Αφηρημένο

Στόχος

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση με στόχο να αξιολογούνται κριτικά δεδομένα από συγκρίσιμες μελέτες που οδηγούν στην ποσοτική αξιολόγηση της κάθε ανεξάρτητη συσχέτιση μεταξύ της χρήσης του στόματος χωρίς καύση του καπνού σε οποιαδήποτε μορφή, των ινδοκάρυδο λίρες χωρίς καπνό και του παξιμαδιού του arec με συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του στόματος στη Νότια Ασία και η Pacific

Μέθοδοι

Μελέτες (έλεγχος περίπτωση ή /και ομάδα) προσδιορίστηκαν από την αναζήτηση Pub Med, CINAHL και Cochrane βάσεις δεδομένων μέσω Ιούνιο 2013 χρησιμοποιώντας τις λέξεις-κλειδιά καρκίνο του στόματος:. μάσημα του καπνού? καπνού χωρίς καύση? betel λίρες? betel λίρες χωρίς τσιγάρο? παξιμάδι του arec? Ασία, τον Ειρηνικό και των ονομαστικών καταλόγων των ανακτημένων άρθρων. Ένα μοντέλο τυχαίων επιδράσεων χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό προσαρμοσμένο περίληψη ή

RE για την κύρια επίδραση αυτών των συνηθειών, μαζί με τα αντίστοιχα διαστήματα εμπιστοσύνης 95%. Για την ποσοτικοποίηση των επιπτώσεων της μεταξύ μελετών ετερογένεια στην προσαρμοστεί περίληψη κύριο αποτέλεσμα ή

RE, Higgins «H και I

2 στατιστικών στοιχείων, μαζί με χρησιμοποιήθηκαν διαστήματα τους 95% αβεβαιότητας. οικόπεδα χωνί και δοκιμή Egger που χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση προκατάληψη δημοσίευση

Αποτελέσματα

Η μετα-ανάλυση των δεκαπέντε μελέτες ασθενών-μαρτύρων (4.553 περιπτώσεις? 8.632 έλεγχοι). και τέσσερις μελέτες κοόρτης (15.342), το οποίο συνεδρίασε κριτήρια ένταξης μας έδειξαν ότι το μάσημα του καπνού είναι σημαντικά και ανεξάρτητα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της στοματικής κοιλότητας (προσαρμοσμένο περίληψη κύριες επιπτώσεις για μελέτες περίπτωση- έλεγχο ή

RE = 7,46? 95% CI = 5.86- 9,50, P & lt? 0.001), (προσαρμοσμένο περίληψη κύριες επιπτώσεις για μελέτες κοόρτης RR = 5,48? 95% CI = 2,56 – 11,71, P & lt? 0.001). Επιπλέον, μετα-ανάλυση των μελετών ελέγχου δεκαπέντε περίπτωση (4.648 περιπτώσεις? 7.847 έλεγχοι) έχει δείξει quid ινδοκάρυδο χωρίς τσιγάρο για να έχουν μια ανεξάρτητη θετική συσχέτιση με τον καρκίνο του στόματος, με OR = 2,82 (95% CI = 2,35 – 3,40, P & lt? 0.001) . Αυτό οφείλεται πιθανώς στην καρκινογένεση του παξιμαδιού του arec. Δεν υπήρχε σημαντική προκατάληψη δημοσίευση.

Συμπέρασμα

Υπάρχουν πειστικές αποδείξεις ότι χωρίς καύση (γνωστός και ως μάσημα) καπνού, που χρησιμοποιείται συχνά ως συστατικό του betel λίρες, και ινδοκάρυδο λίρες χωρίς καπνό, είναι τόσο ισχυρή και ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του στόματος σε αυτούς τους πληθυσμούς. Ωστόσο, μελέτες με καλύτερο διαχωρισμό των ειδών προϊόντων καπνού και των τρόπων με τους οποίους χρησιμοποιείται, και οι μελέτες με επαρκή ισχύ να ποσοτικοποιηθούν οι σχέσεις δόσης-απόκρισης χρειάζονται ακόμη

Παράθεση:. Gupta Β, Johnson ΒΔ (2014 ) συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση του Καταστατικού της καπνού χωρίς καύση και Betel Quid χωρίς καπνού με συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του στόματος στη Νότια Ασία και τον Ειρηνικό. PLoS ONE 9 (11): e113385. doi: 10.1371 /journal.pone.0113385

Επιμέλεια: Yun Li, του Πανεπιστημίου της Βόρειας Καρολίνα, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 24 του Ιουνίου 2014? Αποδεκτές: 24η Οκτωβρίου, 2014? Δημοσιεύθηκε: 20 Νοέμβρη του 2014

Copyright: © 2014 Gupta, Τζόνσον. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα:. Η συγγραφείς επιβεβαιώνουν ότι όλα τα δεδομένα που διέπουν τα ευρήματα είναι πλήρως διαθέσιμα χωρίς περιορισμούς. Όλα τα στοιχεία για το χειρόγραφο είναι διαθέσιμη στους πίνακες που αποτελούν μέρος αυτής της συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση

Χρηματοδότηση:.. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Ανταγωνιστικά συμφέροντα :. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Ιστορικό

υπάρχουν περισσότερα από εβδομήντα είδη καπνού, όπου Nicotiana tabacum είναι η επικεφαλής εμπορική καλλιέργεια. Αυτό εισήχθη για πρώτη φορά στη Νότια Ασία το 1600 ως ένα προϊόν που πρόκειται να καπνίσει και σταδιακά έγινε δημοφιλής σε πολλές διαφορετικές μορφές άκαπνων [1] – [3]. Δεν ήταν γνωστό σε κοινότητες του Ειρηνικού πριν από το Ευρωπαϊκό επαφής [4] και εισήχθη στην Παπούα Νέα Γουινέα από Μαλαισίας εμπόρους [5], [6]. Καπνού σε διάφορες μορφές του είναι συχνά κοινές ή ανταλλάσσονται ως ένας τρόπος για να αποδείξει τη γενναιοδωρία και την προώθηση της φιλίας καθώς και συγγενικούς δεσμούς στη Νότια Ασία [2], [7], [8]. Άλλες γνωστές λόγοι για μάσημα καπνού είναι να αναζητήσουν τις φαρμακολογικά δραστικές διεγερτικά από betel λίρες ή από τον ίδιο τον καπνό για να κρατήσει chewers ξύπνιος ή /και να ανακουφίσει την πίεση [8], [9]. Betel λίρες (BQ) με τον καπνό, «khaini» (σκόνη καπνού και σβησμένο ασβέστη πάστα, μερικές φορές με προσθήκη παξιμάδι του arec) και «Gutka» (επεξεργασία και συσκευάζονται παξιμάδι του arec με προσθήκη του καπνού) είναι τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα καπνού χωρίς καύση (ST) προϊόντα στην ινδική υποήπειρο (δηλαδή το Πακιστάν, το Μπαγκλαντές και την Ινδία) [10], [11]. BQ, ή «Paan», όπως είναι γνωστό στον Ινδικό γλώσσα Ινδικά [12] είναι ένα από τα τέσσερα πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ψυχοδραστικές ουσίες, που χρησιμοποιούνται από 600 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο [8], [12], [13]. «BQ» /«Paan« κανονικά ορίζεται ως «μια ουσία ή μείγμα ουσιών, που τοποθετείται στο στόμα, συνήθως τυλιγμένο σε φύλλα betel (που προέρχεται από το

Piper Betel

αμπέλου) με τουλάχιστον ένα από τα δύο βασικά συστατικά: δηλαδή με /χωρίς καπνό και φέτες φρέσκα ή αποξηραμένα παξιμάδι του arec (

Areca κατεχού

). Το τελευταίο είναι ένα απαραίτητο συστατικό της BQ. Τα φύλλα συνήθως αλειμμένο με υδατικό ασβέστη (υδροξείδιο του ασβεστίου: προέρχεται από κοχύλια σε παράκτιες περιοχές ή από καταθέσεις ασβέστη εσωτερικές) στις πρώτες ή κατασκευάζονται ή μεταποιημένη μορφή »[14] – [16]. Η χρήση του ασβέστη μειώνει την ενδοστοματική pH, ενισχύοντας την επίδραση διεγερτικό της νικοτίνης στον καπνό [17].

καρκίνο του στόματος είναι μια ασθένεια των πολυπαραγοντική προέλευση και τους παράγοντες κινδύνου ποικίλλουν και λειτουργούν διαφορετικά για διαφορετικές ομάδες του πληθυσμού. Ωστόσο, οι καθιερωμένες παράγοντες κινδύνου είναι: καπνός σε πολλές μορφές του – το κάπνισμα, καθώς και άκαπνη /μάσημα του καπνού? παξιμάδι του arec? βαριά κατανάλωση αλκοόλ? μόλυνση με ανθρωπίνων θηλωμάτων? και η παρουσία του στόματος δυνητικά κακοήθεις παθήσεις, όλα τα παραπάνω που συχνά έχουν τις επιπτώσεις τους σε ένα φόντο από δίαιτες ανεπάρκεια σε αντιοξειδωτικές βιταμίνες και μέταλλα [18] – [20]

Στην εργασία αυτή, ορίζουμε τον καρκίνο του στόματος όπως. κάθε κακόηθες νεόπλασμα που προκύπτει από την επένδυση βλεννογόνων των χειλιών και του στόματος (στοματική κοιλότητα), περιλαμβανομένων των πρόσθια δύο τρίτα της γλώσσας. Αυτό ορίζεται από τις ακόλουθες διαγνωστικές ομάδες καρκίνος ICD: χείλος και ενδοστοματική sites ICD-10 C00-C06 [21]. Η μεγάλων σιελογόνων αδένων [C07-08], η αμυγδαλή [CO9], στοματοφάρυγγα [C10], ρινοφάρυγγα [C11], απιοειδές κόλπων [C12] και υπο-φάρυγγα [C13] εξαιρούνται: [C14], ασαφώς καθοριζόμενων εντοπίσεων, δεν μπορεί να θεωρηθεί ρεαλιστικό [22]. Ενενήντα πέντε τοις εκατό των στοματικών καρκίνων είναι καρκινώματα πλακωδών κυττάρων [23]. έχουν στοματοφαρυγγική καρκίνοι έχουν εξαιρεθεί από αυτή την μετα-ανάλυση ενόψει της σημαντικής σχέσης τους με των ανθρώπινων θηλωμάτων-ιούς.

Στοματική ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα είναι πιο συχνή μεταξύ των χωρών της Νοτιοανατολικής Ασίας και του Ειρηνικού, από ό, τι στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική [23], [24] αν και η εξάπλωση αυτών των συνηθειών μεταξύ των μεταναστών της διασποράς είναι μια ανησυχία. Είναι η δεύτερη πιο συχνή κακοήθεια στους άνδρες και η έκτη μεταξύ των γυναικών στην περιοχή της Νότιας Ασίας στο σύνολό της [25]. Τα υψηλότερα ποσοστά επίπτωσης που εμφανίστηκε σε Παπούα Νέα Γουινέα (25,0 ανά 100.000 ετησίως), ακολουθούμενη από τη Μελανησία ως σύνολο (19,0 ανά 100.000), Μαλδίβες (11,0 ανά 100.000), Σρι Λάνκα (10,3 ανά 100.000), το Μπαγκλαντές (9,4 ανά 100.000 ) και η Ινδία (7,2 ανά 100.000) [26].

στόχος

Ο στόχος αυτής της συστηματικής επανεξέτασης με μετα-ανάλυση είναι να αξιολογεί κριτικά δεδομένα από συγκρίσιμες μελέτες, οδηγεί σε ποσοτική περίληψη της ο ρόλος του ST στο του όλες τις μορφές, εδώ ορίζονται ως ST δεν ορίζεται διαφορετικά (NOS), λόγω της έλλειψης πληροφοριών σχετικά με την ακριβή φύση του άκαυστων προϊόντων καπνού σε πολλές δημοσιευμένες μελέτες, και ινδοκάρυδο λίρες χωρίς καπνό, στην αιτιολογία της από του στόματος καρκίνο στη Νότια Ασία και τον Ειρηνικό.

Μέθοδοι

Έχουμε ακολουθήσει το Σύστημα Αναφοράς Προτεινόμενα για συστηματικές ανασκοπήσεις (PRISMA) στρατηγική, η οποία προσδιορίζει τη συστηματική επιλογή των αντικειμένων (όπως περιγράφεται λεπτομερώς αλλού [27 ], [28], εκτός από τα διδάγματα από ανάλογες αναφορές σε άλλους τομείς [29] – [31]. Αυτή η μετα-ανάλυση βασίζεται σε MOOSE κατευθυντήριες γραμμές: Μετα-ανάλυση των μελετών παρατήρησης στην Επιδημιολογία [32]

στρατηγική αναζήτησης

Μια εκτεταμένη έρευνα υπολογιστή της βιβλιογραφίας πραγματοποιήθηκε, συμπεριλαμβανομένης της PubMed, CINAHL. και η βάση δεδομένων Cochrane. Ειδικά τον καρκίνο του στόματος τόπους που αντιστοιχούν στο ΠΟΥ ICD-10 κωδικοί C00-C06 επίσης έψαξε για πρόσθετες αναφορές [33]. Περαιτέρω, λίστες αναφοράς όλων άρθρα σε πλήρες κείμενο ανακτήθηκαν και εξετάστηκαν προκειμένου να λάβει πρόσθετα άρθρα. Οι ακόλουθοι όροι αναζήτησης χρησιμοποιήθηκαν: ‘( «μάσημα /καπνού χωρίς καύση» Ή «Paan» Ή «quid Betel» Ή «Προφορική ταμπάκο» Ή «Khaini» Ή «Gutka» Ή «παξιμάδι Areca» για την έκθεση) «ΚΑΙ» ( » τον καρκίνο του στόματος «Ή» νεοπλάσματα στόμα »ως αποτέλεσμα)« κΑΙ »(» Ινδία «Ή» Ταϊβάν «Ή» Μπανγκλαντές «Ή» Πακιστάν «Ή» Σρι Λάνκα «Ή» Νεπάλ «Ή» Νότια Ασία «Ή» Papua New Guinea » ή «του Ειρηνικού») », όπως το γεωγραφικό σύνορο.

Θα πραγματοποιηθεί επίσης το κλειδί-συγγραφέας και κατάλογο αναφοράς αναζητήσεις, προκειμένου να συλλάβει όλες τις σχετικές μελέτες, χωρίς περιορισμό στο είδος της μελέτης ή την ημερομηνία της δημοσίευσης. Έγγραφα που ελήφθησαν υπόψη ήταν αυτές που δημοσιεύονται στα Αγγλικά μόνο

Τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού

1) αναφέρθηκαν αρχικά δεδομένα που δημοσιεύθηκε σε επιστημονικό περιοδικό ή διαθέσιμες στο κοινό με τη θέση της μελέτης, ένα ή δύο φύλων που καθορίζονται.?

2

) κύρια έκβαση ήταν σαφώς ορίζεται ως τουλάχιστον κάποια μορφή κακόηθες νεόπλασμα του χείλους ή τη στοματική κοιλότητα (ICD10: C00-C06)? 3) έκθεση του ενδιαφέροντος ήταν καπνού χωρίς καύση σε οποιαδήποτε μορφή: (τύπος του ST και το κατά πόσον ή όχι αυτό συνδυάστηκε με BQ συχνά δεν δίνεται, ως εκ τούτου, την κατηγορία μας ST NOS) και /ή ST με άλλα συστατικά απροσδιόριστη, ή /και BQ χωρίς μόνη καπνού και /ή του arec καρύδι, του arec καρύδι με ST, παξιμάδι του arec αναμιγνύεται με άλλα συστατικά απροσδιόριστη. Εμείς δεν βρήκε μελέτες ασθενών-μαρτύρων ή ομάδα που διερευνώνται σύνδεσης μεταξύ μόνος του arec καρύδι και τον καρκίνο του στόματος? 4) το μέγεθος του δείγματος ήταν πάνω από 50 περιπτώσεις σε μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων? 5) παρέχεται αναλογίες πιθανοτήτων (OR) για τις μελέτες ασθενών-μαρτύρων, ή σε σχέση με τους κινδύνους (RR) για μελέτες κοόρτης, μαζί με τους αντιστοιχεί το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) προβλέψεις (ή συναφή δεδομένα για το 95% CI υπολογισμού) ως μέτρο της συσχέτιση μεταξύ της χρήσης του ST στο του όλες τις μορφές (ST NOS), η οποία, ως εκ τούτου περιλαμβάνει θαμώνες του BQ συν καπνού, καθώς και για BQ χωρίς καπνό και τη σχέση της με τον καρκίνο του στόματος, προσαρμοσμένο για οποιοδήποτε από τα αποτελέσματα, είτε το κάπνισμα ή /και την κατανάλωση αλκοόλ , την ηλικία, κοινωνικοοικονομικά μέτρα όπως η εκπαίδευση, στο σχεδιασμό της μελέτης ή μέσω πολυπαραγοντική ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης? 6) τα αποτελέσματα που δημοσιεύτηκαν στην αγγλική γλώσσα μέχρι τον Ιούνιο του 2013 και 7), εφόσον έχουν δημοσιευθεί πολλαπλές μελέτες από την ίδια βάση δεδομένων, ότι με μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος και με το μεγαλύτερο αριθμό των συγχυτικούς παράγοντες λογιστικοποιούνται το πολυπαραγοντικό μοντέλο συμπεριλήφθηκαν σε μας μετα-ανάλυση. Λόγω της απουσίας του ένα μεγάλο μέρος της παραπάνω λεπτομέρεια στο δημοσιευμένες μελέτες ήμασταν αναγκασμένοι να δημιουργήσετε μόνο δύο κατηγορίες για την μετα-ανάλυση, αυτά είναι ST NOS (η οποία θα περιλαμβάνει BQ με τον καπνό) και BQ χωρίς καπνό. Δεν είμαστε ενήμεροι για τυχόν σχετικές δημοσιεύσεις από τα μέσα του 2013.

Οι μελέτες αποκλείστηκαν για τους ακόλουθους λόγους: 1) μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής ή της Ευρώπης? 2) διατομής σχέδια μελέτης, έρευνες, αναφορές περιστατικών, ποιοτικές μελέτες ή σχόλια /μετα-αναλύσεις? 3) μελέτες με ανεπαρκή ενέργειας (λιγότερο από πέντε αναμένεται εκτίθενται περιπτώσεις), σε κατάλληλες εκτιμήσεις του κινδύνου και 95% ΚΠ δεν αναφέρονται ή δεν μπορούσε να υπολογιστεί από τα διαθέσιμα δεδομένα? 4) άσχετα μελέτες, όπως παθολογικές και φυσιολογικές μελέτες για τη σχέση μεταξύ καπνού χωρίς καύση και τον καρκίνο του στόματος? και 5) μελέτες κοόρτης με βάση τη θνησιμότητα του καρκίνου του στόματος και η σύνδεσή της με καπνού χωρίς καύση σε οποιαδήποτε μορφή [34], [35].

εξόρυξης δεδομένων και Ποιότητας αξιολόγηση

Η διαδικασία επιλογής των σπουδών πραγματοποιήθηκε ανεξάρτητα από δύο αναθεωρητές (BG και NWJ). Η διαδικασία αναθεώρησης περιλάμβανε τρεις φάσεις. Συνεπής με τις Cochrane κατευθυντήριες γραμμές [36] επιλέξαμε να σφάλουν προς την ασφαλή πλευρά κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επιλογής. Αρχικά, τα έγγραφα για πρώτη φορά αναθεωρείται βάσει των τίτλων τους, ακολουθούμενη από τη μελέτη των περιλήψεις τους. Εκείνοι που κρίνονται ότι είναι σχετική με βάση τις περιλήψεις τους στη συνέχεια σπούδασε στη λεπτομέρεια και συγκεντρώθηκαν τα σχετικά στοιχεία. Η ποιότητα όλων των δημοσιεύσεων εκτιμήθηκε με βάση τη λίστα ελέγχου STROBE [37].

Λεπτομέρειες από κάθε άρθρου έχουν αντληθεί από δύο συγγραφείς, χρησιμοποιώντας τα τυποποιημένα έντυπα εξόρυξης [36]. Σε περίπτωση διαφωνίας, Ακολούθησε συζήτηση για συναίνεση. Εμείς αντλείται χαρακτηριστικά που σχετίζονται με τη μελέτη, το είδος της έκθεσης, τα αποτελέσματα για την υγεία και τα θέματα που σχετίζονται με την ανάλυση. Όπου είναι δυνατόν, χωριστές εκτιμήσεις αποτελέσματος ελήφθησαν για φύλων για τα άτομα που μασούν betel λίρες χωρίς καπνό. Εκτιμήσεις για πάντα έκθεσης προτιμήθηκαν για το αργό εκτιμήσεις και όπου πολλαπλές αναπροσαρμοσμένες εκτιμήσεις που ήταν διαθέσιμα, εκτιμήσεις, αναπροσαρμοσμένες για τους πιο πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες χρησιμοποιήθηκαν.

εκτιμήσεις για το μέγεθος του αργού επίδραση προήλθαν από το σχετικό 2 × 2 πίνακα με τη χρήση τυποποιημένων μεθόδους, όπου δεν αναφέρεται σαφώς από τους συγγραφείς [38].

σύνθεση δεδομένων και μετα-ανάλυση

Πραγματοποιήσαμε μία μετα-ανάλυση στο πλαίσιο του τυχαίες επιδράσεις μοντέλο που παράγει αποτελέσματα που γενικεύουν σε μια σειρά των πληθυσμών [39]. Για την εκτίμηση μέγεθος της επίδρασης, τυπικό σφάλμα του λογαρίθμου του υπολογίστηκε από τα δημοσιευμένα ή εκτιμώμενο διάστημα εμπιστοσύνης του, με την προϋπόθεση ότι το μέγεθος της επίδρασης ήταν log-κανονική κατανομή. Οι λογάριθμοι των μεγεθών επίδρασης και τα αντίστοιχα τυπικά σφάλματα τους σχηματίζονται τα σημεία δεδομένων για τυχαία αποτελέσματα μετα-ανάλυση [40]. Χωριστές ομάδες μετα-ανάλυση διεξήχθησαν για μελέτες ασθενών-μαρτύρων (ST NOS και για BQ χωρίς τη χρήση καπνού) και τις μελέτες κοόρτης (ST NOS) σε σχέση με την επίπτωση του καρκίνου του στόματος.

Αξιολόγηση των ετερογένεια και τη δημοσίευση προκατάληψη

Χρησιμοποιήσαμε ένα στατιστικό πακέτο (Comprehensive μετα-ανάλυση έκδοση 2) ​​για τον υπολογισμό της εκτίμησης περίληψη αποτέλεσμα και διαστήματα εμπιστοσύνης 95% για τη δοκιμή για την ετερογένεια [41]. Για κάθε ανάλυση, στο πλαίσιο της ομάδας, ετερογένεια αξιολογήθηκε από την Q στατιστική Cochran (μέτρο της σταθμισμένης τετραγωνικών αποκλίσεων), με Ν

–

1 βαθμούς ελευθερίας (όπου Ν είναι ο αριθμός των μελετών), αποτέλεσμα της στατιστικής δοκιμής βασίζεται στο Q στατιστική, μεταξύ των μελετών διακύμανσης (Τ2) και του λόγου της πραγματικής ετερογένειας με το σύνολο των παρατηρούμενων παραλλαγή (Ι

2). δοκιμή Begg χρησιμοποιήθηκε για να προσδιοριστεί η παρουσία προκατάληψη δημοσίευσης. οικόπεδα χοάνη χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση προκατάληψη δημοσίευση [42], [43].

Αξιολόγηση της αναλύσεις υποομάδων

Οι υποομάδες αυτές ορίζονται από τον τύπο του σχεδιασμού της μελέτης (case-control ή ομάδα), τύπου συνήθεια (ST NOS και BQ χωρίς καπνό) και ανά φύλο (άνδρες και γυναίκες), την περίοδο των σπουδών, το site του καρκίνου και κατά πόσον ή όχι η εκτίμηση αναφέρθηκε από τον συγγραφέα ή προέρχονται από εμάς.

Αποτελέσματα

Ένα σύνολο από 3.865 άρθρα ανακτήθηκαν. Μετά την αφαίρεση των διπλών, 2794 παρέμεινε. Μετά τις σπουδές τους τίτλους και περιλήψεις, 84 άρθρα αξιολογήθηκαν για την επιλεξιμότητα. Λαμβάνοντας υπόψη τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού για την επιλογή των χειρογράφων, όπως περιγράφεται παραπάνω, είκοσι τέσσερις μελέτες θεωρήθηκαν για συστηματική ανασκόπηση και δεκαεννέα μελέτες ήταν τελικά σε θέση να συμπεριληφθούν στη μετα-ανάλυση (μελέτες δεκαπέντε περίπτωση-ελέγχου και τέσσερις κλάσης, όπως φαίνεται στο Σχήμα 1 ).

η

Χαρακτηριστικά του περιλαμβάνονται και εξαιρούνται μελέτες

Όλες οι μελέτες (είκοσι ενός ελέγχου περίπτωση- και τέσσερις μελέτες κοόρτης) περιλαμβάνονται για τη συστηματική επανεξέταση αντιπροσωπεύουν δεδομένα από τη Νότια Ασία και τον Ειρηνικό και παρουσιάζονται στους πίνακες 1 και 2. τα περισσότερα από αυτά έχουν διεξαχθεί στην Ινδία [15], [16], [44] – [56], ένας από το Πακιστάν [57] τρία από Ταϊβάν [58] – [60] και ένα από την Παπούα Νέα Γουινέα [61]. Τα μεγέθη των δειγμάτων κυμαίνονταν από 79 έως 2005.

Η

Μεταξύ των μελετών κοόρτης, δύο καθένα ήταν από την Ινδία [62], [63] και την Ταϊβάν [64], [65]. Υπήρχαν τρεις μελέτες κοόρτης αποκλειστικά για τους άνδρες με δύο από την Ταϊβάν [64], [65]? και ένας από την Ινδία [62]. Υπήρχε μόνο μια μελέτη κοόρτης από την Ινδία με τα δεδομένα αποκλειστικά για γυναίκες [63]. Το μέγεθος του δείγματος των μελετών κοόρτης κυμαίνονταν από 8.356 έως 177.271

Οι λόγοι για τον αποκλεισμό των μελετών από μετα-ανάλυση [66] ήταν τα εξής:. Αναδρομική νοσοκομείο με βάση επανεξέταση [69], [70]? ρυθμιστεί ή και στατιστικές αναλύσεις δεν αναφέρεται σαφώς ή δεν ήταν δυνατό να υπολογιστεί η εκτίμηση από τις πληροφορίες που παρέχονται [54], [71] – [73]? και το μέγεθος του δείγματος της μελέτης ασθενών-μαρτύρων ήταν λιγότερο από το 50 [58]. Περαιτέρω μελέτες κοόρτης που αναφέρονται αναλογία κινδύνου ως έκφραση του ποσοστού θνησιμότητας από καρκίνο του στόματος ήταν επίσης εξαιρούνται [34], [35], [74]. Για περισσότερες πληροφορίες ανατρέξτε στον Πίνακα S2.

Για τις μελέτες στις οποίες οι εκτιμήσεις επίδραση σε όρους ή περίπτωση- έλεγχο και RR για μελέτες κοόρτης δεν ήταν διαθέσιμα [48], [50], [53], [ ,,,0],67], [68] αυτά υπολογίστηκαν με την κατασκευή δύο από δύο πίνακες και χρησιμοποιώντας τα MedCalc λογισμικό διαθέσιμο σε https://www.medcalc.org/calc/odds_ratio.php. Σε περίπτωση που δύο ή περισσότερες μελέτες δημοσιεύθηκαν από την ίδια βάση δεδομένων, ότι με το μεγαλύτερο μέγεθος του δείγματος και με το μεγαλύτερο αριθμό των συγχυτικούς παράγοντες στο πολυπαραγοντικό μοντέλο χρησιμοποιήθηκε [16], [51], [52].

Αναφέρθηκαν κύριο αποτέλεσμα: καπνού χωρίς καύση (NOS) και η επίπτωση των καρκίνο του στόματος: μελέτες ασθενών-μαρτύρων

Δεκατέσσερις μελέτες με συνολικό μέγεθος του δείγματος των 4.553 περιπτώσεις και 8.632 ελέγχους συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση. Σύμφωνα με το μοντέλο τυχαίων επιδράσεων, η συνολική εκτίμηση για τα αρσενικά και τα θηλυκά σε συνδυασμό μεταξύ τους ήταν ή

RE = 7.46 (95% CI = 5,86 – 9,50, P & lt? 0.001), το οποίο δείχνει μια πολύ ισχυρή συσχέτιση [30]. Η δοκιμή για την ετερογένεια που παράγεται πλατεία Tau 0,12, Q = 52.06, I

2 = 75.03%, δοκιμασία για συνολικό αποτέλεσμα z = 16.29 (Σχήμα 2)

Η

Αναφέρθηκαν πρωτογενές αποτέλεσμα:. Λίρες Betel χωρίς καπνό και την επίπτωση των καρκίνο του στόματος: μελέτες ασθενών-μαρτύρων

Δεκαπέντε μελέτες ασθενών-μαρτύρων με συνολικό μέγεθος του δείγματος των 4.648 περιπτώσεις και 7.847 ελέγχους, όταν στρωματοποιημένη με βάση το φύλο, καταδεικνύουν μια θετική σχέση μεταξύ ινδοκάρυδο quid, χωρίς να καπνού και της επίπτωσης του καρκίνου του στόματος. Σύμφωνα με το μοντέλο τυχαίων επιδράσεων, τα συνολικά αποτελέσματα υπολογίζονται ήταν ή

RE = 2.82 (95% CI = 2,35 – 3,40, P & lt? 0.001). Η δοκιμή για την ετερογένεια που περιγράφεται πλατεία Tau = 0,26, Q = 37,6, df = 14, I

2 = 62,77%, δοκιμασία για συνολικό αποτέλεσμα z = 7.03. Αυτό το I

2 τιμή είναι ενδεικτικά της σημαντικής ετερογένειας μεταξύ των μελετών (Σχήμα 3).

Η

Ωστόσο, όταν τα αποτελέσματα όταν στρωματοποιημένη ανά φύλο μία μελέτη ανέφερε ελάχιστη ή καμία συσχέτιση μεταξύ ινδοκάρυδο λίρες χωρίς καπνό και συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του στόματος για τα θηλυκά [15], μια μελέτη για τους άνδρες [46] και μία για τα θηλυκά και τα αρσενικά σε συνδυασμό [49]. Από την άλλη ακραία περίπτωση, μια μελέτη ανέφερε πιθανότητες έκθεσης των γυναικών που χρησιμοποιούν ινδοκάρυδο λίρες χωρίς καπνός και συναφή συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του στόματος είναι δεκαέξι φορές υψηλότερη. Ωστόσο, οι αναφερόμενες διαστήματα εμπιστοσύνης σε αυτή τη μελέτη, 4,77 έως 56,50, ήταν πολύ μεγάλη για να υποστηρίξουν την ακρίβεια των αποδεικτικών στοιχείων στην μελέτη, η οποία μπορεί να οφείλεται σε μικρού μεγέθους του δείγματος /σχετικό βάρος και ανεπαρκή ισχύ [75] (Εικόνα 3).

Αναφέρθηκαν κύρια έκβαση καπνού χωρίς καύση (NOS) και την επίπτωση του καρκίνου του στόματος: μελέτες κοόρτης

Τέσσερις μελέτες κοόρτης με συνολικό μέγεθος δείγματος 163 430 έδειξαν θετική σχέση μεταξύ ST NOS και συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του στόματος. Σύμφωνα με το μοντέλο τυχαίων επιδράσεων, η συνολική εκτίμηση για τα αρσενικά και τα θηλυκά συνδυάζονται μαζί ήταν RR = 5,48 (95% CI = 2,57 – 11,71, P & lt? 0.001). Η δοκιμή για την ετερογένεια που περιγράφεται Tau τετράγωνο = 0,43 δείχνει ομοιογενή αποτελέσματα, Q = 15.341, I

2 = 80.445, δοκιμασία για συνολικό αποτέλεσμα z = 4.395. Αυτό το I

2 τιμή είναι ενδεικτικό της σημαντικής ετερογένειας (Σχήμα 4).

Η

Κοινή ενδο-προφορική υπο-θέσεις για τον καρκίνο

Οι περισσότερες μελέτες ανέφεραν ενδο-προφορική υπο-περιοχή όχι για τον καρκίνο, μερικοί έκαναν [58], [61], [71]. Μελέτες από την Ινδία αναφέρουν στοματικού βλεννογόνου ως η πιο κοινή υπο-ιστοσελίδα [15], [16], [44], [53], ακολουθούμενη από τη γλώσσα [15], η λιγότερο συχνή το site είναι τα χείλη απροσδιόριστο. Ομοίως, στοματικό βλεννογόνο και η γλώσσα ήταν οι πιο κοινές θέσεις καρκίνο του στόματος που παρατηρείται στην Ταϊβάν σε σχέση με αυτές τις συνήθειες [59], [76] (Πίνακας 3).

Η

Οι αναλύσεις ευαισθησίας

για να διερευνήσει τους λόγους για την παρατηρούμενη ετερογένεια, αναλύσεις ευαισθησίας που εκτελούνται από την ομαδοποίηση μελέτες που έδειξαν περισσότερο παρόμοια χαρακτηριστικά, όπως παρόμοιες περιπτώσεις, σύμφωνα με το ICD-10 κωδικοί, περιπτώσεις περιορισμένης έκθεσής τους σε ινδοκάρυδο λίρες χωρίς καπνό, αυτές που παρουσιάζονται αναλυτικά στοιχεία από φύλο, ή εκείνων που προσαρμόστηκαν για έναν πυρήνα των μεταβλητών, όπως η ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα και την κατανάλωση αλκοόλ. Τέλος, διερευνήθηκε η επίδραση των μελετών κακής ποιότητας στο συνολικό μέγεθος της επίδρασης από την εκτέλεση μιας ανάλυσης ευαισθησίας για τα αποτελέσματα από 2 υποομάδες, οι οποίες βασίστηκαν σε επιμέρους βαθμολογίες πάνω ή κάτω από τη μέση. Για περιλαμβάνεται κάθε εκτίμηση, η τιμή της Q

2 υπολογίζεται από

w

(

x

–

x

-)

2, όπου

w

είναι το βάρος αντίστροφο-διακύμανσης,

x

είναι ο λογάριθμος του μεγέθους αποτελέσματος και

x

– μέση τιμή της. Q

2 είναι η συμβολή της εκτίμησης της ετερογένειας χι-τετραγώνου στατιστική. Όπου υπάρχει σημαντική (P & lt? 0,05) η ετερογένεια των εκτιμήσεων, ευαισθησία σε δυνητικά απομακρυσμένες εκτιμήσεις δοκιμάζεται από την αφαίρεση ότι με το μεγαλύτερο Q

2 αξία και εκτελώντας τις αναλύσεις. Η διαδικασία αυτή συνεχίζεται έως ότου δεν υπήρχε πλέον σημαντική ετερογένεια [77].

προκατάληψη Δημοσίευση

Η συμμετρική οικόπεδο χοάνη για ST NOS, BQ χωρίς καπνό και την επίπτωση του καρκίνου του στόματος από συμπεριλαμβάνεται περίπτωση- έλεγχο και μελέτες κοόρτης δείχνει ότι δεν υπάρχει καμία προκατάληψη δημοσίευση μας μετα-ανάλυση. Η προκατάληψη δημοσίευση απεικονίζεται στο Σχήμα 5, 6 και 7.

Η

Η

διαδικασίες παλινδρόμησης Egger χρησιμοποιήθηκαν περαιτέρω για τη δοκιμή για μεροληψία [78], [79]. τομής παλινδρόμηση Egger ήταν 0,49, τυπικό σφάλμα = 0,91, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) ήταν 1,51 έως 2,49, t = 0.53, df = 12 και P-value = 0,60 (Σχήμα 5). τομής παλινδρόμηση Egger ήταν 2,20, τυπικό σφάλμα = 0,90, 95% CI ήταν 0,26 έως 4,15, t = 2,45, df = 13 και P-value = 0,03 (Σχήμα 6). τομής παλινδρόμηση Egger ήταν 3,62, τυπικό σφάλμα = 1.286, 95% CI ήταν 1.19 – 9.16, t = 2.82, df = 2 και P-value = 0,05 (Σχήμα 7).

Συζήτηση

Μετά από εξέταση όλων των περιλαμβάνονται μελέτες παρατήρησης από την Ινδία, το Πακιστάν, την Ταϊβάν και την Παπούα Νέα Γουινέα διερεύνηση της σχέσης μεταξύ του καρκίνου του στόματος και ST NOS, καθώς BQ χωρίς τσιγάρο, αυτή η μετα-ανάλυση υποστηρίζει την άποψη ότι η ST NOS και BQ χωρίς καπνό συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του στόματος.

μια ένωση μεταξύ BQ μάσημα και τον καρκίνο του στόματος εντοπίστηκε για πρώτη φορά το 1933 με βάση μια μελέτη 100 ασθενών με καρκίνο του στόματος στην Ινδία [80]. Αυτό αργότερα υποστηρίζεται από πολλές άλλες μελέτες από τη Μαλαισία, την Ταϊβάν και του Ειρηνικού [54], [81] – [84]. Μελέτες κυρίως από τη Νότια Ασία έχουν αναφέρει τον κίνδυνο καρκίνου του στόματος και τη χρήση των από του στόματος καπνού σε διάφορες μορφές, συμπεριλαμβανομένων των «Paan» με και χωρίς καπνό [15,34,44 51,53, 55,56,71,73, 85-87 ]. Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει ότι η συνήθεια μάσημα καπνού αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του στόματος κατά επτά φορές σε σύγκριση με μη chewers. Ωστόσο, μερικές μελέτες έχουν αναφερθεί σχετικά μη σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ μάσημα BQ χωρίς καπνό και την επίπτωση του καρκίνου του στόματος [15], [46], [49].

Το μέγεθος του κινδύνου του καρκίνου του στόματος που σχετίζονται με το μάσημα BQ χωρίς τσιγάρο ήταν πολύ υψηλότερη στην Ταϊβάν (MRR, 10.98) από ό, τι στην ινδική υποήπειρο (MRR, 2.56). Αυτή η διαφορά μπορεί να οφείλεται σε έναν μεγαλύτερο αριθμό quids καταναλώνεται ανά ημέρα στην Ταϊβάν, αλλά και λόγω συγκεκριμένη περιοχή διακυμάνσεις στην παρασκευή betel λίρες, ειδικά στο είδος του περικοχλίου του arec μασιέται (π.χ., την προετοιμασία, την ωριμότητα), καθώς και ο τύπος του ασβέστη, πρόσθεσε. Μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων από την Ταϊλάνδη ανέφεραν ότι, μεταξύ όλων των συνιστωσών του quid ινδοκάρυδο, η παρουσία στο quid κόκκινο σβησμένο ασβέστη είχε την ισχυρότερη επίδραση στον κίνδυνο του καρκίνου του στόματος (Ή, 10.67? 95% CI = 2,27 – 50,08) [88].

στην Ταϊβάν, γενικά άνδρες που μασιέται BQ χωρίς καπνό ήταν 24 φορές σε μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του στόματος σε σχέση με όσους δεν μασάτε BQ χωρίς καπνό [12], [60], [89 ] – [91]. Επιπλέον, σχεδόν όλοι (88%) chewers BQ ήταν καπνιστές, σύμφωνα με τα ευρήματα προηγούμενων μελετών που έχουν διεξαχθεί στην Ταϊβάν [65], [76], [92].

Στον Ειρηνικό, betel λίρες συνήθως καταναλώνεται χωρίς ST, π.χ. στην Μελανησία, ενώ τμήματα των Ομόσπονδων Πολιτειών της Μικρονησίας και στην Καμπότζη, ο καπνός συνήθως προστίθεται [7] με το κάπνισμα, επίσης, μια κοινή συνήθεια.

Μια γραμμική σχέση δόσης-απόκρισης παρατηρήθηκε μεταξύ του αριθμού των καπνών quids μάσημα ανά ημέρα και ο κίνδυνος καρκίνου του στόματος [15], [44], [49], [50]. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται κατά περίπου δεκατρείς φορές με την αύξηση της διάρκειας 30-40 ετών από το μάσημα του καπνού μεταξύ των δύο φύλων. Η τάση που παρατηρήθηκε δεν είναι γραμμική και για τις δύο πλευρές του στόματος [15], [16], [49]. Μια μελέτη στην Ταϊβάν απέδειξε ότι η διατήρηση και στη συνέχεια κατάποση betel λίρες χυμό (απόσπασμα σάλιο του betel λίρες που παράγεται από το μάσημα) και περιλαμβάνει μη ώριμου φρούτου betel στο quid τόσο φαινόταν να ενισχύσει τους κινδύνους να προσβληθούν από καρκίνο του στόματος από έντεκα φορές [76]. Αρκετές άλλες μελέτες αποκαλύπτουν μια δόση:. Απόκρισης μεταξύ μάσημα του καπνού και τον καρκίνο του στόματος [35], [47], [62], [63], [67]

Μία πρόσφατα δημοσιευμένη μετα-ανάλυση διερευνά επίσης το σχέση μεταξύ betel λίρες μάσημα και τον κίνδυνο της στοματικής και στοματοφαρυγγικής καρκίνων [93]. Τα αποτελέσματά μας είναι συμβατά με την παρούσα χαρτί με διάφορους τρόπους, για παράδειγμα: betel λίρες χωρίς την προσθήκη καπνού επιπροσθέτως καπνού χωρίς καύση σε όλες τις μορφές της, προκαλεί καρκίνο της στοματικής κοιλότητας σε ανθρώπους? υπάρχει σαφής απόδειξη για την αύξηση του κινδύνου καρκίνου του στόματος με την αύξηση της διάρκειας του ST NOS και των BQ χωρίς καπνό, ενισχύοντας την απόδειξη της αιτιότητας. Ομοίως, βρήκαμε σημαντικά υψηλότερους κινδύνους στις γυναίκες παρά στους άνδρες για BQ χωρίς μελέτες καπνού στην ινδική υποήπειρο. Αυτό υποδηλώνει ότι οι γυναίκες μπορεί να είναι πιο ευαίσθητα από τους άνδρες να αναπτύξουν betel λίρες που προκαλείται από τον καρκίνο του στόματος ή θα μπορούσε να αντανακλά διαφορετικά πρότυπα χρήσης. Είναι πιθανό ότι οι γυναίκες μπορεί να μασήσει πιο quids ανά ημέρα. Στοματικού βλεννογόνου σε μας και το χαρτί Guha et al αναφέρθηκε ως η πιο κοινή υπο-περιοχή για τον καρκίνο του στόματος, του τόπου όπου betel λίρες συνήθως τοποθετούνται και διατηρούνται από τους chewers. Επιπλέον, μας μετα-ανάλυση έχει διαχωριστεί σαφώς το ρόλο του καπνού χωρίς καύση σε όλες τις μορφές της, από εκείνη του betel λίρες μάσημα χωρίς καπνό. Είναι σαφές ότι είναι το ίδιο ST η οποία είναι η κύρια καρκινογόνος σε αυτές τις κοινότητες.

Περιορισμοί

Οι περισσότερες μελέτες δεν χρησιμοποιούν ΠΟΥ ICD-10 κωδικοί, έτσι ώστε οι θέσεις του καρκίνου που σχετίζονται με ιδιαίτερη συνήθειες είναι ανακριβής [48], [53], [54], [57], [59], [64], [65]. Παρά το γεγονός ότι το μάσημα του καπνού είναι κοινή μεταξύ των γυναικών στην Ινδία, την Ταϊβάν και την Παπούα Νέα Γουινέα, ωστόσο, πολύ λίγες μελέτες έχουν αναφέρει πληροφορίες σχετικά με τον καρκίνο του στόματος στις γυναίκες. Ομοίως, ορισμένες μελέτες [46], [66] ανέφερε ότι η κατανάλωση καπνού για μάσημα ή /και του betel λίρες χωρίς τσιγάρο ως πολυπαραγοντική μεταβλητή (ρεύμα, ποτέ, πρώην chewer, ποτέ). Αυτή η αντιφατική εκτίμηση της έκθεσης θα μπορούσε να επιδεινωθεί περαιτέρω κατά σχεδόν αναπόφευκτη προκαταλήψεις ανάκληση σε μελέτες ασθενών-μαρτύρων. Μελέτες που διεξήχθησαν για ινδοκάρυδο λίρες χωρίς καπνό και την επίπτωση του καρκίνου του στόματος έδειξαν ετερογένεια. Όπου είναι δυνατόν, ερευνήσαμε αυτό περαιτέρω χρησιμοποιώντας ανάλυση ευαισθησίας των αποτελεσμάτων με εξαίρεση τις απομακρυσμένες μελέτες [42]. Πολύ λίγες μελέτες αξιολογούνται συνεχώς κλιμακούμενων δόσεων και η διάρκεια της κατανάλωσης του ST που θα παρείχαν αποδείξεις για τη σχέση δόσης-απόκρισης. Μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτό το μετα-ανάλυση ποικίλουν σε αριθμό και τον τύπο των μεταβλητών που προκαλούν σύγχυση και τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για να αντιπροσωπεύουν σύγχυση. Ως εκ τούτου, η υπολειπόμενη σύγχυση στις εκτιμήσεις αποτέλεσμα δεν μπορεί να αποκλειστεί. Ομοιομορφία σε αυτές τις μεθοδολογικές πτυχές θα παρέχονται εκτιμήσεις αποτέλεσμα un-προκατειλημμένη -. Ένα ζήτημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί σε μελλοντικές έρευνες

Συμπεράσματα

Αυτή η μετα-ανάλυση δείχνει σαφώς ότι η ST NOS και BQ χωρίς καπνού αποτελούν παράγοντες κινδύνου για στοματικών καρκίνων στην Ασία και τον Ειρηνικό. Για ST ΝΟΣ υπάρχουν επαρκείς μελέτες που έχουν ρυθμιστεί για σύγχυση με το κάπνισμα και την κατανάλωση αλκοόλ, για να δείξει ότι ο κίνδυνος εξακολουθεί να αυξάνεται σημαντικά σε όλες τις ενδο-στοματική δευτερεύουσες τοποθεσίες: Οι άνδρες επηρεάζονται κατά κύριο λόγο. Ο έλεγχος της ST NOS και BQ χωρίς καπνό πρέπει να παραμείνει αναπόσπαστο μέρος του ελέγχου του καπνού σε οποιαδήποτε στρατηγική για τη δημόσια υγεία. Επιπλέον, οι κυβερνήσεις σε όλο τον κόσμο θα πρέπει να απαγορεύει την εισαγωγή όλων των προϊόντων ST.

Υποστήριξη Πληροφορίες

Πίνακα S1.

PRISMA λίστα ελέγχου

doi:. 10.1371 /journal.pone.0113385.s001

(DOC)

Πίνακας S2.

Αιτία για τον αποκλεισμό μελετών από μετα-ανάλυση

doi:. 10.1371 /journal.pone.0113385.s002

(DOCX)