Ερώτηση

Η Τον Δεκέμβριο του 2008 σήκωσα το βαρύ κουτί εσφαλμένα στην εργασία. Είχα άμεση πόνο στην πλάτη χαμηλά αριστερό ισχίο και κάτω αριστερό πόδι. Είμαι 38 γυναίκες Είχα δύο εγκυμοσύνες πλήρη θητεία 18/16 χρόνια πριν. Δουλεύω στην επιβολή του νόμου. Θα φορούν ζώνη καθήκον. Η δουλειά μου μου επιβάλλει να έχουν συχνά να τρέξει σε μπότες, σε γενικές γραμμές ανταποκρίνεται από ένα ξεκούραστο, καθιστή θέση. Από τον τραυματισμό μου δεν έχουν απελευθερωθεί πίσω στη δουλειά. Πρωτοβάθμια GP διαγνωστεί ένα πρόβλημα δίσκος μου είχε περπατήσει καθημερινές PT Χ 8 και αυτός που προβλέπονται Flexeril για σπασμούς. Τα συμπτώματα του πόνου δονήσεις τσούξιμο ήταν εξωφρενικός. Είδα έναν νευρολόγο ο οποίος μου έδωσε Cymbalta για «νεύρων του πόνου» NSAID για το πρήξιμο. Ένα νευρο Χειρουργός κοίταξε MRI μου είπε κανένα πρόβλημα δίσκου, και ο ίδιος πιστεύει ότι έχω Ιερολαγονίτιδα. Σχεδόν οκτώ μήνες εξακολουθούν να έχουν όλα τα συμπτώματα της μούδιασμα του πόνου μυρμήγκιασμα έλλειψη κινητικότητας. Είχα ένα epidurhal που δεν βοηθούν, προκάλεσε τον πόνο και είχα ένα SI κοινή ένεση που βοήθησαν για δύο εβδομάδες και δύο ημέρες. Όλα τα συμπτώματα έχουν επιστρέψει. Φαίνεται ότι το τέντωμα βοηθά τη θερμότητα και βοήθεια πάγου, αλλά, τελικά, έχω ακόμα έχουν εντοπισμένος πόνος στο SI κοινό μου και δεν μπορεί να λειτουργήσει. Έχω πάει στο έλεος δείγμα εργασίας οπότε δεν μπορώ ακριβώς να πάτε σε κάθε γιατρό που έχω επιλέξει. Είμαι σε μια απώλεια ως προς το τι πρέπει να κάνει για το συμφέρον της υγείας μου. ο εργοδότης μου μου έστειλε πληροφορίες που θα δείτε ένα ειδικευμένο ιατρικό εξεταστή να αποφασίσει την περίπτωσή μου. Αισθάνομαι ότι δεν έχουν διαγνωσθεί σωστά. Θα πρέπει να δούμε ένα ορθοπεδικό χειρουργό. Υπάρχει κάποιο τεστ που μπορώ να ζητήσω να καθοριστεί μια πραγματική διάγνωση εκεί; Μήπως sacroliilitis θεραπεύσει; Μπορώ να περιμένω για να πάρει την καλύτερη και να πάει πίσω στη δουλειά; Περπάτημα και καθιστικό είναι επώδυνες, από τη χρήση της άρθρωσης του ισχίου μου δίνει πυρετό και οι μυϊκοί σπασμοί είναι έντονες. Τι θα προτείνατε να κάνω για να έρθει πάνω αυτήν τραυματισμό; GP μου είπε ότι νομίζει ότι πρέπει να εξετάσουμε σε μια διαφορετική γραμμή της εργασίας; Σας ευχαριστώ για το χρόνο σας. Είναι πολύ εκτίμησα. Teresa

Η

Απάντηση

Η Αγαπητοί Τερέζα,

Η συμφωνώ με νευροχειρουργό σας … αυτό ακούγεται σίγουρα σαν μια κλασική παρουσίαση της sacroillitis … το βλέπω συχνά στην πράξη μου. Η κοινή Ιερολαγόνιας (ή κοινή SI,) είναι ο σύνδεσμος μεταξύ του ιερού και το λαγόνιο οστό (ένα από τα οστά της λεκάνης) Η κίνηση σε αυτό το κοινό είναι πολύ μικρή, σε αντίθεση με το κίνημα διαθέσιμο στον ώμο σας. Συνηθέστερα, Ιερολαγόνιας πόνος εμφανίζεται από dysfunction- είτε τονίζει σχετικά με το κοινό ή πάρα πολύ κίνηση (υπερκινητικότητα.) Αυτή η κοινή έχει μια υψηλή συγκέντρωση των υποδοχέων του πόνου λόγω των μεγάλων συνδέσμων που σταθεροποιούν το κοινό και πότε φλεγμονή μπορεί να δημιουργήσει σημαντικά τον πόνο. Το γεγονός ότι οι ενέσεις κοινή SI σας βοήθησε να μειωθεί ο πόνος είναι μια ακόμη απόδειξη του προβλήματος, αλλά αυτό είναι πιθανό ένα διαρθρωτικό πρόβλημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί με αυτόν τον τρόπο εναντίον μιας χημικής ουσίας πρόβλημα που ενέσεις θα θεραπεύσει. Αν το ιερό δεν απευθύνεται σε σχέση με το λαγόνιο οστό, η κακή εμβιομηχανική σχέσεις και μοτίβα κίνησης θα παραμείνει η οποία θα δημιουργήσει χρόνιο πόνο. Επιτρέψτε μου να εξηγήσω περαιτέρω.

Η κοινή Ιερολαγόνιας (ΙΛΑ) είναι το είδος του σχήματος L εμπρός προς τα πίσω. Η επιφάνεια της μιας πλευράς της άρθρωσης (ειλεού) έχει μια μικρή διόγκωση. Η επιφάνεια της άλλης πλευράς (ιερού) έχει μία οδόντωση. Αυτό κρατά το κοινό στο κέντρο. Η κοινή σβήνει όταν είστε κλίνει προς τα εμπρός για να κάνουμε κάτι και αποτύχει να υποστηρίξει το μπροστινό μέρος της λεκάνης σας με σας τους κοιλιακούς μυς. Το μπροστινό μέρος του πυέλου πετρώματα κάτω (περιστρεφόμενα εμπρός ή προς τα εμπρός) στο μπροστινό μέρος του ΙΛΑ (το τμήμα S1) και το πίσω μέρος της λεκάνης περιστρέφεται πάνω και έξω στο πίσω μέρος του ιερού στο τμήμα S3. Επειδή η γωνία τμήματα S1 και S3 σε διαφορετικές κατευθύνσεις, και το πιο πίεση είναι σε S3, η λεκάνη γλιστρά πάνω και εκεί έξω και πηγαίνει λίγο έξω από την άρθρωση (subluxates). Αυτή η περιστροφή προκαλεί την ειλεού εξόγκωμα να ανέβει από το ιερό εσοχή και φωτοβολίδες (spreads) της πυέλου. Έχω προσαρμόσει το ιερό οστό στην κλινική μου οφείλεται σε αυτά τα θέματα σχεδόν κάθε μέρα … αυτό είναι ένα από τα πιο κοινά πράγματα που βλέπω στην πράξη που σχετίζονται με πόνο στην πλάτη.

Η τονίζει στην κοινή SI μπορεί να προκύψει από την ακόλουθη δραστηριότητες: επίμονη στέκεται στο ένα πόδι, πέφτουν πάνω 揵 UTT των οστών σας, ταλαντεύεται ένα γκολφ κλαμπ, άρση κάτι, ή ακόμα και το σκύψιμο;. Εάν η άρθρωση είναι hypermobile, πόνος εμφανίζεται ανά πάσα στιγμή η κοινή μετατοπίζεται. Αυτό συμβαίνει πιο συχνά στις γυναίκες λόγω της κοινής δομής τους, οι ορμονικές αλλαγές, καθώς και στελέχη του τοκετού.

Η πόνος βιώνεται όχι μόνο στο κοινό αλλά και στους μυς γύρω από την άρθρωση SI. Ο πόνος μπορεί επίσης να είναι παρόντες στο πίσω μέρος του μηρού, στην κάτω κοιλιακή χώρα, ή στη βουβωνική χώρα. Βήχας μπορεί να αυξήσει συμπτώματα του κοινού SI. Η διάγνωση αυτής της δυσλειτουργίας είναι δύσκολο να δει κανείς στην ακτινογραφία, διότι υπάρχει πολύ λίγη κίνηση στο κοινό, εκτός αν υπάρχει μια μετρήσιμη ανισορροπία των μηκών πόδι ή ιερού βάση και συχνά συγχέεται με τον τραυματισμό του δίσκου ή ισχιαλγία. Οι γιατροί επιβεβαιώνουν συχνά μια διάγνωση με εξέταση και ανάλυση με ακτίνες Χ, ωστόσο, ειδικά orhtopedic δοκιμές έχουν σχεδιαστεί για να τονίσει την κοινή SI είναι το κλειδί για να κάνει τη διάγνωση … αυτά είναι συχνά δεν εκτελούνται στο ιατρικό περιβάλλον

Η Χειροπρακτική και η φυσική αποκατάσταση είναι πολύ επιτυχής στην αντιμετώπιση SI κοινού δυσλειτουργία. Πόνο και το μυϊκό σπασμό απευθύνεται με λεπτομέρειες, όπως υπέρηχο, ηλεκτρική διέγερση, μασάζ, και τη θερμότητα. Απαλό κοινές ρυθμίσεις εκτελούνται. Είναι; s κλειδί για να εκτελέσετε συγκεκριμένες εκτάσεις σε τακτική βάση. Επίσης, εάν οι κοιλιακοί ενισχύονται σωστά, θα υποστηρίζουν τον κορμό και τη λεκάνη. Άλλες ασκήσεις ενδυνάμωσης μπορούν να συνταγογραφούνται αν υπάρχουν μυϊκές ανισορροπίες παρόν. Τέλος, η καλή στάση του σώματος τονίζεται.

Η Πόσο κοινή είναι η SI κοινή δυσλειτουργία;

Το 1992 στο Πρώτο Παγκόσμιο Συνέδριο για την κοινή Ιερολαγόνιας Δρ Joseph Shaw του Topeka πλάτη και το λαιμό Ιατρείο Πόνου ανέφερε ότι σε μια σειρά 1000 συνεχόμενων ασθενών που εξετάζονται για το χαμηλό πόνο στην πλάτη (LBP) και ΙΛΑ βρήκε ότι το 98% είχε ένα πρόβλημα ΙΛΑ. Όταν απευθύνεται αυτό το πρόβλημα χειρουργική συχνότητα του για κήλη δίσκων μειώθηκε στο 0,2%.

Η Δήλωσε ότι είχε δει το 2000 περιπτώσεις με ακόμα τα ίδια στατιστικά. Το πρόβλημα με τα στατιστικά Shaw είναι ότι είναι τόσο καλό που φαίνονται εξωφρενικές. Μην με παρεξηγείτε, γιατί πιστεύω ότι είναι σωστό για τα χρήματα. Το πρόβλημα είναι ότι οι «εμπειρογνώμονες» που αναφέρουν χαμηλά ποσοστά SIJD απλά δεν μπορεί να πιστέψει τα αποτελέσματα του και δεν θα εξετάσει τα αποδεικτικά στοιχεία, αλλά αν είχε κάνει ό, τι έκανε θα έχουν βρει τι βρήκε.

Η εδώ είναι το μυαλό του ανεμιστήρα. Το 1982 η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών Χειρουργών συναντήθηκαν στο Τορόντο ειδικά για την αντιμετώπιση LBP. Ίδρυσαν κριτήρια για τον έλεγχο και για την ερμηνεία των δοκιμών αυτών. Υπέθεσαν ότι η ΙΛΑ ήταν τόσο ισχυρή ώστε να είναι απρόσβλητες από τραυματισμό, μέσω μικρών τραύμα και καταβάλλεται ελάχιστη προσοχή σε αυτό. Ανέφεραν επίσης ότι «παρά την ενδελεχή εξέταση θα μπορούσε να δημιουργήσει μια σταθερή διάγνωση λιγότερο από το 15% του χρόνου … αυτό είναι επειδή δεν εξετάζουν την κοινή σωστά με λειτουργικό ορθοπεδικά τεστ … χειροπράκτες κάνουμε αυτό όλη την ώρα .

η αυτό που δεν φαίνεται να συνειδητοποιούν είναι ότι όταν χρησιμοποιείτε συνιστώνται δοκιμές τους και να ερμηνεύσει εκείνες δοκιμή στο συνιστώμενο τρόπο που θα αναγκαστεί να χάσει τη διάγνωση πάνω από το 85% του χρόνου! Δεν είναι ότι δεν είναι μια έξυπνη ομάδα, αλλά το μόνο που δεν έχουν εξέτασε όλα τα αποδεικτικά στοιχεία. Boorstin κάποτε σχολίασε ότι «Το κύριο εμπόδιο για την ανακάλυψη είναι η ψευδαίσθηση της γνώσης.» Οι άνθρωποι είναι απρόθυμοι να μάθουν ό, τι νομίζουν ότι ξέρουν ήδη. Αυτό είναι ηθελημένη άγνοια. Η διδασκαλία είναι ελάχιστη αξία. Θα πρέπει να ενσταλάξει κάποια αμφιβολία για την τόνωση της έρευνας …. ως εκ τούτου, θα ήθελα σίγουρα να προτείνω να πάρετε σε μια χειροπρακτική γιατρό για τη διαχείριση αυτού του θέματος

Η Αναφορές:.

1. DonTigny, Richard. echanics 揗 και θεραπεία της κοινής Ιερολαγόνιας,; Η Εφημερίδα του εγχειριδίου και Θεραπεία με Χειρισμούς. Vol.1, Νο 1, 1993, pp.3-12.

2. Παρίσι, Stanley V. Εισαγωγή στη Σπονδυλική Αξιολόγησης και των Πράξεων Χειραγώγησης. Πανεπιστήμιο του Αγίου Αυγουστίνου για Επιστημών Υγείας, St, Αυγουστίνος, FL, 1997.

3. Slipman et al. «Πόνου Σπουδών Probe πολυπλοκότητας της κοινής σύνδρομο Ιερολαγόνιας», Εμβιομηχανική, τον Απρίλιο του 2000.

4. Πόνος Ιατρική και Διαχείρισης Με Μαρκ Σ Wallace

揕 ow πόνος στην πλάτη είναι δεύτερη μόνο σε κοινό κρυολόγημα ως αιτία των επισκέψεων πρωτοβάθμιας φροντίδας γραφείων στις ΗΠΑ

揂 pproximately το 90% των ενηλίκων έχουν βιώσει τον πόνο στην πλάτη σε κάποιο σημείο του χρόνου στη lives.?br>

χαμηλό πόνο στην πλάτη τους είναι υπεύθυνοι για τις δαπάνες άμεση φροντίδα που κυμαίνονται από $ 5 δισεκατομμύρια σε περισσότερα από $ 20 δισεκατομμύρια ετησίως και όσο $ 50 δισεκατομμύρια ετησίως σε έμμεσες δαπάνες. Ιατρική κάτοικοι δεν είναι συνήθως διδάσκονται να εξετάσει ιερολαγόνιας κοινή δυσλειτουργία ως αιτία για το χαμηλό πόνο στην πλάτη.

Η παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκαν 200 ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία που ήταν πριν από τις αποτυχίες της θεραπείας από ΜΣΑΦ φάρμακα, φυσικοθεραπεία και ενδομυϊκές ενέσεις. Ήταν ακτινοσκοπική καθοδήγηση ένεση με ένα συνδυασμό αναισθητικού και στεροειδούς στις αρθρώσεις SI τους

Η ΣΥΖΗΤΗΣΗ:.

揅 hronic επίμονη οσφυαλγία είναι συνήθως συνδέεται με θετικά ευρήματα δίσκο σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία απεικόνισης. Ωστόσο, αυτές οι τεχνικές απεικόνισης δεν είναι πάντα χρήσιμο, επειδή έχουν ένα μικρό βαθμό συσχέτισης με κλινικά σημεία.?揑 t δεν είναι σπάνιο να έχουμε θετικά ευρήματα δίσκο σε ασυμπτωματικούς patients.?br>

揘 αρχές του 25% των ασυμπτωματικών ατόμων ηλικίας κάτω των 60 ετών και το 33% των ηλικιωμένων ασθενών που έχουν απόδειξη της κήλης δίσκου στην MRI;揟 ο ίδιος διάγνωση ακρίβεια την προέλευση των ιστών της χρόνιας οσφυαλγίας και αναφέρονται συμπτώματα από το κατώτερο άκρο βασίζεται σε κλινικά κριτήρια είναι περίπου 19? 4%.? [Στην ιατρική πρακτική] Εκτιμώμενος επιπολασμός της SI αρθρώσεις προκαλώντας οσφυαλγία είναι 13-30%.

η 揟 ο ΙΛΑ έχει ένα πλούσιο σε ερεθίσματα πόνου innervation.?Its πρόσθιο τμήμα νευρώνεται από το οπίσθιο Rami των L2 朣 2 ρίζες και οπίσθια όψη του νευρώνεται από το οπίσθιο Rami των L4 朣 3. [ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ]

η απιοειδούς μυός βρίσκεται κοντά στο ΙΛΑ, καταγωγής κατά την πρόσθια όψη του ιερού και την εισαγωγή στο μείζονα τροχαντήρα του μηριαίου οστού. προβλήματα ΙΛΑ μπορεί να προκαλέσει σπασμό απιοειδούς και να προκαλέσει ερεθισμό του ισχιακού, με 損 Ain ακτινοβολεί στο γλουτό, στο οπίσθιο μοσχάρι, και στην πρόσθια και πλάγια μοσχάρι και τα πόδια μιμούνται radiculopathy.?[IMPORTANT]

Η 揟 ο τρέχον πρότυπο χρυσού για τη διάγνωση του συνδρόμου ΙΛΑ είναι ακτινοσκόπηση καθοδηγείται διείσδυση της τοπικής αναισθησίας που οδηγεί σε τουλάχιστον μια μείωση 80% στο VAS scores.?However, τρεις φυσικές δοκιμές έδειξαν καλή συσχέτιση με τη διάγνωση της στυτικής ΙΛΑ: δοκιμή συμπίεσης ΙΛΑ (σύμβαση 94%) , η συμφωνία τεστ μηρό ώσης (90%), Yeoman 抯 δοκιμή συμφωνίας (88%). [ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ]

Η Μελέτες έχουν 揷 oncluded ότι οι χειρισμοί φαίνεται να είναι επιτυχής σε πολλούς ασθενείς που πάσχουν από στυτική ΙΛΑ

Η ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:

1) Η συχνότητα της στυτικής ΙΛΑ σε ασθενείς με χαμηλή πλάτη πόνο και δισκοπάθειες σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία και χωρίς νευρολογικά ελλείμματα φαίνεται να είναι υψηλότερη από ό, τι περιγράφεται προηγουμένως.

2) Πόνος στη δυσλειτουργία ΙΛΑ μπορεί να εκπέμψει προς την κνήμη και το πόδι που μιμείται ριζιτικός πόνο.

3) 揚 hysicians βλέπουν ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία πρέπει να έχουν υψηλό δείκτη υποψίας για τη στυτική ΙΛΑ, ιδιαίτερα στην απουσία νευρολογικών ελλειμμάτων.?

Η Βασικά σημεία από Suncoast ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ

1) επειδή ο πόνος που προκαλείται από ιερολαγόνιας κοινή δυσλειτουργία μπορεί να μιμηθεί δισκογενή ή ριζιτικός χαμηλό πόνο στην πλάτη, η διάγνωση της ιερολαγόνιας άρθρωσης δυσλειτουργία είναι συχνά παραβλέπεται. Ωστόσο, η χειροπρακτική οι γιατροί είναι ειδικά εκπαιδευμένοι για να αξιολογηθεί η λειτουργία ΙΛΑ μαζί με οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης λειτουργία. [ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ]

2) 揕 ow πόνος στην πλάτη είναι δεύτερη μόνο σε κοινό κρυολόγημα ως αιτία των επισκέψεων πρωτοβάθμιας φροντίδας γραφείων στις ΗΠΑ.?

3) 揂 pproximately το 90% των ενηλίκων έχουν βιώσει τον πόνο στην πλάτη σε κάποιο σημείο της φορά στην lives.?br>4 τους) Ιατρική κάτοικοι δεν είναι συνήθως διδάσκονται να εξετάσει ιερολαγόνιας κοινή δυσλειτουργία ως αιτία για το χαμηλό πόνο στην πλάτη. [ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ]

5) 揅 hronic επίμονη οσφυαλγία είναι συνήθως συνδέεται με θετικά ευρήματα δίσκο σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία απεικόνισης. Ωστόσο, αυτές οι τεχνικές απεικόνισης δεν είναι πάντα χρήσιμες, επειδή έχουν ένα μικρό βαθμό συσχέτισης με την κλινική signs.?br>6) 揘 αρχές του 25% των ασυμπτωματικών ατόμων ηλικίας κάτω των 60 ετών και το 33% των ηλικιωμένων ασθενών που έχουν απόδειξη του δίσκου κήλη στην MRI; br> 7) Εκτιμώμενος επιπολασμός της SI αρθρώσεις προκαλώντας οσφυαλγία είναι 13 – 30%.

8) Η Κ.Δ. κοινό έχει μια πλούσια ερεθίσματα πόνου νεύρωση από το οπίσθιο Rami των L2 朣 3 ρίζες. [ΠΡΟΣΟΧΗ]

9) Η απιοειδής μυς βρίσκεται κοντά στο ΙΛΑ, καταγωγής κατά την πρόσθια όψη του ιερού και εισάγοντας στο μείζονα τροχαντήρα του μηριαίου οστού. προβλήματα ΙΛΑ μπορεί να προκαλέσει σπασμό απιοειδούς και να προκαλέσει ερεθισμό του ισχιακού, με 損 Ain ακτινοβολεί στο γλουτό, στο οπίσθιο μοσχάρι, και στην πρόσθια και πλάγια μοσχάρι και τα πόδια μιμούνται radiculopathy.?[IMPORTANT]

10) 揟 ο τρέχον πρότυπο χρυσού για .? η διάγνωση του συνδρόμου ΙΛΑ είναι ακτινοσκόπηση καθοδηγείται διείσδυση της τοπικής αναισθησίας που οδηγεί σε τουλάχιστον μια μείωση 80% στο VAS βαθμολογίες

11) Τρεις φυσικές δοκιμές έδειξαν καλή συσχέτιση με τη διάγνωση της στυτικής ΙΛΑ: δοκιμή συμπίεσης ΙΛΑ (94% σύμβαση), η συμφωνία τεστ μηρό ώσης (90%), Yeoman 抯 δοκιμή () Συμφωνώ με 88%. [ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ]

12) Χειραγώγηση είναι επιτυχής σε πολλούς ασθενείς που πάσχουν από στυτική ΙΛΑ. [ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ]

13) Η συχνότητα της στυτικής ΙΛΑ σε ασθενείς με οσφυαλγία και δισκοπάθειες σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία και χωρίς νευρολογικά ελλείμματα φαίνεται να είναι υψηλότερη από ό, τι περιγράφεται προηγουμένως.

14) Πόνος στην ΙΛΑ δυσλειτουργία μπορεί να εκπέμψει προς την κνήμη και το πόδι που μιμείται ριζιτικός πόνο. [ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ]

15) 揚 hysicians βλέπουν ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία πρέπει να έχουν υψηλό δείκτη υποψίας για τη στυτική ΙΛΑ, ιδιαίτερα στην απουσία της νευρολογικής deficits.?br>16) Ιερολαγόνιας κοινού δυσλειτουργία θα πρέπει να εξετάζεται σοβαρά κατά τη διαφορική διάγνωση της οσφυαλγίας σε αυτή την ομάδα ασθενών.

Η ελπίδα αυτό βοηθά Τερέζα.

Η εκτίμηση,

Dr. J. Shawn Leatherman

www.suncoastehalthcare.net