Το σύνδρομο του Cushing

Η

Το σύνδρομο του Cushing προκύπτει από χρονίως αυξημένα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών. Μπορεί να είναι ιατρογενής (εισπνεόμενα, από του στόματος ή τοπικά στεροειδή), λόγω των επινεφριδίων νόσος, έκτοπη παραγωγή ACTH ή νόσος του Cushing, το οποίο αναφέρεται στην ειδική αιτιολογία του συνδρόμου Cushing οφείλεται σε υπόφυσης ACTH που εκκρίνει αδένωμα.

Επιδημιολογία

Η

Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου του Cushing αυθόρμητη υπολογίζεται σε 50 ανά 100 000 ανά έτος, με τη νόσο Cushing που αντιπροσωπεύουν περίπου το 0,2-3 ανά 100 000 ανά έτος. νόσος του Cushing έχει επικράτηση των γυναικών και οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε τρίτο τους στην τέταρτη δεκαετία.

Pathology

Η

Η πιο κοινή αιτία του συνδρόμου του Cushing είναι ιατρογενής λόγω της πλευρά επιδράσεις της μακροχρόνιας κορτικοστεροειδών χορήγηση. συνδρόμου Cushing λόγω επινεφριδίων υπερέκκριση κορτιζόλης ταξινομείται ως εξαρτώμενη από την ACTH (80%), πράγμα που σημαίνει ότι το πλεόνασμα κορτιζόλης οφείλεται σε ACTH υπερέκκριση, ή ανεξάρτητους ACTH (20%), γεγονός που συνεπάγεται ένα πρωτεύον παθολογία των επινεφριδίων

Αιτίες του συνδρόμου Cushing περιλαμβάνουν?.

Ιατρογενείς – χορήγηση κορτικοστεροειδών για τη μακροπρόθεσμη

ACTH- εξαρτάται περίσσεια cortisol- υπόφυσης ACTH αδένωμα που παράγει (νόσος Cushing), έκτοπης έκκρισης ACTH (παγκρεατικού όγκου , βρογχικό θυμικού) έκτοπη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης ορμόνη -. CRH

ACTH- ανεξάρτητη περίσσεια κορτιζόλης – επινεφριδίων αδένωμα, υπερπλασία των επινεφριδίων οζώδης, των επινεφριδίων καρκίνωμα

Ψευδο Cushing -. Ο αλκοολισμός, η κατάθλιψη

ACTH εξαρτώμενη υπερκορτιζολαιμία που προκαλείται από ένα αδένωμα της υπόφυσης (68%) ορίζεται ως νόσος του Cushing? οι περισσότερες από αυτές αδενώματα είναι μικροαδενώματα. ACTH «Έκτοπη ‘απελευθερώνεται από άλλες μη ενδοκρινείς όγκους (12%), όπως του πνεύμονα, του θύμου αδένα και τον καρκίνο του παγκρέατος. ACTH-ανεξάρτητη υπερκορτιζολαιμία προκαλείται από καλοήθεις (10%) ή κακοήθη (8%) όγκους των επινεφριδίων, ή με επινεφριδίων οζώδη υπερπλασία (1%).

Αλκοόλ και σοβαρή κατάθλιψη μπορεί να οδηγήσει σε «σύνδρομο του Cushing ψευδο ‘ (1%). Στο σύνδρομο κυκλική Cushing, κλινικά χαρακτηριστικά και βιοχημικές ανωμαλίες μπορεί κερί και κάμψη, θέτοντας δυσκολίες στην ίδρυση διάγνωση.

Πεδίο εφαρμογής της νόσου

Η

Η υπερβολική κορτιζόλη επηρεάζει όλες τις πτυχές της υποστρώματος μεταβολισμού με αποτέλεσμα κεντρομόλο ανακατανομή του λίπους, απώλεια μυϊκής μάζας και την αντίσταση στην ινσουλίνη. Οστική απορρόφηση αυξάνεται (οστεοπόρωση), το δέρμα και τους συνδετικούς ιστούς γίνει ατροφική, και την ανοσοποιητική λειτουργία είναι μειωμένη. Αυξημένα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών ασκούν επιδράσεις στη νεφρική αλατοκορτικοειδούς υποδοχέα οδηγεί σε αλάτι και κατακράτηση νερού. Δευτεροβάθμια διαβήτης μπορεί να συμβεί. Ψυχική ευεξία διαταράσσεται σε πάνω από το ήμισυ των ασθενών

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η

Διαγνωστική υποψία συχνά δημιουργούνται από τις τυπικές αλλαγές στη φυσική όψη: α. Στρογγυλεμένο, πληθωρικό πρόσωπο , αραίωση του τριχωτού της κεφαλής των μαλλιών, ακμή και υπερτρίχωση. Παχυσαρκία με προεξέχοντα υπερκλείδιους μαξιλάρια λίπος είναι χαρακτηριστικό. Το δέρμα μώλωπες εύκολα και θεραπεύει κακώς, μωβ ραβδώσεις μπορεί να είναι παρόν, και με ACTH μπορεί να συμβεί εξάρτηση υπέρχρωση. Εγγύς μυϊκή αδυναμία και πόνος στην πλάτη είναι κοινά: οστεοπορωτικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης είναι αποδείξιμη σε ποσοστό έως 20%. Υπάρχει μια αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις. Τα σημεία και συμπτώματα του διαβήτη μπορεί να είναι παρούσα και η υπέρταση είναι συχνή. Συναισθηματική αστάθεια, αϋπνία, κατάθλιψη και ψύχωση είναι οι πιο κοινές ψυχιατρικές διαταραχές.

Τοποθεσία

Επίδραση της νόσου

Clincal χαρακτηριστικά

Face Ανακατανομή λίπους /ατροφία του συνδετικού ιστού Γύρος πληθωρική πρόσωπο, τηλαγγειεκτασία ατροφία του δέρματος /ανδρογόνων περίσσεια λεπτό δέρμα, εύκολο μελάνιασμα, κακή επούλωση μελανοκυττάρων του δέρματος διέγερση με ACTH υπέρχρωση, ιδιαίτερα των ουλών του δέρματος, τις τρίχες scalip επινεφριδίων έκκριση ανδρογόνων Αρσενικό φαλάκρα μοτίβο, υπερτρίχωση, ακμή κορμό και τα άκρα Κεντρομόλες ανακατανομή του λίπους κοιλιακή παχυσαρκία με λεπτό όπλα και πόδια, μεσοπλάτια και υπερκλείδιους μαξιλάρια του λίπους, μωβ ραβδώσεις Μυϊκή Δυσκολίες εγγύς αδυναμία ανέβασμα σκάλας αξονικό σκελετό οστεοπόρωση οσφυαλγία, κατάγματα συμπίεσης του μεταβολισμού σακχαρώδης διαβήτης /υπερασβεστιουρία δίψα, πολυουρία, θολή όραση, νεφρική πέτρες νεφρά ενεργοποίηση του υποδοχέα μεταλλοκορτικοειδών Υπέρταση, περιφερικό οίδημα Όρχεις /ωοθήκες Ο υπογοναδισμός ολίγο /αμηνόρροια Ψυχή αλλαγή της διάθεσης και της ψυχικής λειτουργίας κατάθλιψη, διέγερση, ψύχωση άλλες περιφερειακές αδένες υπογοναδισμό /υποϋποφυσισμό Μειωμένη λίμπιντο, ολιγο /αμηνόρροια Για Cushing ασθένεια της υπόφυσης συμπίεση του οπτικού χιάσματος Βυθού Bitemporal ημιανοψίας αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση /υπέρταση και διαβήτη Οίδημα της οπτικής θηλής /υπερτασικούς και διαβητικούς αμφιβληστροειδοπάθεια /οπτική ατροφία

Εκτός από τον προσδιορισμό των χαρακτηριστικών του συνδρόμου Cushing, μια λεπτομερή κλινική αξιολόγηση θα επιχειρήσει επίσης να ανιχνεύσει κλινικά χαρακτηριστικά που μπορεί να υποδηλώνουν την υποκείμενη αιτία. Μια ιστορία φάρμακο θα εντοπίζουν εύκολα τυχόν εξωγενών κορτικοστεροειδών, οι ασθενείς με αδένωμα της υπόφυσης μπορεί επίσης να έχει τα χαρακτηριστικά ενός μαζικού αποτέλεσμα όπως bitemporal ημιανοψίας από τη συμπίεση της υπόφυσης του οπτικού χιαστό σχήμα, και οι ασθενείς με έκτοπη παραγωγή ACTH μπορεί να έχει συμπτώματα από τα βαθύτερα αίτια, όπως συριγμός με βρογχική απόφραξη από όγκο.

Οι αρχικές έρευνες

Οι αρχικές δοκιμές αποσκοπούν στη θέσπιση υπερκορτιζολαιμία, και περαιτέρω έρευνες επιχειρούν να προσδιορίσουν την αιτιολογία. Εάν οι αρχικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές, το σύνδρομο του Cushing είναι απίθανο ή μπορεί να είναι διαλείπουσα.

24 ωρών ελεύθερης κορτιζόλης ούρων

Η

24 ωρών ουροποιητικού δωρεάν μετρήσεις κορτιζόλης χρησιμεύσει ως διαλογής δοκιμή για να καθορίσει το πλεόνασμα κορτιζόλης. Θα πρέπει να επαναλαμβάνονται ως ψευδώς αρνητικό ποσοστό είναι 5-10%

Χαμηλή δόση δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη

Η

Η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη τη διάρκεια της νύχτας χαμηλής δόσης μπορεί να πραγματοποιηθεί στο εξωτερικό ιατρείο ή ως εσωτερικός ασθενής. Η απώλεια του κιρκάδιου ρυθμού της κορτιζόλης έκκριση μπορεί να καταδειχθεί στο νοσοκομείο με ανιχνεύσιμη κορτιζόλης μεσάνυχτα (& gt? 50 nmol /L) που λαμβάνονται ενώ κοιμάται. Η αποτυχία να καταστείλει δείχνει αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης.

Περαιτέρω έρευνες

Μόλις καθιερωθεί περίσσεια κορτιζόλης, χρειάζονται περαιτέρω έρευνες για να προσδιοριστεί η αιτία.

Τα βασικά επίπεδα ACTH

η

Χαμηλή ή μη ανιχνεύσιμα επίπεδα ACTH συνεπάγεται φλοιού των όγκων ως υποκείμενη αιτία ή ιατρογενή χορήγηση κορτικοστεροειδών. Ανιχνεύσιμα επίπεδα ACTH μπορεί να προκύψουν από ένα αδένωμα της υπόφυσης ή από έκτοπη πηγές.

Υψηλή δόση δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη

Η

Η καταστολή της έκκρισης κορτιζόλης (λιγότερο από το 50% της βασικής γραμμής αξία) με υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης συνεπάγεται αδένωμα της υπόφυσης ή απόκρυφη του όγκου που παράγουν ACTH. Η αποτυχία της καταστολής με δεξαμεθαζόνη υψηλή δόση συμβαίνει με του φλοιού των επινεφριδίων όγκους, αλλά μπορεί επίσης να συμβεί με όγκους ACTH που εκκρίνει που παράγουν ένα μεγάλο ποσό της ACTH.

Ουρία και ηλεκτρολύτες

Η

Σοβαρή υποκαλιαιμική (& lt? 3,2 mmol /L) αλκάλωση απουσία θεραπείας με διουρητικά συμβαίνει με τα περισσότερα έκτοπη έκκριση ACTH, αλλά σε λιγότερο από το 10% των ατόμων με υπόφυσης-εξαρτώμενη ασθένεια

αξονική ή μαγνητική τομογραφία. της κοιλιάς

η

Απεικόνιση των επινεφριδίων γίνεται συνήθως για την διαλογή για όγκους σε ασθενείς με περίσσεια κορτιζόλης στον ορό και χαμηλά βασικά επίπεδα ACTH με την αποτυχία της καταστολής της κορτιζόλης στην δοκιμασία καταστολής δεξαμεθαζόνης υψηλής δόσης. Μια επινεφριδίων όγκου μπορεί να προσδιοριστεί. Όγκους των επινεφριδίων μεγαλύτερο από 6 cm, η παρουσία των παρατυπιών και των τοπικών εισβολής είναι τα χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν κακοήθεια. Διμερείς επινεφριδίων διεύρυνση δείχνει οζώδη υπερπλασία.

αξονική ή μαγνητική τομογραφία του κεφαλιού

Η

Απεικόνιση της υπόφυσης γίνεται για τη διαλογή αδενωμάτων σε ασθενείς με περίσσεια κορτιζόλης στον ορό, υψηλή βασική . επίπεδα ACTH και τα αποδεικτικά στοιχεία της καταστολής της κορτιζόλης στην δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη υψηλής δόσης

ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης (CRH) δοκιμασίες διέγερσης

η

χορήγηση CRH προκαλεί & gt? 50 % αύξηση της ACTH και ένα & gt? 20% αύξηση των επιπέδων κορτιζόλης στο 95% των ασθενών με ACTH που εκκρίνει αδένωμα της υπόφυσης, αλλά περιστασιακά μια παρόμοια απόκριση παρατηρείται σε έκτοπη ασθένεια. Διμερείς κατώτερη λιθοειδούς δειγματοληψίας κόλπων με CRH διέγερση προορίζεται για ασθενείς στους οποίους συνεχίζει εκεί διαγνωστική ασάφεια μεταξύ του υποθαλάμου ή της υπόφυσης αιτιολογίας. Συγκρίνει συγκεντρώσεις ACTH που παράγονται στην φλεβική παροχέτευση των δύο πλευρών της υπόφυσης με περιφερική δείγματα.

Περαιτέρω ειδικές απεικονιστικές

Η

Ειδικές απεικόνισης μπορεί να απαιτείται για την οθόνη για έκτοπη ACTH -την παραγωγή όγκων, όπως ακτινογραφία θώρακος ή CT για το βρογχικό όγκους.

Αρχικό διαχείρισης

η

Διεύθυνση καμία υποκείμενη αιτία

η

Όπου είναι δυνατόν, η αντικατάσταση ενός στεροειδούς παράγοντα ανοσοτροποποιητική θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με σύνδρομο του Cushing οφείλεται σε εξωγενή χορήγηση στεροειδών για ταυτόχρονη χρόνιες ασθένειες.

Ιατρική διαχείρισης

Η

metyrapone ή κετοκοναζόλη

η

Διόρθωση του περίσσεια γλυκοκορτικοειδών είναι ο αρχικός στόχος της ιατρικής θεραπείας, ανεξάρτητα από την αιτιολογία της, ιδίως για τη μείωση των μετέπειτα λειτουργικό κίνδυνο. Metyrapone ή κετοκοναζόλη χρησιμοποιείται, με τη δόση να τιτλοποιηθεί ανάλογα με τα επίπεδα της κορτιζόλης σε μια καμπύλη ημέρα (π.χ. εννέα, 24:00, 15:00 και 6 δείγματα μ.μ.).

Χειρουργική αντιμετώπιση

Χειρουργική διαχείριση κατευθύνεται στην υποκείμενη άρρωστο όργανο, το οποίο είναι συνήθως το επινεφριδίων ή της υπόφυσης.

επινεφριδεκτομή

Μονομερής επινεφριδεκτομή ενδείκνυται για το σύνδρομο του Cushing, λόγω των επινεφριδίων αδενώματος ή καρκινώματος . Διμερείς επινεφριδεκτομή συνήθως αναλαμβάνονται για ασθενείς με επινεφριδιακή οζώδη υπερπλασία ή ως έσχατη λύση για τους ασθενείς με ανθεκτική έκκριση ACTH (υπόφυσης ή εξωγενείς έκκριση ACTH).

Η παρατεταμένη θεραπεία υποκατάστασης γλυκοκορτικοειδών απαιτείται μετεγχειρητικά μέχρι τη λειτουργική αποκατάσταση του ετερόπλευρη αδένα σε ασθενείς με μονόπλευρη επινεφριδεκτομή, και η δια βίου θεραπεία απαιτείται όταν διμερείς επινεφριδεκτομή εκτελείται. Εάν οι διμερείς, σύνδρομο Nelson μπορεί να εμφανιστούν σε μέχρι και 30% των περιπτώσεων.

Επινεφριδίων καρκινώματα συχνά μετάσταση κατά τον χρόνο της διάγνωσης. Χειρουργική εκτομή για μείωση της μάζας του όγκου συνήθως συνοδεύεται από μετεγχειρητική χορήγηση μιτοτάνης, μια αδρενολυτικής φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη μείωση της παραγωγής κορτιζόλης και, ενδεχομένως, τη βελτίωση της επιβίωσης.

διασφηνοειδική χειρουργική επέμβαση

Η

διασφηνοειδική χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται για τους ασθενείς με ACTH που εκκρίνει αδένωμα της υπόφυσης, η οποία ακολουθείται ενδεχομένως από την εξωτερική ακτινοθεραπεία, αν τα επίπεδα της κορτιζόλης αποτυγχάνουν να πέσει below50 nmol /L. Μέχρι ακτινοθεραπεία αναλαμβάνει πλήρως την ισχύ, μπορεί να απαιτείται η ταυτόχρονη ιατρική θεραπεία.

Άλλοι όγκοι

Η

όγκων ACTH που εκκρίνει πρέπει να αφαιρεθούν και να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με αιτιολογία τους. Ιατρική θεραπεία ή επινεφριδεκτομή μπορεί να ενδείκνυται εάν αυτό αποτύχει να ελέγξει τα επίπεδα της κορτιζόλης.

Η πρόγνωση

Τα ανεπεξέργαστα σύνδρομο του Cushing έχει υψηλή θνησιμότητα λόγω καρδιαγγειακών επιπλοκών και λοιμώξεων (30-50% σε 5 έτη) . Ακόμη και μετά την επιτυχή θεραπεία οι πρώτες επιπτώσεις επί της αθηροσκλήρωσης επιμένουν, ενώ η υπέρταση και ο διαβήτης συχνά επιλύσει. Η οστεοπόρωση μπορεί να απαιτούν ειδική θεραπεία

Τα ποσοστά υποτροπής της νόσου του Cushing είναι χαμηλά (& lt? 20%). Αν μετεγχειρητική επίπεδα κορτιζόλης ήταν μη ανιχνεύσιμα. Στην έκτοπη νόσος η πρόγνωση εξαρτάται από τα υποκείμενα χαρακτηριστικά του όγκου. Επινεφριδίων αδενώματα μπορεί να θεραπευτεί με επινεφριδεκτομή, ενώ επινεφριδίων καρκινώματα έχουν κακή πρόγνωση.