Αφηρημένο

Ιστορικό

Τέλος του κύκλου ζωής ασθενών με καρκίνο συνήθως λαμβάνουν περισσότερα από ένα είδος των ισχυρών οπιοειδών. Οι τρεις-βήμα πλαίσιο αναλγητική κλίμακα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) δεν παρέχει καθοδήγηση για πολλαπλές οπιοειδών συνταγογράφηση και υπάρχει μικρή διαθέσιμη να ενημερώσουν την πρακτική των επιδημιολογικών δεδομένων. Η μελέτη αυτή έχει ως στόχο να διερευνήσει την ώρα τάση αυτές τις περιπτώσεις και τις συναφείς παράγοντες.

Μέθοδοι

Ισχυρή οπιοειδών συνταγογράφηση κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της ζωής των ασθενών με καρκίνο εξήχθησαν από τη βάση δεδομένων Γενικής Ιατρικής Έρευνας (GPRD). Η μεταβλητή αποτέλεσμα ήταν ο αριθμός των διαφορετικών τύπων των συνταγογραφούμενων δόσεων μη-διάσωση των οπιοειδών (1 vs 2-4, αναφέρεται ως ένα σύμπλοκο υπόθεση). Συναφείς παράγοντες αξιολογήθηκαν με τη χρήση αριθμοδεικτών επικράτηση (PR) που προέρχεται από πολυμεταβλητή log-διωνυμικό μοντέλο, την προσαρμογή για την ομαδοποίηση αποτελεσμάτων και εν δυνάμει σύγχυση μεταβλητές

Αποτελέσματα

Συνολικά, 26,4% (95% CI:. 25.6 -27,1%) από 13.427 ασθενείς με καρκίνο (πνεύμονα 41,7%, 19,1% του παχέος, του μαστού 18,6%, 15,5% του προστάτη, κεφαλής και λαιμού 5,0%) ήταν πολύπλοκες περιπτώσεις. Πολύπλοκες περιπτώσεις αυξήθηκαν σταθερά κατά τη διάρκεια της μελέτης (1,02% ετησίως, 95% CI: 0,42 – 1,61%, p = 0,048), αλλά με μια μικρή βουτιά (μείωση 7,5%, 95% CI: -0,03 έως 17,8%) γύρω από την περίοδο της η περίπτωση Shipman, ένας Βρετανός πρωτοβάθμια φροντίδα γιατρό ο οποίος δολοφόνησε τους ασθενείς του με οπιοειδή. Η βουτιά επηρέασε σημαντικά τη συσχέτιση των πολύπλοκων υποθέσεων με επίμονο οπιοειδή αύξηση φόντο συνταγογράφηση (συντελεστές συσχέτισης σταθμισμένο προ-, μετά Shipman περιόδους: 0.98 (95% CI: 0,67 – 1,00), p = 0,011? 0,14 (95% CI: – 0,85 να 0.91), ρ = 0,85). Η πολυπαραγοντική προσαρμοσμένη ανάλυση έδειξε ότι οι πολύπλοκες περιπτώσεις κατά κύριο λόγο σχετίζονται με το έτος του θανάτου (PRS vs 2000: 1.05-1.65), όχι άλλες δημογραφικές και κλινικούς παράγοντες εκτός από καρκίνο του παχέος εντέρου (PR vs καρκίνος του πνεύμονα: 1,24, 95% CI: 1,12 – 1,37) .

Συμπέρασμα

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η συνταγογράφηση συμπεριφορά, και όχι από παράγοντες του ασθενούς, παίζει σημαντικό ρόλο σε πολλές οπιοειδών συνταγογράφηση στο τέλος της ζωής? τονίζοντας την ανάγκη για κατάρτιση και εκπαίδευση που πηγαίνει πέρα ​​από την ευρέως αναγνωρισμένη προσέγγιση της ΠΟΥ για την κλινική τους επαγγελματίες

Παράθεση:. Gao W, Gulliford Μ, Bennett ΜΙ, Murtagh FEM, Higginson IJ (2014) Η διαχείριση του καρκίνου Πόνος κατά τη τέλος της ζωής με πολλαπλές ισχυρών οπιοειδών: ένας πληθυσμός-Based Αναδρομική Cohort Study στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα. PLoS ONE 9 (1): e79266. doi: 10.1371 /journal.pone.0079266

Επιμέλεια: Sam Eldabe, Ο James Cook University Hospital, Ηνωμένο Βασίλειο

Ελήφθη: 10 Ιουνίου του 2013? Αποδεκτές: 25 Σεπτεμβρίου του 2013? Δημοσιεύθηκε: 27, Ιαν, 2014

Copyright: © 2014 Gao et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Αυτό το έργο υποστηρίζεται από το NCRI-NIHR COMPASS Συνεργατική (το Ηνωμένο Βασίλειο Εθνικό Ινστιτούτο Έρευνας για τον Καρκίνο υποστηρικτική και Παρηγορητικής Φροντίδας Έρευνας Collaborative). Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Η αναφερόμενη επικράτηση του μέτριου έως σοβαρού πόνου σε προχωρημένο καρκίνο είναι περίπου 64%, με την απότομη αύξηση σε τόσο υψηλό όπως 80-90% στο τέλος του κύκλου ζωής τους [1], [2]. Η παραδοσιακή στυλοβάτης της διαχείρισης του πόνου από το 1980 υπήρξε η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) τριών σταδίων «σκάλα» προσέγγιση, με τη συμμετοχή σύσταση ενός ενιαίου ισχυρού οπιοειδούς για μέτριο έως σοβαρό πόνο του καρκίνου [3], [4]. Εντούτοις, όλο και περισσότερο κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι ασθενείς μπορεί να ενεργοποιηθεί (μερικές φορές ονομάζεται περιστρέφονται) από ένα οπιοειδές σε άλλο λόγω των παρενεργειών ή ανησυχίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της αρχικής οπιοειδούς. Επιπλέον, οι ασθενείς μπορεί να συνταγογραφηθεί συνδυασμούς διαφορετικών οπιοειδών, συνήθως όταν λαμβάνουν μακράς δράσης και βραχείας διάρκειας δράσης ενώσεις ή ενώσεις από διαφορετικές οδούς, ειδικά εάν μία ένωση δεν είναι διαθέσιμη σε όλες τις απαιτούμενες σκευάσματα ή διαδρομές. Κλινική διαχείριση σε τέτοιες περιπτώσεις είναι πιο περίπλοκη, οδηγείται από την ανταπόκριση του ασθενούς, καθώς και την ανάγκη να έχουν και οι δύο μικρότερες και μεγαλύτερες προετοιμασίες υποκριτική και αναλογίες ισοδύναμης αναλγητικής δόσης. Η διαδικασία συνδυασμού ή εναλλαγής οπιοειδή είναι πιο περίπλοκη για ο κλινικός-ως αυτός /ή πρέπει να κατανοηθεί το διαφορετικό χρόνο ημιζωής, υποδοχείς και οι σχέσεις μετατροπής αυτών των οπιοειδών, η οποία μπορεί να ποικίλει σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των ατόμων, τα οπιοειδή και ακόμη και από οπιοειδή δόση [5] .

ένας ασθενής που προβλέπονται περισσότερα από ένα είδος των ισχυρών οπιοειδών (που αναφέρεται εδώ ως μια περίπλοκη περίπτωση) είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης μεταξύ των διαφόρων παραγόντων, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει ασθένειες, κοινωνικο-δημογραφικές, practitioners- υγειονομικής περίθαλψης και μεταβλητές σχετίζονται με την πολιτική για την υγεία [6] – [12]. Κλινικές παρατηρήσεις διαπιστώθηκε ότι περίπου το 10-30% των ασθενών με καρκίνο που έλαβαν θεραπεία με από του στόματος μορφίνη δεν θα μπορούσε να επιτευχθεί μια ισορροπία μεταξύ επαρκούς ελέγχου του πόνου και αποδεκτό επίπεδο παρενεργειών [13]. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται μεταγωγής οπιοειδούς ή οπιοειδούς συνδυασμό για να επιτευχθεί το βέλτιστο έλεγχο του πόνου. Ωστόσο, συνταγογράφηση περισσότερους από έναν τύπους των ισχυρών οπιοειδών, δεν μπορεί να σημαίνει πάντα ότι υπάρχει μια πραγματική κλινική ανάγκη? μπορεί μερικές φορές να αντανακλά ανεπαρκή συμπεριφορά συνταγογράφησης των γιατρών όπως αναφέρθηκε σε ένα έγγραφο αναθεώρησης σχετικά με τα εμπόδια γιατρό που σχετίζονται με τη διαχείριση του πόνου του καρκίνου με οπιοειδή [14]. Για παράδειγμα, σε ορισμένες περιπτώσεις, ο επαρκής έλεγχος του πόνου θα μπορούσε να είχε επιτευχθεί με την κλιμάκωση της δόσης του υφιστάμενου θεραπεία με οπιοειδή. Ο ιατρός μπορεί να αποτύχει να αυξήσει δόσεις λόγω του φόβου της υπερδοσολογίας? μάλλον, αυτός /αυτή μπορεί να επιλέξει ένα εναλλακτικό οπιοειδών σε επίπεδο χαμηλή δόση. Η χρήση των ανοσοενισχυτικών μπορεί να ενισχύσει το αναλγητικό αποτέλεσμα του οπιοειδούς φαρμάκων σε ασθενείς με καρκίνο [15]. Η ταυτόχρονη χρήση των επικουρικών συνιστάται από τον ΠΟΥ και έχει αναγνωριστεί ως μία από τις αποτελεσματικότερες στρατηγικές για τη βελτίωση της ισορροπίας μεταξύ της αναλγησίας και παρενέργειες. Ωστόσο, συνεπή στοιχεία δείχνουν μια υστέρηση εκτέλεσης των επικουρικών στην αντιμετώπιση του πόνου του καρκίνου, η οποία μπορεί να συμβάλει στην αναγκαία οπιοειδών μεταγωγής ή περιστροφή [16]. Για τους λόγους που συζητήθηκαν παραπάνω, ο όρος σύμπλοκο περίπτωση που χρησιμοποιείται εδώ ως δείκτης της πολυπλοκότητας στη διαχείριση του πόνου από καρκίνο στο τέλος της ζωής, αν και εκτιμούμε ότι η πολυπλοκότητα στο πλαίσιο αυτό αντικατοπτρίζει τη συνταγογράφηση μοτίβα, τα οποία δεν μπορεί να είναι η «πραγματική» κλινική πολυπλοκότητα των ασθενών.

Μελέτες για τη χρήση οπιοειδών για ανακούφιση από τον πόνο στον καρκίνο κυρίως επικεντρώθηκε σε παράγοντες που επηρεάζουν το εάν ένας ασθενής λαμβάνει οπιοειδή ή όχι. Υπάρχει μια έλλειψη έρευνας για περίπλοκες υποθέσεις στην αντιμετώπιση του πόνου του καρκίνου σε επίπεδο πληθυσμού, πιο συγκεκριμένα στα εξής: 1) χρόνο τις τάσεις της πολύπλοκες υποθέσεις, και 2) παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή είναι μια πολύπλοκη υπόθεση. Το πρώτο ερώτημα έχει ενδιαφέρον η πολιτική, η δεύτερη είναι επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών των οποίων ο πόνος διαχείρισης θα είναι πραγματικά περίπλοκη, να προωθήσει την έναρξη της θεραπείας προσανατολίζονται προς καλύτερο αποτέλεσμα της διαχείρισης του πόνου του καρκίνου. Δεν υπάρχει επίσης καμία δεδομένα σχετικά με το αν οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή να παίζει ένα ρόλο σε πολύπλοκες περιπτώσεις ή αν είναι κατά κύριο λόγο σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά ιατρό του, προτρέποντας τις ανάγκες για την εκπαίδευση, την κατάρτιση και ακόμη και οι παρεμβάσεις σε επίπεδο πολιτικής. Παρ ‘όλα αυτά, οι πληροφορίες είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, να βελτιωθεί η ποιότητα της ζωής τους τελευταίους μήνες της ζωής του.

Δεδομένα και μέθοδοι

Σχεδιασμός μελέτης

Ένας πληθυσμός -με βάση, αναδρομική μελέτη στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

πηγή δεδομένων

το δείγμα της μελέτης εξήχθη από τη Γενική UK Πρακτική έρευνα Βάσεων δεδομένων (GPRD), η μεγαλύτερη πρωτοβάθμια φροντίδα ερευνητική βάση δεδομένων στον κόσμο. Καλύπτει μια ευρέως αντιπροσωπευτική 6% του πληθυσμού του Ηνωμένου Βασιλείου, και περιέχει διαχρονικά δεδομένα σε ατομικό επίπεδο από περίπου 11 εκατομμύρια ασθενείς έχουν εγγραφεί πάνω από 516 πρακτικές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε όλη τη Βρετανία. Συλλέγει πληροφορίες σχετικά με τα δημογραφικά στοιχεία, τη διάγνωση, συνταγογραφούμενα φάρμακα, παραπομπές και σχεδόν όλες τις δραστηριότητες κατά τη διάρκεια των διαβουλεύσεων GP. Η GPRD έχει δημιουργήσει πρότυπα ποιότητας των δεδομένων για την ταξινόμηση των γενικών πρακτικών όσον αφορά την πληρότητα, τη συνέχεια και αξιοπιστία των δεδομένων καταγραφής. Οι πρακτικές που πληρούν το πρότυπο ποιότητας είναι γνωστά ως «μέχρι Πρότυπο» (UTS) πρακτικές [11], [17]

Δήλωση Ηθικής

Η ανάλυση βασίστηκε σε πλήρως ανώνυμα δεδομένα.? Ως εκ τούτου, δεν υπάρχει ηθική απαιτείται έγκριση για τη μελέτη αυτή

Ασθενής ομάδα

Τα κριτήρια ένταξης για την επιλογή των ασθενών από τη βάση δεδομένων GPRD ήταν:.

Η διάγνωση ενός από τα πιο κοινά πρωτογενείς καρκίνους (του πνεύμονα, του παχέος εντέρου, του μαστού, του προστάτη, το κεφάλι και το λαιμό), ταυτίζεται με τους κωδικούς Διαβάστε /OXMIS?

Πέθανε μεταξύ 01/01/2000 και 31/12/2008?

Εγγεγραμμένοι με μια πρακτική UTS GPRD για τουλάχιστον ένα έτος?.

με τουλάχιστον μία συνταγογράφηση ιστορία των ισχυρών οπιοειδών κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της ζωής

Η

ισχυρά οπιοειδή

Εξετάσαμε τα ακόλουθα δεκατέσσερα είδη των ισχυρών οπιοειδών που περιλαμβάνονται εκείνα που απαριθμούνται στο 4.7.2 BNF 6.1 καθώς επίσης και εκείνα που διατίθενται στην αγορά κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης: μορφίνη, διαμορφίνη, οικογένεια φαιντανύλης (αλφαιντανίλης, της φαιντανύλης, ρεμιφεντανύλη), οξυκωδόνη, βουπρενορφίνη , υδρομορφόνη, μεθαδόνη, άλλοι (δεξτρομοραμίδιο, didipanone, papaveretum, πενταζοκίνη, πεθιδίνη, τραμαδόλη, ταπενταδόλη).

μεταβλητές

η μεταβλητή αποτέλεσμα ήταν ο αριθμός των διαφορετικών τύπων των ισχυρών οπιοειδών ένας ασθενής έλαβε κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της ζωής. Αυτό υπολογίστηκε για κάθε ασθενή ξεχωριστά, με μελλοντικά παρακολούθηση των συνταγών των ισχυρών οπιοειδών ο ασθενής έλαβε κατά τους τελευταίους τρεις μήνες. «Οπιοειδές διάσωσης» συνταγές αποκλείστηκαν, επειδή αυτά που προβλέπονται για το σκοπό της πρόληψης και οι ασθενείς δεν μπορούν να [18] χρησιμοποιούν πραγματικά. Τα «οπιοειδή διάσωσης» (βραχείας δράσης ή άμεσης ένωση απελευθέρωσης) αναγνωρίστηκε όταν περισσότερα από ένα είδος των ισχυρών οπιοειδών είχε συνταγογραφηθεί σε έναν ασθενή κατά την ίδια ημερομηνία. . Από 68.023 συνταγές που περιέχουν ένα από τα δεκατέσσερα είδη των ισχυρών οπιοειδών, 6451 (9,5%) γράφτηκαν την ίδια στιγμή, εκ των οποίων 2.701 (41,9%) ήταν «οπιοειδή διάσωσης»

Οι ερμηνευτικές μεταβλητές που περιλαμβάνονται: ηλικία κατά τη διάγνωση, το φύλο, το site του καρκίνου, έτος θανάτου, οπιοειδών ιστορία συνταγογράφηση σε 3-6 μήνες πριν από το θάνατο, προσαρμοσμένο Charlson βαθμολογία συν-νοσηρότητα [19], κοινωνική και οικονομική κατάσταση (SES), όπως μετράται με πεμπτημόριο του δείκτη πολλαπλών στέρηση (IMD, 0 = τουλάχιστον στερούνται 4 = απόρους), την τοποθεσία της περιοχής όπου η πρακτική με την οποία ασθενής είχε καταχωρηθεί. Ο αριθμός των μη-οπιοειδών συνταγές ένας ασθενής που έλαβε κατά τους τελευταίους τρεις μήνες και το χρόνο επιβίωσης συμπεριλήφθηκαν ως πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες.

Η στατιστική ανάλυση

Τα δεδομένα συνοψίζονται χρησιμοποιώντας μετρήσεις και τα ποσοστά για τις κατηγορικές μεταβλητές , μέση (SD) και διάμεση τιμή (εύρος) για συνεχή δεδομένα. Το διάστημα εμπιστοσύνης 95% (CI) του ποσοστού υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τη μέθοδο βαθμολογίας Wilson. Η απλή γραμμική τάση στο ποσοστό των ασθενών που έλαβαν περισσότερους από έναν τύπο των ισχυρών οπιοειδών διερευνήθηκε χρησιμοποιώντας σταθμισμένη αυτοτελή γραμμική παλινδρόμηση. Χρησιμοποιήσαμε τα μοντέλα παλινδρόμησης log-διωνυμική να αξιολογήσει ποιες μεταβλητές που σχετίζονται με τους ασθενείς που έλαβαν περισσότερους από έναν τύπους των ισχυρών οπιοειδών. Το αποτέλεσμα διαμορφώθηκε ως δυαδική μεταβλητή (1 έναντι 2-4). Η γενικευμένη εξίσωση εκτίμησης (GEE) χρησιμοποιήθηκε για τη λογιστικοποίηση των αποτελεσμάτων ομαδοποίηση εντός πρακτικές. Οι επεξηγηματικές μεταβλητές που εξετάστηκαν για πρώτη φορά στο διμεταβλητή ανάλυση με τη χρήση Chi-square test για τις ενώσεις τους με το μεταβλητό αποτέλεσμα. Μεταβλητές που ήταν σημαντική στο ρ τιμή αποκοπής 0,20 χρησιμοποιήθηκαν για την κατασκευή πολλαπλών μοντέλων παλινδρόμησης και οι προσαρμοσμένοι λόγοι ποσοστό (APRs) υπολογίστηκαν από τα μοντέλα.

Όλα τα αποτελέσματα της αλληλεπίδρασης πρώτης τάξης μεταξύ παραγόντων δείχνει σημαντική επίδραση σε πολλαπλά μοντέλα παλινδρόμησης ερευνήθηκαν

Πραγματοποιήσαμε δύο αναλύσεις ευαισθησίας για να δοκιμαστεί η ευρωστία των ευρημάτων της κύριας ανάλυσης:. 1), το ποσοστό του εκτιμώμενου κόστους από GP προβλέπεται οπιοειδή μεταξύ όλων των οπιοειδών συνταγών ως επιπλέον προσαρμοσμένη μεταβλητή, η ανάλυση περιορίστηκε στις περιφέρειες της Αγγλίας που έχουν τα δεδομένα [20]? 2) Η ανάλυση βασίζεται σε ασθενείς χωρίς εγγραφές παραπομπή στους τελευταίους τρεις μήνες – αυτό είναι για να εξαλείψει τις πιθανές επιπτώσεις από την υγειονομική περίθαλψη από επαγγελματίες υγείας μη-GP ή οπιοειδών Βήμα ΙΙΙ συνταγογράφηση δεν συλλαμβάνεται από τη βάση δεδομένων

Ένα διπλής όψης τιμή ρ μικρότερη από 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική. Οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, Βόρεια Καρολίνα, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής).

Αποτελέσματα

Συνολικά, οι ασθενείς 13.427 καρκίνου με τουλάχιστον μία συνταγογράφηση ρεκόρ των ισχυρών οπιοειδών στην τελευταία τρία μήνες της ζωής συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Ήταν ένα υποσύνολο από ένα σύνολο 29.847 ασθενών με διάγνωση μιας από τις πέντε μεγάλες μορφές καρκίνου, εκτός από 37 ασθενείς με προβληματική (π.χ.. Το χρόνο του θανάτου = 2500 ή ελλιπείς πληροφορίες σχετικά με τις βασικές μεταβλητές (π.χ.. Ημερομηνία της διάγνωσης). Η διάμεση χρόνος μέχρι το θάνατο μετά την τελευταία οπιοειδή συνταγή ήταν 11 ημέρες (μέση (SD): 17,9 (19,2) ημέρες? εύρος: 0-90 ημέρες). Ο διάμεσος αριθμός των μη-οπιοειδών συνταγές ασθενείς έλαβαν από το GPS τους κατά τους τελευταίους τρεις μήνες ήταν 24 (Μέση τιμή (SD): 28,1 (21,2)? εύρος: 0-446)

Ο Πίνακας 1 δείχνει τα κοινωνικο-δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού της μελέτης Σχεδόν το 80% των ατόμων με τουλάχιστον μία συνταγογράφηση.. ιστορία των ισχυρών οπιοειδών ήταν ηλικίας άνω των 60 ετών Υπήρχαν ελαφρώς περισσότεροι άνδρες από τις γυναίκες (53,8% έναντι 46,2%). Δύο στους πέντε (41,7%) ασθενείς στη μελέτη είχαν καρκίνο του πνεύμονα. Η μέση βαθμολογία συν-νοσηρότητα ήταν 3,0 (Mean ( SD): 4.6 (2.9): εύρος:. 0-16), ένας στους τρεις ασθενείς με καρκίνο (31,7%) βαθμολογήθηκαν 6 ή υψηλότερο του δείκτη συννοσηρότητας δύο τρίτα (66,2%) ασθενείς δεν είχαν ιστορικό συνταγογράφηση των ισχυρών οπιοειδών σε 3-6 μήνες πριν από το θάνατο. Το δείγμα της μελέτης αποτελούνταν περισσότερο από τους ανθρώπους που έχασαν τη ζωή τους τα τελευταία χρόνια (6,7% το 2000 σε 15,3% και 12,9% το 2007 και το 2008). Ελαφρώς περισσότεροι άνθρωποι (SES 5: 24,0% έναντι 18,1% στο 19,8% σε άλλα στρώματα SES) ήταν από πιο υποβαθμισμένες περιοχές. Περιφέρειες συνέβαλαν με διαφορετικό τρόπο στο δείγμα της μελέτης όσον αφορά τον αριθμό των ασθενών (Βόρεια Ιρλανδία 2,8% για την περιοχή της Νότιας 30,5%)

Η

Κατά την περίοδο 9 ετών, 73,6% (95% CI:. 72.9 έως 74,4%), 23,2% (95% CI: 22,4 23,9%,), 3.0% (95% CI: 2,7 σε 3,3%) των ασθενών έλαβαν 1, 2 και 3 διαφορετικούς τύπους ισχυρών οπιοειδών, αντίστοιχα? λιγότερο από 0,2% (95% CI: 0,1 έως 0,3%) ασθενείς έλαβαν τέσσερις τύπους. Το ποσοστό των πολύπλοκων υποθέσεων σύμφωνα με τον ορισμό μας αυξάνεται σταθερά κατά τη διάρκεια της μελέτης (1,02% ετησίως, 95% CI: 0,42 – 1,61%). Το ποσοστό των ασθενών που έλαβαν περισσότερους από έναν τύπους των ισχυρών οπιοειδών αυξήθηκε από 19,9% (95% CI: 17,4 – 22,6%) το 2000 σε 29,4% (95% CI: 27,2 – 31,7%), το 2004 (ετήσια αύξηση: 2,1% , 95% CI: 0,7 – 3,5%), ακολουθούμενη από μικρές σταγόνες το 2005 και το 2006 με 27,0% (95% CI: 25,0 – 29,1%)? το ποσοστό αυξήθηκε και πάλι από το 2007, στο 29,7% (95% CI: 27,6 – 31,9%) το 2008? η ετήσια αύξηση ήταν 0,2% (95% CI: -0,8 έως 1,2%) μετά το 2004. Η συσχέτιση μεταξύ υπόβαθρο οπιοειδών συνταγογράφηση και το ποσοστό των πολύπλοκων υποθέσεων ήταν υψηλή (συντελεστής συσχέτισης σταθμισμένος (ρ): 0,82, 95% CI: 0,31 για να 0,96, p = 0,004), αν και διέφεραν από περίοδο: μια σχεδόν τέλεια συσχέτιση πριν από το 2004 (σταθμισμένες ρ: 0,98, 95% CI: 0,67 – 1,00, p = 0,011), αλλά ανύπαρκτη μετά το 2004 (σταθμισμένες ρ: 0,14, 95% CI : -0,85 έως 0,91, p = 0,85). Μια ανάλυση κατά τμήματα παλινδρόμησης με ένα σημείο διακοπής στο 2004 έδειξε ικανοποιητική προσαρμογή στα δεδομένα (F

df = 3 = 21.5, p = 0,003) (Εικόνα 1). Το συνολικό ποσοστό των πολύπλοκων υποθέσεων κυμάνθηκε στενά από περιοχές, που κυμαίνονται από το χαμηλότερο 20,2% (95% CI: 20,2 – 25,1%) στο Λονδίνο με την υψηλότερη 27,3% (95% CI: 25,8 – 28,8%) σε North West και West Midlands .

* μια περίπλοκη υπόθεση αναφέρεται σε ένα ασθενή που προβλέπονται για περισσότερους από έναν τύπους των ισχυρών οπιοειδών κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της ζωής του.

η

Μεταξύ εκείνων που έλαβαν δύο τύπους ισχυρών οπιοειδών (Ν = 3113), τρεις κοινές εναλλακτικές λύσεις για τη μορφίνη ήταν διαμορφίνη (45,9%, 95% CI: 44,1 – 47,6%, την οικογένεια φαιντανύλης (20,7%, 95% CI: 19,2 – 22,1%) και οξυκωδόνη (11,5%, 95% CI : 10.4 έως 12.6%) για όσους είχαν τρεις τύπους (Ν = 401), η μορφίνη, διαμορφίνη και η οικογένειά της φαιντανύλης αντιπροσώπευαν μαζί σχεδόν το ήμισυ (45,6%, 95% CI:.. 40,8 – 50,5%) Μόνο 25 ασθενείς είχαν συνταγογραφηθεί τέσσερις τύπους των ισχυρών οπιοειδών κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της ζωής του, 10 από αυτούς (40,0%, 95% CI: 20,8 – 59,2%) είχαν συνταγογραφηθεί μορφίνη και τρεις πιο κοινές εναλλακτικές λύσεις της (διαμορφίνη, οικογένεια φαιντανύλη και οξυκωδόνη)

Η ανάλυση διμεταβλητή συσχέτιση προσδιορίζονται με 5 από 8 υποψήφιος μεταβλητές για την κατασκευή του μοντέλου πολλαπλής παλινδρόμησης (Πίνακας 2). Ο αριθμός των μη-οπιοειδών συνταγές ένας ασθενής που έλαβε κατά τους τελευταίους τρεις μήνες είχε συμπεριληφθεί ως σύγχυσης μεταβλητή (σημαντική στη διμεταβλητή και πολυμεταβλητή ανάλυση, δύο τιμές ρ & lt? 0.001). η στατιστική σημαντικότητα που αφορούν την ιστοσελίδα του καρκίνου και το έτος του θανάτου του σχετικά με την έκβαση διατηρήθηκε μόνο στην ανάλυση πολλαπλής παλινδρόμησης. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, τα άτομα με καρκίνο του παχέος εντέρου (Προσαρμοσμένη PR: 1.25, 95% CI: 1,13 να 1.39) είχαν περισσότερες πιθανότητες να λαμβάνουν περισσότερα από ένα τύπο ισχυρού οπιοειδούς. Η αυξητική τάση στην τύχη των ασθενών που έλαβαν περισσότερους από έναν τύπους των ισχυρών οπιοειδών επιβεβαιώθηκε στην πολυπαραγοντική ανάλυση: η προσαρμοσμένη PR έναντι έτος αναφοράς (2000) ανήλθε στην κορυφή το 2004 (1,65, 95% CI: 1,36 – 2,01), μειώθηκε σταδιακά στη συνέχεια, πριν από την αναρρίχηση και πάλι στο 1,66 (95% CI: 1,35 – 2,04) το 2008. Η ανάλυση δύο ευαισθησίας έδειξε παρόμοια αποτελέσματα με αυτά των κύριων ανάλυση (Πίνακας S1, S2). Το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης μεταξύ του έτους του θανάτου και το site του καρκίνου δεν ήταν σημαντική (Ρ = 0.35,

X

2

df = 32 = 34,4).

Η

Συζήτηση

ένα από τα κύρια και ενδιαφέροντα ευρήματα από αυτό το μεγάλης κλίμακας, με βάση τον πληθυσμό διαχρονική μελέτη είναι ότι το «έτος του θανάτου» είναι ο παράγοντας πιο έντονα συνδέεται με την ύπαρξη περίπλοκη υπόθεση, υπερτερούν όλων των άλλων παραγόντων. Οι ασθενείς που έχασαν τη ζωή τους τα τελευταία χρόνια είχαν περισσότερες πιθανότητες να λάβετε περισσότερα από ένα είδος των ισχυρών οπιοειδών. Ο αριθμός των ειδών των οπιοειδών συνταγογραφείται σε ασθενείς παρέμειναν σχετικά σταθερές κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης, που κυμαίνονται από 8 το 1999 σε 11 το 2000-2002 και 2006-2008. Με τα χρόνια, η υστέρηση θεραπεία του πόνου σε ασθενείς με καρκίνο έχει προσελκύσει σημαντική προσοχή [21]. Τα περισσότερα εμπόδια, που αναφέρονται στη βιβλιογραφία, για βέλτιστη διαχείριση του πόνου με τη χρήση οπιοειδών (δηλ. παρερμηνείες των ασθενών, η απροθυμία των γιατρών στη συνταγογράφηση) που σχετίζονται με το εάν ένας ασθενής λαμβάνει οπιοειδή ή όχι, παρά εάν οι ασθενείς έχουν συνταγογραφηθεί περισσότερους από έναν τύπους του ισχυρό οπιοειδές. Ως εκ τούτου, η μελέτη αυτή συμπληρώνει τις υπάρχουσες μελέτες και εξετάζει τους ασθενείς που βρίσκονται ήδη σε θεραπεία με οπιοειδή [2], [18]. Ωστόσο, τα εμπόδια που εντοπίζονται στην πρώην μπορεί ακόμα να επηρεάσει δοσολογία, ο τύπος και ο συνδυασμός των οπιοειδών? και, ως εκ τούτου, επηρεάζουν την πιθανότητα ενός ασθενούς είναι μια πολύπλοκη υπόθεση. Μια συστηματική ανασκόπηση εντοπιστεί ένα πρόβλημα που δεν έχει ακόμη ευρέως ερευνηθεί, σχετικά με το ρόλο της επάρκειας των οπιοειδών συνταγογράφηση στον έλεγχο του πόνου του καρκίνου [14]. Δύο πτυχές των αποδείξεων που προκύπτουν από αυτή τη μελέτη (όπως παρατίθενται παρακάτω) δείχνουν επίσης ότι η χορήγηση συμπεριφορά παίζει σημαντικό ρόλο σε ασθενείς που λαμβάνουν περισσότερα είδη ισχυρών οπιοειδών.

Πρώτον, το ποσοστό των πολύπλοκων υποθέσεων παρουσίασαν μικρή πτώση σε 2.005 , ήταν συμπίπτει με την υπόθεση Shipman που τέθηκε σε πλήρες φως μετά την αυτοκτονία του κατά συρροή δολοφόνου GP [22]. Η κάλυψη από τα ΜΜΕ άσκησε πρωτοφανή αρνητική εικόνα για ισχυρά οπιοειδή. Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε κατά την ίδια περίοδο κατέδειξε ότι η υπόθεση Shipman έκανε επαγγελματίες υγείας πιο προσεκτικοί με τη χρήση ισχυρών οπιοειδών για την αντιμετώπιση του πόνου [23]. Από Dr Harold Shipman σκότωσε τους ασθενείς του με τη χορήγηση υπερβολικής δόσης οπιοειδών [22], θα περίμενε κανείς ότι η υπόθεση θα κάνει παθολόγοι υπερβολικά επιφυλακτική στην κλιμάκωση της δόσης οπιοειδών ή να στραφούν σε εναλλακτικές ισο-αναλγητική οπιοειδή, ακόμη και αν υπήρχε πραγματική ανάγκη να το κάνουν. Μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ποιοτική επαγγελματίες που εργάζονται στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είχε ιδιαίτερες ανησυχίες για το δόσιμο υψηλές δόσεις οπιοειδών και αισθάνθηκε ανεπάρκεια κατά τη χρήση οπιοειδών [10].

Δεύτερον, αν και η αύξηση σε πολύπλοκες περιπτώσεις μπορεί να σχετίζεται με το οπιοειδές φόντο συνταγογράφηση, την ευκολότερη πρόσβαση ή άλλους παράγοντες, είναι μόνο φάνηκε να είναι αληθινό πριν απόηχο της υπόθεσης Shipman. Μια δραματική αλλαγή (από το τέλειο σε κανέναν) στο συσχετισμό μεταξύ υπόβαθρο οπιοειδών συνταγογράφηση και τις πολύπλοκες περιπτώσεις παρατηρήθηκε γύρω από το έτος 2005. Οι ασθενείς και οι οικογένειές τους έχουν συχνά ανησυχίες για την έναρξη οπιοειδή, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν το αν ένας ασθενής κάνει ή δεν λαμβάνει οπιοειδή. Προφανώς, περίπτωση Shipman δεν επηρέασε τις αντιλήψεις του κοινού σχετικά με τα οπιοειδή, όπως προκύπτει από τη σταθερή αύξηση σε ασθενείς που λαμβάνουν οπιοειδή συνταγές [17]. Ωστόσο, μετά την έναρξη της θεραπείας με οπιοειδή, φαίνεται ότι παθολόγοι είχαν μεγαλύτερη συμμετοχή στη διαχείριση ή τη διατήρηση της θεραπείας, και μπορεί να υπήρχε περισσότερη σύγχυση σχετικά με το ποια οπιοειδών να συνταγογραφούν στο πρόσωπο του ευρύτερου διαθεσιμότητα των διαφόρων οπιοειδών και μεγαλύτερη ποικιλία των οδών διοίκηση.

Αυτό που προσδιορίζονται ρόλο της συνταγογράφησης συμπεριφορά σε περίπλοκες υποθέσεις εντάλματα περαιτέρω έρευνα σε βάθος. Μπορεί να αναφέρει συνταγογράφηση σύγχυση ή ανεπάρκεια ή κάποια άλλη υπο-αναγνωρίζεται η συμπεριφορά συνταγογράφησης. Τονίζει την ανάγκη για επείγουσα κατάρτιση και εκπαίδευση για τη βελτίωση της γνώσης και της στάσης των κλινικών γιατρών σχετικά με οπιοειδή (π.χ.. Μειώνεται ο φόβος για τις επιπτώσεις που περιορίζει τη ζωή, όταν κατάλληλα τιτλοποιηθεί).

Βρήκαμε ότι οι ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα του να είναι μια πολύπλοκη υπόθεση από τους ασθενείς με τις άλλες μορφές καρκίνου. Μπορεί να σχετίζεται με μια από τις πιο συχνές παρενέργειες που προκύπτουν από τη χρήση οπιοειδών – δυσκοιλιότητα. Αν και είναι ευρέως ενημέρωσε ότι η ταυτόχρονη χρήση καθαρτικών και τα οπιοειδή, τα στοιχεία δείχνουν μόνο μια μειοψηφία των ασθενών που ήταν σε ισχυρά οπιοειδή λάβει καθαρτικά ταυτόχρονα [4], [24], [25]. Η μη συμμόρφωση με τις καλές πρακτικές συνταγογράφησης αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση για την αντιμετώπιση του πόνου σε καρκίνους με προϋπάρχουσα δυσκοιλιότητα, π.χ. καρκίνο του παχέος εντέρου. Μελλοντικές εργασίες θα πρέπει να εξετάσει το πώς και σε ποιο βαθμό αναντίστοιχο συνταγογράφηση οδηγεί σε έναν ασθενή που έχει να στραφούν άσκοπα.

καρκινοπαθείς ηλικιωμένοι είναι λιγότερο πιθανό να λάβουν αναλγησία από τους νεότερους συναδέλφους τους. Προηγούμενες έρευνες έδειξαν μεγαλύτερη ηλικία συσχετίστηκε ανεξάρτητα με την υπό-συνταγή για όλα τα επίπεδα των αναλγητικών [11]. Εμπόδια στην βέλτιστη ανακούφιση του πόνου μπορεί να είναι πιο συχνές σε μεγαλύτερα από ό, τι σε νεότερους ασθενείς, οι οποίοι κατά κύριο λόγο σχετίζονται με παρανοήσεις σχετικά με τα οπιοειδή και την ασθένεια [7]. Ωστόσο, τα στοιχεία μας δείχνουν ότι μόλις οι ασθενείς ήταν σε οπιοειδή θεραπείες, δεν υπήρχε καμία απόδειξη ότι η διαχείριση του πόνου είναι πιο περίπλοκη ή απλούστερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Αυτό είναι σύμφωνο με προηγούμενα ευρήματα [9].

Τα στοιχεία αναδύεται τώρα ότι υπάρχει ένα άτομο (ασθενή από τον ασθενή) απάντηση σε διαφορετικές οπιοειδή [26]. Ψάχνοντας για γενετική ή νόσο συγκεκριμένες διαμορφωτές της αυτή έχει μέχρι στιγμής αποδειχθεί ανεπιτυχείς [27]. Τρέχουσα πρακτική συνιστά τη μετάβαση εάν οι ασθενείς αδυνατούν να ανταποκριθούν σε ένα οπιοειδές, ωστόσο, δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι ένας διακόπτης είναι καλύτερο από το άλλο. Μερικοί διακόπτες είναι πιο περίπλοκη από ό, τι άλλοι [28], [29]. Εναλλαγή οπιοειδή ή ο συνδυασμός τους απαιτεί εξειδικευμένο κλινικούς ιατρούς οι οποίοι είναι ενημερωμένοι για τις τελευταίες ενδείξεις σχετικά με τις κατάλληλες δόσεις, καθώς και μια προσεκτική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια του διακόπτη [26].

Παρ ‘όλα αυτά, πάνω από ένας στους τέσσερις ασθενείς με καρκίνο ήταν πολύπλοκες περιπτώσεις, πέρα ​​από η αναλγητική σκάλα ΠΟΥ. Η αυξητική τάση των πολύπλοκων υποθέσεων και η πιθανή συμμετοχή της συνταγογράφησης πρακτικές στη διαδικασία υπογραμμίζουν την επείγουσα ανάγκη για περαιτέρω έρευνα για να διευκρινιστεί ο ρόλος της συνταγογράφησης συμπεριφοράς και ελέγχου των οπιοειδών συνταγογράφηση, καθώς και να κατανοήσουν την αποτελεσματικότητα των οπιοειδών μεταγωγής, των μηχανισμών του, και το σημαντικότερο ισοδύναμης αναλγητικής αναλογίες δόσης. Αν ήταν συνταγογράφηση ανεπάρκεια (ιδιαίτερα εάν οι ασθενείς είχαν ενεργοποιηθεί απλώς και μόνο επειδή δεν είχαν φτάσει μια αποτελεσματική δόση χωρίς παρενέργειες στην αρχική οπιοειδή), τότε αυτό ζητά την ανάγκη για εκπαίδευση και κατάρτιση [12], [30], [31]. Τα εκπαιδευτικά ή παρεμβατικά προγράμματα πρέπει να στοχεύουν όχι μόνο γενικούς ιατρούς, αλλά και μια σειρά από επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι μπορεί να διαδραματίσει ακόμα πιο σημαντικό ρόλο στην έναρξη και τη διατήρηση των οπιοειδών θεραπείες [10], [31]. Η εκπαίδευση και η κατάρτιση θα πρέπει να υπερβαίνουν το καλά αναγνωρισμένο προσέγγιση της ΠΟΥ, και να επικεντρωθεί σε θέματα ισο-αναλγητικά και ασφάλειας, τα οποία είναι πιο δύσκολο κατά τη μετατροπή από ένα οπιοειδές σε άλλο ή με τη χρήση οπιοειδών σε συνδυασμό.

Πολλά περιορισμούς θα πρέπει να σημειωθεί να ερμηνεύσει τα ευρήματά μας. Κατ ‘αρχάς, η βάση δεδομένων GPRD καταγράφει μόνο τα οπιοειδή που προβλέπονται από τους γενικούς ιατρούς, μπορεί να χάσετε κάποια συνταγών μέσω διαδρομών μη-GP. Η πιθανή επίπτωση αυτών των «χαμένη οπιοειδή» θα υποτιμούν το πρόβλημα των πολύπλοκων υποθέσεων, η οποία θα ενισχύσει την ανάγκη για την εκπαίδευση και την κατάρτιση των επαγγελματιών της υγείας. Η ανάλυση ευαισθησίας συμπεριλαμβανομένου του ποσοστού του GP συνταγογράφηση στο μοντέλο πολλαπλής παλινδρόμησης δεν άλλαξε ουσιαστικά τα κύρια ευρήματα. Δεύτερον, δεν υπάρχουν διαθέσιμα να αξιολογήσει τις ανάγκες της ανακούφισης του πόνου και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων του πόνου δεδομένα, τα οποία είναι σημαντικά για την αποτελεσματική διαχείριση του πόνου. Αν και είναι λογικό να υποθέσουμε ότι αυτοί που λάμβαναν οπιοειδή συνταγές θα πρέπει να είναι η ομάδα με υψηλές ανάγκες, δεν θα είμαστε σε θέση να κρίνουμε τη σχέση μεταξύ «περισσότερα είδη των οπιοειδών» και την έκβαση της θεραπείας του πόνου.

Εν κατακλείδι, αυτό το μεγάλης κλίμακας, αναδρομική μελέτη κοόρτης βασισμένη στον πληθυσμό που βρέθηκαν πάνω από ένας στους τέσσερις ασθενείς με καρκίνο ήταν πολύπλοκες υποθέσεις? Αυτό έδειξε μια συνολική αυξητική τάση, αλλά με μια μικρή βουτιά γύρω από την περίοδο της υπόθεσης Shipman, μια βρετανική πρωτοβάθμια φροντίδα γιατρό ο οποίος δολοφόνησε τους ασθενείς του με οπιοειδή. Η βουτιά επηρέασε σημαντικά τη συσχέτιση της περίπλοκη υπόθεση με επίμονη αύξηση της συνταγογράφησης με οπιοειδή. Η πολυπαραγοντική προσαρμοσμένη ανάλυση έδειξε επίσης ότι οι πολύπλοκες περιπτώσεις κατά κύριο λόγο σχετίζεται με το χρόνο του θανάτου, όχι άλλες δημογραφικές και κλινικούς παράγοντες εκτός από καρκίνο του παχέος εντέρου. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι συνταγογράφησης συμπεριφορά, και όχι από παράγοντες του ασθενούς, παίζει σημαντικό ρόλο σε πολλές οπιοειδών συνταγογράφηση στο τέλος της ζωής? τονίζοντας την ανάγκη για κατάρτιση και εκπαίδευση που πηγαίνει πέρα ​​από την ευρέως αναγνωρισμένη προσέγγιση της ΠΟΥ για την κλινική τους επαγγελματίες.

Υποστήριξη Πληροφορίες

Πίνακα S1.

αναλογίες του αργού επικράτηση (CPR, 95% CI) και προσαρμοσμένο αναλογίες επικράτηση (ΣΕΠΕ, 95% CI) * των παραγόντων που σχετίζονται με τον αριθμό των τύπο των ισχυρών αναλγητικών ένας ασθενής που έλαβε κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της ζωής τους (Ν = 11526 ), την προσαρμογή για το επίπεδο των οπιοειδών δαπάνες αντιστοιχούσαν σε κάθε αγγλική περιοχή **

doi:. 10.1371 /journal.pone.0079266.s001

(DOCX)

Πίνακας S2.

αναλογίες του αργού επικράτηση (CPR, 95% CI) και προσαρμοσμένο αναλογίες επικράτηση (ΣΕΠΕ, 95% CI) * των παραγόντων που σχετίζονται με τον αριθμό των τύπο των ισχυρών οπιοειδών ένας ασθενής που έλαβε κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της ζωής τους (Ν = 8712 .), βασίζεται σε ασθενείς που δεν έχουν ιστορικό παραπομπή κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων μηνών

doi: 10.1371 /journal.pone.0079266.s002

(DOCX)

Ευχαριστίες

Το πρωτόκολλο εγκρίθηκε από την επιστημονική συμβουλευτική Επιτροπή Ανεξάρτητων (ISAC) της βάσης δεδομένων Γενικής Ιατρικής Έρευνας (GPRD, 09_035). Η πρόσβαση σε δεδομένα χορηγήθηκε υπό την άδεια MRC.