Αφηρημένο

Ιστορικό

Δεν υπάρχουν κριτήρια επιλογής για την ελικοειδή tomotherapy (HT ) με βάση στερεοτακτική ακτινοθεραπεία αφαιρετική (SABR) για την αντιμετώπιση πρώιμο στάδιο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) ή μοναχικές μεταστάσεων πνεύμονα έχει τεκμηριωθεί. Σε αυτή τη μελέτη, θα διερευνήσει τις δοσιμετρικές κριτήρια επιλογής για το HT με βάση SABR παράδοση 70 Gy σε 10 κλάσματα για να αποφευχθεί η σοβαρή τοξικότητα στη θεραπεία των βλαβών σε κεντρική τοποθεσία, όταν είναι επιθυμητή η επαρκής κάλυψη δόσης-στόχου.

Υλικά και Μέθοδοι

78 HT-SABR σχέδια για μοναχικά βλάβες του πνεύμονα δημιουργήθηκαν για να συνταγογραφήσει 70 Gy σε 10 κλάσματα του όγκου στόχου σχεδιασμού (PTV). Η PTV ορίστηκε να έχει ≥95% PTV λήψη 70 Gy σε κάθε περίπτωση. Οι περιπτώσεις για τις οποίες δόση περιορισμοί για ≥1 OAR δεν θα μπορούσαν να επιτευχθούν χωρίς να διακυβεύεται η κάλυψη δόση-στόχο συγκρίθηκαν με τις περιπτώσεις για τις οποίες δεν πληρούνται όλοι οι περιορισμοί στόχος και η δόση OAR.

Αποτελέσματα

Υπήρχαν 23 κεντρικές βλάβες για τις οποίες οι περιορισμοί δόσης OAR δεν θα μπορούσαν να καλύπτονται χωρίς να υποθηκεύεται PTV κάλυψη δόσης. Σε σύγκριση με τις περιπτώσεις για τις οποίες δημιουργήθηκαν βέλτιστη HT-based προγράμματα SABR, συνδέθηκαν με το μεγαλύτερο μέγεθος του όγκου (5,72 ± 1,96 εκατοστά έναντι 3,74 ± 1,49 εκατοστά,

σ

& lt? 0,0001), υψηλότερη δόση των πνευμόνων, αυξημένη αριθμός των αμέσως γειτονικών OARs (3,45 ± 1,34 έναντι 1,66 ± 0,81,

σ

& lt? 0,0001), και μικρότερη απόσταση από την πλησιέστερη OARs (GTV: 0,26 ± 0,22 εκατοστά έναντι 0,88 ± 0,54 εκατοστά,

σ

& lt? 0,0001? PTV 0,19 ± 0,18 εκατοστά έναντι 0,48 ± 0,36 εκατοστά,

σ

= 0,0001)

Συμπέρασμα

Παράδοση των 70 Gy σε. 10 κλάσματα με HT για την κάλυψη όλων το δεδομένο OAR και των περιορισμών της δόσης PTV είναι πιο πιθανό όταν πληρούνται οι ακόλουθες παράμετροι: πνευμονικές βλάβες ≤3.78 cm (11,98 cc), ≤ 2 αμέσως δίπλα OARs που είναι ≥0.45 cm από το ακαθάριστο βλάβη και ≥ 0,21 εκατοστά από το PTV

Παράθεση:. Τσι Α, Liao Ζ, Nguyen NP, Xu J, Welsh JS, Jang SY, et al. (2012) δοσιμετρίας επιλογής για ελικοειδή Tomotherapy Βασισμένο Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας Πεπλατυσμένα για αρχικό στάδιο μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα ή του πνεύμονα μεταστάσεις. PLoS ONE 7 (4): e35809. doi: 10.1371 /journal.pone.0035809

Επιμέλεια: Nils Cordes, Dresden University of Technology, Γερμανία

Ελήφθη: 1η Φεβρουαρίου 2012? Αποδεκτές: 22 Μαρ του 2012? Δημοσιεύθηκε: 25 Απριλίου 2012 |

Copyright: © 2012 Chi et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν διαβάσει την πολιτική του περιοδικού και έχουν τα ακόλουθα συγκρούσεις: JX είναι υπάλληλος της Westat-ένα υπάλληλος μεταχειρισμένου Research Corporation. Δεν υπάρχουν διπλώματα ευρεσιτεχνίας, τα προϊόντα για την ανάπτυξη ή την εμπορία προϊόντων που να δηλώνουν. Αυτό δεν αλλάζει την τήρηση των συγγραφέων σε όλες τις PLoS ONE πολιτικές για την ανταλλαγή δεδομένων και υλικών, όπως περιγράφεται λεπτομερώς σε απευθείας σύνδεση στον οδηγό για τους συγγραφείς ..

Εισαγωγή

ελικοειδή Tomotherapy (ΗΤ) είναι ένας τεχνολογία που προσφέρει ανεμιστήρα πορείας διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία (IMRT) υπό megavoltage καθοδήγηση αξονική τομογραφία (MVCT) με συνεχή και σύγχρονη περιστροφή της εξέδρας φόρτωσης και κίνηση στον καναπέ κατά τη διάρκεια της παράδοσης ακτινοβολία [1]. Εικόνα καθοδηγείται IMRT παραδίδεται μέσω ΗΤ έχει αποδειχθεί ότι είναι σε θέση να παράγει εξαιρετικά σύμμορφη κατανομή της δόσης σε διάφορες ανατομικές περιοχές από την κλινική προσαρμογή του [2]. Σε σύγκριση με άλλες τεχνικές παροχής ακτινοβολίας, όπως τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D-CRT) και συμβατικών linac βασίζονται IMRT, αυτό μπορεί να δημιουργήσει ανώτερες φυσιολογικό οικονομικότερη ιστού και δόση στόχος ομοιογένεια όπως δείχνεται σε μερικές μελέτες [3] – [5]. Ως εκ τούτου, μπορεί να παρέχει μία δοσιμετρική πλεονέκτημα στην διάσωση του κρίσιμα όργανα σε κίνδυνο (OARs) σε πολύπλοκες περιπτώσεις, όπως η παράδοση των στερεοτακτικής αφαιρετική ακτινοθεραπεία (SABR) στη θεραπεία του σε κεντρική τοποθεσία πρώιμο στάδιο μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC ) ή μοναχικές μεταστάσεις στους πνεύμονες από άλλες προκριματικές λόγω της ικανότητάς τους να παράγουν εξαιρετικά σύμμορφη αποφυγή δόση των κουπιών. Αυτό είναι το κλειδί κλινική σημασία για την αποφυγή σοβαρής τοξικότητας που σχετίζεται με SABR (ονομάζεται επίσης στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος, SBRT), διότι τέτοιες τοξικότητες είναι ως επί το πλείστον συνδέονται με την κεντρική τοποθεσία και κοντά σε κρίσιμες δομές στο θώρακα [6] – [10 ].

Έχουμε δείξει προηγουμένως τη σκοπιμότητα της HT-based SABR για τη θεραπεία των βλαβών σε κεντρική τοποθεσία του πνεύμονα [11]. Ωστόσο, υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές για την επιλογή των ιδανικοί υποψήφιοι για τη διαδικασία αυτή βρέθηκε μετά από συστηματική και εκτεταμένη έρευνα της βιβλιογραφίας σχετικά με SABR μέσω του PubMed, και οι μηχανές αναζήτησης μελετητής Google. Αυτό μας ώθησε να διερευνήσει τις δοσιμετρικές κριτήρια επιλογής για το HT-based SABR σε ασθενείς με μοναχικά σε πρώιμο στάδιο NSCLC ή μεταστατικούς όγκους του πνεύμονα, χρησιμοποιώντας το πιο κοινό πρόγραμμα κλασματοποίηση δόση που χρησιμοποιείται στο θεσμικό μας όργανο, 7 Gy × 10 κλάσματα, τα οποία επιλέξαμε λόγω της έχουν αναφερθεί στο παρελθόν εξαιρετική τοπική ελέγχου (& gt? 90%) και ελάχιστη τοξικότητα που σχετίζεται με αυτή την αγωγή, ακόμη και για μεγάλους όγκους [12]. Μια ελάχιστη βιολογικώς αποτελεσματική δόση των 100 Gy

10 ή υψηλότερη απαιτείται για βέλτιστη τοπικό έλεγχο [13]. Το κρεβάτι που αντιστοιχεί σε αυτό το πρόγραμμα κλασματοποίηση είναι 119 Gy

10. Η μελέτη αυτή θα παράσχει προκαταρκτικές κατευθυντήριες γραμμές για την επιλογή του σε κεντρική τοποθεσία πρώιμο στάδιο NSCLC και μοναχικό μεταστάσεις στους πνεύμονες για το σχεδιασμό μελλοντικών προοπτικές κλινικές μελέτες για HT-based SABR στο θώρακα.

Υλικά και Μέθοδοι

Ασθενών και τα χαρακτηριστικά του όγκου

Αυτή η μελέτη έχει εγκριθεί από το θεσμικό borad επανεξέτασης (IRB) στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα. Δεδομένου ότι δεν πραγματική ανθρώπινη θέματα συμμετείχε, καμία ενημερωμένη συγκατάθεση χρειαζόταν ανά IRB. Συνολικά εβδομήντα οκτώ ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ακτινοβολία για τη φάση Ι-ΙΙ NSCLC, μεμονωμένες υποτροπές από ένα πνεύμονα πρωτοβάθμια, ή μεταστάσεις στον πνεύμονα από άλλες προκριματικές στο τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα 2005-2011 έχουν συμπεριληφθεί σε αυτη τη ΜΕΛΕΤΗ. Έχουμε ανακτήσει τον προηγούμενο σχεδιασμό CT για κάθε ασθενή να περιγράψει το ακαθάριστο όγκου. Μεταξύ αυτών, εντοπίστηκαν 58 σε κεντρική τοποθεσία βλάβες. Κεντρική θέση ορίζεται ως η περιοχή εντός 2 cm από το εγγύς βρογχικού δένδρου, το οποίο περιλαμβάνει το κάτω τραχεία, τρόπιδα, mainstem βρόγχους, και τους βρόγχους λοβού. Τα κρίσιμα δομές είναι ο οισοφάγος, η καρδιά, ο νωτιαίος μυελός, τα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία, το απώτατο τραχεία, και το εγγύς βρογχικό δένδρο στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Σπάνια, το βραχιόνιο πλέγμα, και το στομάχι ήταν επίσης στην περιοχή του ακαθάριστου νόσου.

Target οριοθέτηση του όγκου και SBRT σχεδιασμό της θεραπείας

Όλα τα οριοθέτηση στόχου πραγματοποιήθηκε στη θεραπεία σύστημα σχεδιασμού Pinnacle (Medical Systems Philips, Bothell, WA). Στη συνέχεια, ο σχεδιασμός αξονική τομογραφία κάθε ασθενούς και τα περιγράμματα μεταφέρθηκαν στο σύστημα σχεδιασμού ελικοειδή Tomotherapy (Tomotherapy Inc.) για το σχεδιασμό της θεραπείας. Ο όγκος στόχος σχεδιασμού (PTV) ήταν η κλινική όγκος στόχος (CTV) με την επέκταση 5 mm για να αντιπροσωπεύουν δημιουργήσει λάθη και υπολειμματική κίνηση όγκου. Η CTV ισούται με το συνολικό όγκο του όγκου (GTV) και αμέσως παρακείμενες περιοχές του, τα οποία πιστεύεται ότι είναι σε υψηλό κίνδυνο για την επέκταση μικροσκοπική νόσο. Οι πνεύμονες, του οισοφάγου, νωτιαίου μυελού, και η καρδιά ήταν περίγραμμα για κάθε ασθενή. Τα μεγάλα σκάφη, τα μεγάλα αεραγωγών και άλλες πρόσθετες δομές ανατομικό μόνο όταν ήταν δίπλα στο GTV.

σχέδια Θεραπεία παρήχθησαν στο Hi-Art σύστημα σχεδιασμού Tomotherapy χρησιμοποιώντας 6 MV φωτόνια παραδίδεται χωρίς φίλτρο ισοπέδωση. Ένα δυαδικό κατευθυντήρα πολλαπλών φύλλων (MLC) με πλάτος φύλλου που προεξέχει σε πλάτος 6,25 χιλιοστά στο ισόκεντρο που είναι 85 εκατοστά μακριά από την πηγή φωτονίων ακτίνων Χ. Στα σχέδια, χρησιμοποιήθηκαν κατά μήκος μεγέθη ανοίγματος 1,05 cm ή 2,5 εκατοστά, και το βήμα 0.3. Το ονομαστικό επιτόκιο δόση στη ισόκεντρο ήταν 870 cGy /min (ΕΔΕ). Ένας παράγοντας διαμόρφωσης των 3 ορίστηκε κατά την έναρξη της διαδικασίας βελτιστοποίησης. Όλα τα σχέδια SBRT συνταγογραφείται 70 Gy παραδοθεί σε 10 ημερήσια κλάσματα με το PTV με τις διορθώσεις ετερογένεια χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο υπέρθεση έλικας.

Όλα τα σχέδια είχαν βελτιστοποιηθεί για να έχουν τουλάχιστον 95% του PTV λαμβάνουν 100% της δόσης συνταγή , η οποία είναι σύμφωνα με την αμερικανική κοινωνία της θεραπευτικής ογκολογίας ακτινοβολίας (ASTRO) «λευκή βίβλος [14]. Οι περιορισμοί όγκος δόσης που χρησιμοποιείται στο ίδρυμα μας παρουσιάζονται στον Πίνακα 1, οι οποίες περιγράφονται με περισσότερες λεπτομέρειες στο προηγούμενο δημοσίευμα μας [11]. Αυτές οι παράμετροι (10 κλάσματα) προσεγγίζουν εκείνα που χρησιμοποιούνται στις RTOG 0236 (3 κλάσματα) [15] σε βιολογικώς ισοδύναμο isodose αποτέλεσμά τους, τα οποία υπολογίστηκαν με τη γραμμική τετραγωνική formulism χρησιμοποιώντας μια αναλογία α /β του 3. Η αναλογία α /β του 2 και η πιθανότητα για intrafractional κίνηση του ασθενούς λήφθηκε επίσης υπόψη, ενώ απορρέει μια λογική περιορισμού των δόσεων για το νωτιαίο μυελό. Μέγιστο σημείο τους περιορισμούς δόσης χρησιμοποιήθηκαν ως σύμφωνες με αυτές που χρησιμοποιήθηκαν στην RTOG 0236, επειδή η πλειοψηφία των θωρακικών OARs εκτός από τους πνεύμονες ήταν αύξοντα δομές, σοβαρή βλάβη, ακόμη και ένα μικρό σημείο θα μπορούσε να είναι καταστροφική, όπως αυτό που αναφέρθηκε από Onimaru

et al

[9], [16]. Στόχο την κάλυψη του όγκου πήρε προτεραιότητα έναντι των περιορισμών δόσης για τα κουπιά σε κάθε περίπτωση, λόγω της ανησυχίας για σημαντική μείωση στην πιθανότητα ελέγχου του όγκου (TCP) όταν υπάρχουν σημαντικές υποόγκους των ψυχρών σημείων [17].

Η

Η ανάλυση των δεδομένων

το μέγεθος και η θέση του GTV (και PTV)? ο αριθμός των γειτονικών κρίσιμες δομές εντός 2 cm από την άκρη του GTV? και οι αποστάσεις των GTV και PTV σε καθένα από αυτά παρακείμενες δομές, αντίστοιχα, καταγράφηκαν για κάθε ασθενή. Αυτές οι παράμετροι, και οι δόσεις για την PTV & amp? τα κουπιά για ασθενείς των οποίων η θεραπεία σχέδια πληρούνται οι δεδομένους περιορισμούς δόση συγκρίθηκαν με εκείνα από ασθενείς των οποίων τα σχέδια θεραπείας δεν πληρούνται αυτοί οι περιορισμοί με τη χρήση του t-test.

Αποτελέσματα

Τα κριτήρια κάλυψης PTV της ≥95% του PTV λαμβάνει 70 Gy (% PTV

70 Gy) συναντήθηκε με όλα τα σχέδια θεραπείας 78. Μεταξύ αυτών, οι περιορισμοί δόσης για τα κουπιά, δεν θα μπορούσε να είναι όλοι ικανοποιημένοι, προκειμένου να διατηρηθεί επαρκής κάλυψη PTV για 23 σε κεντρική τοποθεσία βλάβες (Κεντρική

όχι). Η δόση που καλύπτουν το 95% της PTV (D

95),% PTV

70 Gy, και η μέγιστη δόση με την PTV (PTV

max) για την ομάδα αυτή των βλαβών συγκρίθηκαν με εκείνες για 35 κεντρικές (Κεντρική) και 20 περιφερικών αλλοιώσεων (Peripheral) για τις οποίες τα σχέδια HT SABR πληρούσε όλες τις παραμέτρους PTV και η δόση OAR. Τα ευρήματα συνοψίζονται στον Πίνακα 2. Η PTV

max ήταν σημαντικά υψηλότερη, ενώ η D

95 και% PTV

70 Gy ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην Κεντρική

καμία ομάδα.

δόση στους πνεύμονες

Η δόση στους πνεύμονες αξιολογείται κυρίως από την δόση για το σύνολο των πνευμόνων (όγκος

αριστερό πνεύμονα + όγκο

δεξιού πνεύμονα-GTV). Δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στον όγκο του συνολικού πνεύμονα, σύστοιχο πνεύμονα, και το αντίπλευρο πνεύμονα μεταξύ των τριών ομάδων των αλλοιώσεων (

σ

& gt? 0,05). Οι συνήθως χρησιμοποιούμενες παραμέτρους της δόσης σημαίνει πνεύμονα (MLD), και τον όγκο του συνολικού πνεύμονα που λάμβαναν 5 Gy, 10 Gy και 20 Gy (V

5, V

10, και V

20) παρατίθενται στον πίνακα 3. Το V

20 διατηρήθηκε κάτω του 20% για τους τρεις τύπους των αλλοιώσεων. Η MLD για το σύνολο του πνεύμονα φαίνεται να είναι υψηλότερη στην Κεντρική

καμία ομάδα. Ωστόσο, ήταν κάτω από την πίεση MLD για τις περισσότερες περιπτώσεις σε αυτή την ομάδα.

Η

Η MLD, V

5, V

10, και V

20 για το σύστοιχο και η ετερόπλευρο πνεύμονες φαίνονται επίσης στον πίνακα 3 για να διερευνήσει τον βαθμό αντίπλευρο πνεύμονα οικονομικότερη HT-based SABR. Και οι τρεις τύποι βλαβών βρέθηκαν να έχουν σημαντικά χαμηλότερες δόσεις με την ετερόπλευρη πνεύμονα σε σύγκριση με αυτή να είναι σύστοιχη πνεύμονα (

ρ

& lt? 0,0001). Αξίζει να αναφερθεί είναι ότι η MLD και V

20 για το σύστοιχο πνεύμονα είναι σημαντικά υψηλότερο για όλες τις κεντρικές βλάβες, και MLD και V του ετερόπλευρο πνεύμονα

5 διαπιστώνεται ότι είναι υψηλότερο στην Κεντρική

καμία ομάδα όταν σε σύγκριση με τις άλλες δύο ομάδες.

δόση στους άλλους OARs

η μέγιστη δόση που έλαβε ο νωτιαίος μυελός, ο οισοφάγος, η καρδιά, οι μεγάλες αεραγωγούς, και τα μεγάλα αιμοφόρα συνοψίζεται στο Πίνακας 4. Η κεντρική

καμία ομάδα βρέθηκε να έχουν σημαντικά υψηλότερες δόσεις για όλες OARs όταν συγκρίνεται με άλλες δύο ομάδες πνευμονικών αλλοιώσεων.

Η

Παράγοντες που επηρεάζουν τη σκοπιμότητα της HT-based SBRT

Μια σειρά από παράγοντες όγκου ερευνήθηκαν για τον χαρακτηρισμό των βλαβών στην Κεντρική

καμία ομάδα σε σύγκριση με τις άλλες δύο ομάδες των βλαβών. Τα ευρήματα συνοψίζονται στον Πίνακα 5. Το μέγεθος του όγκου για την Κεντρική

καμία ομάδα ήταν σημαντικά μεγαλύτερη. Αυτές οι κεντρικές βλάβες, για τις οποίες HT-based SABR δεν είναι εφικτή, είχε περισσότερα από 2 κρίσιμες δομές γειτνιάζει άμεσα με το GTV. Επιπλέον, ήταν σημαντικά πιο κοντά στις κρίσιμες δομές με μέση OAR να GTV, και οι αποστάσεις PTV του 0,26 cm και 0,19 cm, αντίστοιχα. Η μέση κατανομή των δεδομένων μας δείχνουν οι πιο ιδανικοί υποψήφιοι για το HT-based SABR θα πρέπει να έχουν GTV≤3. 78 εκατοστά, ή 11,98 cc? PTV≤4.90 cm, ή 34,43 cc? ≤2 ξεχωριστό παρακείμενες δομές που γειτνιάζει άμεσα με την GTV, το ελάχιστο GTV σε απόσταση OAR της ≥0.45 cm, και το ελάχιστο PTV σε απόσταση OAR της ≥0.21 cm.

Η

Η πλειοψηφία των βλαβών ήταν σε τα αριστερά ή δεξιά άνω λοβούς των πνευμόνων για τις κεντρικές βλάβες των περιφερειακών αλλοιώσεων. Είχαν αποτελούνταν από 68,42%, 47,82%, και το 65% της Κεντρικής, της Κεντρικής

Όχι, και περιφερικό ομάδες των βλαβών (

σ

& gt? 0,05).

Συζήτηση

SABR ή SBRT έχει προκύψει για να γίνει μια σημαντική θεραπευτική προσέγγιση για πρώιμου σταδίου NSCLC ή μεταστάσεις στους πνεύμονες με εξαιρετική τοπικό έλεγχο τα τελευταία χρόνια [18], [19]. Ωστόσο, έχουν σοβαρές τοξικότητες εξής SABR έχουν συσχετιστεί με κεντρική τοποθεσία αλλοιώσεις, οι οποίες είναι σε άμεση γειτνίαση με κρίσιμα όργανα [7] – [10]. Οι αναφερθεί θανατηφόρες επιπλοκές, κυρίως βαθμού 5 αιμόπτυση, συνδέονται συνήθως με μια μεγάλη δόση παραδίδεται ανά κλάσμα. Αυτό οφείλεται πιθανώς σε υπερβολική δόση ακτινοβολίας με τις κανονικές δομές (Πίνακας 6) [7], [8], [10], [20] – [23]. Έτσι, ο γιατρός αντιμετωπίζει ένα δίλημμα σε αυτή την κατάσταση: Μείωση της δόσης της ακτινοβολίας ή να θέτει σε κίνδυνο την κάλυψη του στόχου μπορεί να σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο τοπικής υποτροπής και θανάτου από την εξέλιξη του όγκου? ή παρέχοντας υψηλή δόση ακτινοβολίας που μπορεί να οδηγήσει σε δυνητικά θανατηφόρες τοξικές επιδράσεις που σχετίζονται με τη θεραπεία. Αυτό μας ώθησε να αναζητήσετε μια βέλτιστη πρόγραμμα κλασματοποίηση δόση που μπορεί αξιόπιστα να παραδώσει μια υψηλή δόση στον όγκο τηρώντας τους περιορισμούς στα γύρω φυσιολογικούς ιστούς. Σε μια προηγούμενη μελέτη, δείξαμε ότι ελικοειδή tomotherapy, λόγω της μοναδική προσέγγιση παροχής ακτινοβολίας του, μπορεί να είναι το ιδανικό σύστημα παράδοσης IMRT κατά τη θεραπεία κεντρικές βλάβες με SABR λόγω της απότομης κλίσης της δόσης που δημιουργεί, ιδίως για την 7 Gy × 10 κλάσματα χρονοδιάγραμμα [11]

η

στην παρούσα μελέτη, έχουμε χαρακτηρίσει περαιτέρω τις φυσικές και γεωμετρικές παράμετροι της μοναχικά βλάβες του πνεύμονα (κεντρική & amp? περιφερειακές). από ασθενείς για τους οποίους η κατάλληλη στόχο κουπί παραμέτρους δόση μπορεί να ικανοποιηθεί για το HT-based SABR. Οι περιορισμοί δόσης OAR είναι σύμφωνες με αυτές που χρησιμοποιήθηκαν στη δοκιμή RTOG φάσης ΙΙ (0236) σχετικά με SBRT για τις περιφερειακές T1-2N0M0 NSCLC όσον αφορά το isodose αποτελέσματος μέσω του γραμμικού τετραγωνικού φορμαλισμό. Σε RTOG 0236, μόνο το 3,6% βαθμού 4 SBRT που σχετίζονται με την τοξικότητα και δεν βαθμού 5 τοξικότητα έχουν αναφερθεί [15]. Η δόση του νωτιαίου μυελού κρατήθηκε κάτω λόγω της ανησυχίας του αυξημένου κινδύνου για intrafractional κίνηση κατά την παράδοση SABR σε περίπλοκες περιπτώσεις, που συχνά παίρνει πολύ χρόνο. Ωστόσο, χαμηλή δόση του νωτιαίου μυελού επιτυγχάνεται εύκολα από την εμπειρία μας. Σε δύσκολες περιπτώσεις, είμαστε πρόθυμοι να αποδεχθούν μια μέγιστη δόση του νωτιαίου μυελού των 30 Gy, τα οποία εξακολουθούν να είναι αποδεκτές με βάση την αποδεκτή πρακτική για τη θεραπεία των μεταστάσεων που προκαλεί συμπίεση του νωτιαίου μυελού? και συστάσεις QUNTEC γεγονός που υποδηλώνει ότι το 21 Gy παραδίδεται σε 3 κλάσματα θα μεταφραστεί σε & lt? 1% κίνδυνο μυελοπάθεια [24]. Επιπλέον, SABR /SBRT θεραπείες παρέχοντας μια μέση γραμμική τετραγωνική 2 Gy ισοδύναμη δόση (EQD

2) 36,4 Gy (α /β από 2) ως μέγιστη δόση σημείο βρέθηκε να είναι ασφαλής χωρίς εμφάνιση μυελοπάθεια, η οποία επίσης υποστηρίζει την πρακτική μας για τη διατήρηση της μέγιστης δόσης σημείο μας σε ελαφρώς & lt? 30 Gy, όταν αυτό μπορεί να επιτευχθεί εύκολα [25]. Σε περιορισμένη εμπειρία μας, δεν τοξικότητα έχει αντιμετωπιστεί σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με το τρέχον σύνολο των περιορισμών δόσης που χρησιμοποιήθηκε (Πίνακας 1).

Για καλύτερη γνώση μας, αυτή είναι η πρώτη μελέτη για τη δημιουργία ενός συνόλου των προκαταρκτικών , αλλά κλινικά εφαρμόζεται δοσιμετρικές κατευθυντήριες γραμμές για να βοηθήσει στην επιλογή του σε κεντρική τοποθεσία βλαβών για HT-based SABR. Το 7 Gy × χρονοδιάγραμμα 10 κλάσμα επιλέχθηκε κυρίως λόγω ανησυχιών των σημαντικών κανονική τοξικότητα ιστού που σχετίζεται με κλασματώσεων προγράμματα μικρότερης διάρκειας, όταν υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε κεντρική τοποθεσία βλάβες [7] – [10], [20] – [23]. Επιπλέον, ο χρόνος θεραπείας για την παροχή ενός υψηλού δόση είναι συνήθως αρκετά μακρύς για ελικοειδή tomotherapy. Ως αποτέλεσμα, τα περισσότερα ιδρύματα χωρίζουν συνήθως κλασματικό δόσεις ≥10 Gy σε δύο διαδοχικές επεξεργασίες ίση δόση με MVCT προ-επεξεργασίας που έχει συσταθεί έλεγχο πριν από κάθε θεραπεία σε καθημερινή βάση. Αυτή η θεραπευτική προσέγγιση φαίνεται να είναι άβολο και χρονοβόρο σε μια πολυσύχναστη κλινική. Αντιθέτως, το χρονοδιάγραμμα 10 κλάσμα όχι μόνο βρέθηκε να σχετίζεται με ένα εξαιρετικό προφίλ τοξικότητας με μόνο 1 περίπτωση βαθμού 3 πνευμονίτιδα από 43 ασθενείς, όταν έλαβαν θεραπεία αρκετά μεγάλους όγκους, αλλά επίσης παραδίδει μια κλασματική δόση που μπορεί να παραδοθεί σε 1 θεραπεία με ελικοειδή tomotherapy [12]. Έτσι, αυτό το πρόγραμμα φαίνεται να είναι μια πολύ καλή επιλογή ανάμεσα σε πολλά καλά δοκιμασμένο προγράμματα θεραπείας, όταν πρόκειται για την αντιμετώπιση κεντρικές βλάβες με ελικοειδή tomotherapy. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι μεγάλες, που βρίσκεται κεντρικά αλλοιώσεις που βρίσκονται σε άμεση γειτνίαση με πολλαπλούς OARs είναι δύσκολο να θεραπευτούν χωρίς υπερδοσολογία κουπιά εάν επιθυμείται κάλυψη δόση βέλτιστη στόχο. Αυτές οι βλάβες τείνουν να συνδέονται με τη διανομή σημαντικά περισσότερο ετερογενής δόση στην PTV, και περισσότερο διασποράς δόση στον ετερόπλευρο πνεύμονα (Πίνακες 2 και 3). Μεγαλύτερες κεντρικές βλάβες συνήθως είναι πιο κοντά στα αμέσως γειτονικά κρίσιμα θώρακα δομές από τις κεντρικές βλάβες του μικρότερου μεγέθους. Έτσι, απαιτώντας μια πιο έντονη κλίση δόση που πρέπει να δημιουργείται μεταξύ της άκρης του PTV και των αμέσως γειτονικών OARs. Ωστόσο, είναι συχνά περιβάλλονται από ένα αυξημένο αριθμό κουπιών, το οποίο περιορίζει σε μεγάλο βαθμό τη γωνία εισόδου για δωρεάν δοκών εισέρχονται, καθιστώντας έτσι καλύπτουν επαρκώς την PTV χωρίς κατάθεση υψηλή δόση στις αμέσως παρακείμενες δομές αδύνατη.

Λόγω της ο περιορισμός της διαμορφώσεως της εντάσεως που επιβάλλονται από τον αυξημένο αριθμό κουπιών που σχετίζονται με μεγάλες κεντρικές βλάβες, ΗΤ-based SABR μπορεί να μην είναι η βέλτιστη τεχνική θεραπεία εάν είναι επιθυμητή η βέλτιστη κάλυψη του στόχου, ακόμη και αν τα άλλα σχήματα κλασματοποίησης δόσης εξετάζεται. Αυτό αποδεικνύεται σε μια μελέτη από Baisden

et al

χρησιμοποιώντας ως επί το πλείστον 3 δρομολόγια κλάσμα διάφορες δόσεις, οι οποίες έπρεπε να δεχθούν λιγότερο βέλτιστη κάλυψη δόση-στόχο, όταν ένα κουπί είναι πολύ κοντά στον όγκο [26]. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μια υψηλή δόση παραδίδεται μέσω μιας πιο παρατεταμένη πορεία, ενώ αντιπροσωπεύουν συρρίκνωση του όγκου μπορεί να είναι μια καλή εναλλακτική λύση για SABR. Ωστόσο, αυτό θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω στο μέλλον.

Η κανονική δόση του πνεύμονα δεν φαίνεται να αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στην σκοπιμότητα HT-based SABR. V

20 είναι πολύ κάτω του 20% για όλες τις περιπτώσεις. V

20% κάτω από 20 προηγουμένως αποδειχθεί ότι σχετίζονται με μόνο 1 περίπτωση μέγιστα βαθμού 3 πνευμονίτιδα (2,3%) σε μία ομάδα ασθενών που έλαβαν θεραπεία με 7 Gy χ 10 κλάσματα με το GTV [12]. Επίσης, το MLD για το σύνολο του πνεύμονα είναι πολύ κάτω από 14 Gy

3 κατά μέσο όρο σε όλες τις περιπτώσεις, που τους βάζει σε χαμηλό κίνδυνο για σοβαρές πνευμονίτιδα από ακτινοβολία, όπως φαίνεται σε πολλές μελέτες [19], [27]. Αντίθετα, η αύξηση του αριθμού κουπιών που γειτνιάζει άμεσα με το στόχο του όγκου φαίνεται να είναι ο βασικός λόγος για την μη βέλτιστη κρίσιμη δομή φειδωλοί αν επαρκή κάλυψη δόση PTV πρέπει να διατηρηθεί. Ως αποτέλεσμα, προτείνουμε να χρησιμοποιήσει το μέγεθος του όγκου (τόσο διάμετρος όγκου και όγκου), ο αριθμός των χωριστών κρίσιμες δομές που γειτνιάζει άμεσα με τον όγκο, και οι αποστάσεις από τα πλησιέστερα δομών στην GTV και PTV ως σημείο εκκίνησης για την επιλογή ασθενών για HT-based SABR.

υπάρχουν περιορισμοί για την μελέτη μας, η οποία πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω. Ένας από αυτούς είναι η διαχείριση κίνησης του όγκου. ΗΤ έχει προηγουμένως αποδειχθεί ότι είναι επαρκές για την αντιμετώπιση κινούμενων στόχων με υποκαταμερισμένη διάρκεια της ακτινοθεραπείας [28]. κίνηση των όγκων μπορεί να αντιμετωπιστεί με τετραδιάστατο (4D) CT να λογοδοτήσει για την εσωτερική κίνηση νεοπλάσματος καθόλη ολόκληρο τον αναπνευστικό κύκλο? ενώ έχει συσταθεί λάθη μπορεί να μειωθεί περαιτέρω με HT συμβατές συσκευές ακινητοποίησης [29]. 4-D CT έχει υιοθετηθεί στο ίδρυμα μας από το 2009. Ωστόσο, αυτό δεν είναι το πιο σημαντικό ζήτημα στη μελέτη μας, η οποία χρειάζεται μόνο υποθετική στόχους για τη διεξαγωγή της έρευνας. Επιπλέον, η παρατεταμένη χρόνος παράδοσης θεραπεία ενός πολύπλοκου σχεδίου θεραπείας που σχετίζονται με HT μπορεί να επιλυθεί εν μέρει με την νεότερη τεχνολογία, όπως η δυναμική των γνάθων και δυναμική καναπέ που έρχονται με την επόμενη γενιά συστημάτων HT [30]. Αναγνωρίζουμε ότι υπάρχουν άλλα σχήματα κλασματοποίησης δόση, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη θεραπεία βλαβών σε κεντρική τοποθεσία. Ωστόσο, όπως φαίνεται στον πίνακα 6 απεικονίζει, μοιραίες επιπλοκές είναι πιο πιθανό να συμβεί με υψηλή κλασματική δόσεις, οι οποίες μας ώθησε να λάβει μια συντηρητική προσέγγιση στην επιλογή κλασματοποίηση της δόσης η οποία περιορίζεται μόνο σε χρονοδιαγράμματα για τα οποία κλινικού αποτελέσματος και το προφίλ τοξικότητας έχουν αναφερθεί προηγουμένως. Αυτό μπορεί να βοηθήσει τους κλινικούς ιατρούς στο σχεδιασμό προοπτικές μελέτες SABR θεραπεία σε κεντρική τοποθεσία όγκων στο μέλλον.

Εν κατακλείδι, να ικανοποιήσει τις απαιτήσεις της δόσης OAR με επαρκή κριτήρια κάλυψη δόσης-στόχου PTV είναι πιο πιθανό να επιτευχθεί για πνευμονικών βλαβών με την ακόλουθη χαρακτηριστικά: GTV≤3.78 cm, ή 11,98 cc? PTV≤4.90 cm, ή 34,43 cc? ≤2 ξεχωριστές παρακείμενες δομές γειτνιάζει άμεσα με το GTV, και οι αποστάσεις των GTV και PTV στα κουπιά ≥0.45 cm, και ≥0.21 cm, αντίστοιχα, όταν η 7 Gy × 10 χρονοδιάγραμμα κλάσματα παραδίδεται με ΗΤ. Δεδομένου ότι αυτά είναι μόνο τα προκαταρκτικά συμπεράσματα, θα πρέπει να αξιολογηθούν περαιτέρω σε μια φάσης Ι προοπτική μελέτη αξιολόγησης SABR για τα πρώτα στάδια NSCLC ή /και μοναχική μεταστάσεις στους πνεύμονες.