Αφηρημένο

Ιστορικό

Η σχέση μεταξύ του όγκου του νοσοκομείου και τα αποτελέσματα του καρκίνου του παχέος εντέρου βραχυπρόθεσμων ασθενών (CC) η χειρουργική επέμβαση δεν είναι καλά εδραιωμένη στη βιβλιογραφία. Επιπλέον, τα στοιχεία σχετικά με τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της επείγουσας σύγκριση με αιρετό διαδικασίες CC είναι λιγοστά. Οι στόχοι της παρούσας μελέτης είναι 1) να προσδιορίσει αν οι φόρτου εργασίας και άλλων χαρακτηριστικών του νοσοκομείου που συνδέονται με βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης CC? 2) για να συγκρίνουν τα αποτελέσματα των επειγόντων και εκλεκτική χειρουργική επέμβαση CC.

Μέθοδοι

Ένα σύνολο 14.200 ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση CC μεταξύ του 2005 και του 2010 στη Γενική Χειρουργική Μονάδες (Gsus) των νοσοκομείων του Emilia-Romagna περιοχή, Βόρεια Ιταλία, εντοπίστηκαν από τη βάση δεδομένων νοσοκομειακά αρχεία. Τα αποτελέσματα του ενδιαφέροντος ήταν 30-ημέρα-νοσοκομειακή θνητότητα, την εκ νέου παρέμβαση και 30 ημερών επανεισδοχής. Χρησιμοποιώντας πολυεπίπεδη ανάλυση, αναλύσαμε την σχέση των όγκων GSU και επικεντρώθηκε πρακτική, που ορίζεται ως το ποσοστό των επιχειρήσεων CC επί του συνόλου των εργασιών, με τα τρία αποτελέσματα.

Αποτελέσματα

Υψηλή όγκους διαδικασία συνδέθηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο 30 ημερών θνησιμότητας στο νοσοκομείο, μετά από προσαρμογή για τα χαρακτηριστικά των ασθενών [AOR (95% CI) = 0,51 (0,33 – 0,81)]. Στρωματοποιημένη αναλύσεις για εκλεκτική και επείγουσα χειρουργική επέμβαση έδειξε ότι μεγάλες ποσότητες συσχετίστηκαν με χαμηλότερη θνησιμότητα 30 ημερών για αιρετό ασθενείς [AOR (95% CI) = 0,35 (0,17 – 0,71)], αλλά όχι για επείγουσες περιπτώσεις ασθενών [AOR (95% CI ) = 0,72 (0,42 – 1,24)]. Εστιασμένη πρακτική ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της εκ νέου παρέμβαση [AOR (95% CI) = 0,67 (0,47 – 0,97)] και επανείσοδος [ARR (95% CI) = 0.88 (0.78-0.98)].

Συμπεράσματα

Η παρούσα μελέτη προσθέτει στοιχεία προς υποστήριξη της έννοιας ότι οι ασθενείς με CC χειρουργική επέμβαση που υποβάλλεται σε μεγάλου όγκου και επικεντρώθηκε χειρουργικές μονάδες εμπειρία καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα

Παράθεση:. Lenzi J, Lombardi R, Γκόρι D, Zanini Ν, Tedesco D, Masetti M, et al. (2013) Επίδραση της Τόμοι Διαδικασία και επικεντρώθηκε Πρακτικής για Short-Term Αποτελέσματα Επιλογής και Επείγουσα καρκίνου του παχέος εντέρου εκτομή στην Ιταλία. PLoS ONE 8 (5): e64245. doi: 10.1371 /journal.pone.0064245

Επιμέλεια: Antonio Moschetta, Πανεπιστήμιο του Μπάρι & amp? Consorzio Mario Negri Sud, Ιταλία

Ελήφθη: πρώτης Μαρτίου, 2013? Αποδεκτές: 11, Απριλίου 2013? Δημοσιεύθηκε: May 16, 2013

Copyright: © 2013 Lenzi et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Στις δυτικές χώρες, καρκίνο του παχέος εντέρου είναι η τρίτη πιο. συνήθως διαγιγνώσκεται καρκίνος στους άνδρες και η δεύτερη στις γυναίκες. Περίπου τα δύο τρίτα του παχέος εντέρου συμβαίνουν στο κόλον [1] και την έγκαιρη διάγνωση και ριζική εκτομή μπορεί να αντιπροσωπεύει τη μόνη πιθανότητα θεραπείας για ασθενείς [2]. Αυτό έχει οδηγήσει πολλές δυτικές χώρες, όπως η Ιταλία, να εισαγάγει τον καρκίνο του παχέος εντέρου (CC) προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Το 2005 περιφέρεια Εμίλια-Ρομάνια, στη Βόρεια Ιταλία, ξεκίνησε ένα πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου απευθύνονται σε άτομα ηλικίας 50-74 ετών, με την τήρηση των 46,7% το 2007, που αυξήθηκε σε 53,7% το 2008 [3].

Παρά τις σημαντικές προόδους στις χειρουργικές τεχνικές και περιεγχειρητική φροντίδα κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα μετά από χειρουργική επέμβαση εξακολουθούν να είναι σημαντικές, που κυμαίνονται από 18% έως 35% και 1% έως 11%, αντίστοιχα [4] – [8 ]. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τη χειρουργική επέμβαση του παχέος εξαρτάται από τον ασθενή, ασθένειες, και τα χαρακτηριστικά σχετίζονται με τη θεραπεία, μερικά από τα οποία είναι τροποποιήσιμοι [9], [10]. Επιπλέον, ο εντοπισμός των προγνωστικών αποτελεσμάτων που ενδέχεται να τα προληπτικά μέτρα είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση της χειρουργικής ποιότητας περίθαλψη.

Από τα τέλη της δεκαετίας του 1970, αρκετοί συγγραφείς ανέλυσαν τη σχέση μεταξύ του όγκου του νοσοκομείου και των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων, και βρήκε μια θετική συσχέτιση για πολύπλοκες χειρουργικές διαδικασίες [11] – [17]. Μια πρόσφατη ανασκόπηση Cochrane και μετα-ανάλυση βασίζεται σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στις ΗΠΑ, το Ηνωμένο Βασίλειο και τη Βόρεια Ευρώπη έδειξε ότι οι μεγαλύτερες ποσότητες χειρουργός σχετίστηκαν με καλύτερη έκβαση της χειρουργικής επέμβασης CC, ενώ ο όγκος του νοσοκομείου ήταν άσχετες με αυτά τα αποτελέσματα [18].

Για τις γνώσεις μας, καμία μελέτη δεν έχει διερευνήσει τη σχέση μεταξύ φόρτου εργασίας και τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης CC στην Ιταλία, όπου η χειρουργική επέμβαση του παχέος εντέρου γίνεται στη Γενική χειρουργική Μονάδες (Gsus). Επιπλέον, λίγα είναι γνωστά σχετικά με τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης CC σε προγραμματισμένα και επείγοντα ασθενείς. Σε μια πρόσφατη μελέτη που διεξήχθη στη Δανία, οι συγγραφείς διαπίστωσαν μια σημαντική μεταβολή στη θνησιμότητα μεταξύ χαμηλής και υψηλής έντασης νοσοκομεία για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, αλλά όχι για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση [19].

Οι στόχοι της παρούσας μελέτης είναι οι εξής: 1) να προσδιορίσει αν οι φόρτου εργασίας και άλλων χαρακτηριστικών του νοσοκομείου που συνδέονται με βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης CC? 2) για να συγκρίνουν τα αποτελέσματα των επειγόντων και εκλεκτική χειρουργική επέμβαση CC.

Υλικά και Μέθοδοι

Ηθική Δήλωση

Η μελέτη διεξήχθη σύμφωνα με τους κανονισμούς σχετικά με τη διαχείριση των δεδομένων της η Περιφερειακή Αρχή Υγείας της Emilia-Romagna, καθώς και με την ιταλική νομοθεσία για την προστασία της ιδιωτικής ζωής (άρθρο. 20-21, DL 196/2003) (https://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb -display /docweb /1115480, που δημοσιεύθηκε στην Επίσημη Εφημερίδα αριθ. 190 της 14 Αυγούστου 2004), το οποίο εξαιρεί ρητά την ανάγκη της ηθικής έγκριση για ανώνυμα δεδομένα (Προοίμιο # 8).

τα δεδομένα ανώνυμα πριν από την ανάλυση σε περιφερειακό στατιστική υπηρεσία, όπου κάθε ασθενής είχε ανατεθεί ένα μοναδικό αναγνωριστικό. Αυτό το αναγνωριστικό δεν επιτρέπει να εντοπίζουν την ταυτότητα του ασθενούς και άλλα ευαίσθητα δεδομένα. Καθώς τα ανώνυμα διοικητικά δεδομένα που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη διαχείριση της υγειονομικής περίθαλψης δεν υπάρχει ειδική έγγραφη συγκατάθεση ήταν απαραίτητη για να χρησιμοποιήσει πληροφορίες για τον ασθενή.

Το σύνολο των δεδομένων θα πρέπει να γίνεται ελεύθερα διαθέσιμο κατόπιν αιτήματος.

Πληθυσμός και Δεδομένων

τα δεδομένα προέρχονται από το Νοσοκομείο Απαλλαγή Records (HDRS) βάση δεδομένων, που περιλαμβάνει όλες τις απορρίψεις από το 86 Gsus των 66 νοσοκομεία στην περιοχή Emilia-Romagna (4,4 εκατομμύρια κατοίκους, το 42% ηλικίας & gt? 50 χρόνια) [ ,,,0],20]. Gsus παρέχουν, εκτός από την γαστρεντερική χειρουργική, κοιλιακή, του θυρεοειδούς και η χειρουργική επέμβαση μαστού. Μεγάλα νοσοκομεία μπορεί να έχουν περισσότερες από μία GSU.

Για κάθε GSU, ο όγκος ορίστηκε ως ο μέσος ετήσιος αριθμός των διαδικασιών CC διεξάγεται άνω των 6 ετών, και επικεντρώθηκε πρακτική ως το ποσοστό των επιχειρήσεων CC επί του συνόλου των εργασιών. Μια διάσπαση τριτημόριο χρησιμοποιήθηκε για να χαρακτηρίσει Gsus σε τρεις κατηγορίες όγκο: χαμηλής έντασης (& lt? 40 περιπτώσεις CC /έτος), το ενδιάμεσο-όγκου (40-64 περιπτώσεις CC /έτος), ή υψηλής έντασης (≥65 περιπτώσεις CC /έτος ). Μια μέση διάσπαση χρησιμοποιήθηκε για να χαρακτηρίσει Gsus ως μη εστιασμένη (& lt? 5% των περιπτώσεων CC επί του συνόλου των εργασιών). Ή επικεντρώθηκε (≥5 περιπτώσεις% CC)

Νοσοκομεία είχαν χαρακτηριστεί ως ιδιωτικό ή δημόσιο και τη διδασκαλία ή μη -διδασκαλία. Τα δημόσια νοσοκομεία ανήκουν από την περιφερειακή κυβέρνηση, ενώ τα ιδιωτικά νοσοκομεία είναι ιδιόκτητα. Με την παρουσία μιας συμφωνίας με την Περιφερειακή Αρχή Υγείας, ιδιωτικά νοσοκομεία παρέχουν υπηρεσίες για το περιφερειακό σύστημα υγείας και λαμβάνουν δημόσια χρηματοδότηση. Διδασκαλία νοσοκομεία είναι δημόσια νοσοκομεία συνδεδεμένες με την ιατρική σχολή.

κωδικών ICD-9-CM χρησιμοποιήθηκαν για τον εντοπισμό ασθενών με κύρια διάγνωση του καρκίνου του

in situ

ή κακόηθες νεόπλασμα του παχέος εντέρου (κωδικοί 230.3 και 153.x, αντίστοιχα) και μια λειτουργία του πεπτικού συστήματος (κωδικοί 42-54) ως την κύρια διαδικασία. Η μεθοδολογία αυτή μειώνει τον κίνδυνο αποκλεισμού από τις αναλύσεις ασθενείς που υποβάλλονται σε multi-σπλαχνικού εκτομές για τοπικά προχωρημένη παχέος όγκους. 14809 HDRS εξήχθησαν για την περίοδο 1/1 /2005-12 /31/2010. 609 μεταβιβάσεις από άλλα νοσοκομεία αποκλείστηκαν

Ανεξάρτητες μεταβλητές που χρησιμοποιούνται για τις αναλύσεις μείγμα προσαρμοσμένο περίπτωση ήταν:. Την ηλικία, το φύλο, τη διάρκεια της παραμονής της εισαγωγής δείκτη, συνοδά νοσήματα, παρουσία /απουσία των μεταστάσεων, το είδος της εκτομή και τον τύπο εισδοχής (επείγοντα /επιλογής). Συννοσηρότητα αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας δευτεροβάθμιας διαγνώσεις στην εισαγωγή δείκτη και τα δύο προηγούμενα έτη. Όγκου εξάπλωση προσδιορίστηκε με χρήση διαγνωστικών κωδικών που σηματοδότησε την συμμετοχή άλλων οργάνων (197.x και 198.89). Ελλείψει αυτών των κωδικών, θεωρήθηκε ότι δεν μετάσταση ήταν παρούσα. Παρεμβάσεις ταξινομήθηκαν ως μερική κολεκτομές (κωδικός 45.7) ή ολική κολεκτομές (κωδικός 45.8). Οι υπόλοιπες παρεμβάσεις που ταξινομούνται ως «άλλα»

Αποτελέσματα Μέτρα

Τα αποτελέσματα που εξετάστηκαν ήταν:. Θνησιμότητας 30 ημερών (θάνατος εντός 30 ημερών από την επέμβαση που σχετίζονται με τον δείκτη ή για κάθε μεταγενέστερη νοσηλεία), 30 ημερών επανεισδοχής (είσοδος συμβαίνουν για οποιοδήποτε λόγο εντός 30 ημερών από την απαλλαγή του δείκτη) και την εκ νέου παρέμβαση στο νοσηλείας δείκτη, που προσδιορίζονται με τη βοήθεια ενός ειδικού αλγορίθμου που συνδυάζει χειρουργικές επεμβάσεις και τις επιπλοκές που συμβαίνουν στις ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση CC (Κείμενο S1).

Στατιστική Ανάλυση

t-test

,

χ

2

δοκιμής και ακριβής δοκιμασία του Fisher χρησιμοποιήθηκαν μαθητή, ανάλογα με την περίπτωση, για να αναλυθεί η σχέση μεταξύ των χαρακτηριστικών του ασθενούς και κάθε ένα από τα τρία αποτελέσματα. Αναλύσαμε επίσης τη σχέση μεταξύ του όγκου GSU και εστίασε την πρακτική χρήση

rho

Spearman του.

Για να καταστεί δυνατή η ιεραρχική δομή των δεδομένων, στην οποία οι ασθενείς συγκεντρωμένοι σε Gsus και Gsus σε νοσοκομεία , αναλύσαμε την σχέση του GSU και τα χαρακτηριστικά του νοσοκομείου με τα αποτελέσματα χρησιμοποιώντας την πολυεπίπεδη λογιστικής παλινδρόμησης αναλύσεις. Για κάθε αποτέλεσμα, η πολυεπίπεδη ανάλυση πραγματοποιήθηκε σε δύο στάδια. Στο πρώτο στάδιο, ένα μοντέλο τριών επιπέδων (Μ1) χτίστηκε συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών των ασθενών σημαντικά (

σ

& lt? 0,05) που συνδέεται με το αποτέλεσμα και τυχαία παρακολουθήσεις για Gsus και τα νοσοκομεία. Στο δεύτερο στάδιο, σημαντικές GSU και νοσοκομειακή χαρακτηριστικά προστέθηκαν στο μοντέλο (Μ2) για να προσδιοριστεί η μεταβλητότητα αποτέλεσμα που σχετίζεται με αυτές τις μεταβλητές μετά τον έλεγχο για μίξη περίπτωση ασθενούς. Σε αυτό το μοντέλο, δοκιμάσαμε επίσης την παρουσία των αλληλεπιδράσεων μεταξύ GSU και τα χαρακτηριστικά του νοσοκομείου και το καθεστώς αποδοχής (επιλογής /επείγοντα).

Σας παρουσιάζουμε τις ενώσεις των Gsus και τα χαρακτηριστικά του νοσοκομείου με τα αποτελέσματα που προκύπτουν από το μοντέλο Μ2 σε όρους των λόγων πιθανοτήτων (OR) ή αναλογίες κινδύνου (ΕΑ) με διαστήματα εμπιστοσύνης 95% (95% ΠΙ) [21]. Πρέπει επίσης να παρέχουν GSU- και το νοσοκομείο επίπεδο διακύμανσης του μοντέλου Μ2, και πόσο από αυτό μεταβλητότητα οφείλεται στην GSU και τα χαρακτηριστικά του νοσοκομείου. Το τελευταίο αυτό μέτρο υπολογίζεται ως η ανάλογη αλλαγή στη διακύμανση μεταξύ Μ1 και Μ2

Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση της διαδικασίας xtmelogit των Stata λογισμικού, έκδοση 12 (StataCorp 2011.

Stata Statistical Software:..

Σταθμός Τύπου 12. College, TX:. StataCorp LP)

Αποτελέσματα

Baseline Χαρακτηριστικά και πληθυσμού υπόθεση-mix

Η ομάδα μελέτης αποτελείτο από 14.200 ασθενείς: 7.722 άνδρες (54,4%), με μέση ηλικία τα 70 έτη. Συνολικά 10.831 ασθενείς υποβλήθηκαν σε εκλεκτική λειτουργία (76,27%) και 3.369 ασθενείς επείγουσα λειτουργία (23,73%) (Πίνακας 1).

Η

Από τα 66 νοσοκομεία που περιλαμβάνονται στις παρούσες αναλύσεις, 4 δίδασκαν και 62 μη-πανεπιστημιακά νοσοκομεία (93,9% των νοσοκομείων), 23 ήταν ιδιωτικά και 43 δημόσια (65,2% των νοσοκομείων). Δώδεκα νοσοκομεία είχαν περισσότερους από έναν GSU. Από αυτές, οκτώ νοσοκομεία είχε δύο Gsus, και τέσσερα νοσοκομεία είχε πάνω από δύο Gsus

Από τα εννέα υψηλού όγκου Gsus, έξι λειτουργούν σε μη διδασκαλία τα δημόσια νοσοκομεία και τα τρία σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία.? ιδιωτικά νοσοκομεία είχε μόνο χαμηλού όγκου Gsus. Των είκοσι δύο εστιασμένη Gsus, περισσότερο από το ήμισυ (δώδεκα) που λειτουργούν σε μη διδασκαλία δημόσια νοσοκομεία (Πίνακας 2).

Η ένταση

GSU και εστιασμένη πρακτική ήταν μέτρια συσχέτιση (Spearman του

rho

= 0,49,

σ

& lt?. 0.001), γεγονός που υποδηλώνει ότι οι δύο μεταβλητές δεν είναι εναλλάξιμα

Αποτελέσματα

Ο επιπολασμός των 30 ημερών θνησιμότητας στο νοσοκομείο, 30- ημέρα επανεισδοχής, και την εκ νέου παρέμβαση ήταν 1,9% (εύρος, 0.0% -16.7%), 28,1% (εύρος, 0.0% -60.0%) και 3,3% (εύρος, 0.0% -14.3%), αντίστοιχα .

το αργό Σύλλογοι των χαρακτηριστικών του ασθενούς με τις εκβάσεις

οι ενώσεις του αργού των χαρακτηριστικών των ασθενών με τα αποτελέσματα φαίνονται στον πίνακα 3. θνησιμότητα 30 ημερών ήταν σημαντικά υψηλότερος μεταξύ των ασθενών με τουλάχιστον ένα συννοσηρότητα [2,5% .

vs

1,2%,

σ

& lt? 0.001? Ή (95% CI) = 2,05 (1,57 – 2,67)], και μεταξύ εκείνων που υποβλήθηκαν σε επείγουσα διαδικασίες [5,2%

vs

0,9%,

σ

& lt?. 0.001? Ή (95% CI) = 5,84 (4,56 – 7,50)]. Οι ίδιες ενώσεις αποτελέσματα για την εκ νέου παρεμβάσεις? επανεισδοχής ήταν πιο πιθανό μεταξύ των νεότερων ασθενών και μεταξύ εκείνων που υποβάλλονται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Η

Προσαρμοσμένα Συλλόγων GSU και το Νοσοκομείο Χαρακτηριστικά με τις εκβάσεις

Μετά την προσαρμογή για τα χαρακτηριστικά των ασθενών στην πολυεπίπεδη ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης (μοντέλα Μ2), ο όγκος GSU προέβλεψε μόνο 30 ημερών θνησιμότητας. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση σε υψηλού όγκου Gsus είχε μια σημαντική μείωση του κινδύνου θνησιμότητας [AOR (95% CI) = 0,51 (0,33 – 0,81)] σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στο Gsus χαμηλού όγκου. Ο κίνδυνος θνησιμότητας δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση σε χαμηλής και μέσης έντασης Gsus [AOR (95% CI) = 0,83 (0,54 – 1,27)]. Λόγω της αλληλεπίδρασης μεταξύ κατάστασης εισαγωγής (επιλογής /επείγοντα) και ο όγκος GSU, μια στρωματοποιημένη ανάλυση από το καθεστώς εισαγωγής έγινε: υψηλή όγκοι που σχετίζονται με χαμηλότερη θνησιμότητα 30 ημερών για αιρετό ασθενείς [AOR (95% CI) = 0.35 ( 0,17 έως 0,71)], αλλά όχι για επείγουσες περιπτώσεις ασθενών [AOR (95% CI) = 0,72 (0,42 – 1,24)] (Πίνακας 4).

η

GSU επικεντρώθηκε πρακτική ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της εκ νέου παρέμβασης και επανεισδοχής. Ειδικότερα, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στο εστιασμένη Gsus είχαν μια σημαντική μείωση του κινδύνου εκ νέου παρέμβαση [AOR (95% CI) = 0,67 (0,47 – 0,97)] και επανείσοδος [ARR (95% CI) = 0.88 ( 0.78-0.98)] (Πίνακας 4). Δεν υπήρξε καμία ένδειξη μιας αλληλεπίδρασης μεταξύ GSU επικεντρώθηκε πρακτική και την κατάσταση αποδοχής.

χαρακτηριστικά Νοσοκομείο (διδακτικό /μη-διδασκαλίας, δημόσιο /ιδιωτικό) ήταν άσχετη με τα τρία αποτελέσματα.

Παραλλαγές μεταξύ Gsus σε 30 ημερών θνησιμότητας, Re-παρέμβαση και 30 ημερών Επανεισδοχής

Η τυχαία μέρος των μοντέλων Μ2 παρουσιάζεται στον πίνακα 5. Βρήκαμε σημαντικές διαφορές μεταξύ των Gsus της θνησιμότητας 30 ημερών μετά από εκλεκτική χειρουργική επέμβαση (GSU- και το νοσοκομείο επιπέδου διακύμανσης = 0,471?

σ

= 0.002) και δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη θνησιμότητα μετά από επείγουσα χειρουργική επέμβαση (GSU- και το νοσοκομείο επιπέδου διακύμανσης = 0,209?

σ

= 0,067 ). Βρήκαμε επίσης σημαντικές διακυμάνσεις μεταξύ των Gsus στην εκ νέου παρέμβαση και 30 ημερών επανεισδοχής.

Η

Περισσότερο από το 40% της μεταβλητότητας της θνησιμότητας 30 ημερών μετά από εκλεκτική χειρουργική επέμβαση οφείλεται σε όγκο GSU, και GSU επικεντρώθηκε πρακτική αντιπροσώπευαν περίπου το 7% και 6% των διαφορών μεταξύ των Gsus στην εκ νέου παρέμβαση και 30 ημερών επανεισδοχής, αντίστοιχα.

Συζήτηση

τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε CC χειρουργική επέμβαση σε μεγαλύτερους όγκους Gsus είχαν μειωμένο κίνδυνο μετεγχειρητικής θνησιμότητας. Αυτό προσθέτει στο αυξανόμενο σώμα της στοιχεία (συμπεριλαμβανομένης της πρόσφατης αναθεώρησης Cochrane και μετα-ανάλυση [18]) δείχνουν μια σχέση μεταξύ του όγκου παροχής υγειονομικής και θνησιμότητας μετεγχειρητική CC [22] – [25], και σε αντίθεση με άλλες μελέτες ότι απέτυχε να αποδείξει μια τέτοια σχέση [26] – [28].

Λίγες μελέτες εξέτασαν τη σχέση του όγκου παροχής υγειονομικής με την εκ νέου παρέμβαση και την εκ νέου αποδοχή, ύστερα από την επέμβαση CC, και τα αποδεικτικά στοιχεία για το θέμα αυτό είναι μικτή [ ,,,0],25], [28], αν και τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίχθηκε ως δυνητικά χρήσιμοι στόχοι για τη μέτρηση της ποιότητας της χειρουργικής φροντίδας [17], [29] – [32]. Στην παρούσα μελέτη, δεν παρατηρήσαμε καμία σχέση της εκ νέου παρέμβαση και επανεισδοχής με χειρουργική volumes.The ποσοστό επανείσοδος στη μελέτη μας ήταν 28%, η οποία υπερβαίνει το εύρος των ποσοστών από τη βιβλιογραφία (11-27%) [30] – [34]. Ωστόσο, αυτό θα πρέπει να ερμηνευθεί έχοντας κατά νου ότι μετεγχειρητική θνησιμότητα μας είναι στο κατώτερο όριο του εύρους ποσοστό θνησιμότητας που αναφέρθηκαν σε άλλες μελέτες (1-11%) [4] – [8], [13], [23] , [25], [26], [28]. Υψηλά ποσοστά εκ νέου νοσηλεία μπορεί να αντανακλά μια πολιτική υγειονομικής ευνοεί την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των χειρουργικών επιπλοκών με στόχο τη μείωση του επιπολασμού της μετεγχειρητικής θάνατοι [35]. Ωστόσο, υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η απρογραμμάτιστη 30 ημερών επανεισδοχής μπορεί να σχετίζονται με αυξημένη μετεγχειρητική θνησιμότητα [31].

Τα αποτελέσματά μας όσον αφορά τη σχέση μεταξύ εστιασμένη πρακτική και τα αποτελέσματα δείχνουν ότι Gsus με ≥5% CC επί του συνόλου χειρουργική επέμβαση είχαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά επανεισδοχής και την εκ νέου παρέμβαση, αλλά δεν διέφερε από Gsus με & lt? 5% CC σχετικά με τα ποσοστά μετεγχειρητικής θνησιμότητας. Αυτό υποδηλώνει ότι οι μελέτες σχετικά με τα αποτελέσματα χειρουργική επέμβαση CC θα πρέπει να εξετάσει τόσο τις επιπτώσεις του όγκου και επικεντρώθηκε πρακτική, επειδή αυτές οι δύο μεταβλητές έχουν ένα διαφορετικό πρότυπο σύνδεσης με τα αποτελέσματα. Αν και τα στοιχεία από τη βιβλιογραφία σχετικά με την επίδραση της εστιασμένης πρακτική δεν είναι διαθέσιμη, μια πρόσφατη ισπανική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επείγουσα παχέος εκτομή έδειξε ότι λειτουργεί με ορθοκολικό χειρουργό σε σχέση με ένα γενικό χειρουργό συσχετίστηκε με χαμηλότερη θνησιμότητα 30 ημερών, μετά την προσαρμογή για το φύλο, την ηλικία, το σκορ ASA ασθενών και είδος της πράξης [36].

Βρήκαμε ότι επείγουσες διαδικασίες που σχετίζονται με υψηλότερη θνησιμότητα 30 ημερών. Συγκεκριμένα, επείγουσες περιπτώσεις ασθενών ήταν περίπου έξι φορές περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν μέσα σε 30 ημέρες σε σύγκριση με αιρετό ασθενείς. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με τη βιβλιογραφία, υποδεικνύοντας ότι επείγουσες διαδικασίες συνδέονται στενά με δυσμενείς εκβάσεις μετά παχέος εκτομή [19], [37], [38], αν και οι συγγραφείς είχαν ένα ευρύτερο έμφαση στην παχέος εντέρου χειρουργική επέμβαση, για οποιονδήποτε λόγο, και όχι μόνο για CC. Επιπλέον, ξεχωριστές αναλύσεις που πραγματοποιήθηκαν σε επείγουσες και κατ ‘επιλογήν ασθενών έδειξε ότι η προσαρμοσμένη κίνδυνος μετεγχειρητικής θνησιμότητας αυξήθηκε σε Gsus χαμηλού όγκου για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση CC, αλλά όχι για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Βρήκαμε επίσης ότι πάνω από το 40% της μεταβλητότητας της θνησιμότητας 30 ημερών για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση λογιζόταν από τον όγκο GSU, ενώ καμία σημαντική διακύμανση βρέθηκε μεταξύ Gsus για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης μελέτης στη Δανία, στην οποία βρέθηκε μια σημαντική διαφοροποίηση στη θνησιμότητα μεταξύ χαμηλής και υψηλής έντασης νοσοκομεία για επείγουσες (αλλά όχι κατ ‘επιλογήν) χειρουργική επέμβαση [19].

μας ευρήματα καλύτερα αποτελέσματα σε υψηλής έντασης ρυθμίσεις φέρουν άμεσα με το ζήτημα του κατά πόσον ο όγκος GSU είναι ένα πληρεξούσιο άλλων μεταβλητών, όπως η διαθεσιμότητα των εξελιγμένων κλινικών υπηρεσιών (π.χ., μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και προηγμένες διαγνωστικές /παρεμβατικές υπηρεσίες) και υψηλής ποιότητας της νοσηλευτικής φροντίδας. Αυτές οι μεταβλητές έχουν προταθεί ως ερμηνευτικές μεταβλητές των καλύτερων αποτελεσμάτων, ιδίως θνησιμότητα, σε κέντρα υψηλού όγκου [17], [39] – [41].

Η σχέση μεταξύ των όγκων και των αποτελεσμάτων έχει σημαντικές κλινικές και οργανωτικές επιπτώσεις. Στην πραγματικότητα, σε αντίθεση πρέπει να εξεταστεί η περίπτωση των λιγότερο συχνή πολύπλοκες διαδικασίες στις οποίες το συνολικό αποτέλεσμα των υψηλότερων όγκων GSU κάνει συγκεντρωτισμό επιθυμητή, ακούσιες αρνητικές συνέπειες της συγκέντρωσης των παχέος εκτομή για καρκίνο [15]. Αναφερόμενος ένα μεγάλο αριθμό υποθέσεων σε περιορισμένο αριθμό κέντρων θα μπορούσε να μειώσει την προσβασιμότητα για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους [42], και απειλούν τη συνέχιση της περίθαλψης μετά την επέμβαση.

Ωστόσο, επειδή τα αποτελέσματά μας δείχνουν μια σχέση μεταξύ του όγκου GSU και αποτελέσματα σε αιρετό ασθενείς, που υποστηρίζουν ότι η συγκέντρωση μπορεί να διευκολύνει την ποιότητα της χειρουργικής επέμβασης για αυτούς τους ασθενείς, ακόμη και για αυτούς οθόνης ανιχνεύεται, να αποφεύγεται η έκθεση των φαινομενικά υγιείς ανθρώπους σε περιττές επιβλαβείς θεραπείες [43].

Τα αποτελέσματά μας πρέπει να να ερμηνευθεί έχοντας κατά νου κάποιες σημαντικές περιορισμούς. Κατ ‘αρχάς, διοικητικές βάσεις δεδομένων έχουν περιορισμένη ικανότητα να συλλάβει της σοβαρότητας της πάθησης. Για να ελαχιστοποιηθεί αυτή η προκατάληψη, ελλείψει πληροφοριών σχετικά με σταδιοποίηση του καρκίνου, εμείς ταξινομούνται καρκίνους όπως μεταστατικό /μη μεταστατικό. Επιπλέον, θεωρήσαμε συνοδά νοσήματα στην νοσηλείας δείκτη και αυτά των δύο προηγούμενων ετών, όπως προτείνεται στο Davoli

et al.

[44]. Με τον τρόπο αυτό συνδέονται σχετικές ιατρικές ασθένειες, που κατά πάσα πιθανότητα επηρεάζουν τα αποτελέσματα, ελήφθησαν υπόψη. Δεύτερον, η δυνατότητα για ανακριβή κωδικοποίηση υπάρχει σε διοικητικές βάσεις δεδομένων, όπως η βάση δεδομένων νοσοκομειακά αρχεία. Ωστόσο, μια μελέτη με τη χρήση διοικητικών στοιχείων στην περιοχή μας έδειξε ότι νοσοκομειακά αρχεία έχουν καλή ειδικότητα, ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία (84,8%, 99,0% και 90,6%), σε σύγκριση με καρκίνο μητρώα [45]. Επιπλέον, η έλλειψη της ασάφειας σχετικά με τις διαγνώσεις και διαδικασίες για CC, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι τα αποτελέσματα του ενδιαφέροντος είναι σαφώς καθορισμένες και δεν είναι ιδιαίτερα αντικείμενο παρερμηνείας, ελαχιστοποιεί Αυτή η πιθανή προκατάληψη. Τρίτον, ίσως να μην έχουν καταλάβει το πλήρες φάσμα των μετεγχειρητικών νοσηρότητα. Ωστόσο, πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες που συμβαίνουν μετά παχέος εκτομή αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας δείκτη. Από αυτή την άποψη, ψάξαμε εκ νέου παρεμβάσεις που σχετίζονται με τις διαδικασίες ευρετήριο χρησιμοποιώντας ένα συγκεκριμένο υποσύνολο των σοβαρών χειρουργικών επιπλοκών. Επιπλέον, χρησιμοποιήσαμε το ποσοστό των 30 ημερών επανεισδοχής, η οποία μπορεί να θεωρηθεί ως ένα αρκετά καλό υποκατάστατο των χειρουργικών επιπλοκών που συμβαίνουν μετά την έξοδο από το νοσοκομείο [31], [34]. Τέταρτον, πληροφορίες για το εκάστοτε όγκο χειρουργός δεν είναι διαθέσιμη από τις διοικητικές βάσεις δεδομένων. Υψηλότερους όγκους χειρουργός σχετίστηκαν με καλύτερα αποτελέσματα σε αρκετές μελέτες, μεταξύ των οποίων για παράδειγμα Birkmeyer και Chang [46], [17]. Τέλος, δεν θα μπορούσαμε να εξετάσουμε τη σχέση των όγκων GSU και άλλα χαρακτηριστικά πάροχο με άλλα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης CC (π.χ. ριζοσπαστική φύση της εκτομής, αριθμός που ανακτώνται λεμφαδένες, τοπικό ποσοστό υποτροπής και ελεύθερη νόσου επιβίωση), που είναι αποφασιστικής σημασίας για την παρακολούθηση της ποιότητας των φροντίδα και να επικεντρωθεί πρωτοβουλίες βελτίωσης σε χειρουργική επέμβαση CC [18], επειδή η πληροφορία αυτή δεν είναι διαθέσιμη στη ρουτίνα βάσεις δεδομένων.

Συμπεράσματα

Η παρούσα μελέτη παρέχει περαιτέρω αποδείξεις για την ευεργετική επίδραση του όγκου GSU στη θνησιμότητα για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση CC και της εστιασμένης πρακτικής για την εκ νέου παρέμβαση και επανεισδοχής. Αυτό δείχνει ότι οι κλινικοί γιατροί, φορείς χάραξης πολιτικής και οι διαχειριστές του νοσοκομείου θα πρέπει να εξετάσουν τη δυνατότητα να συγκεντρώσει τη χειρουργική επέμβαση CC έχοντας κατά νου τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους, και να δημιουργήσουν έλεγχο της τρέχουσας πρακτικής και των αποτελεσμάτων για να εξασφαλιστεί ότι τα οφέλη του υψηλού όγκου και εστιασμένη φροντίδα πρακτική μπορεί να μεταφραστεί σε οργάνωση των υπηρεσιών.

Υποστήριξη Πληροφορίες

S1 κειμένου.

ICD-9-CM διαγνωστικών κωδικών ταυτοποίησης χειρουργικές επιπλοκές

doi:. 10.1371 /journal.pone.0064245.s001

(DOC)