Αφηρημένο

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη έχει βελτιωθεί από το 1990. Ένα χάσμα στέρηση της επιβίωσης (καλύτερη επιβίωση για τις λιγότερο στέρησε σε σύγκριση με τις πιο υποβαθμισμένες) έχει αναφερθεί αλλά δεν είναι γνωστό εάν διαφορική κατανομή των προηγούμενων ετών ή μικρότερο βαθμό της νόσου κατά τη διάγνωση μπορεί να εξηγήσει εν λόγω πρότυπα. Ως εκ τούτου, διερευνήθηκε η επίδραση της ηλικίας και του βαθμού Gleason κατά τη διάγνωση σχετικά με το χάσμα στέρηση στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη την πάροδο του χρόνου. περιπτώσεις περιστατικό καρκίνου του προστάτη (ICD-10 C61) από τα δυτικά της Σκωτίας εξήχθησαν από καρκίνο Μητρώο της Σκωτίας από το 1991 έως το 2007. Κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες μετρήθηκαν με τη χρήση του δείκτη της Σκωτίας για πολλαπλάσιας στέρησης το 2004 (SIMD). συγκεκριμένα ποσοστά θνησιμότητας ηλικία και στέρηση ελήφθησαν από το Γενικό Έφορο Υπηρεσίας για τη Σκωτία (GRO (S)). Η κλίση της επιβίωσης στις πέντε κατηγορίες στέρηση υπολογίστηκε με γραμμική παλινδρόμηση, σταθμισμένη με την διακύμανση του εκτιμητή της σχετικής επιβίωσης. Εξετάσαμε τα δεδομένα για 15.292 ενήλικες διαγνωστεί με καρκίνο του προστάτη μεταξύ 1991 και 2007. Παρά τις σημαντικές βελτιώσεις στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη, ένα χάσμα στέρηση επιμένει διάρκεια των τριών περιόδων των διαγνώσεων. Το χάσμα στέρηση σε πέντε χρόνια σχετικής επιβίωσης διευρύνθηκε από -4,76 στο 1991-1996 για να -10,08 την περίοδο 2003-2007. Την ηλικία και τις αναλύσεις ποιότητας ειδικά, ένα σημαντικό κενό στέρηση σε πέντε χρόνια επιβίωσης υπήρχε μεταξύ όλες τις ηλικίες, εκτός μεταξύ της ηλικίας των ασθενών ≥75 και την ασθένεια τόσο χαμηλής και υψηλής ποιότητας. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, η στέρηση ήταν σημαντικά σχετίζεται με αυξημένο πλεόνασμα κίνδυνο θανάτου (RER 1.48, 95% CI 1,31 – 1,68, p-value & lt? 0.001) ανεξάρτητα από την ηλικία, το βαθμό Gleason και την περίοδο της διάγνωσης. Το χάσμα στέρηση στην επιβίωση από καρκίνο του προστάτη δεν μπορεί να εξηγηθεί πλήρως από κοινωνικο-οικονομικές διαφορές στην πρώιμη διάγνωση της νόσου. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καταλάβουμε αν οι διαφορές στα συνοδά νοσήματα ή θεραπεία εξηγήσει τις ανισότητες στα αποτελέσματα του καρκίνου του προστάτη

Παράθεση:. Shafique K, Morrison DS (2013) Κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη: Ο ρόλος της ηλικίας και Gleason βαθμού κατά τη διάγνωση. PLoS ONE 8 (2): e56184. doi: 10.1371 /journal.pone.0056184

Επιμέλεια: Sten H. Vermund, Πανεπιστήμιο Vanderbilt, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Ελήφθη: 13, Νοεμβρίου του 2012? Αποδεκτές: 10 του Γενάρη του 2013? Δημοσιεύθηκε: 13 Φεβρουαρίου, 2013

Copyright: © 2013 Shafique, Morrison. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη έχει βελτιωθεί σημαντικά από το η δεκαετία του 1990 σε πολλές δυτικές χώρες. Οι βελτιώσεις στην επιβίωση έχουν αποδοθεί στη μεγαλύτερη ανίχνευση των πρώιμων, εντοπισμένη νόσο και την πρόοδο της θεραπείας. Παρά τις σημαντικές βελτιώσεις στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη, ωστόσο, σημαντικές διαφορές στην επιβίωση έχουν παρατηρηθεί μεταξύ των κοινωνικο-οικονομικών και φυλετικές ομάδες [1], [2].

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, ένα κενό στέρηση στην επιβίωση των ανδρών με καρκίνο του προστάτη (καλύτερη επιβίωση για τις λιγότερο στέρησε σε σύγκριση με τις πιο υποβαθμισμένες) έχει αναφερθεί στο παρελθόν σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στην Αγγλία, την Ουαλία και τη Σκωτία [3], [4]. Το χάσμα στέρηση στην πενταετούς επιβίωσης από καρκίνο του προστάτη στην Αγγλία και την Ουαλία αυξήθηκε από -1,2% (1,2% χειρότερη επιβίωση στις πιο υποβαθμισμένες ασθενείς, σε σύγκριση με το λιγότερο στερηθεί) στο 1986-1990 στο -7,2% την περίοδο 1996-1999 [ ,,,0],3]. Στη Σκωτία, αν και η σχετική επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη βελτιώθηκε κατά 11% κατά μέσο όρο, κάθε πέντε έτη κατά την περίοδο 1986-2000 [4], το χάσμα στέρηση έχει επίσης αυξηθεί και η διαφορά σε σχέση με την επιβίωση μεταξύ των λιγότερο στερούνται και των απόρων ήταν παρόμοιο με αυτό που σε άλλα μέρη του Ηνωμένου Βασιλείου, στο -6,9% κατά την περίοδο 1996-2000 [4].

στις Ηνωμένες Πολιτείες, τόσο κοινωνικο-οικονομικές και φυλετικές ανισότητες στην επιβίωση έχουν αποδοθεί σε καθυστερημένη διάγνωση και λιγότερο επιθετική θεραπεία [2], [5]. Επιλογή της θεραπείας μπορεί επίσης να έχει ένα σημαντικό ρόλο στις παρατηρούμενες τάσεις επιβίωση μετά τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη άνδρες από χαμηλές κοινωνικοοικονομικές ομάδες είναι σημαντικά λιγότερο πιθανό να αντιμετωπίζονται με ριζική χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία [6]. Έχει επίσης προταθεί ότι οι διαφορές κοινωνικο-οικονομική επιβίωση μπορεί να εξηγηθεί από τις διαφορές στην ηλικία κατά την παρουσίαση? παραλλαγές στην επιθετικότητα και το στάδιο της νόσου κατά τη στιγμή της διάγνωσης? ή με τις ανισότητες στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης μεταξύ των κοινωνικο-οικονομικών ομάδων [4]. Υπάρχουν σημαντικές πρακτικές διαφορές στην αντιμετώπιση κάθε εξήγηση, που κυμαίνονται από την καλύτερη προώθηση της δημόσιας υγείας σε αναδιάρθρωση των υπηρεσιών υγείας για να διασφαλιστεί η ισότητα στην παραπομπή και πρόσβαση σε εξειδικευμένες υπηρεσίες. Ωστόσο, η επίδραση αυτών των παραγόντων στην παρατηρείται χάσμα στέρηση στην επιβίωση παραμένει ασαφής και δεν είναι καλά τεκμηριωμένη.

Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν να εξετάσει τις συνολικά και τη στέρηση συγκεκριμένες τάσεις επιβίωσης για τους άνδρες με καρκίνο του προστάτη στο δυτικά της Σκωτίας και για να διαπιστωθεί αν η ηλικία ή το βαθμό Gleason κατά τη διάγνωση εξήγησε καμία διαφορά στην επιβίωση μεταξύ των κοινωνικο-οικονομικών ομάδων.

Υλικά και Μέθοδοι

στοιχεία για την επίπτωση

Εξετάσαμε το δεδομένων των ενηλίκων (ηλικίας 15-100 ετών) διαγνώστηκε με μια πρώτη, πρωταρχική (με εξαίρεση τον καρκίνο του δέρματος μη-μελάνωμα) κακόηθες νεόπλασμα του προστάτη κατά τη διάρκεια 1991-2007 στα δυτικά της Σκωτίας, με τη χρήση της Διεθνούς ταξινόμησης των Νόσων (ICD) 10 κωδικός C61 για καρκίνο του προστάτη. Χρησιμοποιήσαμε τα στοιχεία όλων των περιπτώσεων καρκίνου του περιστατικού του προστάτη από την 1

ης Ιανουαρίου 1991 έως τις 31

ης Δεκεμβρίου 2007 και παρακολουθήθηκαν μέχρι 31

ης Δεκεμβρίου 2008, καθώς αυτό ήταν το πιο πρόσφατο έτος από πλήρη στοιχεία επιβίωσης διαθέσιμα κατά τον χρόνο της ανάλυσης αυτής. στοιχεία για την επίπτωση συνδέθηκαν με τα αρχεία θανάτου που παρέχονται από το Γενικό Έφορο Υπηρεσίας για τη Σκωτία (GRO (S)). Η ζωτική κατάσταση όλων των ασθενών που θεωρήθηκε να είναι γνωστό μέχρι τις 31

ης Δεκεμβρίου 2008. Οι ασθενείς που προσδιορίζονται από τα αρχεία πιστοποιητικό θανάτου μόνο αποκλείστηκαν (n = 225, 0,01% του συνόλου των εγγεγραμμένων αρχείων) από αυτή την ανάλυση. Αυτό συμβαίνει επειδή είχαν μηδέν επιβίωση λόγω του ότι έχουν τα ίδια συχνότητα και το θάνατο ημερομηνίες. Τριάντα ασθενείς που ανήκουν σε άλλους τομείς εκτός δυτικά της Σκωτίας και ένας ασθενής μεγαλύτερα από 100 χρόνια εξαιρέθηκαν επίσης από την ανάλυση αυτή.

Κοινωνικο-οικονομική κατάσταση των ατόμων που ανατέθηκε από ταιριάζουν ταχυδρομικό κώδικα κατοικίας τους κατά τη διάγνωση στο σκωτσέζικο δείκτη της πολλαπλάσιας στέρησης (SIMD) 2004 βαθμολογίας. SIMD είναι μια περιοχή με βάση το μέτρο των κοινωνικο-οικονομικών συνθηκών που κατατάσσει τις μικρές γεωγραφικές περιοχές της Σκωτίας (datazones) από το 1 (απόρους) σε 6505 (τουλάχιστον στερηθεί) χρησιμοποιώντας 31 δείκτες που καλύπτουν το τρέχον εισόδημα, την απασχόληση, την υγεία, την εκπαίδευση, τη στέγαση και πρόσβασης [7]. Οι datazones ομαδοποιούνται περαιτέρω σε εθνικό πεμπτημόρια που κυμαίνονται από τουλάχιστον στέρησε στους απόρους. Το σύστημα ταξινόμησης Gleason είναι γνωστό ότι σχετίζεται με την πρόγνωση του καρκίνου του προστάτη [8] και χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει μορφολογία του όγκου. Gleason βαθμού εξήχθη από τον καρκίνο Μητρώο της Σκωτίας όπου αυτά είναι διαθέσιμα.

Ηθικά έγκριση

Η άδεια να χρησιμοποιεί τα δεδομένα της Σκωτίας Cancer Registry δόθηκε από την Privacy Συμβουλευτικής Επιτροπής των Υπηρεσιών Πληροφοριών Τμήμα της Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας Εθνικό υπηρεσίες Σκωτία. Όλες οι σχετικές Κηδεμόνων Caldicott άδεια για τη χρήση των δεδομένων για τον καρκίνο μητρώου τους.

Η στατιστική ανάλυση

Για την ανάλυση σε σχέση με την επιβίωση, συγκρίναμε την επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη με τους άνδρες της ίδιας ηλικίας, ημερολογιακό έτος και κοινωνικο-οικονομική ομάδα στη Σκωτία.

πίνακες ζωής πληθυσμό ελήφθησαν για τα έτη 1991-2007 και υποθέτουμε ότι η ηλικία και η στέρηση ειδικών επιβίωση ήταν το ίδιο το 2008 ως το 2007, λόγω πίνακες ζωή για το 2008 δεν ήταν διαθέσιμος. Χρησιμοποιήσαμε όλα Ederer Ι, μεθόδους Ederer ΙΙ και Hakulinen με τη σχετική επιβίωση, καθώς τα αποτελέσματα ήταν ταυτόσημα με τις τρεις μεθόδους έτσι ώστε να παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της μεθόδου Ederer ΙΙ.

Η ηλικία κατά τη διάγνωση ήταν χωρισμένα σε τρεις ομάδες ως & lt ? 65, 65-74 και ≥75 ετών. Να διερευνήσει τις τάσεις όσον αφορά την επιβίωση, χρόνο της διάγνωσης ταξινομηθούν σε τρεις κατηγορίες ως 1991-1996, 1997-2002 και 2003-2007. Η λογική πίσω από τη χρήση αυτών των κατηγοριών του έτους από τη διάγνωση ήταν ότι Σκωτίας Μητρώο Καρκίνου άρχισε να καταγράφει Gleason βαθμολογία από το 1

ης Ιανουαρίου 1997. Ως εκ τούτου, κάνοντας αυτές τις κατηγορίες, ο βαθμός συγκεκριμένη ανάλυση θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί σε όλα τα θέματα στα δύο αργότερα έμμηνα. Gleason βαθμού κατηγοριοποιήθηκε ως χαμηλή (Gleason 2-6), ενδιάμεσο (Gleason = 7) και υψηλή βαθμολογία (Gleason 8-10).

Είμαστε εκτιμάται σε σχέση με τα ποσοστά επιβίωσης ενός, τριών και πέντε ετών για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη διαγνωστεί στα δυτικά της Σκωτίας με την ηλικία, στέρηση πεντάγωνο, το βαθμό Gleason και ημερολογιακή περίοδο της διάγνωσης. Σχετική επιβίωση είναι η αναλογία του παρατηρούμενου (απόλυτη) επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη και η επιβίωση που θα αναμενόταν εάν ο ασθενής είχε την ίδια ηλικία και στέρηση ειδικών θνησιμότητα σε κάθε περίοδο (φόντο θνησιμότητας του πληθυσμού)? μία τεχνική η οποία έχει χρησιμοποιηθεί νωρίτερα στην εκτίμηση του κενού στέρησης στη Σκωτία [4]. Επιβίωση πιθανότητες για τους ασθενείς με καρκίνο υπολογίστηκαν σε διαστήματα 6 μηνών από τη διάγνωση έως 5 έτη. Αθροιστική σχετική επιβίωσης έως και 5 χρόνια μετά τη διάγνωση υπολογίστηκε για τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται σε περιόδους ημερολόγιο 1991-1996, 1997-2002 και 2003-2007.

Τόσο η ομάδα και πλήρεις προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση παρατηρήθηκε επιβίωση. Κατά την εκτίμηση των πέντε χρόνων επιβίωσης χρησιμοποιώντας την προσέγγιση ομάδα, όλοι οι ασθενείς πρέπει να έχουν μια πιθανή παρακολούθηση τουλάχιστον πέντε χρόνια. Με την πλήρη προσέγγιση διαγνωστεί πρόσφατα ασθενείς με λιγότερο από 5 έτη παρακολούθησης μπορούν επίσης να συμπεριληφθούν στην ανάλυση μαζί με τα άτομα με δυναμικό παρακολούθηση τουλάχιστον 5 χρόνια. Και οι δύο τεχνικές παρέχονται παρόμοια αποτελέσματα και τις πλήρεις αναλύσεις προσέγγιση επιβίωσης που παρουσιάζονται σε αυτή τη μελέτη.

Η επιβίωση κλίσεις στις πέντε πεμπτημόρια στέρηση βασίζεται στην βαθμολογία SIMD υπολογίστηκαν με γραμμική παλινδρόμηση, σταθμισμένη με τη διακύμανση της σχετικής επιβίωσης εκτίμηση [ ,,,0],9] χρησιμοποιώντας STATA λογισμικού (StataCorp, έκδοση 11). Η διαφορά μεταξύ των σχετικών ποσοστών επιβίωσης έχει τοποθετηθεί από τον γραμμικό μοντέλο παλινδρόμησης για τις λιγότερο στερηθεί και τις πιο υποβαθμισμένες κατηγορίες παρουσιάζεται ως το «χάσμα στέρηση» στην επιβίωση. Το χάσμα στέρηση αναφέρεται ως αρνητικό (-) αν η απόρους ομάδα έχει χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης από ό, τι το λιγότερο στερηθεί. Μέση αλλαγές στο κενό στέρηση μεταξύ των τριών περιόδων έχουν επίσης αναφερθεί, λαμβάνοντας υπόψη τη μικρότερη διάρκεια της τελευταίας περιόδου (1 χρόνια μικρότερη από τις δύο προηγούμενες περιόδους).

Για να διερευνηθεί η επίδραση της ηλικίας και Gleason βαθμός του όγκου στο κενό στέρηση, η διαφορά εκτιμάται στρωματοποίηση κατά ηλικία και Gleason κατηγορίες ποιότητας. Το χάσμα στέρηση εκτιμήθηκε από ελαχίστων τετραγώνων γραμμική παλινδρόμηση, σταθμισμένη με τη διακύμανση του κάθε εκτίμηση σχετική επιβίωση στρωματοποιημένη ανά ηλικία και το βαθμό Gleason. Η σημασία αξιολογήθηκε με ένα τεστ λόγου πιθανοφάνειας στο επίπεδο του 5%.

Για να διερευνήσει τους καθοριστικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη θνησιμότητα, μια πλήρης προσέγγιση πιθανότητας χρησιμοποιήθηκε για να μοντελοποιηθεί η αυξημένη θνησιμότητα [10]. Η μέθοδος αυτή υπολογίζει την περίσσεια κίνδυνο θνησιμότητας που συνδέεται με τον καρκίνο του προστάτη ως θνησιμότητα των ασθενών με καρκίνο του προστάτη σε σύγκριση με μια αντίστοιχη ομάδα χρησιμοποιώντας τη θνησιμότητα φόντο πληθυσμό. Ηλικία κατά τη διάγνωση, το βαθμό Gleason, στέρηση και την περίοδο της διάγνωσης χρησιμοποιήθηκαν ως ανεξάρτητες μεταβλητές στην μοντελοποίηση αυξημένος κίνδυνος θανάτου. Αναλύσαμε τα αποτελέσματα των μεταβλητών βασική για την επιβίωση χρησιμοποιώντας Cox αναλογικό μοντέλα κινδύνων [11], [12].

Αποτελέσματα

Εντοπίστηκαν συνολικά 15.519 άνδρες, οι οποίοι είχαν εγγραφεί με τη διάγνωση της καρκίνο του προστάτη στα δυτικά της Σκωτίας 1.991 έως 2.007. Οι λεπτομέρειες της εξαιρούνται περιπτώσεις που προβλέπονται στον πίνακα 1, ένα σύνολο 15.292 ασθενών που διαγιγνώσκονται στα δυτικά της Σκωτίας συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση. Το ποσοστό των ανδρών ηλικίας μικρότερης των 65 ετών κατά τη διάγνωση αυξήθηκε κατά την περίοδο της μελέτης, από 15,4% μεταξύ των ετών 1991-1996 σε 23,6% μεταξύ των ετών 2003-2007 (

X

2, σ & lt? 0.001 ). Το υψηλότερο ποσοστό των υποθέσεων παρατηρήθηκαν σε ομάδες μεγαλύτερης ηλικίας, το 39,4% των περιπτώσεων (n = 6.023) παρατηρήθηκε στο 65-75 ετών και 41,1% των περιπτώσεων (n = 6.285) σε άνδρες ηλικίας άνω των 75 ετών. Μέση ηλικία εμφάνισης μειώθηκαν κατά την ίδια περίοδο από 73,2 ± 8,74 με 71,1 ± 9,08. Συνολικά, 17,2% των ασθενών ήταν σε τουλάχιστον στερούνται ομάδα ενώ το 27,5% ήταν σε απόρους ομάδα. Τα βασικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού της μελέτης περιγράφονται στον πίνακα 1.

Η

Όσον αφορά βαθμού ασθένειας, περισσότερο από το ήμισυ των ανδρών (57,6%) είχαν είτε χαμηλής ποιότητας (Gleason & lt? 7) ή ενδιάμεσα ασθένεια Βαθμός ( Gleason = 7). Αναλογίες του χαμηλού βαθμού ασθένειας αυξήθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια της μελέτης, ενώ το ποσοστό των άγνωστων ασθενών βαθμό μειωθεί σημαντικά από το 16,7 στο 1997-2002 σε 7,7% κατά την περίοδο 2003-2007 (

X

2, σ & lt? 0.001) .

Τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη έχουν βελτιωθεί από το 1991 (πίνακας 2). Σχετική επιβίωσης στο 1 έτος αυξήθηκε σημαντικά από 83,2% το 1991-1996 σε 92,1% κατά την περίοδο 2003-2007 (τοποθετηθεί, στέρηση προσαρμοστεί αύξηση της τάξης του 4,5% μεταξύ των περιόδων). Πενταετούς επιβίωσης αυξήθηκε από 58,2% σε 78,6% στους άνδρες κατά την ίδια περίοδο, κατά μέσο όρο στέρηση προσαρμοστεί αύξηση της τάξης του 10,2% μεταξύ των έξι περιόδους. Ενώ πέντε χρόνια επιβίωσης αυξήθηκε μεταξύ των δύο τελευταίων περιόδων, υπήρξε μια μεγαλύτερη αύξηση μεταξύ των πρώτων δύο περιόδους από 1991-1996 έως 1997-2002 (11,8%) και μια σχετικά μικρότερη αύξηση (7,6%) στην επιβίωση μεταξύ των δύο μεταγενέστερες περιόδους (Πίνακας 2).

η

Παρά τις σημαντικές βελτιώσεις στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη, υπήρχε ένα χάσμα στέρηση σε καθεμία από τις τρεις περιόδους των διαγνώσεων (Σχήμα 1). Μεγάλες βελτιώσεις στην επιβίωση συνέβη την πάροδο του χρόνου σε όλες τις κοινωνικο-οικονομικές ομάδες. Το χάσμα στέρηση ήταν μικρότερη σε 1991-1996 και διευρύνθηκε κατά τη διάρκεια μεταγενέστερες περιόδους, λόγω του μεγαλύτερου βελτίωση στην επιβίωση μεταξύ των λιγότερο στερηθεί ομάδα. Υπήρξε μικρή αλλαγή στο κενό στέρησης σε ένα χρόνο και τρεις επιβίωση χρόνο με το χρόνο, αλλά το χάσμα στέρηση σε πέντε χρόνια επιβίωσης αυξήθηκε σε μεγαλύτερο βαθμό, από -4,76 στο 1991-1996 για να -9.08 στο 1996-2002, με ένα σχετικά μικρό αλλάζουν με την πιο πρόσφατη περίοδο (πίνακας 3).

η

Περαιτέρω ανάλυση πραγματοποιήθηκε για να διερευνηθεί η επίδραση της ηλικίας και του βαθμού Gleason κατά τη διάγνωση σχετικά με το χάσμα στέρηση στην επιβίωση. Για τους άνδρες νεότερους των 65 ετών το χάσμα στέρηση ήταν σημαντική κατά τη διάρκεια των δύο προηγούμενων περιόδων σπουδών, 1991-2002. Αντίθετα, σε ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω, δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στέρηση εντοπίστηκε μεταξύ του 1991 και του 2002, αλλά ένα σημαντικό κενό εμφανίστηκε στην πιο πρόσφατη περίοδο, 2003-07. Αυτό ήταν -9,9% στους άνδρες ηλικίας 65-74 και -7,4% στους άνδρες ηλικίας ≥75 ετών. Βαθμός-ειδική ανάλυση από το 1997 (όταν οι πληροφορίες σχετικά με βαθμό έγινε διαθέσιμο) έδειξε ένα σημαντικό κενό στέρηση σε πέντε χρόνια επιβίωσης του -7% και -9% σε άνδρες με χαμηλού βαθμού (Gleason 2-6) και υψηλού βαθμού νόσο (Gleason 8 -10), αντίστοιχα. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στέρηση για τους άνδρες με ενδιάμεσο βαθμό νόσο (Gleason = 7) (πίνακας 4). Ένα σημαντικό κενό στέρηση της -9% εμφανίστηκε το 2003-07 για τους ασθενείς με άγνωστο βαθμό Gleason.

Η

Η στέρηση συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου, ανεξάρτητα από την ηλικία κατά συχνότητα και την περίοδο της διάγνωσης, τόσο για χαμηλής ποιότητας (προσαρμοσμένη στην ηλικία του RER για απόρους σε σύγκριση με τουλάχιστον στερηθεί = 2,61, 95% CI 1.9 έως 6.26, p-value & lt? 0.001) και υψηλής νόσο βαθμός (RER = 1,36, 95% CI 1,10 – 1,69, p-value & lt? 0.005) ομάδες. Δεν στέρηση επίδραση στον κίνδυνο θανάτου παρατηρήθηκε για την ενδιάμεση βαθμίδα της νόσου. Κατά τη διάρκεια της μετέπειτα περιόδου (2003-2007), μια μείωση 81% του κινδύνου θανάτου παρατηρήθηκε στην ομάδα χαμηλού νόσο ποιότητας, μείωση 61% στην ενδιάμεση ομάδα και τη μείωση του κινδύνου κατά 22% στην ομάδα υψηλού βαθμού (πίνακας 5). Ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται κατά 87% μεταξύ εκείνων με άγνωστο βαθμό στην ύστερη περίοδο σε σχέση με την προηγούμενη υπόθεση.

Η

Συζήτηση

Αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει ότι η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη έχει βελτιώθηκε σημαντικά στα δυτικά της Σκωτίας από το 1991. Παρά το γεγονός αυτό, κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη αυξάνεται με την πιο πρόσφατη περίοδο παρατήρησης. Κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην επιβίωση ήταν παρόμοιου μεγέθους σε διαφορετικές ηλικίες και τους βαθμούς Gleason, γεγονός που υποδηλώνει ότι τα αποτελέσματα των προηγούμενων ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη – όπως με μεγαλύτερη δοκιμασία PSA -. Σε λιγότερο στερημένα πληθυσμούς είναι απίθανο να τους εξηγήσει πλήρως

Χρονικά τάσεις στην επιβίωση έχουν

Βελτιώσεις έχουν παρατηρηθεί σε τόσο σύντομο χρονικό διάστημα (1 έτους) και μακροπρόθεσμη επιβίωση (5 ετών) στα δυτικά της Σκωτίας. Συνολικά, η βελτίωση στην επιβίωση είναι συνεπείς με τις εκθέσεις από την Αγγλία και την Ουαλία [3]. Επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη έχει βελτιωθεί κατά τη διάρκεια των αντίστοιχων περιόδων σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες. Η Δανία για παράδειγμα, παρατηρήθηκε βελτίωση κατά 7% περίπου σε πέντε χρόνια επιβίωσης μεταξύ 1985-2004 [13]. Μια άλλη πρόσφατη έκθεση από τη Δανία πρότεινε επίσης παρόμοια ευρήματα [14]. Στις Κάτω Χώρες, η επιβίωση βελτιώθηκε κατά περίπου 1,8% ετησίως 1989-2006 [15].

Οι παράγοντες που σχετίζονται με νόσο του επηρεάζεται από τις δοκιμές PSA, η οποία μπορεί να εξηγήσει εν μέρει τόσο την αύξηση της συχνότητας και της επιβίωσης. Η εισαγωγή των δοκιμών PSA μπορεί να έχουν οδηγήσει στο στάδιο και το βαθμό μετανάστευσης του καρκίνου του προστάτη [16]. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μια γρήγορη μετάβαση στη βιολογική φάσμα της ασθένειας, έτσι ώστε σε καρκίνο του προστάτη επίπεδο του πληθυσμού δεν είναι απαραίτητα η θανατηφόρα και ανίατη ασθένεια ήταν κάποτε. Ένα υψηλότερο ποσοστό των ατόμων που είναι τώρα διαγνωσθεί με εντοπισμένο, μικρό όγκο και χαμηλό όγκους ποιότητας του προστάτη [17], οι οποίες αντιμετωπίζονται επιθετικά και, τελικά, να οδηγήσει σε καλύτερη επιβίωση.

Τα τελευταία χρόνια, η μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση των ιατρών γενικής ιατρικής είναι ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να συμβάλει στην καλύτερη διαχείριση των ασθενών. Για παράδειγμα, μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση του καρκίνου του προστάτη μπορεί να έχουν αυξημένες απαιτήσεις για τη δοκιμή PSA κατά τους νεότερους άνδρες ηλικίας ή μέλη της οικογένειας τους άνδρες διαγνώστηκαν με καρκίνο του προστάτη που οδηγεί σε υψηλότερα ανίχνευσης [18]. Πιο εντατική παρακολούθηση των ασθενών μετά τη διάγνωση θα μπορούσε επίσης να διαδραματίσει έναν ρόλο στην καλύτερη επιβίωση και χαμηλότερη θνησιμότητα. Εκτός από τα πιθανά οφέλη που συνδέονται με την εξέταση PSA, υπάρχει επίσης ο κίνδυνος της πάνω από τη διάγνωση και τη θεραπεία των ασυμπτωματικών περιπτώσεων του καρκίνου του προστάτη που θα μπορούσε ποτέ να εκδηλώνεται ως κλινικά συμπτώματα της νόσου κατά τη διάρκεια της ζωής τους [16].

Ένας άλλος πιθανός παράγοντας συμβάλλοντας στην βελτίωση της επιβίωσης είναι η βελτίωση και πρόοδο στη θεραπεία. Το αποτέλεσμα της θεραπείας

per se

για τη βελτίωση της επιβίωσης σε αυτόν τον πληθυσμό είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν με ακρίβεια με τα διαθέσιμα στοιχεία, ωστόσο υπάρχουν κάποια στοιχεία από άλλες περιοχές που η θεραπευτική αγωγή έχει συμβάλει με κάποιο τρόπο με τις βελτιώσεις που παρατηρήθηκαν επιβίωσης [19 ].

κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες στην επιβίωση

Παρά τη γενική βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη, των κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη παραμένει επίμονη αυξήθηκαν ελαφρά κατά τις περιόδους 1997- 2002 και 2003-2007. Οι εκτιμήσεις του ενός, τριών και πέντε ετών, τα κενά στέρηση στην επιβίωση έχουν παρουσιαστεί μαζί με τις τάσεις αυτών των κενών πάροδο του χρόνου. Η ταυτόχρονη αύξηση των διαφορών επιβίωση μεταξύ των λιγότερο στερηθεί και στα πιο άπορα άτομα, που λαμβάνονται με την πιο ταχεία αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης της χαμηλής νόσου βαθμού μεταξύ των λιγότερο στερηθεί ομάδα μπορεί να υποδηλώνει ότι άτομα από ανώτερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες είχαν μεγαλύτερη πρόσβαση σε εξέταση PSA κατά τη διάρκεια της αυτές οι πρόσφατες περιόδους [17]. Το χάσμα στέρηση στην επιβίωση για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη έχει διευρύνεται όπως αναφέρθηκε νωρίτερα από Σκωτίας εθνικά στοιχεία [4].

Οι κοινωνικο-οικονομικές διαφορές στην επιβίωση έχουν παρατηρηθεί σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Αυστραλίας [20], τη Νέα Ζηλανδία [ ,,,0],21], την Αγγλία και την Ουαλία [3] και οι ΗΠΑ [5]. Στην Αγγλία και την Ουαλία, οι πρόσφατες βελτιώσεις στην επιβίωση πολλών ενηλίκων καρκίνων, συμπεριλαμβανομένων του προστάτη έχει εντονότερη για τις λιγότερο μειονεκτούσες ομάδες σε σύγκριση με τους απόρους [9]. Ένας από τους κύριους στόχους του ΕΣΥ Σχέδιο Καρκίνου, εφαρμόζονται το 2000 στην Αγγλία και την Ουαλία, ήταν να αντιμετωπιστούν οι ανισότητες στην επιβίωση του καρκίνου. Ωστόσο, μια πρόσφατη μελέτη εξέτασε τις διαφορές επιβίωσης μεταξύ ασθενών με καρκίνο εύποροι και στερούνται πριν και μετά το σχέδιο και ανέφερε ότι υπάρχει πολύ μικρή διακύμανση του κενού στέρηση των 10 ετών μετά την εφαρμογή του σχεδίου NHS Καρκίνου [22].

Πολλοί παράγοντες μπορούν να συμβάλουν προς την κατεύθυνση χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης μεταξύ των πιο υποβαθμισμένες άνδρες συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων ηλικία, προχωρημένο στάδιο και επιθετική νόσο κατά την παρουσίαση, υψηλότερη επικράτηση της συνοδά νοσήματα και ανθυγιεινές συνήθειες του τρόπου ζωής. Το μοτίβο της παρουσίασης καρκίνου του προστάτη στους άνδρες στέρησε χαρακτηρίζονται από χαμηλότερη πρόσληψη του PSA και η καθυστερημένη διάγνωση με προχωρημένο στάδιο της νόσου δεν έχει αλλάξει με την πάροδο των ετών [23]. Είτε το χαμηλότερο ποσοστό δοκιμής οφείλεται στην έλλειψη διαθεσιμότητας της δοκιμής από τις Γενικών Ιατρών ή των ανδρών στις πιο υποβαθμισμένες ομάδες δεν απλά να έρθει προς τα εμπρός για τη δοκιμή πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω.

Μερικές μελέτες έχουν αποδοθεί η κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην επιβίωση σε υψηλότερα επίπεδα της συννοσηρότητας μεταξύ των πιο υποβαθμισμένες ασθενείς (Clarke, 2008). Μαζί με συννοσηρότητα, υπάρχουν και πολλούς άλλους παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν στην κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες στην επιβίωση. Για παράδειγμα, συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, όπως τα βαρέα κάπνισμα ή την κατανάλωση αλκοόλ, το οποίο είναι περισσότερο διαδεδομένη μεταξύ των πλέον απόρων ασθενών, θα μπορούσε να εξηγήσει μερικές από τις παρατηρούμενες διαφορές στο [24], [25].

Αν και αληθοφανή, όπως εξηγήσεις δεν μπορεί να είναι συνεπής με τα ευρήματά μας. Η ηλικία και η στέρηση συγκεκριμένα ποσοστά θνησιμότητας φόντο πληθυσμού χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθεί σε σχέση με την επιβίωση προσαρμογή για διαφορές στο συννοσηρότητα μεταξύ των κοινωνικο-οικονομικών ομάδων. Διαφορικές συννοσηρότητα μπορεί να συμβάλει μόνο στην κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες σε σχέση με την επιβίωση μόνον εφόσον παράγουν πρόσθετες ασθένειες ειδικές επιδράσεις, όπως τροποποίηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία [26]. Συννοσηρότητα μπορεί εν μέρει να εξηγήσει γιατί μη μεταστατικό ασθενείς με καρκίνο του προστάτη στην Αγγλία από τις φτωχότερες κοινωνικο-οικονομικό υπόβαθρο ήταν λιγότερο πιθανό να λάβουν επιθετική χειρουργική ή ακτινολογική θεραπεία σε σύγκριση με το λιγότερο στερηθεί ομάδα του πληθυσμού [27]. Αν απόκλιση συν-νοσηρότητα μεταξύ των ομάδων των ασθενών με καρκίνο του προστάτη, εξηγεί επίμονη ή διευρυνόμενο χάσμα στέρηση στην επιβίωση, αυτό θα σήμαινε ότι η επίπτωση της συννοσηρότητας σχετικά με τη θεραπεία (ή το αποτέλεσμα) αυξήθηκαν περισσότερο από τις πιο υποβαθμισμένες από την τουλάχιστον στερηθεί [26]. Από τα ευρήματά μας δείχνουν ότι η επιβίωση του καρκίνου βελτιώθηκαν ταχύτερα για τις λιγότερο μειονεκτούσες ομάδες, κοινωνικο-οικονομικές διαφορές στη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη ή /και τη θεραπεία της ασθένειας και όχι συννοσηρότητα μπορεί να είναι η πιο εύλογη πιθανή εξήγηση των διαφορών επιβίωσης μεταξύ των κοινωνικών ομάδων.

Ηλικία, Gleason βαθμό κατά τη διάγνωση και τη στέρηση διαφορά στην επιβίωση

Η ηλικία και το βαθμό Gleason θεωρούνται ισχυρές πρόβλεψης της πρόγνωσης των ασθενών με καρκίνο του προστάτη. Μεγάλες βελτιώσεις στην επιβίωση παρατηρήθηκαν μεταξύ εκείνων που έχουν διαγνωστεί με χαμηλής ποιότητας νόσο (Gleason & lt? 7). Ο κίνδυνος θανάτου μειώνεται σημαντικά μεταξύ των ανδρών με χαμηλή νόσο βαθμό στην πιο πρόσφατη περίοδο (2003-2007) σε σύγκριση με την προηγούμενη περίοδο (1997-2002). Μια μείωση κατά 80% στην αύξηση του κινδύνου θανάτου κατά την πιο πρόσφατη περίοδο, δείχνουν ότι η βιολογική φάσμα του καρκίνου του προστάτη έχει αλλάξει με την πάροδο του χρόνου και περισσότερο τα τελευταία χρόνια, έχουμε τη θεραπεία μια εντελώς νέα ασθένεια, η οποία είναι ίσως μια πολύ χαμηλή καρκίνο του κινδύνου . Παρά τη μεγαλύτερη βελτίωση στην επιβίωση σε αυτή την ομάδα ασθενειών, παρατηρήθηκε περισσότερο από το διπλάσιο τον κίνδυνο θανάτου στους απόρους ομάδα σε σύγκριση με το λιγότερο στερηθεί.

Σε αυτό το σύνολο δεδομένων, τουλάχιστον στερηθεί είχαν περισσότερες πιθανότητες να διαγνωστούν με νεαρότερη ηλικία και με χαμηλότερη ποιότητα. Την ηλικία και το βαθμό-ειδική ανάλυση Gleason δείχνουν κάποια μείωση στο κενό στέρηση στην επιβίωση μεταξύ των νεότερων ανδρών. Ωστόσο, δεν υπήρξαν σημαντικές αλλαγές στο μέγεθος του χάσματος φτώχειας μέσα τόσο ομάδες της νόσου χαμηλής και υψηλής ποιότητας. Αυτό υποδηλώνει ότι μπορεί να υπάρχουν διαφορές μεταξύ των διαφόρων κοινωνικοοικονομικών ομάδων, εκτός από τη διαφορά της ηλικίας και του βαθμού της νόσου σε παρουσίαση.

Στάδιο κατά τη διάγνωση είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας που σχετίζεται με την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη [24] . Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ, Μαύρο άνδρες έχουν φτωχότερη επιβίωση σε σύγκριση με λευκούς και μία από τις εξηγήσεις για αυτό είναι η σχετικά καθυστερημένη παρουσίαση Μαύρο άνδρες με προηγμένες και μεταστατική νόσο κατά τη διάγνωση. Καθυστερήσει την παρουσίαση από χαμηλά κοινωνικο-οικονομικές ομάδες θεωρείται επίσης ένας παράγοντας που συμβάλλει στην κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην επιβίωση του καρκίνου στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ωστόσο, ο σκληρός στοιχεία σχετικά με αυτό για τον καρκίνο του προστάτη στο Ηνωμένο Βασίλειο εξακολουθεί να είναι αραιή. Υπάρχουν κάποια στοιχεία από πρόσφατες μελέτες που διερευνούν την επίδραση της φυλής στην κλινική εικόνα του καρκίνου του προστάτη στο Ηνωμένο Βασίλειο, αλλά δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ Λευκό και Μαύρο ηλικία των ανδρών, το βαθμό της νόσου και το στάδιο σε παρουσίαση [28], [29]. Δυστυχώς, οι πληροφορίες στάδιο της νόσου δεν ήταν παρούσα στα δεδομένα της Σκωτίας Αρχείο Καρκίνου, έτσι ώστε ο ρόλος του σταδίου της νόσου στο υφιστάμενο χάσμα στέρηση στην επιβίωση δεν θα μπορούσε να διερευνηθεί.

Πλεονεκτήματα και περιορισμοί της παρούσας έρευνας

στοιχεία Σκωτία Αρχείο Καρκίνου για τη Δυτική Σκωτία χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση αυτή παρέχει ένα αρκετά μεγάλο δείγμα με μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών να πραγματοποιήσει αυτή την ανάλυση. Διαφορετικές τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση της σχετικής επιβίωσης, δηλ ομάδα και πλήρης προσέγγιση και τα δύο παράγονται τα ίδια αποτελέσματα. Εκείνοι των οποίων καρκίνο του προστάτη διάγνωση έγινε μόνο μετά το θάνατο ή που έχασαν τη ζωή τους κατά την ημέρα της διάγνωσης εξαιρέθηκαν από την ανάλυση αυτή. Τέτοιοι ασθενείς περιελάμβανε ένα μικρό ποσοστό του πληθυσμού της μελέτης (n = 226, 0,01%). Αποκλεισμός από τις υποθέσεις αυτές από την ανάλυση δεν εξηγεί την υπάρχουσα και διευρυνόμενο χάσμα στέρηση σε σχέση με την επιβίωση για πολλούς λόγους. Πρώτον, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην κατανομή αυτών των υποθέσεων μεταξύ των κοινωνικο-οικονομικών ομάδων. Δεύτερον, το ποσοστό των ασθενών που εξαιρούνται από την ανάλυση είναι πολύ μικρή για να έχει οποιαδήποτε σημαντική επίδραση στις εκτιμήσεις που παρέχονται σε αυτή την ανάλυση.

Το SIMD χρησιμοποιήθηκε ως μέτρο μεσολάβησης των κοινωνικο-οικονομικών συνθηκών των ασθενών με καρκίνο του προστάτη σε η παρούσα ανάλυση. Όπως συμβαίνει με όλα τα μέτρα της στέρησης βάσει της έκτασης, υποθέτει ότι όλα τα άτομα που ζουν σε μια συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή βιώνουν το ίδιο επίπεδο στέρησης και άλλους συναφείς παράγοντες. δεδομένων σε ατομικό επίπεδο, όπως το επίπεδο εκπαίδευσης, το επάγγελμα και το εισόδημα μπορεί να προσφέρει ισχυρότερα στοιχεία των κοινωνικο-οικονομικών συνθηκών? Ωστόσο, τα στοιχεία αυτά δεν είναι συνήθως συλλέγονται στα μητρώα του καρκίνου. Προηγούμενες μελέτες που πραγματοποιούνται σε διάφορες περιοχές του Ηνωμένου Βασιλείου, παρά τη χρήση των διαφόρων μέτρων βάσει της έκτασης, υπό την προϋπόθεση επίσης παρόμοια αποτελέσματα ότι το λιγότερο στέρησε έχουν καλύτερη επιβίωση σε σύγκριση με τους απόρους, γεγονός που υποδηλώνει ότι τα ευρήματα αυτά δεν είναι μόνο λόγω της μέτρησης δείκτης. Επιπλέον, η φυλή έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ως μέτρο των κοινωνικο-οικονομικών συνθηκών στις ΗΠΑ και παρείχε αρκετά παρόμοια αποτελέσματα γεγονός που υποδηλώνει ότι τα άτομα από τις φτωχότερες εμπειρία φόντο χειρότερη επιβίωση. Ένας άλλος σημαντικός περιορισμός είναι η έλλειψη πληροφοριών σχετικά με το στάδιο του καρκίνου και για την συνοσηρότητα στον Καρκίνο Μητρώο της Σκωτίας, δύο εκ των οποίων είναι γνωστές προγνωστικούς παράγοντες στην επιβίωση των ασθενών.

Συμπέρασμα

Η σημαντικές βελτιώσεις στην επιβίωση από καρκίνο του προστάτη είναι ενθαρρυντικά, αλλά εξακολουθούν να υπάρχουν κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες παραμένουν. Αυτά φαίνεται απίθανο να εξηγηθεί από τη μεγαλύτερη χρήση του PSA για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη σε πιο εύπορες πληθυσμούς. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να διερευνήσει τις αλληλεπιδράσεις των διαφορών στα συνοδά νοσήματα και τις επιλογές θεραπείας για τον καρκίνο του προστάτη σε διαρκή ή διευρυνόμενο χάσμα στέρηση στην επιβίωση του καρκίνου του προστάτη.

Ευχαριστίες

Σας ευχαριστούμε Billy Sloan για την εξόρυξη δεδομένων. Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε Paul Dickman για την παροχή υποστήριξης σε σχέση με την εκτίμηση της επιβίωσης και της μοντελοποίησης.