Αφηρημένο

Ιστορικό

αντικρουόμενα ευρήματα παρατηρήθηκαν σε πρόσφατες μελέτες αξιολόγηση της συσχέτισης μεταξύ της επιφάνειας του επιπέδου κοινωνικο-οικονομική κατάσταση των ασθενών και την έλαβε αριθμό αξονική τομογραφία (CT) εξετάσεις στα παιδιά. Ο στόχος ήταν να διερευνηθεί η σχέση μεταξύ περιοχή επιπέδου κοινωνικο-οικονομική κατάσταση και μεταβολή στην CT πρακτική εξέταση για παιδιατρικούς ασθενείς στη Γερμανία.

Μέθοδοι

Τα δεδομένα από Ακτινολογία Πληροφοριακών Συστημάτων για παιδιά ηλικίας 0 έως & lt? 15 χρόνια χωρίς καρκίνο οι οποίοι είχαν τουλάχιστον μία αξονική εξέταση μεταξύ του 2001 και του 2010 εξήχθησαν σε 20 νοσοκομεία σε όλη τη Γερμανία. Το μικρό-περιοχή γερμανικό δείκτη της πολλαπλάσιας στέρησης (GIMD) χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση των περιφερειακών στέρηση. Οι βαθμολογίες GIMD ταξινομήθηκαν σε τουλάχιστον, μεσαίες και πιο υποβαθμισμένες περιοχές και συνδέονται με την τελευταία γνωστή ταχυδρομικό κώδικα του ασθενούς. Ένα multinomial μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για να εκτιμηθεί η συσχέτιση μεταξύ των αριθμών CT ασθενών και των περιφερειακών στέρηση προσαρμογή για την ηλικία, το φύλο, και τη θέση της κατοικίας (αστική /αγροτική).

Αποτελέσματα

Ένα σύνολο των 37.810 παιδιατρικούς ασθενείς έλαβαν 59.571 αξονική τομογραφία κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης. 27.287 (72%) παιδιά έλαβαν μόνο μία CT, ενώ n = 885 (2,3%) έλαβαν έξι ή περισσότερες. Αύξηση του αριθμού των CT εξετάσεις σε ασθενείς με μη-καρκίνου συσχετίστηκαν σε σημαντικό βαθμό με υψηλότερη περιφερειακή στέρησης, το οποίο αυξήθηκε, αν και CI επικάλυψη, για υψηλότερες κατηγορίες CT: «2-3 CT ‘αναλογία πιθανοτήτων (OR) = 1.45, 95% CI: 1.40- 1,50? «4-5 CT ‘OR = 1.48, 95% CI: 1,38 – 1,59? «6 + CT ‘OR = 1,54, 95% CI: 1,41 – 1,69. Επιπλέον, το αντρικό φύλο, υψηλότερες ηλικιακές κατηγορίες και συγκεκριμένες περιοχές του σώματος συσχετίστηκαν θετικά με την αύξηση του αριθμού των CT εξετάσεις.

Συμπέρασμα

Παρατηρήσαμε μια θετική συσχέτιση μεταξύ των περιφερειακών στέρησης και αριθμών CT σε μη -cancer παιδιατρικούς ασθενείς. Περιορισμοί της οικολογικής προσέγγισης και την έλλειψη διαφοροποίησης των στοιχείων CT πρέπει να αναγνωριστεί. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με CT ενδείξεις είναι απαραίτητες για την πλήρη αξιολόγηση αυτού του ευρήματος. με μεγαλύτερη ακρίβεια μπορεί να απαιτείται επιπλέον, περαιτέρω εργασίες σχετικά με τους τρόπους για την αξιολόγηση κοινωνικο-οικονομική κατάσταση

Παράθεση:. Dreger S, Krille L, Maier W, Pokora R, Blettner Μ, Zeeb Η (2016) Περιφερειακή στέρηση και μη Καρκίνος Σχετικά Αξονική Τομογραφία χρήση σε παιδιατρικούς ασθενείς στη Γερμανία: Cross-Σπαστές Ανάλυση κοόρτης δεδομένων. PLoS ONE 11 (4): e0153644. doi: 10.1371 /journal.pone.0153644

Επιμέλεια: David O. Carpenter, Ινστιτούτο Υγείας & amp? το Περιβάλλον, Ηνωμένες Πολιτείες |

Ελήφθη: 2 Ιούν 2015? Δεκτές: 1, Απρίλη 2016? Δημοσιεύθηκε: 18, Απριλίου, 2016

Copyright: © 2016 Dreger et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Τα δεδομένα δεν μπορούν να γίνουν διαθέσιμες στο κοινό ως ηθικούς και νομικούς λόγους ισχύουν για την προστασία της ιδιωτικής ζωής του ασθενούς. Ωστόσο, για τους ερευνητές να ζητούν πρόσβαση σε εμπιστευτικές πληροφορίες επικοινωνίας δεδομένων παρέχεται παρακάτω για να περάσει μέσα από τις ηθικές και νομικές διαδικασίες που απαιτούνται για την πρόσβαση: επιτροπές δεοντολογίας του Ιατρικού Επιμελητηρίου της Ρηνανίας-Παλατινάτου: Δρ Andrea Wagner: Deutschhausplatz 3, 55116 Mainz, Γερμανία Τηλ . + 49- (0) 6131 με 2.882.262, Mail: Wagner (at) laek-rlp.de. Δεδομένα υπεύθυνο προστασίας του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Mainz: Δρ Ειρήνη Reinisch: Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz, Γερμανία? Τηλ. + 49- (0) 6131 176 712, Mail: irene.reinisch (at) unimedizin-mainz.de

Χρηματοδότηση:. Η εργασία αυτή χρηματοδοτήθηκε από το Γερμανικό Ομοσπονδιακό Υπουργείο Παιδείας και Έρευνας (http: //www .bmbf.de /en /), να χορηγούν αριθμούς 02NUK016A και 02NUK016CX. LK έλαβε έρευνα μισθό από τη Γαλλική Πρεσβεία. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

ιοντίζουσα ακτινοβολία συνδέεται με τον καρκίνο, με τους κινδύνους αυξάνεται με υψηλότερες δόσεις και σε νεαρότερες ηλικίες σε έκθεση [1]. Στη σύγχρονη ιατρική ιονίζουσα ακτινοβολία χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε διαγνωστικές και θεραπευτικές ακτινολογικές διαδικασίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών και τραυματισμών σε ασθενείς όλων των ηλικιών, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών. Δίπλα στο συμβατικό εξετάσεις με ακτίνες Χ, υπολογιστική τομογραφία απεικόνισης (CT) έχει καθιερωθεί ως ένα βασικό διαγνωστικό εργαλείο. Παρέχει γρήγορη και λεπτομερή σειρά από εικόνες ακτίνων Χ των ασθενών, και είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, όταν η ταχεία λήψη αποφάσεων είναι απαραίτητη, αλλά χρησιμοποιείται επίσης για πολλές γενικές ενδείξεις συμπεριλαμβανομένων των διαγνωστικών καρκίνου. Αξονική τομογραφία, ωστόσο, χρησιμοποιούν σημαντικά υψηλότερες δόσεις ιονίζουσας ακτινοβολίας σε σύγκριση με τις συμβατικές εξετάσεις x-ray, ενώ διαγνωστικές προσεγγίσεις, όπως υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία (MRI) παρέχει εναλλακτικές διαγνωστικές προσεγγίσεις δεν χρησιμοποιούν ιονίζουσα ακτινοβολία [2]. Η χρήση αυτών των διαδικασιών έχει αυξηθεί σταθερά σε όλο τον κόσμο για τις τελευταίες δεκαετίες [3, 4]. Στη Γερμανία, οι τιμές εξέταση CT αυξήθηκε 0,08 έως 0,12 εξετάσεις κατ ‘άτομο κατά μέσο όρο ετησίως μεταξύ του 1996 και του 2010, ενώ οι αριθμοί των συμβατικών εξετάσεων x-ray μειώθηκε την ίδια στιγμή [5]. Αυτά τα συγκριτικά υψηλότερες δόσεις ακτινοβολίας υποτίθεται ότι ενδεχομένως να αυξήσει τον κίνδυνο των παιδιών για τον καρκίνο, καθώς τα παιδιά είναι γνωστό ότι είναι πιο ευαίσθητη στην ακτινοβολία και έχουν μεγαλύτερη διάρκεια ζωής μετά την πρώτη έκθεση σε δυνητικά αναπτύξει κακοήθειες [1].

Πρόσφατες μελέτες για την παιδική ηλικία καρκίνος και η έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία ιατρικές από CT εξετάσεις υποδηλώνουν την πιθανότητα της αυξημένης κινδύνων του καρκίνου [6-10]. Αυξημένα κινδύνους για λευχαιμία και καρκίνο εγκεφάλου παρατηρήθηκαν στο Ηνωμένο Βασίλειο [6], και Mathews και οι συνεργάτες της παρατήρησαν υψηλότερες αναλογίες συχνότητα εμφάνισης όλων των καρκίνων σε συνδυασμό μετά από έκθεση CT από ό, τι για τις μη εκτεθειμένα άτομα στην Αυστραλία [7]. Μια άλλη μελέτη από την Ταϊβάν διαπίστωσε αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του εγκεφάλου στα παιδιά που είχαν εκτεθεί σε CT εξετάσεις του κεφαλιού. Οι κίνδυνοι της λευχαιμίας και όλοι οι καρκίνοι που συνδυάστηκαν επίσης αυξηθεί [8]. Οι πιο πρόσφατες μελέτες από τη Γαλλία και τη Γερμανία που απευθύνονται ειδικά θέματα από τις προηγουμένως αναφερθεί μελέτες σχετικά με προδιαθεσικούς ιατρικές συνθήκες, το δυναμικό για σύγχυση με την ένδειξη και αντίστροφη αιτιώδη συνάφεια, και βρέθηκε κάτω, αλλά και αυξημένα κινδύνους καρκίνου σε εκτιθέμενα παιδιά [9, 10].

Σύλλογοι μεταξύ των επιμέρους κοινωνικο-οικονομική κατάσταση ή περιφερειακό στέρηση και τα αποτελέσματα της υγείας είναι καλά τεκμηριωμένο σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Γερμανίας. Αυξημένα ποσοστά καρκίνου, χρόνιες ασθένειες και τους τραυματισμούς τόσο σε ενήλικες και παιδιά έχουν βρεθεί σε πιο υποβαθμισμένες περιοχές [11-15]. Αυτές οι ιατρικές συνθήκες συχνά απαιτούν εκτεταμένες διαγνωστικές διαδικασίες, συμπεριλαμβανομένων CT εξετάσεις. Ορισμένες πρόσφατες μελέτες έχουν εξετάσει τη σχέση μεταξύ αξονική τομογραφία και την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, χρησιμοποιώντας δείκτες στέρησης επίπεδο ζώνης ως μέτρο proxy [7, 16, 17], αλλά αυτά τα αποτελέσματα παραμένουν αντικρουόμενες. Μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο βρήκε κοινωνικο-οικονομικές μεταβολές στους αριθμούς εξέταση CT των παιδιών και των εφήβων στη Βόρεια Αγγλία, με άτομα από υποβαθμισμένες περιοχές που λαμβάνουν υψηλότερους αριθμούς αξονικές τομογραφίες [17]. Ομοίως, μια πρόσφατη ολλανδική μελέτη διαπίστωσε μια αδύναμη αλλά θετική συσχέτιση μεταξύ κοινωνικο-οικονομική κατάσταση της περιοχής κατοικίας και αριθμών CT, η οποία δεν ήταν στατιστικά σημαντική [16]: όσο χαμηλότερη είναι η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, όσο υψηλότερος είναι ο αριθμός των εξεταζόμενων ατόμων . Σε αντίθεση, τα δεδομένα της μια αυστραλιανή μελέτη έδειξε μια ασθενή αρνητική τάση CT αριθμούς, με παιδιά από τουλάχιστον υποβαθμισμένες περιοχές που λαμβάνουν περισσότερα CT εξετάσεις [7].

Για να κατανοήσουμε καλύτερα τη σχέση των περιφερειακών στέρησης και τη χρήση CT μεταξύ των παιδιών στο πλαίσιο του γερμανικού συστήματος υγείας χρησιμοποιήσαμε το γερμανικό δείκτη της πολλαπλάσιας στέρησης (GIMD) ως ένα μικρό μέτρο βάσει της έκτασης για την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση και τα δεδομένα από μια αναδρομική μελέτη κοόρτης νοσοκομείο με βάση διεξήχθησαν στη Γερμανία [10]. Η GIMD πρόσφατα προσαρμοστεί στο γερμανικό πλαίσιο ως ένα μικρό μέτρο στέρησης περιοχή που βασίζεται στο δημοτικό διαμέρισμα και το επίπεδο [13, 15].

Μέθοδοι

Εμείς χρησιμοποίησε δεδομένα από μια μεγάλη γερμανική ομάδα μελέτη, η οποία συστάθηκε για να διερευνήσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου της παιδικής ηλικίας μετά από έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία από την αξονική τομογραφία [10]. Στις συμμετέχουσες 20 νοσοκομεία που εξάγονται δεδομένα από Ακτινολογίας Πληροφοριακών Συστημάτων για παιδιατρικούς ασθενείς που είχαν τουλάχιστον μία αξονική εξέταση στην ηλικιακή ομάδα μεταξύ 0- & lt? 15 χρόνια (εφαρμόζοντας ένα 6-μηνών λανθάνουσα περίοδο, το εύρος της ανάλυσης ηλικία ήταν μηδέν έως 14,5 έτη). Για τη μελέτη αυτή έχουμε μόνο ληφθούν υπόψη τα δεδομένα 2001-2010 και περιλάμβανε μόνο CT εξετάσεις για τους ασθενείς με μη-καρκίνου ως πολλαπλά CT εξετάσεις μπορεί να είναι απαραίτητο να καταλήξουμε σε μια διάγνωση του καρκίνου, η οποία θα οδηγήσει σε αύξηση των αριθμών CT εξέταση στη διαδικασία σε σύγκριση με άλλες ασθένειες ή τραυματισμούς. Οι ασθενείς με καρκίνο προσδιορίστηκαν μέσω συνδέει τον πληθυσμό της μελέτης με τον καρκίνο του Μητρώου γερμανική παιδική ηλικία, και περιλαμβάνονται εκείνα τα παιδιά που είχαν μια διαδεδομένη διάγνωση καρκίνου πριν από την πρώτη εξέταση CT τους κατά τη διάρκεια της μελέτης ή που έλαβε τη διάγνωση του καρκίνου μέσα σε δύο χρόνια μετά την τελευταία εξέταση CT τους ( δηλαδή λανθάνουσα περίοδος 2 ετών κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης). Τα δεδομένα που συλλέγονται περιλαμβάνονται ημερομηνία ασθενούς γέννησης, το φύλο, τον ταχυδρομικό κώδικα του τόπου κατοικίας κατά το χρόνο της τελευταίας τεχνογνωσίας CT εξέταση, καθώς και τον αριθμό, το είδος και η ημερομηνία της CT υποβληθεί σε εξέταση.

Χρησιμοποιήσαμε τη γερμανική Δείκτης πολλαπλές στέρηση (GIMD), η οποία ιδρύθηκε βάσει της μεθόδου που χρησιμοποιείται στο Ηνωμένο Βασίλειο για να δημιουργηθούν οι Δείκτες της πολλαπλής υποβάθμισης [18]. Η GIMD βασίζεται στην επίσημη κοινωνικο-δημογραφικά, κοινωνικοοικονομικά και περιβαλλοντικά δεδομένα. Τα περισσότερα στοιχεία που προέρχονται από την Ομοσπονδιακή Στατιστική Υπηρεσία της Γερμανίας και τις στατιστικές υπηρεσίες των γερμανικών ομοσπονδιακών κρατών, και ήταν κυρίως από το έτος 2006. Οι δείκτες που βασίζονται σε αυτά τα δεδομένα χωρίστηκαν σε επτά τομείς στέρηση αντικατοπτρίζει τις πτυχές του υλικού και του κοινωνικού αποκλεισμού (π.χ. το εισόδημα, την απασχόληση, την εκπαίδευση, δημοτικά έσοδα, το κοινωνικό κεφάλαιο, το περιβάλλον και τη στέρηση της ασφάλειας). Αυτά τα απλά πεδία, που κυμαίνονται από 0 (τουλάχιστον στερηθεί) έως 100 (απόρους), στη συνέχεια σταθμίζεται και σε συνδυασμό με ένα συνολικό δείκτη στέρησης. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη μεθοδολογία και τη χρήση του GIMD έχουν δημοσιευτεί αλλού [13-15]. Για τη μελέτη αυτή, χρησιμοποιήσαμε το GIMD ως περιοχή-επίπεδο κοινωνικο-οικονομική κατάσταση για κάθε ασθενή. Η πανεθνική GIMD υπολογίστηκε για 9620 δήμους στη Γερμανία. Αποτελούν το χαμηλότερο επίπεδο της διοικητικής διαίρεσης της Γερμανίας, αλλά διαφέρουν σημαντικά ως προς το μέγεθος του πληθυσμού, που κυμαίνονται από λιγότερο από 100 κατοίκους σε μικρές αγροτικές περιοχές στις πόλεις με περισσότερους από ένα εκατομμύριο κατοίκους. Είμαστε κατατάσσονται τα αποτελέσματα GIMD σε terciles αναφέροντας τουλάχιστον, μεσαίες και πιο υποβαθμισμένες περιοχές με βάση την κατανομή συχνοτήτων τους σε όλους τους γερμανικούς δήμους. Έχουμε αναθέσει την αντίστοιχη κατηγορία GIMD σε κάθε ασθενή με τη σύνδεση των κατοικιών ταχυδρομικό κώδικα κατά το χρόνο της τελευταίας γνωστής CT εξέταση σε επίπεδο τοπικής αυτοδιοίκησης μέσω του αντίστοιχου επίσημου δημοτικού κλειδί. Έχουμε αναθέσει την μέση κατηγορία GIMD σε κάθε ασθενή ως ταχυδρομικοί κώδικες δεν ταιριάζουν πάντα ένα μοναδικό δημοτικό κλειδί στη Γερμανία και μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις ανήκουν σε τρεις ή περισσότερους δήμους. Βασισμένο σε ταχυδρομικούς κώδικες των ασθενών, θα ταξινομηθεί περαιτέρω τη θέση της κατοικίας τους σε αστικές και αγροτικές περιοχές, σύμφωνα με τα επίσημα τύπους ταξινόμησης διακανονισμού (Ομοσπονδιακό Ινστιτούτο Έρευνας για τον Building, Αστικές Υποθέσεις και Χωροταξίας (BBSR), http: //www. bbsr.bund.de/BBSR/EN/Home) για την αξιολόγηση των ενώσεων με ατομικούς αριθμούς CT.

οι αριθμοί εξέταση CT μετρήθηκαν κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης και κατατάσσονται σε πέντε κατηγορίες (1, 2-3, 4-5 , 6-10 και 10+ CT εξετάσεις). Για να μετρηθεί η επίδραση της περιφερειακής στέρησης σε αριθμούς CT εξέταση των ασθενών χρησιμοποιήσαμε ένα multinomial μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης. Ως εξαρτημένη μεταβλητή που χρησιμοποιήσαμε τέσσερις κατηγορίες συχνότητας CT (1, 2-3, 4-5 και 6+ εξετάσεις), επειδή η υψηλότερη κατηγορία (10+ αξονική τομογραφία) στην αρχική κατάταξη είχε μάλλον μικρούς αριθμούς και ως εκ τούτου, σε συνδυασμό με τη δεύτερη υψηλότερη . Ένα μοναδικό γεγονός εξέταση CT ορίστηκε ως κατηγορία αναφοράς. Εμείς πρόσθετη προσαρμογή ως προς το φύλο, την ηλικία κατά τη στιγμή της πρώτης CT εξέταση και τόπο διαμονής (αστική /αγροτική). Η συμβολή της CT εξετάσεις κάθε ασθενή στο μοντέλο σταθμίστηκε από την ατομική περίοδος παρατήρησης τους κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης, επειδή τα άτομα με σύντομες περιόδους παρατήρησης (π.χ. εισέρχονται στην ομάδα σε ηλικία 13 ετών) θα έχουν εξ ορισμού λιγότερες πιθανότητες να έχουν πολλαπλές εξετάσεις CT. Η ατομική περίοδος παρατήρησης ορίστηκε ως το χρονικό διάστημα μεταξύ της ημερομηνίας της πρώτης εξέτασης και την ηλικία των 14,5 ετών ή το τέλος της περιόδου μελέτης (31-12-2010), ανάλογα με το ποιο ήρθε πρώτο, και χρησιμοποιήθηκε ως βάρος στο μοντέλο παλινδρόμησης . Επιπλέον, χρησιμοποιήσαμε έξι κατηγορίες περιοχές του σώματος να διακρίνει διαφορετικούς τύπους εξέτασης: το κεφάλι και το λαιμό, το στήθος, την κοιλιά και τη λεκάνη, τα άκρα, πολλές περιοχές, και άλλα /αταξινόμητο. Στρωματοποιημένη ανάλυση ανά τύπο εξέτασης επιπλέον διενεργήθηκε για την αξιολόγηση των διαφορών των CT αριθμούς και τις κατηγορίες στέρηση προσαρμογή για την ηλικία και το φύλο. Τα άτομα με τα ελλείποντα στοιχεία (φύλο, τη διεύθυνση, το είδος της εξέτασης) εξαιρέθηκαν από την ανάλυση. διαχείριση δεδομένων και στατιστικές αναλύσεις έγιναν χρησιμοποιώντας SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής).

Ηθική δήλωση

Αυτή η μελέτη δόθηκε ηθικά σουτ από την επιτροπή δεοντολογίας ανασκόπηση του ιατρικού θαλάμου της Ρηνανίας-Παλατινάτου και τον υπεύθυνο προστασίας δεδομένων του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Mainz. συγκατάθεση του ασθενούς σε ατομικό επίπεδο δεν απαιτείται ως στοιχεία δόθηκαν ανώνυμα. Όπου απαιτείται, των πρόσθετων εγκρίσεων που ελήφθησαν από την επιτροπή δεοντολογίας θεσμική συμβούλια /αναθεώρηση των ακόλουθων συμμετέχουν τα νοσοκομεία: Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου-UKSH Λίμπεκ, Klinikum Oldenburg, Hannover Medical School, University Medical Center Γκέτινγκεν, Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Mannheim, ο Dr von Haunerschen Kinderspital της οι Ludwig-Maximilians-Πανεπιστήμιο του Μονάχου.

Αποτελέσματα

η διαχείριση των δεδομένων

Ένα σύνολο 59.657 CT εξετάσεων έχουν καταγραφεί σε 37.871 μη-καρκίνου παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας κάτω των 15 ετών στις συμμετέχουσες νοσοκομεία μεταξύ των ετών 2001 και 2010, στη Γερμανία. Λεπτομέρειες σχετικά με το φύλο έλειπαν για 46 ασθενείς με 69 εξετάσεις, 15 ασθενείς με 17 εξετάσεις είχαν λείπει κατάσταση στέρησης λόγω μη έγκυρων ταχυδρομικό κώδικα πληροφορίες. Πραγματοποιήσαμε μια πλήρη ανάλυση περίπτωση που περιλάμβανε 37.810 παιδιατρικούς ασθενείς με 59.571 CT εξετάσεις.

Κυριότερα αποτελέσματα

Περιγραφική αναλύσεις.

Η μέση ηλικία κατά τη στιγμή της εξέτασης πρώτη CT ήταν 7,2 χρόνου και η πλειοψηφία των παιδιών ήταν άνδρες (58,7%). Οι βαθμολογίες στέρηση ήταν παρόμοια στον πληθυσμό της μελέτης (διάμεση τιμή: 18.0? Διατεταρτημοριακό εύρος: 14,1 – 26,7) και για όλους τους δήμους στη Γερμανία (διάμεσος: 18,9? Διατεταρτημοριακό εύρος: 13,5 – 26,4), με οριακή υπερεκπροσώπηση των ασθενών από το μέσο υποβαθμισμένες περιοχές . Συνολικά, 35.081 CT εξετάσεις πραγματοποιήθηκαν σε 22.194 άνδρες ασθενείς και 24.490 αξονικές τομογραφίες σε 15.616 γυναίκες ασθενείς (Πίνακας 1). N = 27.287 (72%) ασθενείς έλαβαν μόνο μία CT εξέταση, ενώ n = 885 (2,3%) ασθενείς έλαβαν έξι ή περισσότερες αξονικές τομογραφίες. Ο μέσος αριθμός CT εξετάσεις ήταν 1,58 (τυπική απόκλιση: 1,48, εύρος: 1-47). Οι περισσότερες διαδικασίες έγιναν στο παλαιότερο ηλικιακή ομάδα (10- & lt? 15 ετών) (40,8%) και μόνο το 1% των CT εξετάσεις διεξήχθησαν σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 μηνών κατά τη στιγμή της πρώτης εξέτασης CT. Τα δύο τρίτα όλων των εξετάσεων CT καταγράφηκαν σε παιδιά που ζουν σε μεσαίες και πιο υποβαθμισμένες περιοχές στη Γερμανία, και το 71% του πληθυσμού της μελέτης ζούσαν σε αστικές περιοχές (Πίνακας 1).

Η

CT εξετάσεις του κεφάλι και περιοχή του λαιμού αντιπροσωπεύουν την πλειοψηφία (69,2%) όλων των διαδικασιών κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης, που ακολουθείται από εξετάσεις στο στήθος (12,4%? Πίνακας 2). Συνολικά, υπήρξε μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των CT εξετάσεων για κάθε τύπο εξέτασης και την κατάσταση στέρησης (Πίνακας 2? Ρ & lt? 0,05). Μια θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε ιδίως για τις εξετάσεις της «κεφαλής και του τραχήλου», «στήθος» και τις περιφέρειες «πολλαπλές», με τον αριθμό των CT εξετάσεις αυξάνεται με υψηλότερο κατάσταση στέρησης. Αυτοί οι τρεις τύποι εξέτασης αντιπροσώπευαν το 86,9% του συνόλου των εξετάσεων που καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης. Σε αντίθεση, σαρώσεις της κοιλιάς και της πυέλου (5,8% όλων των εξετάσεων), των άκρων (4,6%) και άλλο φορέα /αταξινόμητο περιοχές (4,4%) ήταν αρνητικά που συνδέονται με το καθεστώς στέρησης.

Η

Πολυωνυμικό υλικοτεχνική ανάλυση παλινδρόμησης

Οι πιθανότητες των παιδιών με δύο ή περισσότερες αξονικές τομογραφίες (κατηγορία αναφοράς: ενιαία εξέταση CT). ήταν υψηλότερη στις πιο υποβαθμισμένες περιοχές σε σύγκριση με τουλάχιστον υποβαθμισμένες περιοχές, και αυξάνεται με υψηλότερες κατηγορίες συχνότητας CT [ ‘2 -3 αναλογία CT εξετάσεις »πιθανοτήτων (OR) = 1,45, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (95% CI): 1.40-1.50? «4-5 CT εξετάσεις ‘OR = 1.48, 95% CI: 1,38 – 1,59? «6+ CT εξετάσεις ‘OR = 1,54, 95% CI: 1,41 – 1,69], αλλά αυτές οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντική μεταξύ των κατηγοριών συχνότητας (Πίνακας 3). Κάτω αριθμοί CT εξετάσεων παρατηρήθηκαν σε παιδιά από μέσο υποβαθμισμένες περιοχές σε σύγκριση με εκείνες από τουλάχιστον υποβαθμισμένες περιοχές στις χαμηλότερες κατηγορίες CT συχνότητας (Πίνακας 3). Επιπλέον, οι άνδρες ασθενείς είχαν υψηλότερο αριθμό των CT εξετάσεις σε σύγκριση με τα θηλυκά. Που ζουν σε αστικές περιοχές ήταν σημαντικά θετικά σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες να λάβουν 2-3 εξετάσεις, ενώ οι υψηλότερες κατηγορίες συχνότητας CT αρνητικά συνδέονται. Μεγαλύτερη ηλικία κατά τη στιγμή της πρώτης εξέτασης έδειξε μια θετική συσχέτιση με τους αριθμούς CT εξέταση στις δύο υψηλότερες κατηγορίες CT συχνότητα, ιδίως στην ομάδα σάρωσης 4-5 CT. Σε αντίθεση, μια αρνητική συσχέτιση παρατηρήθηκε στη χαμηλότερη κατηγορία CT για μεγαλύτερα παιδιά σε σύγκριση με τα παιδιά 12 μηνών κατά τη στιγμή της πρώτης CT εξέταση (Πίνακας 3).

Η

Συζήτηση

τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δείχνουν ότι η αύξηση του αριθμού των CT σε παιδιά ηλικίας κάτω των 15 ετών χωρίς καρκίνο που υποβλήθηκαν σε & gt? = 1 CT συσχετίστηκαν θετικά με την περιφερειακή στέρηση στη Γερμανία, δείχνοντας αυξημένες συχνότητες για μεγαλύτερους αριθμούς εξέταση. Επιπλέον, το αντρικό φύλο, υψηλότερες ηλικιακές κατηγορίες και συγκεκριμένες περιοχές του σώματος (κεφάλι και το λαιμό, το στήθος, και πολλές περιοχές) συσχετίστηκαν θετικά με την αύξηση του αριθμού των CT εξετάσεις.

Αυτή είναι η πρώτη μελέτη χρησιμοποιώντας δεδομένα από ένα μεγάλη γερμανική μελέτη κοόρτης για τη διερεύνηση συσχετίσεων μεταξύ του αριθμού των CT εξετάσεις στα μη καρκινικά παιδιατρικούς ασθενείς και κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, χρησιμοποιώντας ένα μικρό δείκτη στέρησης περιοχή. Ως μέρος μιας εθνικής επιδημιολογικής μελέτης στην οποία συμμετείχαν μεγάλα νοσοκομεία σε διάφορα μέρη της Γερμανίας, ήμασταν σε θέση να εξετάσει αναλυτικά στοιχεία ελέγχου για όλους τους περιλαμβάνονται παιδιατρικούς ασθενείς για την περίοδο 2001 έως 2010. Επιπλέον, ήμασταν σε θέση να αποκλείσει όλες τις περιπτώσεις καρκίνου του για την παρούσα μελέτη η οποία είχαν εντοπιστεί μέσω συνδέει τον πληθυσμό της μελέτης με την εξαιρετικά πλήρη γερμανική Childhood Cancer Registry. Κατά συνέπεια, ήμασταν σε θέση να αξιολογούν τη χρήση CT εστιάζοντας σε μη κακοήθεις ενδείξεις εξέταση όπως τραύμα, τραυματισμούς, χρόνιες ασθένειες ή αναπηρίες της παιδικής ηλικίας, επειδή διάγνωση του καρκίνου συχνά χρησιμοποιούν επαναλαμβάνεται αξονική τομογραφία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε φουσκωμένα αριθμούς CT εξέταση. Περαιτέρω, χρησιμοποιήσαμε ένα multinomial προσέγγιση μοντελοποίησης για να διερευνήσει πιθανές συσχετίσεις μεταξύ CT εξετάσεις και την κατάσταση στέρησης, ενώ την προσαρμογή για συμπαράγοντες συμπεριλαμβανομένου του φύλου, της ηλικίας κατά τη στιγμή της πρώτης CT εξέταση και τόπο διαμονής (αστική /αγροτική). Εναλλακτικών μοντέλων δεν πληρούσε υποκείμενες παραδοχές των μοντέλων. Λεπτότερα CT κατηγοριοποίηση συχνότητα ελέγχθηκαν επίσης και έδωσαν ουσιαστικά παρόμοια αποτελέσματα.

Η μελέτη μας είχε επίσης κάποιους περιορισμούς. Τα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν περιορίζεται στην περίοδο μελέτης 2001-2010, προκειμένου να διασφαλιστεί η συγκρισιμότητα με το γερμανικό δείκτη της πολλαπλάσιας στέρησης. Κατά συνέπεια, δεν θα μπορούσαμε να αξιολογήσει τις αξονικές τομογραφίες που συνέβησαν πριν από αυτήν την περίοδο, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε κάποια υποτίμηση του CT εξετάσεις. Ένας περαιτέρω περιορισμός είναι ότι ήμασταν σε θέση να εξετάσει τις αξονικές τομογραφίες που διεξάγονται στα συμμετέχοντα νοσοκομεία [19] μόνο. Προηγούμενες μελέτες που διεξάγονται στη Γερμανία, όμως, έδειξε ότι οι περισσότεροι CT εξετάσεις σε παιδιά που διεξάγεται σε νοσοκομεία [20]. Παρά τα στοιχεία αυτά, δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι συμμετέχουν τα νοσοκομεία που αναφέρονται ασθενείς με άλλους ειδικούς για τις εξετάσεις παρακολούθησης (από το γενικό στο πανεπιστημιακά νοσοκομεία, ακαδημαϊκών σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία, ή έξω από τις πρακτικές του νοσοκομείου). Η παρακολούθηση θα μπορούσε να συμπεριληφθεί CT εξετάσεις, οι οποίες δεν θα ήταν μέρος της μελέτης μας, και πάλι οδηγεί σε υποτίμηση του CT.

Καθώς δεν είχαμε πληροφόρηση σε ατομικό επίπεδο, χρησιμοποιήσαμε την GIMD στο δημοτικό επίπεδο ως μέτρο για την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση για κάθε ασθενή. Τα εκτιμώμενα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, καθώς τα συγκεντρωτικά στοιχεία σχετικά με το επίπεδο δήμου δεν μπορεί να αντανακλά κοινωνικο-οικονομική κατάσταση των ατόμων, αλλά πρέπει να θεωρηθεί ως μια οικολογική συσχέτιση με τη χρήση CT. Σε σύγκριση με το Δείκτη του Ηνωμένου Βασιλείου πολλαπλής υποβάθμισης ένα πλεονέκτημα της γερμανικής προσαρμογής της όσον αφορά την έρευνα για την υγεία είναι ότι η βαθμολογία GIMD δεν περιλαμβάνει «υγεία και αναπηρία» ως ένδειξη η οποία αποφεύγει μεροληψία στην ανάλυση συσχέτισης. Οι δήμοι που περιλαμβάνονται στη μελέτη μας διέφεραν σημαντικά ως προς το μέγεθος του πληθυσμού. Οι ασθενείς που ζουν σε μέσο υποβαθμισμένες περιοχές ήταν οριακά υπερεκπροσωπούνται σε σύγκριση με το σύνολο της Γερμανίας, ενώ η CT αριθμούς εξετάσεις ήταν σχεδόν ισομερώς κατανεμημένα σε όλη την terciles στέρηση στη μελέτη μας. Υποθέτουμε ότι η κατανομή των βαθμολογιών στέρησης στον πληθυσμό της μελέτης δεν είναι εμφανώς ασύμμετρη ως η μέση τιμή και διατεταρτημοριακό εύρος των βαθμολογιών στέρηση όλων των δήμων στη Γερμανία ήταν παρόμοια. Συνολικά, πρέπει κανείς να αναγνωρίσει την περιορισμένη διακύμανση των κατηγοριών στέρηση σε αστικές περιοχές και ιδίως στις μεγαλύτερες πόλεις που μπορεί να έχουν επίδραση στην κατεύθυνση της ένωσης. Εμείς δεν υποψιάζονται κανένα υπερδειγματοληψίας των παιδιών από τις αστικές περιοχές, όπως το ποσοστό τους σε επιμέρους δείγμα μας (71%) ήταν σύμφωνη με το ρυθμό αστικοποίησης στη Γερμανία (74%, [21]).

παρατηρούνται μοτίβα μας δεν είναι εντελώς συγκρίσιμα με τα προηγούμενα δημοσιευμένες μελέτες, όπως θεωρήσαμε μόνο που δεν σχετίζονται με τον καρκίνο του CT εξετάσεις. Ωστόσο, η ανάλυση ευαισθησίας με όλα τα παιδιά στην ομάδα συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων καρκίνου επιβεβαίωσε τη συνολική επίδραση που παρατηρήθηκε στην παρούσα μελέτη πληθυσμό. Τα αποτελέσματά μας επομένως είναι συμβατές με εκείνες που αναφέρθηκαν από το Ηνωμένο Βασίλειο, αλλά και από την Ολλανδία, όπου τα παιδιά που ζουν σε υποβαθμισμένες περιοχές έλαβε περισσότερες CT εξετάσεις [16, 17]. Mathews et al., Ωστόσο, παρουσίασαν αρνητική κλίση στην αυστραλιανή παιδιά, με την αύξηση του αριθμού των εκτιθέμενων ατόμων σε ομάδες υψηλότερης κοινωνικο-οικονομική κατάσταση [7]. Οι διαφορές αυτές μπορεί επίσης να επηρεαστεί από κοινωνικο-οικονομικές διαφορές στο νοσοκομείο χρήση των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης, η οποία μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα ότι τα άτομα με χαμηλότερο SES αποκτήσει CT εξετάσεις στα νοσοκομεία συχνότερα [22].

νεαρά άτομα, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών, που ζουν σε υποβαθμισμένες περιοχές έχουν βρεθεί να έχουν υψηλότερα ποσοστά τραυματισμού [12, 23, 24]. Για παράδειγμα, μια γαλλική μελέτη διαπίστωσε υψηλότερα ποσοστά των τραυματισμών από τροχαία ατυχήματα που σχετίζονται μεταξύ των παιδιών και των νεαρών ενηλίκων που ζουν σε υποβαθμισμένες περιοχές στο Τμήμα Ρον [12]. Ένα παρόμοιο μοτίβο παρατηρήθηκε σε μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο, η οποία διαπίστωσε αυξημένη ποσοστά τραυματισμών, ιδίως μεταξύ των παιδιών από υποβαθμισμένες αστικές περιοχές [23]. Όπως παρατηρήθηκε στη μελέτη μας, οι αυξημένοι αριθμοί CT εξετάσεις σε παιδιά από αστικές περιοχές θα μπορούσαν να δείξουν προς την κατεύθυνση συγκεκριμένων συνθηκών διαβίωσης στις πόλεις και κωμοπόλεις. Οι περιπτώσεις αυτές μπορεί να συνδέεται με «πιο επικίνδυνη» αστικό περιβάλλον διαβίωσης σε σχέση με τις αγροτικές περιοχές, όπως μεγάλος όγκος κυκλοφορίας ή αύξηση του αριθμού των διασταυρώσεων σε πόλεις και κωμοπόλεις. Σε αντίθεση, η παρατηρούμενη αρνητική συσχέτιση με τους αριθμούς εξέταση CT για τα παιδιά από τις αγροτικές περιοχές στις δύο υψηλότερες κατηγορίες CT μπορεί να δείχνουν προς υψηλότερα ποσοστά των ατόμων που εξετάζονται με σοβαρούς λόγους για νοσηλεία (π.χ. τραύμα) ή μπορεί να έχουν υψηλότερη νοσηρότητα, όπως χρόνιες ασθένειες ή πολλαπλές αναπηρίες, που μπορεί να απαιτήσει περισσότερο CT εξετάσεις σε σύγκριση με εκείνες από τις αστικές περιοχές.

Οι διαφορές φύλου που παρατηρήθηκαν είναι σύμφωνες με τα πορίσματα της μια πρόσφατα δημοσιευμένη ολλανδική μελέτη σχετικά με τις τάσεις στην παιδιατρική τραύμα, το οποίο βρέθηκε υψηλότερη αρσενικό-to- θηλυκό αναλογίες για διάφορους τραυματισμούς που απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη [24]. Για τη Γερμανία, παρόμοια πρότυπα κινδύνου σχετίζεται με το φύλο παρατηρήθηκαν επίσης στην τελευταία έκθεση από το γερμανικό Ομοσπονδιακό Γραφείο Στατιστικής [25]. Παρόμοια με τη μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο [17], βρήκαμε μια θετική συσχέτιση μεταξύ των μεγαλύτερων ηλικιακών ομάδων και των υψηλότερων αριθμών CT στη μελέτη μας. Σε αντίθεση, παρατηρήσαμε μια αρνητική συσχέτιση στη χαμηλότερη κατηγορία CT. Αυτή η τάση μπορεί στην πραγματικότητα να απεικονίζουν την πραγματική μοτίβο χρήση CT στους νεότερους ασθενείς. Μπορεί να υποτεθεί ότι ιδιαίτερα στις χαμηλότερες ηλικιακές ομάδες CT διάγνωση μπορεί να είναι ανώτερη από άλλες προσεγγίσεις απεικόνισης όπως υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία για γρήγορα φτάνουν στο ενημερωτικό διαγνωστικά αποτελέσματα, σε σχέση με τα μεγαλύτερα παιδιά που είναι πιο ικανοί να αρθρώσουν τον πόνο και τη θέση του, και μπορεί να είναι σε θέση να παραμείνει ακίνητος για παρατεταμένες χρονικές περιόδους αναγκαίες για MRI εξετάσεις, μειώνοντας έτσι δυνητικά την ανάγκη για αξονικές τομογραφίες ή επιλέγουν άλλες διαγνωστικές διαδικασίες. Συνολικά, ωστόσο, CT μηχανές όλο και περισσότερο και κατά προτίμηση χρησιμοποιούνται κυρίως λόγω της ταχείας τους απεικόνισης και υψηλότερη διαθεσιμότητα σε σύγκριση με μαγνητική τομογραφία, η οποία δεν μπορεί να είναι λειτουργική 24/7 στα περισσότερα νοσοκομεία και επιπλέον απαιτεί καταστολή των παιδιατρικών ασθενών, προκειμένου να εξασφαλιστεί η υψηλή εικόνα ποιότητα.

Η κατανομή συχνότητας των εξεταζόμενων περιοχών του σώματος στη μελέτη μας με το κεφάλι και το λαιμό CT εξετάσεις και σαρώσεις του στήθους που περιλαμβάνει περισσότερα από τα τρία τέταρτα όλων των εξετάσεων που είναι συνεπής με τις μελέτες από την Αυστραλία, το Ηνωμένο Βασίλειο, τη Γαλλία, και την Ολλανδία [7, 9, 16, 17]. Οι τραυματισμοί στο κεφάλι φέρεται να είναι οι συχνότερες αιτίες νοσηλείας μεταξύ των παιδιών και των εφήβων στη Γερμανία [25], που προκύπτουν από τραύμα, όπως αυτοκινήτων /ποδηλάτων ατυχήματα ή πτώσεις στα παιδιά, όπως παρατηρείται επίσης στις Κάτω Χώρες [24]. Περαιτέρω ανάλυση στρωματοποιημένη από κατοικημένη περιοχή έδειξε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση με την αύξηση της κατάσταση στέρησης για όλες τις περιοχές του σώματος για τους ασθενείς από τις αστικές περιοχές (τα δεδομένα δεν παρουσιάζονται). Σε αντίθεση, η κατεύθυνση της σύνδεσης αλλάζει για την κοιλιά και τη λεκάνη, των άκρων, και πολλαπλές περιοχές, όταν εξετάζονται οι δύο κατοικίες τους τύπους τοποθεσία, πιθανώς υποδεικνύοντας διαφορετικές συνθήκες διαβίωσης για τους ασθενείς από αγροτικές περιοχές. Ωστόσο, απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων αυτών, όπως διακυμάνσεις στην terciles στέρησης για παιδιά από αστικές περιοχές περιορίζονται λόγω της οικολογικής φύση και την κλίμακα του δείκτη στέρησης.

Εν ολίγοις, αυτή η μελέτη βρήκε υψηλότερους αριθμούς εξέταση CT σε παιδιά χωρίς καρκίνο που ζουν σε πιο υποβαθμισμένες περιοχές της Γερμανίας. Περαιτέρω έρευνα σχετικά με τους λόγους για τις διαφορές στους αριθμούς των CT εξετάσεις είναι αναγκαίο, συμπεριλαμβανομένης περισσότερο λεπτομερή στοιχεία για τις πραγματικές ενδείξεις CT (π.χ. συγκεκριμένες ασθένειες, τραύματα που οφείλονται σε ατυχήματα). Επιπλέον, ενδέχεται να απαιτηθεί περαιτέρω εργασία για να επικεντρωθεί στην αξιολόγηση κοινωνικο-οικονομική κατάσταση με μεγαλύτερη ακρίβεια με την ενσωμάτωση πληροφοριών σε ατομικό επίπεδο ή με τη δημιουργία και τη χρήση πληροφοριών κατάστασης στέρησης για τις μικρότερες κλίμακες (ιδίως για τις αστικές περιοχές).

Ευχαριστίες

το έργο χρηματοδοτήθηκε από το γερμανικό Ομοσπονδιακό Υπουργείο Παιδείας και Έρευνας (αριθμοί επιχορήγηση 02NUK016A και 02NUK016CX). Ο οργανισμός χρηματοδότησης δεν συμμετείχε σε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: το σχεδιασμό της μελέτης, την ανάλυση, την ερμηνεία των δεδομένων, το γράψιμο του χειρογράφου ή την απόφαση να υποβάλει το χειρόγραφο προς δημοσίευση. LK έλαβε έρευνα μισθό από τη Γαλλική Πρεσβεία. Οι συγγραφείς θα ήθελα να ευχαριστήσω το προσωπικό ακτινολογίας που εμπλέκονται στη συλλογή δεδομένων στα συμμετέχοντα νοσοκομεία και όλα τα άτομα για τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Ευχαριστούμε (με αλφαβητική σειρά) Τ Albrecht, Μ Asmussen, J. Barkhausen, LD Berthold, C Bremensdorfer, Α Chavan, C Claussen, Μ Forsting, Κ Jablonka, Μ Langer, Μ Laniado, J Lotz, HJ Mentzel, Ρ Mildenberger, O Rompel, J Schaefer, J Schlick, Κ Schneider, M Schumacher, C Spix, Β ΣΠΟΡ, Τ Vogl, J Wagner, G Weisser που έκανε αυτή τη μελέτη είναι δυνατό.