Αφηρημένο

Στόχος

Για να διερευνήσουν μαιευτικές και περιγεννητικές εκβάσεις μεταξύ των γυναικών επιζώντες των εφήβων και των νεαρών ενηλίκων (AYA) καρκίνους και τους απογόνους τους.

Μέθοδοι

Χρησιμοποιώντας πολυπαραγοντική ανάλυση των statewide συνδεδεμένα δεδομένα, τα αποτελέσματα όλων πρώτο ολοκληρωμένο εγκυμοσύνες (n = 1894) σε γυναίκες που έχουν επιβιώσει του καρκίνου AYA διαγνωστεί στη Δυτική Αυστραλία κατά τη διάρκεια της περιόδου 1982-2007 συγκρίθηκαν με εκείνα στις γυναίκες χωρίς ιστορικό καρκίνου. εγκυμοσύνες σύγκριση είχαν συνδυαστεί με την ηλικία της μητέρας-ομάδα, ισοτιμίας και χρόνο παράδοσης.

Αποτελέσματα

Σε σύγκριση με την ομάδα που δεν τον καρκίνο, οι γυναίκες επιζώντες του καρκίνου AYA είχαν αυξημένο κίνδυνο απειλούνται έκτρωση ( προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος 2,09, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,51 έως 2,74), ο διαβήτης της κύησης (2,65, 2,08 – 3,57), προ-εκλαμψία (1,32, 1,04 – 1,87), μετά τον τοκετό αιμορραγία (2,83, 1,92 – 4,67), καισαρική τομή ( 2.62, 02.22 – 03.04), και της μητέρας μετά τον τοκετό σε νοσοκομείο & gt? 5 ημέρες (3,01, 1,72 – 5,58), αλλά δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος των απειλούμενων πρόωρου τοκετού, προγεννετικής αιμορραγία, πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, η αδυναμία της εργασίας για την πρόοδο ή τη διατήρηση του πλακούντα. απογόνους τους είχαν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού (& lt? 37 εβδομάδων: 1.68, 1.21 έως 2.8), χαμηλό βάρος γέννησης (& lt? 2500 g: 1.51, 1.23 έως 2.12), περιορισμένη ανάπτυξη του εμβρύου (3,27, 2,45 – 4,56), και νεογνική δυσφορία που υποδεικνύεται από χαμηλή βαθμολογία Apgar (& lt? 7) σε 1 λεπτό (2,83, 2,28 – 3,56), ανάγκη για ανάνηψη (1.66, 1.27 έως 2.19) ή ειδική εισαγωγή νηπιαγωγείο φροντίδα (1,44, 1,13 – 1,78). Συγγενείς ανωμαλίες και περιγεννητικών θανάτων (ενδομήτρια ή ≤7 ημέρες από τη γέννηση) δεν αυξήθηκαν μεταξύ των απογόνων των επιζώντων.

Συμπέρασμα

Γυναίκα επιζώντες του καρκίνου AYA έχουν μέτρια περίσσεια κινδύνους δυσμενών μαιευτικές και περιγεννητικές εκβάσεις που προκύπτουν από μεταγενέστερες εγκυμοσύνες που μπορεί να απαιτούν επιπλέον επιτήρηση ή παρέμβαση

Παράθεση:. Haggar FA, Pereira G, καθαρίζω με το ράμφος D, Holman CD, Einarsdottir K (2014) ανεπιθύμητες Μαιευτική και Περιγεννητική Αποτελέσματα μετά τη θεραπεία των εφήβων και νέων ενηλίκων Καρκίνου : Μια βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη κοόρτης. PLoS ONE 9 (12): e113292. doi: 10.1371 /journal.pone.0113292

Επιμέλεια: Norbert Gleicher, Κέντρο Ανθρώπινης Αναπαραγωγής, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 7 Ιουλίου του 2014? Αποδεκτές: 27 Οκτωβρίου, 2014? Δημοσιεύθηκε: 8 Δεκεμβρίου 2014

Copyright: © 2014 Haggar et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Η συγγραφείς επιβεβαιώνουν ότι, για τις εγκεκριμένες λόγους, ορισμένοι περιορισμοί πρόσβασης ισχύει για τα στοιχεία στα οποία βασίστηκαν τα συμπεράσματα. Τα δεδομένα δεν μπορούν να μοιραστούν δημοσίως για ηθικούς και νομικούς περιορισμούς. Τα ανεπεξέργαστα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή τη μελέτη είναι διαθέσιμη από τη Δυτική Αυστραλία Δεδομένων Σύνδεση Μονάδα για τυχόν ερευνητές, οι οποίοι πληρούν τα κριτήρια για την πρόσβαση σε εμπιστευτικά δεδομένα. Οι αιτήσεις για πρόσβαση στα δεδομένα θα πρέπει να γίνει άμεσα με την Linkage Υποκατάστημα δεδομένων σε [email protected]

Χρηματοδότηση:. Η εργασία αυτή υποστηρίχθηκε από το Συμβούλιο Καρκίνου της Δυτικής Αυστραλίας και το Πανεπιστήμιο της Δυτικής Αυστραλίας. GP λάβει χρηματοδότηση από την επιχορήγηση NHMRC Early Career Fellowship 1052236. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Ιστορικό

Σε γενικές γραμμές, οι καρκίνοι που συχνά συμβαίνουν μεταξύ των εφήβων και των νεαρών ενηλίκων (Ayas), ηλικίας 15-39 ετών, έχουν μια σχετικά καλή πρόγνωση [1] -. [ ,,,0],3]. Για αρκετές από αυτές τις κακοήθειες (π.χ., μελάνωμα, λέμφωμα Hodgkin, του θυρεοειδούς και καρκίνους των όρχεων), 5-ετή επιβίωση σχετική υπερβαίνει το 85% [1]. Οι πρόσφατες βελτιώσεις στην θεραπεία και την έγκαιρη ανίχνευση των άλλων κακοηθειών κοινών AYA, όπως καρκινώματα του μαστού και του τραχήλου, έχουν τη δυνατότητα να αυξήσει περαιτέρω τη συνολική επιβίωση καρκίνου σε αυτή την ηλικιακή ομάδα [4], [5]. Αυτές οι εξελίξεις θα οδηγήσουν αναπόφευκτα σε αύξηση του αριθμού των επιζώντων του καρκίνου, που θα ενδεχομένως να αντιμετωπίζουν με αργά και μακροχρόνια σωματική νοσηρότητα, καθώς και ψυχολογική και ψυχοκοινωνική προκλήσεις [4], [6]. Οι γυναίκες που έχουν επιβιώσει εξέταση εγκυμοσύνης αντιμέτωποι με περαιτέρω τις ανησυχίες για τις επιπτώσεις της θεραπείας του καρκίνου από την ικανότητά τους να διατηρούν φυσιολογική εγκυμοσύνη και τη δυνατότητα των δυσμενών αποτελεσμάτων μεταξύ των απογόνων τους [7]. Αυτά τα αποτελέσματα μπορούν να εκδηλώνονται ως μια αύξηση μαιευτικές επιπλοκές ή σε αύξηση της συχνότητας των ανεπιθύμητων νεογνών εκβάσεις, όπως χαμηλό βάρος γέννησης, μικρό για την ηλικία κύησης και συγγενείς δυσπλασίες. Υπό το φως της πρόσφατης τάσης της καθυστερημένης τεκνοποιίας για προσωπική, εκπαιδευτική ή επαγγελματικούς λόγους [8], [9], η αξιολόγηση των κινδύνων από την έκβαση της εγκυμοσύνης μετά τη θεραπεία για τον καρκίνο είναι ολοένα και μεγαλύτερη σημασία. Αρκετά ιδρύματα έχουν αναφέρει την εμπειρία τους με μακροχρόνια επιζώντες των διαφόρων τύπων παιδικού καρκίνου [10] – [20]. Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη μελετών εστιάζοντας ειδικά σε ασθενείς σε αναπαραγωγική ηλικία κατά τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου. Αυτή η βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη διερευνήθηκε η εμφάνιση των επιλεγμένων ανεπιθύμητων εγκυμοσύνης και νεογνική αποτελέσματα, αντίστοιχα, μεταξύ των γυναικών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο, όταν ηλικίας 15-39 ετών και τους απογόνους τους.

Μέθοδοι

σύνολα δεδομένων υγεία

Η Δυτικής Αυστραλίας σύστημα σύνδεσης δεδομένων (WADLS) χρησιμοποιήθηκε για να εξαγάγετε τα αρχεία υγεία όλων των γυναικών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο στη Δυτική Αυστραλία (WA) κατά την περίοδο από 1η Ιανουαρίου 1982 έως 31η Δεκεμβρίου 2007, καθώς και ένα δείγμα των γυναικών χωρίς οποιαδήποτε ιστορία του καρκίνου. Το WADLS είναι ένα ολοκληρωμένο σύστημα που συνδέει με βάση τον πληθυσμό της υγείας και των συναφών δεδομένων από διάφορες εκ του νόμου σύνολα δεδομένων μέσω πιθανολογική ταίριασμα των συνήθως συλλέγονται στοιχεία από το ίδιο άτομο, με την αναλογία έγκυρων συνδέσμων υπολογίζεται μέσω μελετών ελέγχων και το κύρος να είναι & gt? 98,5% των αγώνων [ ,,,0],21]. Ο καρκίνος Μητρώο WA (WACR), η κοινοποίηση των οποίων υπήρξε νομική απαίτηση από το 1981 [22], χρησιμοποιήθηκε για την εξαγωγή των ασθενών βασικά δημογραφικά στοιχεία, πληροφορίες για όγκου τους (ημερομηνία της διάγνωσης, ανατομική περιοχή, ιστολογικός τύπος). Όγκοι ταξινομούνται κατά ιστολογικός τύπος, όπως περιγράφεται στο 3

έκδοση ου του

Διεθνή Ταξινόμηση των Νόσων για την Ογκολογία

[23], στη συνέχεια ομαδοποιούνται σύμφωνα με την επιτήρηση, την επιδημιολογία και Πρόγραμμα τελικών αποτελεσμάτων (SEER) καρκίνο AYA διαγνωστική ταξινόμηση, ένα σύστημα που αναπτύχθηκε για τον καλύτερο προσδιορισμό των μεγάλων καρκίνους που επηρεάζουν τα άτομα μεταξύ 15 και 39 ετών [24]. Όγκοι περαιτέρω κατηγοριοποιούνται με ανατομικό αρχική τοποθεσία, εκείνες που προκύπτουν στην (i) στην κοιλιά (ii) λεκάνη, ή (iii) όλα τα άλλα όγκων. Η έκθεση σε θεραπεία καρκίνου κατατάσσονται σε μία από τις πέντε αλληλοαποκλειόμενες ομάδες θεραπείας: χειρουργική μόνο, μόνο χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία μόνο, χημειοθεραπεία συν ακτινοβολία, και όλα τα άλλα είδη και συνδυασμούς θεραπείας. Το σύστημα κοινοποίησης μαιών (MNS) χρησιμοποιήθηκε για την απόκτηση ασθενείς βασικές δημογραφικά στοιχεία και πληροφορίες σχετικά με την εγκυμοσύνη και τον τοκετό σχετίζεται με γεννήσεις ζώντων και θνησιγένειας (20 εβδομάδες ή και περισσότερο κύησης ή γέννησης βάρος ≥400 g) σε WA, 1982-2007. Οι πληροφορίες που συλλέγονται περιλαμβάνονται μητέρας χαρακτηριστικά (ηλικία κατά την παράδοση, την οικογενειακή κατάσταση, εθνικότητα), προϋπάρχουσες και νέας εμφάνισης προβλημάτων υγείας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μαιευτικές διαδικασίες και τα αποτελέσματα, και περιγεννητικής έκβασης. Η ημερομηνία λήξης γέννησης ή την εγκυμοσύνη έχει καταχωρηθεί με τις μετρήσεις του νεογέννητου, όπως το βάρος, το μήκος και ζωτική κατάσταση. Το Σύστημα Νοσοκομείου Νοσηρότητα Database (HMDS), το οποίο απαριθμεί κύρια και πρόσθετη διαγνώσεις και διαδικασίες, κωδικοποιημένες σύμφωνα με το

Διεθνή Ταξινόμηση των Νόσων

(ICD) εκδόσεις 9 και 10, χρησιμοποιήθηκε για την εξαγωγή δεδομένων για όλες τις εισαγωγές στο νοσοκομείο.

Τοποθεσία και η εκχώρηση των δεικτών

κοινωνικο-οικονομική κατάσταση

κοινωνικο-οικονομικό μειονέκτημα μετρήθηκε χρησιμοποιώντας Δείκτης Σχετική κοινωνικοοικονομικών μειονεκτημάτων (IRSD), η οποία βασίζεται σε στοιχεία της απογραφής του επιπολασμού χαμηλής το εισόδημα, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, η υψηλή ανεργία, ενοικιαζόμενες κατοικίες, μονογονεϊκές οικογένειες, και χωρίς ευφράδεια στα αγγλικά και τα άλλα μέτρα κοινωνικής μειονεξίας [25]. Η IRSD αντιστοιχεί στην περιοχή συλλογής απογραφή (CD) της μητρικής διεύθυνση κατοικίας. Κάθε CD περιέχει περίπου 200 κατοικίες.

Η επιλογή των υποθέσεων και τη σύγκριση θηλυκά

Θήκες ορίστηκαν ως θηλυκά διαγνώσθηκε για πρώτη φορά με ιστολογικά επιβεβαιωμένη κακοήθεια στην Ουάσιγκτον, ενώ ηλικίας 15-39 ετών, στην περίοδο από 1ης Ιανουαρίου , 1982 και 31η Δεκεμβρίου 2007, και ο οποίος είχε μια μεταγενέστερη παράδοση, είτε ζωντανά είτε ακόμα τη γέννηση, σε WA ή πριν από Δεκ 31, 2008. Μόνο η πρώτη ολοκληρωμένη εγκυμοσύνη (≥20 εβδομάδες) μετά τη διάγνωση του καρκίνου είχε συμπεριληφθεί. Δημιουργήσαμε μια συχνότητα-συμφωνημένα ομάδα σύγκρισης χρησιμοποιώντας ολοκλήρωσαν τις εγκυμοσύνες των γυναικών που δεν έχουν καταστατική ιστορικό καρκίνου με βάση την ηλικία της μητέρας (ένα έτος ή τον άλλο τρόπο), το χρόνο παράδοσης (εντός 1 έτους), ισοτιμία, και Ιθαγενών κατάσταση. Κάθε άτομο με τη διάγνωση του καρκίνου (πρωτογενή ή δευτερογενή) πριν από την παράδοσή τους είχε αποκλειστεί από την ομάδα σύγκρισης.

ανεπιθύμητες εκβάσεις και τις ομάδες της έκθεσης

Τα στοιχεία σχετικά με τις μαιευτικές και περιγεννητικές εκβάσεις ελήφθησαν από το MNS με βάση τη διάγνωση από τον θεράποντα ιατρό /μαία. Οι ανεπιθύμητες μαιευτικές αποτελέσματα περιλαμβάνονται τα εξής: απειλούνται έκτρωση, απείλησε τον πρόωρο τοκετό, πρόωρο τοκετό (κύησης & lt? 37 εβδομάδες)? προεκλαμψία (η έναρξη της υπέρτασης, δηλαδή, η συστολική αρτηριακή πίεση & gt? = 140 χιλιοστά Hg ή /και διαστολική αρτηριακή πίεση & gt? = 90 mm Hg από κύησης 20 εβδομάδων και μετά συνοδεύεται από πρωτεϊνουρία)? αιμορραγία προ του τοκετού (που ορίζεται ως εμφάνιση αποκόλληση του πλακούντα, πρόδρομο πλακούντα, ή άλλες υπερβολική αιμορραγία κατά τον τοκετό και την παράδοση)? ρήξη προ-εργασία των μεμβρανών (PROM: ρήξη των μεμβρανών & gt? 12 ώρες πριν από την έναρξη του τοκετού ανεξάρτητα από κύησης κατά τη στιγμή της ρήξης μεμβράνης)? διαβήτη κύησης (διαβήτης διαγνωσθεί πρώτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως επιβεβαιώνεται από κλινικές έρευνες, π.χ., δοκιμασία ανοχής γλυκόζης)? άλλα αποτελέσματα αρνητικές της εγκυμοσύνης (π.χ., ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR)? ενδομήτριο θάνατο (εμβρυϊκό θάνατο σε ≥20 εβδομάδες της κύησης), αιμορραγία μετά τον τοκετό (& gt? = 500 ml)? καισαρική τομή ανεπιθύμητης περιγεννητικής έκβασης περιλαμβάνονται:. χαμηλό βάρος κατά τη γέννηση (λιγότερο από 2.500 g), χαμηλό σκορ 1-min Apgar (λιγότερο & lt? 7), ανάνηψης (ορίζεται ως η ανάγκη για διασωλήνωση ή εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις)? εισαγωγή σε μια ειδική μονάδα φροντίδας? νεογνικού θανάτου (βρεφικού θανάτου κατά τη διάρκεια της 1ης εβδομάδας του ζωής)? και συγγενείς ανωμαλίες εντοπίστηκαν πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο

Στατιστική ανάλυση

η αρχική περιγραφική ανάλυση που ακολουθείται από μονοπαραγοντική ανάλυση των παραγόντων της μελέτης χρησιμοποιώντας Chi τετράγωνο (

χ

2) δοκιμή εκτελέστηκε. μεθόδους διαστρωμάτωσης Mantel-Haenszel εφαρμόστηκαν για την εκτίμηση του σχετικού κινδύνου (RR) με διαστήματα εμπιστοσύνης 95% (CI. Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια με εκείνα που παράγονται από τα μοντέλα Poisson log-διωνυμική ή [26]. Όλα τα μοντέλα ήταν προσαρμοσμένο για τις μεταβλητές συχνότητας αντιστοίχιση (ισοτιμία, χρόνο παράδοσης, την ηλικία της μητέρας-ομάδα). Άλλες μεταβλητές που χρησιμοποιούνται για την προσαρμογή ήταν αυτόχθονες κατάσταση, κατοικημένη απόσταση, κατάσταση νοσοκομειακή ασφάλιση, την προηγούμενη καισαρική τομή, η χρήση της θεραπείας γονιμότητας και το κάπνισμα της μητέρας κατά την εγκυμοσύνη. Ηλικία κύησης προσαρμόστηκε για το χαμηλό βάρος γέννησης. Υπο-αναλύσεις διεξήχθησαν, στρωματοποιημένη ανά ηλικία κατά τη διάγνωση, ο καρκίνος SEER διαγνωστικές ομάδες, καρκίνο ανατομική περιοχή, ημερολόγιο-χρονικό διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου κατηγορία. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση SAS έκδοση 9.2 [27].

Αποτελέσματα

Τα χαρακτηριστικά των ασθενών

Ένα σύνολο από 1894 γυναίκες διαγνώστηκαν με καρκίνο σε WA μεταξύ 1982 και 2007 (Πίνακας 1). Η πλειονότητα των θηλυκών διαγνώστηκαν με καρκίνωμα (34%) ή μελάνωμα του δέρματος (25%). Το ποσοστό των ασθενών με καρκίνο AYA ταυτίζεται με τουλάχιστον μία επόμενη εγκυμοσύνη (& gt? 20 εβδομάδες) κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης ήταν 24%. Ο Πίνακας 2 συγκρίνει τα χαρακτηριστικά κατά την παράδοση δείκτης των θηλυκών διαγνωστεί με καρκίνο AYA με εκείνα της ομάδας που δεν είχαν ιστορικό καρκίνου. Διανομής για την ηλικία της μητέρας, το έτος της παράδοσης, της ισοτιμίας και των Αβοριγίνων κατάσταση ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων.

Η

Ανεπιθύμητη μητρικής και νεογνικής αποτελέσματα

Συγκριτική μαιευτικές και περιγεννητικές επιπλοκές μετά από πολυπαραγοντική προσαρμογή είναι αναφέρονται στον πίνακα 3. Γυναίκα επιζώντες είχαν σχεδόν διπλάσιες πιθανότητες να υποβληθούν σε θεραπεία γονιμότητας σε σύγκριση με την ομάδα μη-καρκίνου σύγκρισης (προσαρμοσμένο σχετικοί κίνδυνοι, ARR 1,9, 95% διάστημα εμπιστοσύνης, CI 1.4-2.7). Τα θηλυκά που είχαν διαγνωστεί με καρκίνο του AYA είχαν υψηλότερο κίνδυνο των απειλούμενων έκτρωση (2.1, 1.5 – 2.7), προ-εκλαμψία (1.4, 1.1-1.9), ο διαβήτης της κύησης (2.7, 2.1 με 3.6), καισαρική τομή (2.6, 2.2 -3.0), και ήταν πιο πιθανό να έχουν διάρκεια της παραμονής του περισσότερο από 5 ημέρες (3.0, 1.7 – 5.6) συγκριτικά με την ομάδα μη-καρκίνου.

η

οι γυναίκες στην ομάδα του καρκίνου ήταν πιο πιθανότητες να γεννήσουν βρέφη σε & lt? 37 εβδομάδες κύησης (1.7, 1.2-2.1) ή με σωματικό βάρος & lt? 2500 γραμμάρια (1.5, 1.2-2.1) σε σχέση με την ομάδα σύγκρισης. Βρέφη που γεννήθηκαν από γυναίκες στην ομάδα του καρκίνου είχαν αυξημένο κίνδυνο της ανάνηψης (1.7, 1.3 – 2.2), χαμηλό σκορ Apgar (& lt? 7) σε 1 λεπτό (2.8, 2.3 έως 3.6), και εισαγωγή σε ειδική μονάδα φροντίδας (1.4, 1,1-1,8). Τα αρσενικά: θηλυκό αναλογίες των απογόνων ήταν παρόμοια στην ομάδα της κλάσης του καρκίνου και τη σύγκριση. Ενδομήτρια και τους θανάτους νεογνών και συγγενείς ανωμαλίες σε παρόμοιες αναλογίες και στις δύο ομάδες.

Αποτελέσματα από διαγνωστικές και θεραπευτικές κατηγορίες

Πίνακες 4 δείχνει τους κινδύνους (ARR) των δυσμενών μαιευτική και νεογνική επιπλοκές, αντίστοιχα, μεταξύ των θηλυκά με τα προηγούμενα καρκίνο σε σχέση με όσους δεν έχουν, σύμφωνα με τον καρκίνο AYA διαγνωστικά χαρακτηριστικά και λεπτομέρειες της θεραπείας. Κίνδυνος τεσσάρων μαιευτική αποτελέσματα ήταν υψηλότερα για τις γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας (30-39 ετών) και το 2002-2007 ημερολόγιο περίοδο της διάγνωσης. Όλες οι ανεπιθύμητες εκβάσεις ήταν επίσης πιο πιθανό μετά τη διάγνωση των όγκων του ΚΝΣ (εκτός από καισαρική τομή) και καρκινώματα. Κίνδυνος καισαρική τομή ήταν υψηλό μετά το καρκίνωμα των οστών και ο κίνδυνος της μητρικής διαβήτη υψηλά μετά τη διάγνωση του συνόλου σχεδόν των τύπων καρκίνου. Όλες οι ανεπιθύμητες εκβάσεις ήταν ελαφρώς πιο πιθανό μετά από διάγνωση ενός καρκίνου στην πύελο. Κίνδυνος επαπειλούμενης αποβολής και προεκλαμψία είχαν περισσότερες πιθανότητες μετά τη θεραπεία με ακτινοβολία μόνη της και όχι από άλλους τύπους θεραπείας, αλλά το μητρικό σακχαρώδη διαβήτη ήταν πιο πιθανό μετά chemoradiation και καισαρική τομή ήταν πιο πιθανό μετά τη χημειοθεραπεία μόνη της.

Η

Οι κίνδυνοι του συνόλου των δυσμενών περιγεννητικής έκβασης τείνουν να ρισκάρουν με την αύξηση της ηλικίας της διάγνωσης. Με την εξαίρεση της χαμηλής βαθμολογίας Apgar, δυσμενείς περιγεννητικής έκβασης ήταν κυρίως πιθανό να συμβεί στις περισσότερες περιόδους σπουδών. Όλες οι ανεπιθύμητες εκβάσεις ήταν πιο πιθανό να συμβεί σε απογόνους των θηλυκών προηγουμένως διαγνωστεί με καρκινώματα. Ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού και χαμηλό βάρος γέννησης, ανάνηψης ήταν υψηλότερα στους απογόνους των επιζώντων της λευχαιμίας. Ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού, χαμηλό βάρος γέννησης και ανάνηψης ήταν υψηλότερη μεταξύ των απογόνων των γυναικών με κακοήθειες που προκύπτουν στην πύελο. Οι απόγονοι των γυναικών που εκτίθενται σε ακτινοβολία είχαν υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού, το χαμηλό βάρος γέννησης και το χαμηλό Apgar σκορ, ενώ ανάνηψης ήταν πιο πιθανό να συμβεί σε γυναίκες που είχαν εκτεθεί σε χημειοθεραπεία.

Δεν υπάρχουν σημαντικές αυξήσεις των κινδύνων για προγεννετικής αιμορραγία, αιμορραγία μετά τον τοκετό , IUGR, χορό, η αποτυχία να προχωρήσει, διατήρησε πλακούντα, ενδομήτριο θάνατο ή νεογνικού θανάτου παρατηρήθηκαν στα καρκίνο διάγνωσης και θεραπείας κατηγορίες (τα δεδομένα δεν παρουσιάζονται).

Συζήτηση

Κύρια ευρήματα

σε αυτή τη μεγάλη μελέτη έκβαση της εγκυμοσύνης μετά από τον καρκίνο AYA, θηλυκό επιζώντες είχαν μετρίως αυξημένο κίνδυνο μαιευτικών επιπλοκών, όπως η επαπειλούμενη αποβολή, καισαρική τομή, η προεκλαμψία και ο διαβήτης κύησης, σε σύγκριση με τις γυναίκες χωρίς ιστορικό καρκίνου. Οι απόγονοι των θηλυκών επιζώντες είχαν υψηλότερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και χαμηλό βάρος γέννησης, καθώς και τα μέτρα της νεογνικής δυσχέρειας (χαμηλό σκορ Apgar σε ένα λεπτό, χρειάζεται ανάνηψης, και η είσοδος σε μια ειδική μονάδα φροντίδας) σε σύγκριση με τους απογόνους των θηλυκών από τη μη καρκίνο ομάδα.

Οι αναλύσεις υποομάδων σύμφωνα με τον καρκίνο AYA διαγνωστικά χαρακτηριστικά και λεπτομέρειες της θεραπείας, διαπιστώθηκε ότι απειλείται αποβολής ήταν υψηλότερη σε επιζώντες του καρκίνου AYA διαγνωστεί σε μεγαλύτερη ηλικία, εκείνοι με ιστορικό όγκων και καρκινωμάτων του ΚΝΣ, abdominopelvic όγκους ιστοσελίδα καθώς επίσης και γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με ακτινοθεραπεία. Σε γενικές γραμμές, η πιο σημαντική πρότερη σε αποβολή είναι χρωμοσωμική ανωμαλία [28]. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τον κίνδυνο αποβολής περιλαμβάνουν τη μεγαλύτερη ηλικία της μητέρας, συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, αυτοάνοση παράγοντες, θρομβοφιλικές διαταραχών, της μητέρας ενδοκρινικές ανωμαλίες (π.χ., ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών) [29]. Αν και είναι εύλογο ότι μπορεί να συμβεί συνθήκες όπως αυτοάνοσες ή μεταβολικές διαταραχές δευτερευόντως με τον καρκίνο ή τη θεραπεία του, τους συγκεκριμένους λόγους για επαπειλούμενη αποβολή σε αυτή την ομάδα των γυναικών είναι ακόμα ασαφής. Ωστόσο, ο αυξημένος κίνδυνος απειλείται αποβολής μεταξύ των επιζώντων των όγκων πυέλου και σε εκείνους που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με ακτινοβολία αυξάνει την πιθανότητα ότι το αποτέλεσμα αυτό είναι ένα δυσμενές αποτέλεσμα της προηγούμενης ακτινοβολίας της μήτρας [30]. Συνολικά, δεν υπήρξε καμία ισχυρή ένδειξη ότι απειλείται η άμβλωση διέφεραν από τον τύπο του καρκίνου, εκτός μεταξύ των γυναικών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του ΚΝΣ και του καρκινώματος. Το εύρημα του ΚΝΣ υποδηλώνει ότι η ακτινοβολία στον εγκέφαλο μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα της αποβολής, ενδεχομένως μέσω απομείωση του υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθηκών-άξονα [31], [32].

Βρήκαμε ότι ο διαβήτης κύησης εμφανίζεται περισσότερο συχνά μεταξύ των επιζώντων των όγκων του ΚΝΣ, των οστών σάρκωμα και καρκινώματα και οι ασθενείς με όγκους που προκύπτουν στην περιοχή της κοιλιακής πυέλου. Η μελέτη μας διαπίστωσε επίσης ο διαβήτης της μητέρας ήταν πιο συχνές σε γυναίκες που εκτίθενται σε chemoradiation. Οι πιθανές συσχετίσεις μεταξύ της μητέρας του διαβήτη και τον καρκίνο υποομάδα μελετημένη σε μεγάλο βαθμό. Λίγες μελέτες έχουν αναφέρει ότι οι επιζώντες του καρκίνου της παιδικής ηλικίας των οποίων η θεραπεία περιλαμβάνεται κρανιακή [33], [34] και η συνολική ακτινοβολία του σώματος [35] ήταν σε κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Τα όψιμα από θεραπείες του καρκίνου, όπως η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία, μπορεί ενδεχομένως να θέσουν σε κίνδυνο την υγεία με διάφορους τρόπους που θα μπορούσε να οδηγήσει σε μειωμένη λειτουργία του ανοσοποιητικού, καρδιοτοξικές, και αύξηση του σωματικού βάρους [32], η οποία μπορεί με τη σειρά της συμβάλλει στην δευτερογενή προβλήματα υγείας, όπως τα καρδιαγγειακά νοσήματα και διαβήτη.

καισαρική τομή ήταν πιο συχνές σε γυναίκες διαγιγνώσκονται με καρκίνο σε σύγκριση με εκείνους που δεν έχουν ιστορικό καρκίνου και ιδιαίτερα συχνή σε εκείνες τις γυναίκες που εκτίθενται σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, και τα θηλυκά έχουν διαγνωστεί με λευχαιμία, καρκίνο των οστών και πρωτογενείς καρκίνους στην κοιλιά ή την πύελο. Ο συνδυασμός των ψυχολογικών και μαιευτικών θεωρήσεις πιθανόν οδήγησαν στην υψηλή συχνότητα καισαρική τομή σε γυναίκες διαγνωστεί με καρκίνο. Πιθανές Κλινικής και τον ασθενή που εξαρτώνται από τους λόγους για την αύξηση του ποσοστού των προγραμματισμένων καισαρική ενότητες, συμπεριλαμβανομένων των ανησυχιών για ιατρική αμέλεια, ο φόβος του τραύμα της γέννησης και τον πιθανό κίνδυνο για το παιδί λόγω των δύσκολων κολπικό τοκετό. Ωστόσο, αυτό δεν εξηγεί απαραίτητα τη συγκεκριμένη διαφορά που προσδιορίζονται στο πλαίσιο των παρατηρούμενα αποτελέσματα και ως εκ τούτου απαιτεί την περαιτέρω εις βάθος έρευνες.

Η περίσσεια κίνδυνο χαμηλού σωματικού βάρους γέννησης και πρόωρου τοκετού στις γυναίκες που έλαβαν θεραπεία με ακτινοβολία είναι πιθανό να σχετίζεται η δόση ακτινοβολίας στην μήτρα, ανεξάρτητα από τον τύπο του καρκίνου [36], αλλά είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ των αποτελεσμάτων της θεραπείας και τον τύπο του καρκίνου. Οι επιζώντες ορισμένων καρκινικών υπο-τύπων (π.χ., λέμφωμα, σάρκωμα μαλακών ιστών και καρκινωμάτων) είχαν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και των απογόνων με χαμηλό βάρος γέννησης. Προηγούμενοι ερευνητές έχουν υποθέσει ότι η ακτινοβολία που προκαλείται από βλάβη στο abdominopelvic ιστό, συμπεριλαμβανομένου αγγειακού, θα μπορούσε να επηρεάσει την ανάπτυξη του εμβρύου με φυσική περιορισμός του όγκου της μήτρας ή με τον περιορισμό της αγγειακής υποστήριξη στην εγκυμοσύνη, που οδηγεί σε χαμηλό βάρος γέννησης ή μικρά για την ηλικία κύησης [11], [19], [37]. Επίσης, η ίνωση της μήτρας μπορεί να επηρεάσει τραχήλου της μήτρας αρμοδιότητα ή πλακούντα που είναι και οι δύο συνδέονται με πρόωρο τοκετό [32], [38] – [42].

Σε γενικές γραμμές οι απόγονοι των θηλυκών επιζώντες του καρκίνου είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν δυσφορία του εμβρύου . Η βαθμολογία Apgar, που έχει εκχωρηθεί σε σχεδόν κάθε νεογέννητο, αξιολογεί την κλινική κατάσταση των νεογνών που βασίζεται σε πέντε φυσικών σημείων (καρδιακός ρυθμός, αναπνευστική προσπάθεια, αντανακλαστικό ευερεθιστότητα, τον μυϊκό τόνο και το χρώμα) που υπάρχει λίγο μετά τη γέννηση [43]. Ένας αυξημένος κίνδυνος χαμηλό σκορ Apgar παρατηρήθηκε μεταξύ των απογόνων των θηλυκών που είχαν ιστορικό όγκους των γεννητικών κυττάρων και καρκίνωμα και εκείνων που εκτίθενται σε ακτινοθεραπεία ή chemoradiation. Μια χαμηλή βαθμολογία Apgar είναι ένας δείκτης των μη βέλτιστη εμβρύου περιβάλλον. Ο υποκείμενος μηχανισμός αυτής της παρατήρησης είναι, ωστόσο, ασαφές.

Αξίζει να σημειωθεί ότι, η αναλογία φύλου των απογόνων των θηλυκών στη μελέτη μας δεν ήταν σημαντικά διαφορετική από εκείνη της ομάδας σύγκρισης. Αυτό είναι καθησυχαστικό, διότι δείχνει ότι δεν υπάρχει έλλειμμα των αρσενικών βρεφών μεταξύ των απογόνων των θηλυκών επιζώντες, ένα εύρημα που, αν ήταν παρόντες, θα πρότεινα τη μετάδοση των θανατηφόρων μεταλλάξεων φυλοσύνδετη [44].

Η εύρημα που καρκινοπαθείς περισσότερες γυναίκες που χρησιμοποιείται σε θεραπεία γονιμότητας από την ομάδα σύγκρισης μη-καρκίνος δεν ήταν έκπληξη. Ήμασταν σε θέση να διερευνήσει περαιτέρω την ειδική συσχετίσεις μεταξύ διάγνωση του καρκίνου και τη γονιμότητα λόγω της έλλειψης λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την έκθεση της θεραπείας. Ωστόσο, ένας αριθμός από παλαιότερες μελέτες έχουν δείξει ότι ορισμένα θεραπευτικά σχήματα χημειοθεραπείας [45], ειδικά εκείνοι συμπεριλαμβανομένων των παραγόντων αλκυλίωσης υψηλών δόσεων, μπορεί να οδηγήσει σε στειρότητα. Πυελική ακτινοβολία μπορεί επίσης να επηρεάσει αρνητικά τη λειτουργία των ωοθηκών, ενώ κρανιακή ακτινοβολία μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του υποθαλάμου υπόφυσης και να προκαλέσει υπογοναδισμό μέσω γοναδοτροπίνη που απελευθερώνει την ορμόνη (GnRH) [46] και ολική ακτινοβόληση του σώματος σε αιματολογικές κακοήθειες επηρεάζει τον όγκο της μήτρας [47]. Λόγω αυτών των δυνητικά σοβαρές μακροπρόθεσμες συνέπειες της γονιμότητας, οι γυναίκες ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τις διαθέσιμες μεθόδους της pereservations γονιμότητας πριν από την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου-σκηνοθεσία. Επί του παρόντος, υπάρχουν πολλές δυνατότητες να διατηρήσει τη μελλοντική γονιμότητα, περιλαμβανομένης της εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF) και την κρυοσυντήρηση εμβρύου, την κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού, μη γονιμοποιημένο κρυοσυντήρηση ωαρίων, και την χορήγηση ενός αγωνιστή GnRH [48] – [51].

Πλεονεκτήματα και Περιορισμοί

Αυτή η αναδρομική μελέτη που χρησιμοποιούνται συνήθως συλλέγονται νόμου δεδομένων για το σύνολο του πληθυσμού της Δυτικής Αυστραλίας, η οποία προέβλεπε ένα μεγάλο μέγεθος δείγματος και ελαχιστοποιείται ελλιπή περίπτωση διαπίστωσης και απώλεια για την παρακολούθηση μεταξύ διάγνωση του καρκίνου και την εγκυμοσύνη. Η MNS μας έδωσε ολοκληρωμένα στοιχεία για κύησης, του τοκετού και νεογνικό αποτελέσματα των ολοκληρωμένων εγκυμοσύνες, αλλά αποκλείεται εγκυμοσύνες με αποτέλεσμα να ολοκληρωθεί αποβολή (& lt? 20 εβδομάδες). Πληροφορίες από τα μητρώα που περιλαμβάνονται σημαντικά η σύγχυση και η καθιερωμένη παράγοντες κινδύνου για αρνητικές εκβάσεις, όπως το κάπνισμα. Ωστόσο, δεν είχαμε λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με τις θεραπείες του καρκίνου, όπως δόσης ακτινοβολίας και τη θέση πεδίου ή ειδικού χημειοθεραπευτικούς παράγοντες. Για παράδειγμα, η έλλειψη ολοκληρωμένης πληροφόρησης θεραπείας αποκλείεται ερευνά τον κίνδυνο ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων της εγκυμοσύνης με τη δόση της ακτινοβολίας που λαμβάνονται στα αναπαραγωγικά όργανα? ως εκ τούτου, υπολειπόμενη συγχυτική δράση από την έκθεση σε ακτινοβολία μπορεί να έχουν διαστρεβλώσει το μέγεθος των μετρούμενων ενώσεων. Επιπλέον, οι επιζώντες που περιλαμβάνονται στην παρούσα έρευνα έλαβαν θεραπεία μεταξύ του 1982 και του 2007 και, ως εκ τούτου, λιγότερα είναι γνωστά για τις πιθανές αρνητικές επιπτώσεις των πιο πρόσφατων θεραπείες που πιστεύεται ότι είναι πολύ πιο επιθετική από ό, τι νωρίτερα θεραπείες. Επιζώντες αντιμετωπίζονται πιο πρόσφατα εξακολουθούν να είναι σχετικά νέος και ο αριθμός των απογόνων που γεννήθηκαν σε αυτές επιζώντες θα είναι σχετικά μικρή. Υπάρχουν αναπόφευκτες προειδοποιήσεις σχετικά με την ερμηνεία των ευρημάτων από τις αναλύσεις υποομάδων, ιδιαίτερα καθώς τα τακτικά δεδομένα που συλλέγονται σε αυτή τη μελέτη δεν είχε ορισμένες σημαντικές κλινικές λεπτομέρειες, έτσι ώστε αιτιώδης συμπεράσματα είναι απαραίτητα κερδοσκοπικές. Επιπλέον, μας έλειπε πληροφορίες σχετικά με την πρόθεση της αναπαραγωγικής ηλικίας του ασθενούς, τον αριθμό και το χρονοδιάγραμμα των προσπαθειών της πατρότητας μετά τη θεραπεία ή αν υποβοηθούμενης αναπαραγωγής τεχνολογία ήταν στην πραγματικότητα χρησιμοποιείται λόγω της ασθενούς ή των εταίρων υπογονιμότητας. Ως εκ τούτου, τα ευρήματά μας είναι κατά κύριο λόγο σχέση με τις γυναίκες που έχουν επιχειρήσει τη μητρότητα και ήταν σε θέση να μείνετε έγκυος. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι η καταγραφή ενός αριθμού μητέρας παθήσεων όπως ο διαβήτης μπορεί να είναι λιγότερο ευαίσθητη, αν και πολύ συγκεκριμένες και ότι η διαφορά παρακολούθηση των θηλυκών με ιστορικό καρκίνου του θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη αναγνώριση κάποιων προγεννητικής συνθήκες.

προηγούμενες μελέτες

υπάρχουν ορισμένες προηγούμενες εκθέσεις του την έκβαση της εγκυμοσύνης σε μακροχρόνια επιζώντες των διαφόρων τύπων παιδικού καρκίνου [10] – [20]. Ωστόσο, μόνο λίγες δημοσιευμένες μελέτες έχουν επικεντρωθεί ειδικά σε ασθενείς αναπαραγωγικής ηλικίας κατά τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου [52] – [56]. Όπως και η μελέτη μας, αυτές οι μελέτες ανέφεραν σημαντικά αυξημένους κινδύνους του πρόωρου τοκετού και χαμηλό βάρος γέννησης, που κυμαίνονται 1,3 – 3,1 [53], [56], [57] και 2,0 έως 3,7 [56], [57], αντίστοιχα. Δύο μελέτες ανέφεραν επιπλέον ότι τα βρέφη που γεννιούνται από γυναίκες που έχουν επιβιώσει του καρκίνου AYA ήταν επίσης σε υψηλότερο κίνδυνο περιγεννητικής θανάτου [1.9-2.3] σε σύγκριση με τους απογόνους των θηλυκών χωρίς προηγούμενη διάγνωση του καρκίνου [56], [57]. Μετά από προσαρμογή για προωρότητα, μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι ο κίνδυνος πρόωρου θανάτου ή θνησιγένειας δεν αυξήθηκε [54]. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι οι επιζώντες του καρκίνου είχαν υψηλότερα ποσοστά αιμορραγία μετά τον τοκετό (OR 1,56) και λειτουργική ή υποβοηθούμενου τοκετού (OR 1,33) σε σύγκριση με τις γυναίκες χωρίς ιστορικό καρκίνου [55]. Τα κύρια περιορισμοί σε αυτές τις πρόσφατες μελέτες που διερευνούν τα αποτελέσματα σε AYA θηλυκά προκύπτει από το γεγονός ότι μερικές παλαιότερες μελέτες με τη χρήση των στοιχείων των νοσοκομείων με βάση από μεμονωμένα ιδρύματα, τα οποία ενδέχεται να έχουν εμποδίσει την ακριβή ή έγκυρη ποσοτικοποίηση των κινδύνων λόγω του μικρού μεγέθους του δείγματος [57]? Μια άλλη μελέτη που εστιάζεται αποκλειστικά σε μερικά νεογνική αποτελέσματα (πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης) και δεν την ποσοτικοποίηση των μητέρων που σχετίζονται με επιπλοκές [53], [56]. Παρά το γεγονός ότι μια μελέτη επέκτεινε το εύρος ηλικίας των επιζώντων του καρκίνου, συμπεριλαμβάνοντας ασθενείς ηλικίας 0-43 χρόνια, δεν αναφέρουν ξεχωριστά τις εκτιμήσεις του κινδύνου διάγνωσης ηλικία ειδικά για Ayaş [55]. Η μελέτη μας παρουσιάζει μια λεπτομερή αξιολόγηση της μητρικής αποτελέσματα σε γυναίκες που έχουν επιβιώσει των εφήβων και των νεαρών ενηλίκων καρκίνους.

Συμπεράσματα

Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι οι επιζώντες του καρκίνου AYA που έχουν περίσσεια κινδύνου των απειλούμενων αμβλώσεις, καισαρική τομή παράδοσης, προεκλαμψία, διαβήτη και τους απογόνους τους έχουν μια μέτρια αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και χαμηλό βάρος γέννησης. Τα ευρήματά μας υποδηλώνουν επίσης αρνητικές θετική συσχέτιση μεταξύ ηλικίας κατά τη διάγνωση, ορισμένες διαγνώσεις καρκίνου και θεραπείες, δηλαδή η θεραπεία ακτινοβολίας και καρκίνου στην περιοχή κοιλιακή-πυέλου. Παρά το γεγονός ότι τα παιδιά τους μπορεί να είναι πιο πιθανό να είναι πρόωρα ή χαμηλού βάρους γέννησης, παρατηρήσαμε κανένα αυξήσεις συγγενείς δυσπλασίες, ή νεογνικού θανάτου και δεν αλλοιωμένη αναλογία ανδρών-γυναικών το φύλο που ενδέχεται να συνεπάγεται αυξημένη μεταλλαξιγένεση των γεννητικών κυττάρων. Συνολικά, τα αποτελέσματα μας υποδεικνύουν την ανάγκη για στενή παρακολούθηση των γυναικών επιζώντες καρκίνου AYA. Κατανοώντας τις επιδράσεις του καρκίνου στο μέλλον τεκνοποίησης μπορεί να βοηθήσει στην στρατηγική στόχευση των πόρων να δώσει αυτά τα θηλυκά την καλύτερη φροντίδα και την πρόσβαση στη θεραπεία.

Ηθική Δήλωση

Αυτό το πρωτόκολλο της μελέτης, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αποχαρακτηριστούν, διοικητικών δεδομένων υγείας χωρίς τη συγκατάθεση των ασθενών, εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ερευνών Δεοντολογίας του Ανθρώπου του Πανεπιστημίου της Δυτικής Αυστραλίας και το Τμήμα της Επιτροπής υγείας της Δυτικής Αυστραλίας Ανθρωπίνων Έρευνας Ηθικής (RA /4/1/2229). Αυτή η μελέτη διεξήχθη σύμφωνα με την Διακήρυξη του Ελσίνκι.

Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς ευχαριστήσω την Δυτικής Αυστραλίας Δεδομένων Σύνδεση Branch για βοήθεια και παροχή των δεδομένων τους. Η εργασία αυτή υποστηρίχθηκε από το Συμβούλιο Καρκίνου της Δυτικής Αυστραλίας και το Πανεπιστήμιο της Δυτικής Αυστραλίας. GP λάβει χρηματοδότηση από την επιχορήγηση NHMRC Early Career Fellowship (1.052.236).