Αφηρημένο

Ιστορικό

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι ένας γνωστός παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα και η κύρια αιτία θνησιμότητας στις ΗΠΑ, αλλά ο αντίκτυπός της δεν μπορεί να εκτιμηθεί πλήρως , ιδίως μεταξύ των πληθυσμών με χαμηλό εισόδημα στα νοτιοανατολικά, όπου ο επιπολασμός της ΧΑΠ και την επίπτωση του καρκίνου του πνεύμονα είναι αυξημένα

Μέθοδοι

Πραγματοποιήσαμε μια προοπτική μελέτη μεταξύ 26.927 ενηλίκων με χαμηλό εισόδημα ηλικίας 40-79 στο. Κοινότητα της νότιας Cohort Study, που είχε ένα Κέντρο για Medicare και Medicaid Services (CMS) αντιμετωπίζουν πριν από την εγγραφή και παρακολουθήθηκαν για ένα μέσο διάστημα πάνω από 6 χρόνια. Χρησιμοποιώντας ένα επικυρωμένο αλγόριθμο για την εκτίμηση της ΧΑΠ από CMS δεδομένα αξιώσεις, που εκτιμώμενος επιπολασμός της ΧΑΠ και τις δυνατότητες εσφαλμένων αναφορών. Από Cox μοντέλα αναλογικών κινδύνων, που υπολογίζονται συνολικά και των πνευμόνων ειδικής θνησιμότητας λόγω καρκίνου ανάλογα με την κατάσταση της ΧΑΠ.

Αποτελέσματα

Ο συνολικός επιπολασμός του CMS-διάγνωση ΧΑΠ ήταν 16%, αλλά ήταν διπλάσια μεταξύ λευκών και μαύρων. Μόνο το 35% των ατόμων αυτών, όμως, αυτο-αναφερόμενη έχουν ΧΑΠ, με αδήλωτο σημαντικά μεγαλύτερη για τους μαύρους από τους λευκούς. Το κάπνισμα προσαρμοσμένο θνησιμότητας από όλα τα αίτια ήταν αυξημένη κατά 1,7 φορές και τη θνησιμότητα του καρκίνου του πνεύμονα κατά 2,3 φορές μεταξύ εκείνων με ΧΑΠ διάγνωση CMS, με παρόμοια μοτίβα σε μαύρους και λευκούς, αλλά όχι υπερβολική βρέθηκε μεταξύ εκείνων που αυτο-αναφορά ΧΑΠ και χωρίς CMS επιβεβαίωση.

Συμπέρασμα

Ο επιπολασμός της ΧΑΠ σε αυτό τον πληθυσμό χαμηλού εισοδήματος μπορεί να είναι μεγαλύτερη από ό, τι είχε προηγουμένως αναγνωριστεί και εσφαλμένων αναφορών είναι κοινή. ΧΑΠ σχετίζεται με αυξημένα θνησιμότητας από καρκίνο του πνεύμονα, ακόμη και μεταξύ εκείνων που δεν αυτο-αναφορά την κατάσταση

Παράθεση:. Aldrich MC, Munro HM, Mumma Μ, Grogan EL, massion PP, Blackwell TS, et al. (2015) Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και επόμενες γενικές γραμμές και ο καρκίνος του πνεύμονα θνησιμότητα σε ενήλικες με χαμηλό εισόδημα. PLoS ONE 10 (3): e0121805. doi: 10.1371 /journal.pone.0121805

Ακαδημαϊκό Επιμέλεια: Javier J. Zulueta, Clinica Universidad de Navarra, Ισπανία

Ελήφθη: 12 Νοεμβρίου του 2014? Αποδεκτές: 12η, Φεβρουαρίου, 2015? Δημοσιεύθηκε: 26 Μαρτίου του 2015

Copyright: © 2015 Aldrich et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα: Όλα τα αποτελέσματα της ανάλυσης αναφέρεται στο χειρόγραφο έχουν παρουσιαστεί. Τα βασικά δεδομένα είναι διαθέσιμα κατόπιν αιτήματος προς την Επιτροπή Νοτίου Κοινότητα Cohort Study (ΕΕΑΚ) δεδομένων και Biospecimen Χρήση του Πανεπιστημίου Vanderbilt. Τα άτομα που επιθυμούν να λάβουν αντίγραφο του χειρογράφου σύνολο δεδομένων μπορούν να υποβάλουν αίτηση στην Επιτροπή στην ηλεκτρονική διεύθυνση www.southerncommunitystudy.org. Ερωτήσεις σχετικά με την εφαρμογή μπορούν να απευθύνονται στο William Blot, ΕΕΑΚ PI, σε [email protected]

Χρηματοδότηση:. Το ερευνητικό έργο χρηματοδοτήθηκε από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου [www.cancer.gov] σε το National Institutes of Health [R01 CA092447 συμπεριλαμβανομένου ενός συμπληρώματος από την αμερικανική Ανάκαμψη και Επανεπένδυση Πράξη (R01 CA092447-08S1) και Κ07 CA172294]. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι ένας γνωστός παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα [1,2,3,4,5,6,7,8] και ερευνητές έχουν εκφράσει την ανάγκη για ολοκληρωμένη έρευνα μεταξύ ΧΑΠ και του καρκίνου του πνεύμονα για να καταλάβουν την κοινή τους επιδημιολογίας η οποία με τη σειρά της μπορεί να προτείνει βελτιωμένες στρατηγικές για τη μείωση της επιβάρυνσης από τις δύο συνθήκες [9]. Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας σχετίζονται με τον καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες και η ΧΑΠ είναι η τρίτη κύρια αιτία της συνολικής θνησιμότητας, και οι δύο συνδυάζονται για να δημιουργήσουν μια τεράστια επιβάρυνση της δημόσιας υγείας, προκαλώντας σημαντική νοσηρότητα, αναπηρία, και τη θνησιμότητα [10,11 ]. Νέα δεδομένα από το Σύστημα Παρακολούθησης Συμπεριφοράς Κινδύνου Παράγοντας (BRFSS) παρέχει ένα 9,6% σε εθνικό επίπεδο επικράτηση της αυτο-αναφερόμενη ΧΑΠ μεταξύ των ενηλίκων άνω των 40 ετών και να αποδείξει ότι η ΧΑΠ ποικίλλει γεωγραφικά σε όλη την Ηνωμένες Πολιτείες, με την υψηλότερη επικράτηση της ΧΑΠ στις νότιες πολιτείες [10 ]. Ενώ αυτά τα δεδομένα καταδεικνύουν τη σημαντική επιβάρυνση της ΧΑΠ, ο πληθυσμός του δείγματος από το BRFSS είναι γενικά υψηλότερο εισόδημα από τους πληθυσμούς χαμηλού εισοδήματος που πλήττονται περισσότερο από την ασθένεια [11]. Επιπλέον, περιορισμένα στοιχεία υπάρχουν αξιολόγηση της ΧΑΠ και του καρκίνου του πνεύμονα θνησιμότητας [12], ιδιαίτερα μεταξύ των ατόμων με χαμηλό εισόδημα, καθώς και σχετικά λίγες μελέτες έχουν εξετάσει αυτές τις ενώσεις σε μαύρους σε σύγκριση με τους λευκούς [13,14,15].

Ιδιώτες συχνά underreport ΧΑΠ και η κατάσταση μπορεί να υποδιαγνωσθεί σε όσο το 60-85% των ασθενών, κυρίως εκείνων με ήπια έως μέτρια νόσο [16,17,18]. Επιπλέον, αυτο-αναφορές της ΧΑΠ μπορεί μερικές φορές να είναι ανακριβείς, έτσι ώστε η πραγματική συχνότητα της ΧΑΠ στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι άγνωστη. Αναφέρουμε τον επιπολασμό της Κέντρα για Medicare και Medicaid Services (CMS) επιβεβαιώθηκε, καθώς και αυτο-αναφερόμενη ιατρικώς διαγνωσμένη ΧΑΠ, σε μια μεγάλη προοπτική σειρά των μαύρων και λευκών είναι εγγεγραμμένοι σε 12 νότιες πολιτείες και ακολουθείται για τον προσδιορισμό της συνολικής και του καρκίνου του πνεύμονα θνησιμότητας.

ΥΛΙΚΑ κΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

μελέτη και πληθυσμού

Η Κοινότητα της Νότιας Cohort Study (ΕΕΑΚ) είναι μια διαρκής προοπτική μελέτη παρατήρησης κοόρτης συστάθηκε για να εξετάσει ανισότητες υγείας ανάμεσα σε μια κατά κύριο λόγο του πληθυσμού με χαμηλό εισόδημα. Από Μάρτιος 2002 – Σεπτέμβριος 2009, 72.532 ενήλικες είχαν εγγραφεί στο ΕΕΑΚ σε κλινικές υγείας της κοινότητας, ιδρύματα που παρέχουν βασική ιατρική περίθαλψη και προληπτικές υπηρεσίες σε ιατρικά υποεξυπηρετούμενες γεωγραφικές περιοχές, σε μια 12-κατάσταση περιοχή της Νοτιοανατολικής (Αλαμπάμα, Αρκάνσας, Φλόριντα, τη Γεωργία , Κεντάκυ, Λουιζιάνα, Μισισιπής, Βόρεια Καρολίνα, Νότια Καρολίνα, Τενεσί, Βιρτζίνια, και τη Δυτική Βιρτζίνια). Οι λεπτομέρειες της μελέτης ΕΕΑΚ παρέχονται αλλού [19,20]. Εν συντομία, οι συμμετέχοντες ήταν επιλέξιμοι αν ήταν αγγλόφωνο, μεταξύ των ηλικιών 40-79, και όχι υπό θεραπεία για τον καρκίνο (εκτός από τον καρκίνο του δέρματος nonmelanoma) μέσα στους προηγούμενους 12 μήνες. Μεταξύ των συμμετεχόντων ΕΕΑΚ, συνολικά 27.415 είχαν μια συνάντηση CMS (βλέπε παρακάτω) πριν από την εγγραφή στο ΕΕΑΚ και αποτελούν την ομάδα αξιολογήθηκαν για τη ΧΑΠ και την επακόλουθη θνησιμότητα. Η ΕΕΑΚ εγκρίθηκε από θεσμική συμβούλια αναθεώρηση του Πανεπιστημίου Vanderbilt και Meharry Medical College. Γράφει, λήφθηκε ενυπόγραφη συγκατάθεση από όλους τους συμμετέχοντες στη μελέτη.

Baseline Χαρακτηριστικά και συννοσηρότητες.

Baseline επιδημιολογικά δεδομένα συλλέχθηκαν κατά τη διάρκεια της πρόσωπο με πρόσωπο προσωπικές συνεντεύξεις με τη βοήθεια υπολογιστή διεξάγεται από εκπαιδευμένους ερευνητές κατά τη κοινοτικά κέντρα υγείας. Αυτο-αναφερόμενες πληροφορίες διαπιστώθηκε σε δημογραφικά χαρακτηριστικά και τις ιστορίες της έκθεσης, συμπεριλαμβανομένων φυλή /εθνικότητα, το εισόδημα, το ιστορικό καπνίσματος, το ιατρικό ιστορικό και την κατάσταση ασφάλιση υγείας. Οι συμμετέχοντες είχαν επίσης το Κέντρο 10-σημείο για επιδημιολογικές μελέτες Κλίμακα Κατάθλιψης (SKS-10) [21]. Ιατρικά ιστορικά περιλαμβάνεται εκτίμηση της αυτο-αναφερθεί πριν από την ιστορία του γιατρού διάγνωση ΧΑΠ και συνοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένου του άσθματος, διαβήτη, καρδιακή προσβολή /εγχείρηση bypass στεφανιαίας αρτηρίας και της κατάθλιψης. Που αντιμετωπίζουν το ναι στην ερώτηση «Έχει ο γιατρός σας είπε ποτέ ότι είχατε ή έχετε ποτέ υποβληθεί σε θεραπεία για, εμφύσημα ή χρόνια βρογχίτιδα;» ταξινομήθηκαν ως έχει αυτο-αναφερόμενη ΧΑΠ.

Στοιχεία της ΧΑΠ χρησιμοποιώντας CMS Records.

το ρόστερ των συμμετεχόντων ΕΕΑΚ συνδέθηκε με τα αναγνωρίσιμα αρχεία CMS Έρευνα από 1 Ιανουαρίου 1999 έως την 31η Δεκεμβρίου 2008, για να εντοπίσει όλα τα άτομα που είχαν μια Medicaid ή το Medicare συναντήσει πριν από την είσοδό τους στην ΕΕΑΚ. Ορίσαμε την έναρξη του CMS εγγραφής ως το ελάχιστο του είτε την ημερομηνία της πρώτης ισχυρισμό τους CMS ή την πρώτη ημέρα του μήνα 65

ου έτους της ηλικίας τους. καταληκτική ημερομηνία για CMS παρακολούθησης ήταν η ημερομηνία της ΕΕΑΚ εγγραφής. CMS χρονική κάλυψη ορίζεται ως ο χρόνος μεταξύ της έναρξης του CMS εγγραφής και ημερομηνία εγγραφής στην ομάδα ΕΕΑΚ. Για να διασφαλιστεί η εσωτερική εγκυρότητα, μόνο οι συμμετέχοντες ΕΕΑΚ με τουλάχιστον ένα CMS συνάντηση πριν από την έναρξη της γεννητικότητας συμπεριλήφθηκαν στις αναλύσεις. Μεταξύ αυτών, το 49% είχε μόνο μια αξίωση Medicaid, το 22% μόνο μια αξίωση Medicare, και 29% τόσο Medicaid και Medicare αξίωση? 61% των αιτήσεων Medicare συνέβη μεταξύ των ατόμων ηλικίας κάτω των 65 ετών

διαγνώσεις ΧΑΠ πριν από την έναρξη της ΕΕΑΚ ορίστηκαν χρησιμοποιώντας δύο προηγουμένως δημοσιευθεί αλγορίθμους για την ταυτοποίηση των ασθενών με ΧΑΠ [22,23]. Χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο που περιγράφεται από Mapel

et al

., Θα απαιτείται οι συμμετέχοντες να έχουν τουλάχιστον μία νοσοκομειακή νοσηλεία ή έκτακτης ανάγκης συνάντηση δωμάτιο με ένα διαγνωστικό κωδικό ΧΑΠ (ICD-9 491.x, 492.x, 496) ή τουλάχιστον δύο επαγγελματικές απαιτήσεις που έχουν διαφορετικές ημερομηνίες υπηρεσία με ένα διαγνωστικό κωδικό ΧΑΠ [23]. Εναλλακτικά, οι συμμετέχοντες θα μπορούσε να έχει ένα πρωτεύον κωδικό διάγνωση εξόδου για ΧΑΠ (ICD-9 491,21) σε όλη αυτή την ίδια χρονική περίοδο ακόλουθο αλγόριθμο 4 περιγράφεται από Stein

et al

. [22]. Έχουμε λάβει ιατρικά αρχεία για 111 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα και έψαξε για αναφορά διάγνωση ΧΑΠ να αξιολογήσει την κλινική εγκυρότητα του CMS-προσδιορίζονται ΧΑΠ.

Αξιολόγηση θνησιμότητα.

Η ομάδα ακολούθησε για όλα- αιτία και ο καρκίνος του πνεύμονα (ICD10 C33-34) θνησιμότητας, με τον χρόνο παρακολούθησης ορίζεται ως ο χρόνος από την ΕΕΑΚ την εγγραφή έως την ημερομηνία του θανάτου, απώλεια για την παρακολούθηση ή λογοκρίνει έως την 31η Δεκεμβρίου 2011, με σύνδεση με το Εθνικό Δείκτη θάνατος και η Διοίκηση Κοινωνικής Ασφάλισης.

συμμετέχοντες Στατιστική Ανάλυση

ΕΕΑΚ με άγνωστο αυτο-αναφερόμενες πληροφορίες ΧΑΠ (Ν = 488) αποκλείστηκαν από τις αναλύσεις αφήνοντας 26.927 συμμετέχοντες. Τα άτομα ταξινομήθηκαν ανάλογα με την κατάσταση ΧΑΠ τους κατά την είσοδο στο ΕΕΑΚ στις ακόλουθες ομάδες: μη ένδειξη της ΧΑΠ? αυτο-αναφορά μόνο ΧΑΠ? CMS διάγνωση μόνο ΧΑΠ? τόσο αυτο-έκθεση και CMS διάγνωση της ΧΑΠ. αναλύσεις πίνακα έκτακτης ανάγκης χρησιμοποιήθηκαν για να συγκρίνουν τα ποσοστά μεταξύ των τεσσάρων ομάδων σε σχέση με την αυτο-αναφερόμενη φυλή, το φύλο, την ηλικία, την εκπαίδευση, το εισόδημα των νοικοκυριών, το καθεστώς απασχόλησης, καθεστώς ασφάλισης υγείας, αυτο-αναφερόμενη επικράτηση (ναι /όχι) άσθματος, καρδιαγγειακών παθήσεων (ιστορικό καρδιακής προσβολής ή επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης), ο διαβήτης ή η κατάθλιψη, ο αριθμός αυτών των νοσημάτων που αναφέρθηκαν (0-4), το κάπνισμα κατάσταση (ποτέ, πρώην, τρέχουσα & lt? 10 τσιγάρα την ημέρα [CPD], η τρέχουσα 10-19 CPD , σημερινή 20+ CPD), το δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ & lt? 20, 20-24, 25-29, 30-34, 35+ kg /m

2) και περίληψη CESD-10 βαθμολογία (που προέρχεται από την εκχώρηση 0 έως 3 μονάδες για κάθε έτσι ώστε να μπορεί να επιτευχθεί μια μέγιστη τιμή των 30). Εμείς που απασχολούνται λογιστικής παλινδρόμησης για τον υπολογισμό της αναπροσαρμοσμένης πιθανότητες επικράτησης αναλογίες (ΕΑΠ) και τα αντίστοιχα διαστήματα εμπιστοσύνης 95% (95% CI) των CMS-προσδιορίζονται ΧΑΠ που σχετίζονται με αυτούς τους παράγοντες. Καμπύλες κατά Kaplan-Meier χαράχθηκαν για να απεικονίσει διαφορές σε ακατέργαστη συνολική επιβίωση από την κατάσταση ΧΑΠ και συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία log-rank. Είμαστε εκτιμάται αναλογίες κινδύνου (HR) και τα συνοδευτικά εμπιστοσύνης επιπέδου 95% για όλα τα αίτια και τη θνησιμότητα του καρκίνου του πνεύμονα με τη χρήση Cox μοντέλα αναλογικών κινδύνων με την ηλικία και το χρόνο κλίμακα, προσαρμοσμένο για τη φυλή, το φύλο, το εισόδημα, την εκπαίδευση, BMI, ο αριθμός των συν-νοσηρότητας, CESD-10 βαθμολογία, CMS χρονική κάλυψη, και το κάπνισμα, να αξιολογήσει κατά πόσον η θνησιμότητα διαφέρει από τη διάγνωση της ΧΑΠ και μεταξύ μαύρων και λευκών. Δοκιμάσαμε για διαφορετικά πρότυπα μεταξύ λευκών και μαύρων γυναικών και ανδρών, συγκρίνοντας τα μοντέλα με και χωρίς όρους cross-προϊόν για την κατάσταση του σεξ-αγώνα-ΧΑΠ. Η υπόθεση των αναλογικών κινδύνων αξιολογήθηκε με τη συμπερίληψη ενός όρου αλληλεπίδρασης μεταξύ ΧΑΠ και το χρόνο και βρήκαμε κινδύνους παρέμεινε σταθερή με την πάροδο του χρόνου. Επειδή τα άτομα αναφορά αγώνα τους εκτός από τον μαύρο /αφροαμερικάνων ή λευκό ήταν πολύ λίγα για σταθερή στατιστική ανάλυση, μόνο οι μαύροι και οι λευκοί που περιλαμβάνονται στο παρόν. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση SAS λογισμικού, έκδοση 9.3 (SAS Institute, Inc.) ή R έκδοση 2.15.0. Στατιστικές δοκιμασίες ήταν δύο όψεων και μια άλφα 0,05 χρησιμοποιήθηκε για να εκτιμηθεί η στατιστική σημασία.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ένα σύνολο 26.927 συμμετέχοντες (Ν = 7.518 λευκά και Ν = 19.409 μαύροι) είχε ένα CMS αντιμετωπίσετε πριν από την εγγραφή στο ΕΕΑΚ και είχε αυτο-αναφερόμενες πληροφορίες για την κατάσταση της ΧΑΠ. Ο διάμεσος χρόνος κάλυψης για Medicaid ή το Medicare για τους συμμετέχοντες ΕΕΑΚ πριν από την έναρξη της ΕΕΑΚ ήταν 4,5 χρόνια (ΙΟΚ: 03.01 – 06.03 ετών). Εμείς εντοπίστηκαν 4.213 ασθενείς (16%) με ΧΑΠ διαγνωστικών κωδικών? μόνο 1463 (35%) από αυτά τα άτομα επίσης αυτο-αναφερόμενη COPD (Πίνακας 1). Μεταξύ των 4.213 ασθενών με ΧΑΠ διαγνωστικούς κώδικες, το 67% εντοπίστηκαν από ενδονοσοκομειακή ή έκτακτης ανάγκης επισκέψεις δωμάτιο και 33% εντοπίστηκαν από τις επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην κατανομή των ηλικιών βρέθηκε μεταξύ των ατόμων με ενδονοσοκομειακή έναντι διαγνώσεις εξωτερικών ασθενών με ΧΑΠ (p-value = 0,17). Το ακατέργαστο επικράτηση του CMS-προσδιορίζονται ΧΑΠ, ωστόσο, ήταν πολύ υψηλότερη μεταξύ των λευκών (26%) από ό, τι οι μαύροι (12%) (

P

& lt? 0,0001) και υψηλότερο μεταξύ των ανδρών (19%) από τις γυναίκες (14 %) (

P

& lt? 0,0001) δήλωση μειωμένων CMS-διάγνωση ΧΑΠ ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε μαύρους από τους λευκούς (73% των μαύρων και το 57% των λευκών υποαναφορά,

P

& lt? 0.0001) και τα αρσενικά από τα θηλυκά (69% έναντι 63% λιγότερο δημοσιοποιημένες, αντίστοιχα,

P

& lt? 0,0001), αλλά δεν διέφερε σημαντικά από την ηλικία. Ο πίνακας 1 δείχνει μεταξύ ολόκληρο ομάδα, 3.232 (12%) αυτο-αναφερόμενη έχουν διαγνωστεί με ΧΑΠ, με το 55% (συνολικά 7% των συμμετεχόντων) που δεν είχαν καμία προηγούμενη καταγραφή CMS της ΧΑΠ. Τα ποσοστά σε αυτή την τελευταία ομάδα ήταν σχεδόν διπλάσιος μεταξύ των γυναικών από τους άνδρες. Στην κριτική του καρκίνου του πνεύμονα του ασθενούς ιατρικά αρχεία, βρήκαμε 62% ευαισθησία και 80% θετική προγνωστική αξία για CMS-προσδιορίζονται ΧΑΠ.

Η

ΕΕΑΚ συμμετέχοντες με αυτο-αναφερόμενη ή CMS-διαπιστωθεί ΧΑΠ είχαν χαμηλότερη εκπαίδευση ( λιγότερο από 12 ετών) και το εισόδημα (& lt? $ 15.000 εισόδημα των νοικοκυριών) σε σύγκριση με τα άτομα που δεν έχουν μια διάγνωση ΧΑΠ (Πίνακας 1). Τα άτομα με ΧΑΠ ήταν πιο πιθανό να είναι τρέχοντες καπνιστές και να έχουν υψηλότερα πακέτα-έτη καπνίσματος από τα άτομα χωρίς διάγνωση της ΧΑΠ. Συνοδά νοσήματα ήταν διαδεδομένη μεταξύ των συμμετεχόντων ΕΕΑΚ με ΧΑΠ. Αυτο-αναφερθεί το άσθμα ήταν σχεδόν τρεις φορές μεγαλύτερη μεταξύ των ατόμων με ΧΑΠ σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς διάγνωση CMS ή αυτο-έκθεση της ΧΑΠ. Καρδιακή προσβολή /χειρουργική επέμβαση bypass και η κατάθλιψη αναφέρθηκαν περισσότερο συχνά μεταξύ των συμμετεχόντων ΧΑΠ σε σύγκριση με άτομα χωρίς ΧΑΠ. Επιπλέον, οι συμμετέχοντες ΧΑΠ ήταν πιο πιθανό να αναφέρουν δύο ή περισσότερα συνοδά νοσήματα. Χρησιμοποιώντας την ολοκληρωμένη CESD-10 βαθμολογία της κατάθλιψης, βρήκαμε συμμετέχοντες αυτο-αναφορά ΧΑΠ είχαν υψηλότερη διάμεση CESD-10 βαθμολογίες από ό, τι τα άτομα χωρίς διάγνωση της ΧΑΠ, αλλά δεν υπήρχε καμία αύξηση για εκείνους με μόνο ένα CMS-διάγνωση της ΧΑΠ.

Σε αναλύσεις πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση, σημαντικές συσχετίσεις βρέθηκαν μεταξύ επιπολασμός της ΧΑΠ και τη φυλή, το φύλο, η ηλικία, η εκπαίδευση, ο ΔΜΣ, το κάπνισμα, και συνοδά νοσήματα (Πίνακας 2). Εκφωνημένες αποτελέσματα παρατηρήθηκαν για το κάπνισμα, με μονοτονικά αυξανόμενους κινδύνους με ποσό καπνιστό αυξάνεται σε OR = 4.20, 95% CI: 3,72 – 4,75 για τα βαρέα νυν καπνιστές vs ποτέ καπνιστές για CMS-προσδιορίζονται ΧΑΠ. Μια αναλογία παρόμοια πιθανότητες βρέθηκε για τη συσχέτιση μεταξύ βαρύ κάπνισμα και αυτο-αναφερόμενη ΧΑΠ (OR = 3,26, 95% CI: 2,87 – 3,70). επιπολασμός της ΧΑΠ συνδέθηκε έντονα με υψηλή βαθμολογία συννοσηρότητα τόσο για CMS-προσδιορισμένες και αυτο-αναφερόμενη ΧΑΠ (OR = 6,88, 95% CI: 5,95 – 7,95 και OR = 5.30, 95% CI: 4,54 – 6,17, αντίστοιχα, για τα άτομα με 3 + vs. 0 συνοδά νοσήματα). Η σχεδόν 2-πλάσια αύξηση CMS-διάγνωση ΧΑΠ μεταξύ των λευκών σε σύγκριση με τους μαύρους (OR = 1,96, 95% CI: 1,82 – 2,12), και η αύξηση κατά 40% μεταξύ των ανδρών σε σύγκριση με τις γυναίκες (OR = 1,37, 95% CI: 1,27 -1,49), επέμεινε σε αυτές τις προσαρμοσμένες αναλύσεις (Πίνακας 2). Μια παρόμοια αύξηση της αυτο-αναφερόμενη ΧΑΠ παρατηρήθηκε μεταξύ των λευκών σε σύγκριση με τους μαύρους (OR = 1,73, 95% CI: 1,59 – 1,88), αλλά οι άνδρες είχαν μια μείωση 30% στην αυτο-αναφερθεί ΧΑΠ σε σύγκριση με τις γυναίκες (OR = 0,69, 95 % CI:. 0,63 – 0,76) (Πίνακας 2)

η

Παρακολούθηση της κλάσης εντοπίστηκαν 3.936 θανάτους συνολικά και 318 θανάτους από καρκίνο του πνεύμονα. All-αιτία θνησιμότητας ήταν 1,7 φορές (HR 1,7, 95% CI 1,6-1,8) μεγαλύτερο και καρκίνο του πνεύμονα 2,3 φορές μεγαλύτερη (HR 2,3, 95% CI 1.8-3.0) για εκείνους που έχουν έναν κώδικα CMS για τη ΧΑΠ. Ο Πίνακας 3 δείχνει ότι οι αυξήσεις μεταξύ εκείνων με CMS-διάγνωση ΧΑΠ που πραγματοποιήθηκε ανεξάρτητα από την αυτο-έκθεσης και ότι η αυτο-αναφερόμενη ΧΑΠ από μόνη της δεν συσχετίστηκε σημαντικά με κάθε αιτία ή τη θνησιμότητα από καρκίνο του πνεύμονα. Εξετάσαμε επίσης το κατά πόσον ενδονοσοκομειακή vs διαγνώσεις ΧΑΠ εξωτερικά ιατρεία ήταν έξυπνη από όλα τα αίτια και τη θνησιμότητα του καρκίνου του πνεύμονα μεταξύ εκείνων με CMS-προσδιορίζονται ΧΑΠ. Μια ενδονοσοκομειακή διάγνωση της ΧΑΠ ήταν σημαντικά σχετίζεται με μεγαλύτερη θνησιμότητα από όλα τα αίτια (HR = 1,84, 95% CI: 1,58 – 2,13) ​​σε σύγκριση με ένα ΧΑΠ διάγνωση στα εξωτερικά ιατρεία, αλλά δεν σχετιζόταν με τη θνησιμότητα του καρκίνου του πνεύμονα (HR = 1,38, 95% CI : 0,92 – 2,08)

Η

και όλα τα αίτια και τη θνησιμότητα του καρκίνου του πνεύμονα ήταν σημαντικά αυξημένα για τα άτομα με CMS-επιβεβαίωσε ΧΑΠ σε όλες τις ομάδες φυλή και το φύλο (Πίνακας 4).. Οι προέβλεψε πιθανότητες επιβίωσης από Cox μοντέλα αναλογικών κινδύνων από όλα τα αίτια της θνησιμότητας από την κατάσταση ΧΑΠ για κάθε μία από τις τέσσερις ομάδες φυλής και φύλου φαίνεται στο Σχ. 1. Πανηγυρική δοκιμές σε όλες τις ομάδες φυλής και φύλου για τις διαφορές σε όλα τα αίτια της θνησιμότητας που σχετίζεται με τη διάγνωση ΧΑΠ δεν ήταν στατιστικά σημαντική (

P

= 0.10), χωρίς καμία εισήγηση της αλληλεπίδρασης (

P

= 0.94) για θνησιμότητα από καρκίνο του πνεύμονα. Κατά την αξιολόγηση των δυνητικών παραγόντων κινδύνου για μετέπειτα συνολική επιβίωση μεταξύ εκείνων με CMS-διάγνωση ΧΑΠ, υψηλότερη θνησιμότητα παρατηρήθηκε στους άνδρες από τις γυναίκες, αλλά οι διαφορές από τη φυλή και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση δεν σημειώνονται μετά την προσαρμογή για το κάπνισμα και τον αριθμό των συνοδά νοσήματα, καθώς και μικρές διαφορές από φύλου ή φυλής παρατηρήθηκαν για τον καρκίνο του πνεύμονα (Πίνακας 5). Ο Πίνακας 5 δείχνει επίσης ότι μεταξύ των συμμετεχόντων ΕΕΑΚ με ΧΑΠ κατά την είσοδο στην ομάδα, το κάπνισμα ήταν ο κυρίαρχος παράγοντας κινδύνου για μετέπειτα καρκίνο του πνεύμονα, με μεγαλύτερη από 10 φορές περίσσεια στη θνησιμότητα από καρκίνο του πνεύμονα μεταξύ εκείνων που ανέφεραν ότι κάπνιζαν ένα πακέτο ή περισσότερο ανά την ημέρα.

Απλή αναζήτηση

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η έρευνά μας έδειξε σημαντική υποδήλωση των κρουσμάτων της ΧΑΠ και η συνεπαγόμενη αύξηση της θνησιμότητας από καρκίνο του πνεύμονα μεταξύ εκείνων με CMS διάγνωση ΧΑΠ, συμπεριλαμβανομένων μεταξύ των ατόμων που δεν είχαν αυτο-έκθεση με την κατάσταση. Αν και αρκετές μελέτες της ΧΑΠ [24,25,26,27] εξέτασαν συνοσηρότητα και τη συνολική θνησιμότητα, μελέτες αξιολόγησης από κοινού με ΧΑΠ και καρκίνο του πνεύμονα, ιδιαίτερα για τα χαμηλά κοινωνικοοικονομικά πληθυσμών ή μαύροι, ήταν λιγοστές. Αυτό το διαμήκη πολυκεντρική μελέτη με συμμετέχοντες ηλικίας 40-79 προσελήφθησαν σε 12 νότιες πολιτείες βρήκε ένα υψηλό συνολικό 16% επιπολασμό των CMS-επιβεβαίωσε ΧΑΠ μεταξύ των συμμετεχόντων ΕΕΑΚ κατά την είσοδο ομάδα, με την επικράτηση περίπου διπλάσια στους εκπροσώπους της καυκάσιας φυλής. Αυτά τα άτομα παρουσίασαν αύξηση περίπου 70% της συνολικής θνησιμότητας και 2,3-φορές αύξηση στη θνησιμότητα από καρκίνο του πνεύμονα, μετά την προσαρμογή για το κάπνισμα και άλλους παράγοντες, επιβεβαιώνοντας τη σημαντική επιβάρυνση δυσμενείς για την υγεία που συνδέονται με ΧΑΠ.

Περίπου τα δύο τρίτα των CMS-διαγνωσμένων κρουσμάτων θα έχουν χάσει είχε ΧΑΠ έχουν προσδιοριστεί με βάση μόνο τα συμμετέχοντα αυτο-έκθεση (με αδήλωτο μεγαλύτερη για τους μαύρους). Σημειώνουμε τα στοιχεία αυτά είναι για ένα πληθυσμό χαμηλού πόρο που συμμετέχουν στο CMS, αλλά το εύρημα μας ουσιαστικών ελλιπούς είναι παρόμοια με εκείνη που σημειώθηκε σε άλλους πληθυσμούς [16,17,18,28], σχετικά με την κακή ευαισθησία της αυτο-αναφερόμενη επικράτηση της ΧΑΠ. Με δεδομένη την αυξημένη συνολική και τον καρκίνο του πνεύμονα θνησιμότητας βρήκαμε μεταξύ εκείνων με CMS-επιβεβαιωθεί, αλλά δεν είναι αυτο-αναφερόμενη ΧΑΠ, υπάρχει μια κρίσιμη ανάγκη για μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση και την παρακολούθηση αυτής της κοινής νόσου.

Ο συνολικός επιπολασμός της αυτο- αναφερθεί ΧΑΠ στον πληθυσμό ΕΕΑΚ ήταν 12%, μεγαλύτερη από την πρόσφατα δημοσιευμένη εθνικό μέσο όρο BRFSS 9,6% για τους ενήλικες 45 ετών και άνω, που λαμβάνονται επίσης από την αυτο-αναφορές [10], αλλά μια υψηλότερη επικράτηση στην ΕΕΑΚ θα αναμενόταν λόγω της την πρόσληψη μας από τα κέντρα υγείας της κοινότητας και τη γεωγραφική θέση της κλάσης με υψηλά ποσοστά επιπολασμού του καπνίσματος και χαμηλότερα επίπεδα εκπαίδευσης και εισοδήματος [11]. Τα ευρήματά μας από μια υψηλότερη επικράτηση της ΧΑΠ μεταξύ των λευκών σε σύγκριση με μαύρους συνάδουν τόσο με τα εθνικά στοιχεία [10], καθώς και τα πρόσφατα ευρήματα COPDGene που βρέθηκαν λευκά έχουν περισσότερα εμφύσημα από τους Μαύρους, αν και παρόμοιο πάχος του τοιχώματος των αεραγωγών και την παγίδευση του αέρα [15]. Βασισμένο σε CMS διαγνώσεις, ο επιπολασμός της ΧΑΠ ήταν μεγαλύτερη στους άνδρες από τις γυναίκες, ενώ η επικράτηση ήταν υψηλότερη μεταξύ των γυναικών από τους άνδρες, όταν βασίζεται στην αυτο-έκθεση. Οι σχετικές αυξήσεις του κινδύνου καρκίνου του πνεύμονα μεταξύ των ατόμων με ΧΑΠ, ωστόσο, ήταν παρόμοιου μεγέθους με λευκοί και μαύροι και οι άνδρες και οι γυναίκες.

Αυτή η μελέτη υπόκειται σε αρκετούς περιορισμούς. Ο πληθυσμός που μελετήθηκε δεν είναι απαραίτητα αντιπροσωπευτικά των κατοίκων της νότιας συνολική ή εκείνων με CMS εγγραφής, που έχουν χαμηλότερο κοινωνικο-οικονομική κατάσταση και μεγαλύτερη συννοσηροτήτων. Εμείς δεν αξιολογεί τις μετρήσεις της πνευμονικής λειτουργίας ή χρησιμοποιήστε αξονική τομογραφία για να αξιολογήσει το εμφύσημα. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι οι ICD-9 κωδικούς που αναφέρονται στις αξιώσεις CMS που χρησιμοποιείται για την επιστροφή γιατρό και αποχρώσεις στο ICD-9 κωδικοποίησης μπορεί να περιπλέξει τα ευρήματα [29]. Η χρήση των κωδικών ICD-9 για να διαπιστώσετε ΧΑΠ μπορεί να στερούνται επαρκή ευαισθησία και ειδικότητα και δεν παρέχει ΧΑΠ σοβαρότητα. Επίσης, δεν έχουν πληροφορίες σχετικά με τη χρήση φαρμάκων για τον έλεγχο της ΧΑΠ. Η επισκόπησή μας των ιατρικών διαγράμματα για ένα υποσύνολο των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα πρότεινε ότι CMS αρχεία δεν εντόπισε πάνω από το ένα τρίτο των διαγνώσεων ΧΑΠ, αν και θετική προγνωστική αξία ήταν υψηλή. Ωστόσο, χρησιμοποιώντας την εξέταση των ιατρικών φακέλων των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα για την αξιολόγηση της κλινικής εγκυρότητας των CMS-προσδιορίζονται ΧΑΠ μπορεί η ίδια να έχει περιορισμούς. Δύσπνοια που συμβαίνουν με καρκίνο του πνεύμονα θα μπορούσε να υποτεθεί ότι είναι συννοσηρά ΧΑΠ και έτσι να οδηγήσει σε μια υπερ-διάγνωση της ΧΑΠ σε αυτό τον πληθυσμό. Αντιστρόφως, COPD μπορεί να χαθεί με την παρουσία απειλητική για τη ζωή ασθένεια που οφείλεται στην ανικανότητα του ατόμου να διεξάγουν δοκιμές, και ΧΑΠ διαγιγνώσκεται κατά το παρελθόν, ειδικά ήπιες περιπτώσεις, μπορεί να μην έχουν καταγραφεί στα ιατρικά αρχεία που σχετίζονται με τον πνεύμονα Καρκίνος. Προσοχή θα πρέπει να λαμβάνονται με την ερμηνεία της υψηλή θετική προγνωστική αξία. Stein

et al

. Σημειώνεται ότι ο αλγόριθμος τους αναπτύχθηκε για τον εντοπισμό των ασθενών που νοσηλεύονται για οξείες παροξύνσεις της ΧΑΠ είχαν χαμηλή ευαισθησία, αν και η υψηλή θετική και αρνητική προγνωστική αξία προτείνουν ο αλγόριθμος έχει κάποια κλινική αξία για τον εντοπισμό των πρωτογενών οξεία παρόξυνση της ΧΑΠ [22]. χρονική κάλυψη μας κάτω από το Medicaid ή το Medicare ήταν επίσης περιορισμένη, έτσι ώστε μόνο συναντήσεις που συμβαίνουν από το 1999 και μετά είχαν διαπιστωθεί και σε προηγούμενες διαγνώσεις της ΧΑΠ που δεν είχαν καταγραφεί στις επόμενες συναντήσεις θα είχαν χαθεί. Κάλυψη κάτω από Medicaid, αν δεν είναι συνεχής, θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα να χαθούν διαγνώσεις. Υπο-διάγνωση μπορεί επίσης να έχουν συμβεί από τότε σπιρομέτρησης δεν είναι συνήθως πραγματοποιείται στο ιατρείο και κατά συνέπεια κλινικά αρχεία μπορεί να μην περιέχουν καθεστώς ΧΑΠ. Ένα πρότυπο σε αυτές τις ελλείψεις είναι ότι ο επιπολασμός της ΧΑΠ μπορεί να είναι ακόμη υψηλότερα από αυτά που ανιχνεύονται στο παρόν, υποδηλώνοντας ότι η επιβάρυνση της δημόσιας υγείας της ΧΑΠ και της επιρροής της κατά του καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να είναι μεγαλύτερη από ό, τι προηγουμένως εκτιμηθεί. Αν και τη χρήση των ηλεκτρονικών μητρώων υγείας ήταν αποτελεσματική και αποδοτική, εκλεπτυσμένη αλγόριθμοι για τον εντοπισμό ΧΑΠ και οι επιπτώσεις της πρέπει να συνεχίσουν να αναπτύσσονται.

Πλεονεκτήματα της μελέτης αυτής είναι πολυάριθμα. Μια σημαντική πτυχή της μελέτης μας είναι ότι η ΕΕΑΚ περιλαμβάνει ένα μεγάλο χαμηλό εισόδημα του πληθυσμού με ένα υψηλό ποσοστό των μαύρων που επέτρεψε μια συνολική αξιολόγηση της ΧΑΠ μεταξύ μαύρων και λευκών παρόμοιων κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Τα ευρήματά μας επεκταθεί σε άλλες μελέτες Η.Π.Α. της ΧΑΠ που έχουν εστιάσει κυρίως σε λευκούς και υψηλότερες πληθυσμούς εισοδήματος [30,31,32] και έδειξε ότι, παρά τη χαμηλότερη επικράτηση της ΧΑΠ μεταξύ των Μαύρων, ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα αυξάνεται μεταξύ των ασθενών με ΧΑΠ ανεξάρτητα από τη φυλή. Η μελέτη διεξήχθη σε μια γεωγραφική περιοχή της λεκάνης, όπου ο επιπολασμός της ΧΑΠ είναι πάνω από τον εθνικό μέσο όρο εκτιμάται από την BRFSS, η οποία μαζί με τον υψηλό επιπολασμό του καπνίσματος έδωσε μια υπερυψωμένη επιπολασμός της ΧΑΠ και μεγάλο αριθμό ατόμων με ΧΑΠ για τους υποψήφιους παρακολούθηση. Οι συμμετέχοντες ΕΕΑΚ ήταν καλά χαρακτηρίζεται, με εκτενή βασικά δεδομένα και τις τυποποιημένες αποφασιστικότητα CMS ιατρικών συναντήσεις πριν από γεννητικότητας είσοδο, και με σύνδεση με το Εθνικό Δείκτη θανάτου για την αμερόληπτη και πλήρη προοπτική παρακολούθηση των συμμετεχόντων για τα αποτελέσματα της θνησιμότητας. Συνολικά, η μελέτη αυτή παρέχει ένα νέο και σημαντικό εκτίμηση ενός μεγάλου ενδεχόμενων της κοινωνίας σε αυξημένο κίνδυνο για θνησιμότητα από καρκίνο του πνεύμονα.

Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι η ΧΑΠ είναι μια σημαντική επιβάρυνση της δημόσιας υγείας, με αυξημένη συνολική και τον καρκίνο του πνεύμονα θνησιμότητας. Η NHLBI Υπολογίζεται ότι 12 εκατομμύρια άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες ζουν με ΧΑΠ, με αποτέλεσμα τη σημαντική δαπανών υγειονομικής περίθαλψης εκτιμάται ότι υπερβαίνει τα 72 δις $ ετησίως [33,34]. Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη για τη διακοπή του καπνίσματος και διαλογής ΧΑΠ χρησιμοποιώντας σπιρομετρήσεις, ιδιαίτερα μεταξύ των πληθυσμών με χαμηλό εισόδημα, όπου ο επιπολασμός του καπνίσματος και η ΧΑΠ είναι υψηλή. Παρά το γεγονός ότι σήμερα δεν υπάρχει θεραπεία για τη ΧΑΠ, η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερο έλεγχο της νόσου, συνοσηρότητα της, και τη βελτίωση της επιβίωσης. Ένα ιδιαίτερα σημαντικό μήνυμα από αυτή την έρευνα είναι ότι η ΧΑΠ είναι και σχετικά συχνές και ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα. Ως εκ τούτου, οι στρατηγικές προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να ωφεληθούν από τη ρουτίνα αξιολόγηση της κατάστασης ΧΑΠ [35,36], και η αύξηση των ευκαιριών για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να εξετάζονται οι ασθενείς με ΧΑΠ για τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της διαχείρισης της κατάστασης και καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.

Ευχαριστίες

στοιχεία για ΕΕΑΚ περιπτώσεις καρκίνου που χρησιμοποιούνται στην παρούσα δημοσίευση δόθηκαν από το Αρχείο καρκίνου Αλαμπάμα Statewide? Κεντάκι Cancer Registry, Lexington, KY? Τενεσί Υπουργείο Υγείας, Γραφείο του Καρκίνου επιτήρησης? Φλόριντα Καρκίνος σύστημα δεδομένων? Βόρεια Καρολίνα Κεντρικό Αρχείο Καρκίνου, Βόρεια Καρολίνα Τμήμα Δημόσιας Υγείας? Γεωργία Comprehensive Cancer Registry? Λουιζιάνα Μητρώο Όγκων? Μισισιπή Καρκίνου? Νότια Καρολίνα Κεντρικό Αρχείο Καρκίνου? Βιρτζίνια Υπουργείο Υγείας, Βιρτζίνια Αρχείο Καρκίνου? Αρκάνσας Υπουργείο Υγείας, Αρχείο Καρκίνου, 4815 W. Markham, Little Rock, AR 72205. Το Αρκάνσας Κεντρικό Μητρώο Καρκίνου χρηματοδοτείται πλήρως από μια επιχορήγηση από το Εθνικό Πρόγραμμα Μητρώων Καρκίνου, Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). Δεδομένα σχετικά με ΕΕΑΚ περιπτώσεις καρκίνου από Μισισιπή συλλέχθηκαν από το Αρχείο Καρκίνου του Μισισιπή που συμμετέχει στο Εθνικό Πρόγραμμα Μητρώων Καρκίνου (nPCR) από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). Τα περιεχόμενα αυτής της έκδοσης αποτελούν αποκλειστική ευθύνη των συγγραφέων και δεν αντιπροσωπεύουν απαραίτητα τις επίσημες απόψεις του CDC ή το Μητρώο Καρκίνου του Μισισιπή.

Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε Melissa Πότερ, Breanne Osborne, Kristin Werking, Karen Pinkard και Laurel Perrigo για την κλινική ανασκόπηση διαγραμμάτων τους.