυμαίνεται από 16% έως 30%. Ωστόσο, η επίπτωση τους είναι σχετικά χαμηλότερο σε ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις σε σχέση με τις παραδοσιακές ανοικτές διαδικασίες [26]. Η συχνότητα εμφάνισης των πνευμονικών επιπλοκών συμπεριλαμβανομένων των αναπνευστικών πνευμονία, και αναπνευστική ανεπάρκεια ήταν 11,3% στη μελέτη μας. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς θεραπεύτηκαν με συντηρητική θεραπεία. Ορισμένες σοβαρές περιπτώσεις, συχνά δευτερεύουσα σε αναστόμωσης διαρροή ή βρογχικού συρίγγιο, απαιτούνται πιο έντονη θεραπεία για σχετικές επιπλοκές. Αρρυθμίες εμφανιστούν περιστασιακά, αλλά συχνά μπορεί να ελεγχθεί με πρότυπο φαρμακευτική αγωγή. Καθυστερημένη γαστρική κένωση μπορεί να ανακουφιστεί με τη φυσική θεραπεία και φαρμακευτική αγωγή.

Ωστόσο, τα πλεονεκτήματα της μελέτης μας είναι ότι είναι το μεγαλύτερο μέχρι σήμερα διερεύνηση της McKeown ΜΙΕ για καρκίνο του οισοφάγου από τις ανατολικές χώρες. Η μελέτη αυτή είναι επίσης μια μεγαλύτερη μελέτη παρακολούθησης για την αξιολόγηση των ογκολογικών αποτελεσμάτων της ΜΙΕ. Με βάση την εμπειρία μας και μια ανάλυση της τρέχουσας βιβλιογραφίας [27] – [28], η McKeown ΜΙΕ σχετίστηκε με χαμηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα από τη συμβατική ανοιχτή οισοφαγεκτομή, ειδικά για τους ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του οισοφάγου [29] – [31]. Το πιο σημαντικό, ο πρώην εξασφαλίζει την διατομή του οισοφάγου με ένα καρκίνο-αρνητικό περιθώριο, και δείχνει ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα ογκολογικών σύγκριση με τις παραδοσιακές ανοικτή χειρουργική επέμβαση από πλευράς λεμφαδένων. Ωστόσο, ΜΙΕ έχει σχετικά μεγαλύτερη καμπύλη μάθησης, επειδή από τις πιο δύσκολες και σύνθετες χειρισμούς που απαιτούνται σε αυτή τη λειτουργία [32]. Osugi ανέφερε ότι 17 υποθέσεις που απαιτούνται για να αποκτήσουν και να εξασκήσουν τις βασικές δεξιότητες, και η καμπύλη εκμάθησης σταθεροποιήθηκαν μετά από 35 περιπτώσεις [33]. ΜΙΕ διαδικασίες που περιγράφονται στην τρέχουσα βιβλιογραφία εκτελέστηκαν κυρίως σε ασθενείς με πρώιμη καρκίνο του οισοφάγου [34]. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται σε προχωρημένα στάδια της οισοφαγικό καρκίνωμα. Ως εκ τούτου, είναι αναγκαίο να επεκτείνει το πεδίο εφαρμογής της ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του οισοφάγου. Ελάχιστα επεμβατική ριζική οισοφαγεκτομή πραγματοποιείται μετά την εισαγωγική χημειοραδιοθεραπεία έχει τη δυνατότητα να γίνει μια νέα στρατηγική θεραπείας για ασθενείς με προχωρημένο καρκίνωμα του οισοφάγου [35].

Συμπεράσματα

Έχουμε δείξει ότι η τροποποιημένη διαδικασία McKeown ΜΙΕ για καρκίνο του οισοφάγου δεν ήταν μόνο εφικτή και ασφαλής, αλλά ότι η χειρουργική και ογκολογικά αποτελέσματα ήταν αποδεκτά σε έναν έμπειρο ίδρυμα. Πιστεύουμε ότι τυχόν εκκρεμή ζητήματα που σχετίζονται με αυτές τις χειρουργικές προσεγγίσεις και τα αποτελέσματα θα ενοποιηθούν σταδιακά από την εμπειρία.