Αφηρημένο

Εισαγωγή

Οι ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς (DTC) αντιμετωπίζονται με (σχεδόν) -Συνολική θυρεοειδεκτομή που ακολουθείται από απομεινάρι κατάλυσης. Βέλτιστη ραδιενεργό ιώδιο-131 (

131I) πρόσληψη επιτυγχάνεται με την παρακράτηση των θυρεοειδικών ορμονών (THW), προ-θεραπεία με ανασυνδυασμένη ανθρώπινη θυρεοτροπίνη Ορμόνη (ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH) είναι μια εναλλακτική λύση. Έξι τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δημοσιευθεί σύγκριση THW και rhTSH, όμως η σύγκριση είναι δύσκολη, επειδή ένας ενιαίος ορισμός της επιτυχίας κατάλυσης είναι ανύπαρκτη. Χρησιμοποιώντας έναν αυστηρό ορισμό, πραγματοποιήσαμε μια μελέτη παρατήρησης με στόχο να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH ως προετοιμασία για απομεινάρι κατάλυση.

Ασθενείς και Μέθοδοι

Ενήλικες ασθενείς DTC με, το στάδιο του όγκου T1b σε Τ3, Nx , N0 και N1, M0 συμπεριλήφθηκαν σε μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης με πλήρως διαδοχική σχεδίαση, χρησιμοποιώντας έναν κανόνα διακοπή. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν απομεινάρι κατάλυση με

131I χρήση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH. επιτυχία κατάλυση ορίστηκε ως μη ορατή πρόσληψη στην αρχική του θυρεοειδούς κρεβάτι σε rhTSH τονωθεί 150 MBq

131I ολόκληρη σάρωση σώματος (WBS) 9 μήνες μετά απομεινάρι κατάλυση, ή καμία ορατή πρόσληψη στο αρχικό κρεβάτι του θυρεοειδούς για μια θέση θεραπευτική WBS, όταν μια δεύτερη υψηλής δόσης ήταν αναγκαία.

Αποτελέσματα

Μετά την ενδιάμεση ανάλυση των πρώτων 8 ασθενείς, το ποσοστό αποτυχίας ήταν εκτιμάται ότι θα είναι 69% (90% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 20 – 86% ) και η ένταξη των νέων ασθενών που έπρεπε να σταματήσει. Τελική ανάλυση οδήγησε σε μια επιτυχία κατάλυσης σε 11 από τους 17 ασθενείς (65%, 95% CI 38 – 86%).

Συμπέρασμα

Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, η αποτελεσματικότητα της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH στο προετοιμασία της θεραπείας κατάλυσης

131I είναι κατώτερη, όταν χρησιμοποιείτε έναν αυστηρό ορισμό της επιτυχίας κατάλυσης. Η σημερινή έλλειψη συμφωνίας ως προς τον ορισμό της επιτυχημένης απομεινάρι κατάλυσης, κάνει σύγκριση μεταξύ διαφορετικών στρατηγικών κατάλυσης δύσκολη. Τα αποτελέσματά μας καταδεικνύουν την ανάγκη για μια διεθνή συναίνεση σχετικά με τον ορισμό της επιτυχίας κατάλυσης, όχι μόνο στη φροντίδα του ασθενούς ρουτίνα, αλλά και για επιστημονικούς λόγους.

Δίκη ΕΓΓΡΑΦΕΣ

Ολλανδικά Δίκη Εγγραφή NTR2395

Παράθεση: van der Horst-Schrivers ANA, Sluiter WJ, Muller Kobold AC, Wolffenbuttel BHR, Plukker JTM, Bisschop PH, et al. (2015) Η ανασυνδυασμένη TSH Προτρεπόμενης Remnant Ablation θεραπεία στον καρκίνο του θυρεοειδούς: Το ποσοστό επιτυχίας εξαρτάται από τον ορισμό της Κατάλυση επιτυχία-μια μελέτη παρατήρησης. PLoS ONE 10 (3): e0120184. doi: 10.1371 /journal.pone.0120184

Ακαδημαϊκό Επιμέλεια: Peyman Björklund, Πανεπιστήμιο της Ουψάλα, Σουηδία

Ελήφθη: 9, Σεπτεμβρίου του 2014? Αποδεκτές: 2 του Φεβρουαρίου 2015? Δημοσιεύθηκε: 20, Μαρτίου, 2015

Copyright: © 2015 van der Horst-Schrivers et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα: Όλα τα σχετικά δεδομένα είναι εντός του χαρτιού

Χρηματοδότηση:. η εργασία αυτή υποστηρίχθηκε από την Genzyme Corporation. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Εκ μέρους όλων των συγγραφέων, οι συγγραφείς θα ήθελα να δηλώσω ότι αυτή η μελέτη έλαβε χρηματοδότηση από εμπορική πηγή η Genzyme Corporation: τα χρήματα αυτά χρησιμοποιήθηκε μόνο για να εκτελέσει τη μελέτη και όχι για προσωπική χρήση οποιουδήποτε από τους συγγραφείς. Η χρηματοδότηση αυτή δεν αλλοιώνει την τήρηση των συγγραφέων να PLoS ONE πολιτικές για την ανταλλαγή δεδομένων και υλικών. Καμία περαιτέρω ανταγωνιστικά συμφέροντα υπάρχει καμία από τις συγγραφείς που μπορεί να τεθεί σε κίνδυνο την αντικειμενικότητα ή την εγκυρότητα της έρευνας, αναλύσεις, ή ερμηνείες στην τρέχουσα χειρόγραφο.

Εισαγωγή

Οι ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς ( DTC) τα αρχικά θεραπεία με (σχεδόν) -Συνολική θυρεοειδεκτομή που ακολουθείται στις περισσότερες περιπτώσεις με ραδιενεργό ιώδιο-131 (

131I) θεραπεία ( «απομεινάρι κατάλυση») [1,2]. Ο στόχος του υπολοίπου κατάλυσης είναι η εξάλειψη φυσιολογικό υπόλοιπο θυρεοειδικό ιστό και να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα με ραδιενεργό ιώδιο-άπληστος? εξαλείφοντας έτσι καλοήθη πηγές της θυρεοσφαιρίνης (Tg) και τη μείωση του ποσοστού υποτροπής του όγκου. Βέλτιστη

πρόσληψη 131I επιτυγχάνεται με παρακράτηση θεραπεία θυρεοειδικών ορμονών (THW), μια πρακτική που προκαλεί ο υποθυρεοειδισμός, οδηγώντας σε μειωμένη ταχύτητα νεφρική κάθαρση του χορηγείται

131I και μια παρατεταμένη θυρεοτροπίνη ορμόνης (TSH) διέγερση [3] . Με την εισαγωγή της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης (Σ.Υ.) TSH, Thyrogen, Genzyme Therapeutics), απομεινάρι εκτομή μετά από προεπεξεργασία με rhTSH κατά τη διάρκεια ευθυρεοειδισμού έχει προταθεί ως εναλλακτική λύση στην THW. Χρησιμοποιώντας ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH αποφεύγει ανάπτυξη των συμπτωμάτων που προκύπτουν από υποθυρεοειδισμό, διατηρεί την ποιότητα της ζωής και επιτυγχάνει μια χαμηλότερη ακτινοβολίας ολόκληρου σώματος σε σύγκριση με παρασκεύασμα με THW [4,5].

Έξι τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δημοσιευθεί συγκρίνοντας TWH και ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH διεγερμένα απομεινάρι εκτομή, με διαφορετικά ποσοστά επιτυχίας που κυμαίνονται μεταξύ 70 και 94% (Πίνακας 1) [5-10]. Αρκετές από αυτές τις μελέτες, ωστόσο, ήταν μικρής ισχύος επειδή το κύριο τελικό σημείο δεν ήταν Ablation επιτυχία. Η μεγάλη διαφορά στο αποτέλεσμα μεταξύ αυτών των μελετών μπορεί να εξηγηθεί από διάφορους παράγοντες, όπως η συμπερίληψη των ασθενών από διάφορες κατηγορίες κινδύνου, οι διαφορές στην έκταση του πρωτογενούς χειρουργική επέμβαση και τη χρήση των διαφόρων ορισμών της επιτυχίας κατάλυσης [11].

Λόγω των αντικρουόμενων στοιχείων σχετικά με τα πιθανά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και την αποτελεσματικότητα της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH διέγερσης για την επιτυχία κατάλυση, πραγματοποιήσαμε μια μελέτη παρατήρησης με στόχο να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητα της χρήσης της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH ως προετοιμασία για απομεινάρι εκτομή. Ορίσαμε την επιτυχή κατάλυση και χωρίς ορατή πρόσληψη σε μεταγενέστερη ολόκληρη σάρωση σώματος (WBS) [12]. Ο δευτερεύων στόχος ήταν να καθοριστεί η επιτυχία κατάλυσης με βάση το επιπλέον προσδιορισμός Tg. Χρησιμοποιήσαμε μια παρατηρητική σχεδιασμού μελέτη χρησιμοποιώντας συνεχή διαδοχική ανάλυση, όπως περιγράφεται παραπάνω και για λόγους ασφαλείας ορίσαμε τη διακοπή τους κανόνες της εμφάνισης της κατάλυσης αποτυχία [13].

Ασθενείς και Μέθοδοι

Στόχος της μελέτη

Αυτή ήταν μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης με πλήρως διαδοχική σχεδιασμού (βλ στατιστική ανάλυση). Ο στόχος ήταν να αξιολογηθεί το ποσοστό επιτυχίας της

θεραπεία κατάλυσης 131I χρήση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH διέγερση. Θεωρήσαμε ένα ποσοστό αποτυχίας 10% αποδεκτή σε σύγκριση με την αποτυχία περιγράφηκε προηγουμένως στο DTC ασθενείς μετά απομεινάρι κατάλυση χρησιμοποιώντας THW [14-16].

Το πρωτόκολλο για αυτή τη δοκιμή και την υποστήριξη κατάλογος CONSORT είναι διαθέσιμες οι πληροφορίες υποστήριξης ? δείτε S1 CONSORT πίνακας ελέγχου και το πρωτόκολλο S1.

κριτηρίων Στην και τον αποκλεισμό

Ενήλικες ασθενείς (18 ετών και άνω), οι οποίοι είχαν διαγνωστεί με ιστολογικά αποδεδειγμένη DTC, χαμηλού και υψηλού κινδύνου (σύμφωνα με την Κοινή Αμερικής Επιτροπή για τον Καρκίνο, 7

η έκδοση), με ένα στάδιο ΤΝΜ του T1b (μεγαλύτερο από 1cm), Τ2, Τ3, N0, N1 και M0 ήταν επιλέξιμα για να συμπεριληφθούν. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν ασθένεια στάδιο Τ4 και Μ1, γνωστή πριν κατάλυσης, όπως επίσης και την εγκυμοσύνη. Από ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου που αποκλείστηκαν οι ασθενείς με μη φυσιολογική νεφρική λειτουργία που ορίζεται από κρεατινίνη ορού & gt? 130 μmol /L ή ποσοστό κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 40 ml /min. Οι ασθενείς που είχαν μια σημαντική ταυτόχρονη ιατρική ασθένεια, προηγούμενο ιστορικό κακοήθειας ή είχαν λάβει μια έρευνα με σκιαγραφικά μέσα που περιέχουν ιώδιο, εντός τεσσάρων μηνών πριν από τη θεραπεία εκτομή

131I αποκλείστηκαν. Μετά τον Δεκέμβριο του 2010, η ένταξη των ασθενών επιτρέπεται εάν η ταυτόχρονη νόσο ή πριν από κακοήθεια δεν μείωσε την προσδοκία επιβίωσης σε λιγότερο από ένα έτος. Στην περίπτωση των πρόσφατων (& lt? Τέσσερις μήνες). Η έκθεση στο ιώδιο που περιέχουν παράγοντες αντίθεσης το υπόλοιπο κατάλυσης αναβλήθηκε για τέσσερις μήνες

Όλοι οι ασθενείς που παρέχονται ενημερώνονται γραπτή συγκατάθεση. Η μελέτη εγκρίθηκε από την επιτροπή ιατρικής δεοντολογίας Επανεξέταση όλων των συμμετεχόντων κέντρων (Πανεπιστήμιο του Groningen, University Medical Center Groningen (UMCG), Ιατρικό Κέντρο Ακαδημαϊκής (AMC), Πανεπιστήμιο του Άμστερνταμ, Μαιάνδρου Ιατρικό Κέντρο Amersfoort, Leiden University Medical Center, Πανεπιστήμιο VU Ιατρικό Κέντρο). Αυτή η δίκη είχε καταχωρηθεί στην ολλανδική Trial Registration (αριθμός: NTR2395), στο 29

ης Ιουνίου 2010, λόγω της υλικοτεχνικής προβλήματα ο πρώτος ασθενής ήταν ήδη περιλαμβάνουν 6 ημέρες πριν από αυτή την καταχώρηση. Οι συγγραφείς επιβεβαιώνουν ότι όλες οι συνεχιζόμενες και οι σχετικές μελέτες για αυτό το φάρμακο καταχωρηθεί.

Σχεδιασμός μελέτης

Μετά την (σχεδόν) -Συνολική θυρεοειδεκτομή και ιστολογική επιβεβαίωση του DTC, θεραπεία θυρεοειδικών ορμονών (λεβοθυροξίνη) ξεκίνησε σε δοσολογία των 2 μg /kg σωματικού βάρους /ημέρα για να επιτευχθεί ένα επίπεδο TSH & lt? 0.3 mU /L. Τρεις έως έξι εβδομάδες μετά τη θυρεοειδεκτομή, ένας υπέρηχος του λαιμού διεξήχθη για να επιβεβαιώσει την απουσία σημαντικών υπολειμμάτων θυρεοειδικού ιστού. Έξι εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση 0,9 mg ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH χορηγήθηκε με ενδομυϊκή ένεση επί 2 διαδοχικές ημέρες? 24 ώρες αργότερα αποσύρθηκε αίματος για τη μέτρηση της Tg και Tg αντισωμάτων (Ab) και 3,7 GBq (100 mCi)

131I χορηγήθηκε. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ένα

131I μετά θεραπευτική WBS 7 ημέρες αργότερα.

Έξι μήνες μετά την απομεινάρι κατάλυση επαναλήφθηκε το υπερηχογράφημα λαιμό. Όταν προέκυψαν ύποπτες λεμφαδένες έγινε μια λεπτή βελόνα (FNA). Σε περίπτωση θετικής FNA, εκ νέου χειρουργική θεωρήθηκε και οι ασθενείς αποκλείστηκαν από την ανάλυση. Εννέα μήνες μετά το απομεινάρι κατάλυση 0,9 mg ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH χορηγήθηκε ενδομυϊκά σε 2 διαδοχικές ημέρες? μία ημέρα αργότερα οι ασθενείς έλαβαν 150 MBq (4 mCi)

131I. Ορός TSH, Tg και TgAb μετρήθηκαν, και ένα WBS εκτελέστηκε 3 ημέρες μετά την τελευταία χορήγηση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH

Οι ασθενείς με TgAb, και /ή σε ασθενείς με μία Tg & lt.? 1,0 ng /mL κατά τη στιγμή του υπολοίπου κατάλυσης (παρά την ορατή πρόσληψη στην αρχική του θυρεοειδούς κρεβάτι για τη θέση θεραπευτική WBS) θεωρήθηκαν για να έχουν «αναξιόπιστο» αποτελέσματα Tg: μη ανιχνεύσιμη Tg χωρίς μετρήσιμη TgAb. Αυτοί οι ασθενείς, καθώς και εκείνων που υπάρχουν υπόνοιες ότι έχουν απομακρυσμένων μεταστάσεων (οπτικοποιούνται στην αρχική θέση θεραπευτική WBS), έλαβε μια δεύτερη θεραπεία, τώρα με 5,55 GBq

131I μετά THW, 6 μήνες μετά την αρχική απομεινάρι κατάλυσης. [12,17,18]. Όλα ασθενής ήταν σε μια διατροφή χαμηλή σε ιώδιο για 1 εβδομάδα πριν από όλες τις θεραπείες

131I.

Στις επιμέρους κέντρα όλοι οι σαρώσεις και εργαστηριακά αποτελέσματα που συμμετέχουν αξιολογήθηκαν προκειμένου να λαμβάνει αποφάσεις ως προς τη θεραπεία.

Τα κύρια και δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν επαναξιολογούνται στο κύριο κέντρο μελέτης, το UMCG. Όλες οι σαρώσεις WBS εξετάστηκαν από δύο ανεξάρτητους πυρηνικών γιατρών (AHB και BVE), οι οποίοι δεν γνώριζαν την έκβαση των ασθενών. Δεν υπήρχαν διαφορές σε αναγνώσεις τους

Ορισμός της επιτυχίας κατάλυσης

Ο πρωταρχικός ορισμός της επιτυχίας κατάλυσης ήταν:. που δεν έχουν ορατή πρόσληψη στην αρχική του θυρεοειδούς κρεβάτι στο rhTSH διεγείρονται 150 MBq

131I WBS, ή καμία ορατή πρόσληψη στην αρχική του θυρεοειδούς κρεβάτι μετα θεραπευτική WBS, όταν μια δεύτερη δόση του

131I χορηγήθηκε. Ο δεύτερος ορισμός της επιτυχίας κατάλυσης ήταν: απουσία ορατών πρόσληψη στην αρχική του θυρεοειδούς κρεβάτι σε συνδυασμό με έναν ορό που διεγείρεται επίπεδο Tg των & lt? 1 ng /mL, όταν η μέτρηση Tg κρίθηκε για να είναι αξιόπιστη.

θυρεοσφαιρίνης

δοκιμασία

μετρήσεις Tg έγιναν στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Groningen χρησιμοποιώντας ένα εμπορικό ανοσοραδιομετρική δοκιμασία (ThermoFischer, πρώην Μπραμς Tg συν την, Heningsdorf, Γερμανία). Ο προσδιορισμός Brahms Tg-Plus έχει βαθμονομηθεί με το πρότυπο CRM 457. Η δοκιμασία αυτή έχει μια αναλυτική ευαισθησία των 0,1 ng /mL και μια λειτουργική ευαισθησία του 0,3 ng /ml (σύμφωνα με το Ινστιτούτο Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων (CLSI) κατευθυντήρια γραμμή EP5). Η TgAb μετρήθηκαν επίσης χρησιμοποιώντας δοκιμασία εμπορική ραδιοανοσο (δοκιμασία Brahms αντι-Tg, Heningsdorf, Γερμανία)? επίπεδα άνω των 46 U /mL θεωρήθηκαν θετικά για την παρουσία του Ab, επαλήθευση τιμή αναφοράς σύμφωνα με την κατευθυντήρια γραμμή CLSI C28-A3.

Η στατιστική ανάλυση

Ενδιάμεση αξιολόγηση και κανόνες διακοπή.

Αυτή η προοπτική μελέτη είχε μια διαδοχική σχεδίαση με κανόνα διακοπής εξοπλισμένο με δύο όρια, όπως περιγράφηκε προηγουμένως από τους van der Zee et al [13]. Η ανάλυση αυτή καθιστά δυνατή τη χρήση κάθε συνεχόμενες απομεινάρι κατάλυσης σε μία ενδιάμεση ανάλυση. Μια αποτυχία εκτομή του 10% θεωρείται ότι είναι αποδεκτή με βάση την αναφερόμενη βιβλιογραφία [14-16].

Άνω και κάτω όρια καθορίστηκαν σε μια αληθινή ποσοστό αποτυχίας 10% και των εναλλακτικών του 20%. Η μελέτη ήταν να τερματιστεί μετά τη διέλευση των δύο όρια. Αφού περάσετε το ανώτατο όριο προετοιμασία με rhTSH θα ολοκληρωθούν για να είναι λιγότερο αποτελεσματική από την προετοιμασία χρησιμοποιώντας THW. Μετά το πέρασμα το κατώτερο όριο το ποσοστό αποτυχίας της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH διέγερση θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι είναι κάτω του 20% και συνεπώς αποδεκτή. Έτσι, η προκαθορισμένη άνω όριο θα επιτρέψει την πρόωρη διακοπή σε περίπτωση παρατηρούμενο ποσοστό αποτυχίας που υπερβαίνουν το αποδεκτό ποσοστό 10%. Έχουμε υπολογίσει ότι χρειάζονταν ένα μέγιστο σύνολο 144 ασθενών (σταθερά α = 0,014, σωρευτικά α = 0,05? Β = 0.10). Αυτό σήμαινε ότι με μια πραγματική ποσοστό αποτυχίας 10%, η πιθανότητα επιτυχίας το ανώτατο όριο θα είναι κάτω από 5%. Ένα προκαθορισμένο κατώτερο όριο έγινε (σταθερά α = 0,2638? Σωρευτικά α = 0.05), επιτρέποντας την πρόωρη διακοπή της παρακολούθησης. Πέρασμα του εν λόγω ορίου θα σήμαινε δοκιμών για ματαιότητα, γιατί με ένα πραγματικό ποσοστό αποτυχίας 20%, η πιθανότητα το πρώτο πέρασμα αυτό το κατώτερο όριο, με επακόλουθη πέρασμα του άνω ορίου, θα είναι κάτω από 5%.

περίπτωση που διέρχεται το ανώτερο όριο, συμφωνήθηκε, σύμφωνα με την επιτροπή Ιατρικής Δεοντολογίας κριτική ότι η μελέτη θα πρέπει να διακοπεί πρόωρα, διότι η χρήση της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH σε απομεινάρι κατάλυσης θα είναι κατώτερη από την άποψη της επιτυχίας κατάλυσης.

Αποτελέσματα

ασθενείς

Μεταξύ Ιουλίου του 2010 και Ιουνίου 2011 είχαν παραπεμφθεί συνολικά 50 ασθενείς για το υπόλοιπο κατάλυση μετά (κοντά) -Συνολική θυρεοειδεκτομή λόγω DTC σε δύο (UMCG 48 ασθενείς, AMC 2 ασθενείς) από τα πέντε συμμετέχοντα κέντρα. Δεκαοκτώ ασθενείς (36,0%) συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη (Σχ. 1, Πίνακας 2). Όπως rhTSH δεν ήταν διαθέσιμο στις Κάτω Χώρες μεταξύ Φεβρουαρίου 2011 και Δεκέμβριο του 2011 λόγω της περιορισμένης προσφοράς, η μελέτη δεν είχε ξεκινήσει στα άλλα κέντρα, αν και είχαν λάβει έγκριση από τις τοπικές επιτροπές Ιατρική Ηθική κριτική. Όλοι οι ασθενείς εκτός από ένα (αριθμός 13) δεν είχε καμία ένδειξη σημαντικών υπολειμμάτων θυρεοειδικού ιστού στο υπερηχογράφημα, εκτελείται τρεις έως έξι εβδομάδες μετά τη θυρεοειδεκτομή. Σε αριθμό ασθενών 13 υπήρχε ένα αμφίβολο μικρό απομεινάρι (& lt? 9 χιλιοστών). Ένας ασθενής με μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία συμπεριλήφθηκε (αριθμός 7), ένας ασθενής αποκλείστηκε μετά από 6 μήνες από την τελική ανάλυση, όπως είχε αποδειχθεί ότι έχουν μεταστάσεις λεμφαδένων και στη συνέχεια υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση. Οι υπόλοιποι ασθενείς δεν είχαν καμία υποψία λεμφαδένες στο υπερηχογράφημα. Ουρική συγκέντρωση ιωδίου ήταν & lt? 100 μg /L, σε 12 από τους 15 ασθενείς (80,0%), με ένα μέσο όρο 64 μg /L (εύρος & lt? 39 μg /L-144 μg /L).

Η

Προσωρινά ανάλυση

τον Αύγουστο του 2011, οι πρώτες 8 ασθενείς (αριθμοί 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 και 9) συμπεριλήφθηκαν στην προγραμματισμένη ενδιάμεση ανάλυση η οποία αξιολόγησε την επιτυχία αφαίρεσης εννέα μήνες μετά την καταχώριση . Σε 4 ασθενείς (αριθμοί 2, 3, 4 και 9) εκτομή δεν ήταν επιτυχής, εξ ου και πέρασε το ανώτερο όριο του κανόνα στάσης. Λογιστική για την αλληλουχία των γεγονότων, το ποσοστό αποτυχίας ήταν εκτιμάται ότι θα είναι 69% (90% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 20 – 86%). Ως αποτέλεσμα απομεινάρι κατάλυση χρησιμοποιώντας rhTSH το συμπέρασμα να είναι κατώτερη από την απομεινάρι κατάλυση μετά THW. Σύμφωνα με τη συμφωνία με την επιτροπή Ιατρικής Δεοντολογίας Αναθεώρηση η ένταξη των νέων ασθενών που έπρεπε να διακοπεί αμέσως.

Τελική επιτυχία ανάλυση-εκτομή

Δέκα από τους 17 ασθενείς έλαβαν μία δεύτερη υψηλή δόση, 7 ασθενών λόγω της μη ανιχνεύσιμα Tg χωρίς μετρήσιμη TgAb, 2 ασθενείς (αριθμοί 10 και 15) είχαν TgAb κατά τη στιγμή της αφαίρεσης, 103 U /mL και 104 U /mL, αντίστοιχα. Ένας ασθενής (αριθμός 4) έλαβε μια δεύτερη υψηλή δόση λόγω της κλινικής υποψίας πολλαπλές πνευμονικές μεταστάσεις. Αξονική Τομογραφία (CT) εκτελείται 1 μήνα μετά το απομεινάρι εκτομή δεν θα μπορούσε, ωστόσο, επαλήθευση αυτών των μεταστάσεων και τις θεραπευτικές μετά WBS μετά τη δεύτερη υψηλή δόση, επίσης, δεν δείχνουν αυτές τις πιθανές μεταστάσεις. Χρησιμοποιώντας τον ορισμό της μη ορατή πρόσληψη για rhTSH τόνωσε 150 MBq

131I WBS ή καμία ορατή πρόσληψη στην αρχική του θυρεοειδούς κρεβάτι σε

131I μετά θεραπευτική WBS, το αποτέλεσμα ήταν η επιτυχία κατάλυσης σε 11 από τους 17 ασθενείς (65% , 95% CI 38-86%) (Πίνακας 2). Χρησιμοποιώντας τον αυστηρότερο ορισμό της επιτυχούς κατάλυσης (καμία ορατή πρόσληψη στην αρχική του θυρεοειδούς κρεβάτι και τόνωσε επίπεδο Tg των & lt? 1 ng /mL, αν αξιόπιστη), το αποτέλεσμα ήταν μια επιτυχημένη κατάλυση σε 9 από τους 17 ασθενείς (53%, 95 % CI 28-78%).

Συζήτηση

Αυτή η μελέτη διεξήχθη για να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητα του

131I θεραπεία με κατάλυση με χρήση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH. Παραδόξως, η μελέτη μας έπρεπε να διακοπεί η αξιολόγηση των πρώτων 8 ασθενείς έδειξε ότι η rhTSH διεγείρονται απομεινάρι κατάλυση με 3,7 GBq

131I ήταν κατώτερα από ιστορικά ποσοστά επιτυχίας των απομεινάρι κατάλυσης χρησιμοποιώντας THW. Δύο πρόσφατα δημοσιευμένη μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες [7,8] βρέθηκε παρατηρήθηκε καμία διαφορά μεταξύ THW και ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH, και ένα πολύ υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας κατάλυσης.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι παρατήρησης σχεδιασμό της μελέτης μας με τη διακοπή κανόνα διέφερε από το δύο τυχαιοποιημένες μελέτες που χρησιμοποίησαν είτε ένα σχέδιο μη-κατωτερότητας [8] ή ένα πλαίσιο ισοδυναμίας [7]. Ωστόσο, άλλοι παράγοντες συμβάλλουν επίσης στη διαφορά των αποτελεσμάτων και αυτά πρέπει να συζητηθεί περισσότερο σε βάθος, προκειμένου να επεκτείνει τη συζήτηση σχετικά με την ένδειξη της χρήσης της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH.

Σε γενικές γραμμές, η αξιολόγηση της επιτυχίας κατάλυσης βασίζεται σε ένα υποκατάστατο τελικό σημείο αντί για το σκληρό κλινική καταληκτικό σημείο της επανάληψης ή της θνησιμότητας [19,20]. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, ο ορισμός αυτής της παραμέτρου υποκατάστατου διαφέρει μεταξύ των δημοσιευμένων μελετών, και δεν είναι επίσης συνεπής με τις τρέχουσες οδηγίες [21-23]. δεν υπάρχει συναίνεση όσον αφορά την προτίμηση για THW ή ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH κατά την αξιολόγηση των αφαιρετική θεραπεία, η τιμή αποκοπής του Tg [24], ο ορισμός του «αρνητικό» WBS (χωρίς ορατή πρόσληψη ή την πρόσληψη & lt? 0,5%) και η προσέγγιση σε ασθενείς με μη ανιχνεύσιμο Tg χωρίς μετρήσιμη TgAb κατά το χρόνο της αφαίρεσης. Χρησιμοποιώντας ένα πιο αυστηρό ορισμό? δηλαδή THW τονωθεί Tg & lt? 1,0 ng /mL, δεν ορατή πρόσληψη σε WBS και αρνητικό υπερηχογράφημα λαιμό, που χρησιμοποιείται στην παρούσα μελέτη, θα έχει ως αποτέλεσμα ένα χαμηλότερο ποσοστό επιτυχίας κατάλυσης. Αυτό απεικονίζεται επίσης στις μελέτες με Mäenpää et al. και Pacini κ.ά., στην οποία συγκριτικά χαμηλά ποσοστά επιτυχίας του 52% και 54% έχουν αναφερθεί [25,26]. Χρησιμοποιώντας ένα ακόμη πιο αυστηρό επίπεδο αποκοπής, εφικτό με τις τρέχουσες δοκιμασίες Tg, θα είχε οδηγήσει ακόμη και σε χαμηλότερο ποσοστό επιτυχίας στη μελέτη μας. Ένα αυστηρότερο ορισμό της επιτυχίας κατάλυσης θα μπορούσε να φέρει στο φως την πραγματική διαφορά μεταξύ THW και την προετοιμασία rhTSH.

Δεν είναι σαφές από τη βιβλιογραφία αν η διαπίστωση της μη ανιχνεύσιμα Tg απουσία TgAb είναι μια απόδειξη της πλήρους θυρεοειδεκτομή, ή οφείλεται στο «αναξιόπιστο» προσδιορισμούς Tg και TgAb. Σύμφωνα με αυστηρό πρωτόκολλο εκτομής μας προδιαγράφεται μία δεύτερη υψηλή δόση

131I στις 7 ασθενείς με μη ανιχνεύσιμο Tg χωρίς μετρήσιμη TgAb κατά το χρόνο της αφαίρεσης. Υποθέσαμε ότι η απουσία Tg δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική πλήρη θυρεοειδεκτομή, αλλά μάλλον ανεπαρκή και «αναξιόπιστο» δοκιμασίες Tg και TgAb. Το γεγονός ότι ένα υπόλοιπο θα μπορούσε να απεικονιστεί σε τρεις από τους επτά ασθενείς επιβεβαιώνει εν μέρει αυτήν την υπόθεση. Αυτό είναι σύμφωνα με προηγούμενα αποτελέσματα από την ομάδα μας, με τους οποίους μπορούμε πρόσληψη έδειξε στην αρχική κρεβάτι του θυρεοειδούς μετά THW στο 95% των 94 ασθενών, υποδεικνύοντας την παρουσία απομεινάρι θυρεοειδικού ιστού, παρά ανιχνεύσιμα Tg χωρίς TgAb [27]. Ωστόσο, ορισμένες άλλες εξηγήσεις είναι δυνατές. Πρώτον, όταν η χειρουργική επέμβαση γίνεται με μόνο έναν περιορισμένο αριθμό έμπειρων χειρουργών, στη συνέχεια, ένα μη ανιχνεύσιμο Tg μπορεί να συσχετίζονται καλύτερα με πραγματική ολική θυρεοειδεκτομή, όπως θα μπορούσε επίσης να είναι η περίπτωση και σε άλλες μελέτες [6-8]. Στη μελέτη μας, οι 18 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση σε εννέα διαφορετικά νοσοκομεία, η οποία εξακολουθεί να είναι μια κοινή κατάσταση στις Κάτω Χώρες και η πλειοψηφία των άλλων χωρών. Δεύτερον, η μη ανιχνεύσιμα Tg χωρίς μετρήσιμη TgAb στους 4 εναπομείναντες ασθενείς θα μπορούσε επίσης να είναι το αποτέλεσμα της την απόκτηση του επιπέδου Tg μία ημέρα μετά την τελευταία ένεση rhTSH αντί για τρεις ημέρες, αφού στο παρελθόν είχε δείξει ότι τα επίπεδα Tg μέγιστη ορού ελήφθησαν τρεις ημέρες μετά η τελευταία ένεση rhTSH [28]. Τέλος, σε σπάνιες περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς κύτταρα εκφράζουν νατρίου /ιωδιούχου συμμεταφορέα, αλλά δεν είναι σε θέση να παράγουν Tg [29].

Θα πρέπει να συνειδητοποιήσει ότι η μείωση του ποσοστού υποτροπής μετά απομεινάρι κατάλυση είναι πιθανώς το αποτέλεσμα της καταστροφή του ιωδίου ευαίσθητων καρκινικών κυττάρων, και όχι της κανονικής υπόλοιπο, που αποτελεί το αντικείμενο του ορισμού της επιτυχίας κατάλυσης. Κανονική απομεινάρι του θυρεοειδούς ιστού μπορεί να διαφέρει από εκείνη των κυττάρων του όγκου από το ότι ο τελευταίος έχει μια μειωμένη ικανότητα να αναλάβουν ιώδιο [30]. Έτσι, μπορεί κανείς να υποθέσει ότι τα καρκινικά κύτταρα απαιτούν ένα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα της TSH διέγερση του συμμεταφορέα νατρίου-ιωδιούχο από τα φυσιολογικά κύτταρα του θυρεοειδούς. Αυτό υποδηλώνει ότι THW μπορεί να αναμένεται να είναι περισσότερο αποτελεσματική για την επαρκή πρόσληψη ιωδίου από τα κύτταρα του όγκου. Επειδή δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες είναι διαθέσιμες σύγκριση της επίδρασης σε TWh και rhTSH τόνωσε θεραπεία κατάλυσης με σκληρό κλινικές εκβάσεις της υποτροπής ή της θνησιμότητας, η μακροχρόνια έκβαση της χρήσης της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλή για μακροχρόνια έκβαση. Ακόμα, σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου DTC η ελεύθερη και συνολικό ποσοστό επιβίωσης της νόσου είναι σχεδόν 100%. Έτσι, το αποτέλεσμα σε αυτές τις χαμηλές ομάδες ασθενών ο κίνδυνος είναι μάλλον ανεξάρτητη από την preablative στρατηγικής, και ίσως ακόμη και εντελώς ανεξάρτητη από τη θεραπεία κατάλυσης [2,31-34].

Εν κατακλείδι, σύμφωνα με τη μελέτη μας, η αποτελεσματικότητα της rhTSH στην προετοιμασία της θεραπείας κατάλυσης

131I είναι κατώτερο, αν κάποιος χρησιμοποιεί έναν αυστηρό ορισμό της επιτυχίας κατάλυσης και στην καθημερινή πρακτική. Τα δεδομένα μας συμβάλει στη συζήτηση σχετικά με το ρόλο της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης TSH στη θεραπεία των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς. Η έλλειψη συμφωνίας ως προς τον ορισμό της επιτυχούς απομεινάρι εκτομής πρέπει να προστεθούν στον κατάλογο των μεταβολών στη διαχείριση του καρκίνου του θυρεοειδούς που δημοσιεύθηκε πρόσφατα από Haymart et al. Είναι υψίστης σημασίας να συμφωνήσουν σχετικά με τον ορισμό αυτού του τελικού σημείου, όχι μόνο για χάρη της συνήθους φροντίδας των ασθενών, αλλά και για επιστημονικούς λόγους [35]. Πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για την επίτευξη διεθνούς συναίνεσης ως προς τον ορισμό της επιτυχίας κατάλυσης προκειμένου να γίνει σύγκριση μεταξύ διαφορετικών στρατηγικών κατάλυσης δυνατόν.

Υποστήριξη Πληροφορίες

S1 CONSORT Checklist. CONSORT Λίστα ελέγχου

doi:. 10.1371 /journal.pone.0120184.s001

(DOC)

πρωτόκολλο S1. Ι-131 Remnant Ablation σε Διαφοροποιημένες καρκίνο του θυρεοειδούς-βέλτιστη θεραπεία με μέγιστο αποτέλεσμα

doi:. 10.1371 /journal.pone.0120184.s002

(DOC)

Ευχαριστίες

αναγνωρίζουν με ευγνωμοσύνη τη συμβολή του καθηγητή δρ. Berthe L. van Eck-Smit ο οποίος έκανε μια ανεξάρτητη αναθεώρηση του συνόλου των σαρώσεων του σώματος, η κ JoAnn van δβνβηίβΓ-Keltie για την επεξεργασία του χειρογράφου και τον καθηγητή dr. Patrick M Bossuyt για την αναθεώρηση της στατιστικής ανάλυσης.