Αφηρημένο

Ιστορικό

Παρά το γεγονός ότι υψηλή συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και τα ποσοστά θνησιμότητας, ο έλεγχος για τραχήλου της μήτρας προκαρκινικές αλλοιώσεις παραμένει σπάνια στην υποσαχάρια Αφρική. Η ανάγκη για τον έλεγχο του HIV-θετικές γυναίκες, λόγω του μεγαλύτερου επιπολασμού και ταχύτερη εξέλιξη της αυχενικής προκαρκινικές αλλοιώσεις μπορεί να ενισχύεται από την αυξημένη πρόσβαση σε υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία (HAART). Χάραξης πολιτικής πρέπει ποσοτικά δεδομένα σχετικά με την επίδραση της HAART και διαλογής στην καλύτερη κατανομή των περιορισμένων πόρων. Στόχος μας ήταν να ποσοτικοποιηθεί η πιθανή επίδραση των παρεμβάσεων αυτών στη θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Μέθοδοι και Ευρήματα

Εμείς κατασκευάσαμε ένα μοντέλο κατάστασης-μετάβασης Markov ενός ομάδα των οροθετικών γυναικών στο Καμερούν. Δημοσιευμένα στοιχεία για τον επιπολασμό, την πρόοδο και υποχώρηση των αλλοιώσεων, καθώς και τα ποσοστά θνησιμότητας από HIV, καρκίνο του τραχήλου και άλλες αιτίες ενσωματώθηκαν στο μοντέλο. Εξετάσαμε τις πιθανές επιπτώσεις, σε αθροιστική θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, του τέσσερα πιθανά σενάρια: χωρίς HAART και καμία διαλογής (NHNS), HAART και όχι διαλογής (ΕΤΟ), HAART και διαλογή μία φορά κατά την έναρξη HAART (HSHI), και HAART και διαλογής φορά στην ηλικία των 35 (HS35). Το μοντέλο μας προβλέπεται ότι, σε σύγκριση με NHNS, διάρκεια ζωής αθροιστική θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας περίπου διπλασιάζεται με ΕΤΟ. Θα απαιτήσει 262 γυναίκες που υποβάλλονται σε έλεγχο κατά την έναρξη της HAART να αποφευχθεί μία καρκίνο του τραχήλου θανάτου μεταξύ των γυναικών σε HAART. Τα μεγέθη αυτών των αποτελεσμάτων ήταν πιο ευαίσθητα στο ρυθμό εξέλιξης των προκαρκινικών αλλοιώσεων.

Συμπεράσματα

Προβολή, ακόμα και όταν γίνεται μια φορά, έχει τη δυνατότητα μείωσης της θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μεταξύ των οροθετικών γυναικών στην Αφρική. Η πιο εφικτή και οικονομικά αποτελεσματική στρατηγική ελέγχου πρέπει να καθορίζεται σε κάθε ρύθμιση

Παράθεση:. Atashili J, Smith JS, Adimora ΑΑ, Eron J, Miller WC, Myers Ε (2011) Δυνητικός αντίκτυπος της αντιρετροϊκής θεραπείας και Screening για Τραχήλου της Μήτρας Η θνησιμότητα του καρκίνου σε ασθενείς με HIV-θετικές γυναίκες στην υποσαχάρια Αφρική: μια προσομοίωση. PLoS ONE 6 (4): e18527. doi: 10.1371 /journal.pone.0018527

Επιμέλεια: Beatriz Grinsztejn, Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas /Fundação Oswaldo Cruz, Βραζιλία

Ελήφθη: 25, Απριλίου, 2009? Αποδεκτές: 10 Μαρτίου του 2011? Δημοσιεύθηκε: 4 του Απρ 2011

Copyright: © 2011 Atashili et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. JA έχει προηγουμένως λάβει αμοιβές από την GSK και η έρευνα προμήθειες από Digene. JSS έχει λάβει επιχορηγήσεις για την έρευνα, αμοιβές, ή τέλη συμβούλου κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων ετών από την GSK, Digene και GenProbe. ΜΣΙ έχει λάβει τη χρηματοδότηση της έρευνας και να γίνει διαβούλευση για την Merck & amp? Co.

Εισαγωγή

Ο καρκίνος του τραχήλου είναι μία από τις κύριες αιτίες θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικών στην υποσαχάρια Αφρική [1]. Περισσότερα από 10 εκατομμύρια γυναίκες με HIV λοίμωξη ζουν επίσης σε αυτήν την περιοχή [2]. Σε σύγκριση με τον HIV-αρνητικών γυναικών, HIV-θετικές γυναίκες έχουν υψηλότερη συχνότητα του τραχήλου της μήτρας προκαρκινικών βλαβών, καθώς και μια ταχύτερη εξέλιξη αυτών των βλαβών σε διηθητικό καρκίνο [3] – [7].

Η θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και θνησιμότητα από άλλες ασθένειες που σχετίζονται με τον HIV μπορεί να ανταγωνίζονται τους κινδύνους στην εξέλιξη της άλλης νόσου. Ο θάνατος από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, θα αποτραπεί η περαιτέρω εξέλιξη της νόσου HIV και, πριν από την έλευση του υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία (HAART), η εξέλιξη του τραχήλου της μήτρας προκαρκινικών βλαβών στον καρκίνο ήταν σε μεγάλο βαθμό αποφεύγεται λόγω πρόωρου θανάτου από AIDS και άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις. Υποθέτουμε ότι η αυξημένη επιβίωση που αναμένεται να προκύψουν από την αυξημένη πρόσβαση σε HAART μπορεί να είναι αρκετά μεγάλη ώστε να επιτρέπει για αλλοιώσεις να προχωρήσουν σε διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και ως εκ τούτου είναι πιθανό να ακολουθείται από μια αύξηση στην επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και τη θνησιμότητα.

στις ανεπτυγμένες χώρες, η πιθανή αύξηση στη θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε HIV-θετικές γυναίκες είναι περιορισμένες από τη συστηματική και συχνή εξέταση σε αυτές τις γυναίκες [8]. Παρά το γεγονός ότι ένα υψηλότερο επιπολασμό του HIV και του τραχήλου της μήτρας συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου, ο προσυμπτωματικός έλεγχος εξακολουθεί να είναι πολύ σπάνια στις αναπτυσσόμενες χώρες, προφανώς λόγω των πόρων τους περιορισμούς. Χάραξης πολιτικής χρειάζονται τα δεδομένα σχετικά με την επίδραση του ελέγχου σχετικά με τη θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στην καλύτερη κατανομή των περιορισμένων πόρων.

Η μακροπρόθεσμη επίδραση του τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου σε ασθενείς με HIV-θετικές γυναίκες στην υποσαχάρια Αφρική, ιδιαίτερα στην εποχή των λειψάνων HAART άγνωστος. Αν και HAART αναμένεται να αυξήσει τη θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ενώ ελέγχου αναμένεται να μειωθεί αυτή η θνησιμότητα, η σπουδαιότητα των αποτελεσμάτων αυτών πρέπει να εκτιμάται σε καλύτερη πολιτική οδηγό. Στο έγγραφο αυτό, εκτιμούμε το μέγεθος τη δυνητική επίδραση της θεραπείας HAART, με ή χωρίς έλεγχο σχετικά με την θνησιμότητα λόγω καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στο Καμερούν.

Μέθοδοι

δομή Μοντέλο

ανέπτυξε ένα μοντέλο κατάστασης-μετάβασης Markov, χρησιμοποιώντας TreeAge Pro ™ 2008 μονάδα Υγείας (TreeAge Software Inc., Williamstown, MA, USA). Αυτός ο τύπος μοντέλου επιτρέπει αναλυτές για να μοντελοποιήσει τις μεταβάσεις από μία ομάδα ασθενών σε ορισμένα κράτη υγεία για μεγάλο χρονικό διάστημα υποδιαιρείται σε μια σειρά σύντομων διαστημάτων [9]. Το μοντέλο μας σχεδιάστηκε για να προσομοιώσει την διαχρονική εξέλιξη της λοίμωξης HIV και του τραχήλου της μήτρας προκαρκινικές και καρκινικές βλάβες σε μια ομάδα οροθετικών γυναικών στο Καμερούν. Η πρωτογενής δομή του μοντέλου Markov βασίστηκε σε μια προηγούμενη περιγραφή ενός μοντέλου υλοποιούνται από Goldie κ.ά., 1999 [10] σε HIV-θετικές γυναίκες στις ΗΠΑ (Σχήμα 1). Εν συντομία, το μοντέλο συνοψίζει την εξέλιξη της τραχηλικής νεοπλασίας σε ασθενείς με HIV σε πέντε κράτη: κανονική, χωρίς βλάβη, χαμηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβες (LSIL), υψηλής ποιότητας πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβες (HSIL), διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και θάνατος. Κάθε ένα από τα τέσσερα (μη-θάνατος) μέλη στρωματοποιημένη κατά των κυττάρων CD4. Το στάδιο του καρκίνου είναι επίσης στρωματοποιημένη από το στάδιο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και κατά πόσο ο καρκίνος έχει διαγνωστεί (έτσι που υποβάλλονται σε θεραπεία) ή όχι. Κατά τη διάρκεια της ζωής τους, την κατάσταση της νόσου των γυναικών μπορεί να προχωρήσει από την κανονική σε LSIL να HSIL με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Γυναίκες στα HSIL και LSIL κράτη μπορούν να υποχωρούν σε χαμηλότερα κράτη. Ο θάνατος μπορεί να συμβεί σε γυναίκες σε οποιαδήποτε από τις τέσσερις πολιτείες και μπορεί να προκύψει από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, του ιού HIV που σχετίζονται με αιτίες ή άλλες αιτίες θανάτου.

Προσαρμοσμένος από μια πρωτότυπη παράσταση από Goldie et al, 1999 [10].

παράμετροι μοντέλο

οι παράμετροι που χρησιμοποιήθηκαν στο μοντέλο ήταν αποκομμένη από τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία και αντανακλάται δεδομένων για το Καμερούν όσο το δυνατόν περισσότερο. Οι τιμές που χρησιμοποιούνται στον βασικό μοντέλο φαίνονται στον Πίνακα 1. Το βασικό μοντέλο σχεδιάστηκε για να προσομοιώσει την εξέλιξη την πάροδο του χρόνου από μία ομάδα των οροθετικών γυναικών ηλικίας 25 με αριθμό CD4 & gt? 500, το 30% των οποίων είχαν προκαρκινικές αλλοιώσεις (ένα Τρίτο από τα οποία ήταν υψηλού βαθμού αλλοιώσεις) [11]. Όλα τα ποσοστά θνησιμότητας ηλικία συγκεκριμένη αιτία υπολογίστηκαν με βάση συντομευμένη πίνακες ζωής για τις γυναίκες στο Καμερούν [12]. τα ποσοστά θνησιμότητας από τον ιό HIV εκτιμάται με βάση τα δεδομένα του ΠΟΥ [13] .Το ποσοστό των HIV-θνησιμότητα που εμφανίζεται σε κάθε κατηγορία CD4 υπολογίστηκε με βάση τα στοιχεία από Goldie et al [10]. Του τραχήλου της μήτρας τα ποσοστά θνησιμότητας από καρκίνο επίσης αντλείται από τις εκτιμήσεις του ΠΟΥ ετήσια επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και οι θάνατοι στο Καμερούν [1]. ποσοστά θνησιμότητας ηλικία ειδικά από άλλες αιτίες εκτιμήθηκαν με την προσαρμογή (χρησιμοποιώντας μια άλλη ανάλυση Markov) ηλικία ειδικά ποσοστά θνησιμότητας από όλα τα αίτια να αφαιρέσει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και της θνησιμότητας από τον ιό HIV.

Η

Σε περίπτωση απουσίας του δημοσιευμένα στοιχεία σχετικά με τη μακροπρόθεσμη εξέλιξη ή υποχώρηση ποσοστά των προκαρκινικών βλαβών σε ασθενείς με HIV θετικές γυναίκες στο Καμερούν, χρησιμοποιήσαμε δημοσίευσε εκτιμήσεις από γυναίκες στην προ-HAART εποχή από Goldie et al [10]. Η επίδραση της HAART για το HIV /AIDS που σχετίζονται με τη θνησιμότητα, επίσης, υπολογίζεται με βάση τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία [14], [15]

παραδοχές Μοντέλο

Βασικά απλοποιητικές παραδοχές του μοντέλου περιλαμβάνουν:. 1 ) Η φυσική ιστορία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας περιλαμβάνει την πρόοδο από την κανονική σε LSIL να HSIL στις τοπικές καρκίνο σε περιφερειακό /μακρινό καρκίνο σε θάνατο από καρκίνο, χωρίς να παρακάμπτοντας. 2) Η παλινδρόμηση της νεοπλασίας μπορεί να είναι μόνο από HSIL σε κανονική ή LSIL, από LSIL στο φυσιολογικό. Ένας ασθενής δεν μπορεί να υποχωρούν από καρκίνο. στάδια του καρκίνου, επίσης, δεν μπορεί να υποχωρούν. 3) HIV ασθένειες εξέλιξη είναι μόνο από CD4 500+ σε 200-500 στο & lt? 200. Αυτή είναι μια ιστορική παράμετρος, που δείχνει την πρόοδο στη νόσο HIV. Μόλις ένας ασθενής έχει CD4 & lt? 200 που θα είναι πάντα κατατάσσεται στην CD4 & lt? 200 κατηγορία, ακόμη και αν η πραγματική CD4 της Αριθμό βελτιωθεί με τη θεραπεία. Με άλλα λόγια επιδείνωση λοίμωξη HIV δεν μπορεί να υποχωρούν. Η υπόθεση αυτή είναι σύμφωνη με τα στοιχεία που δείχνουν ότι οι βελτιώσεις στην αντιρετροϊκή θεραπεία δεν φαίνεται να μειώνει την εξέλιξη προκαρκινικών βλαβών, ακόμη και μεταξύ των γυναικών με βελτιωμένη αριθμό CD4 [16]. 4) Το ποσοστό προόδου /παλινδρόμησης του τραχήλου της μήτρας προκαρκινικών βλαβών δεν εξαρτάται από ένα προηγούμενο ιστορικό προκαρκινικών βλαβών καθώς οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται στο μοντέλο είναι από ετερογενείς πληθυσμούς (που περιλαμβάνουν ασθενείς με και χωρίς προηγούμενο ιστορικό αλλοιώσεων) [17].

σενάρια και τα αποτελέσματα αξιολογούνται

Είμαστε αξιολόγησε την προβλεπόμενη διάρκεια ζωής αθροιστική θνησιμότητα λόγω καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε τέσσερα πιθανά σενάρια του HIV και του τραχήλου της μήτρας φροντίδα του καρκίνου στο Καμερούν: χωρίς HAART και χωρίς έλεγχο (NHNS), HAART, όταν υποδεικνύεται και δεν διαλογής (ΕΤΟ), HAART, όταν αναφέρεται και σε έλεγχο σχετικά με την έναρξη HAART (HSHI), και HAART όταν ενδείκνυται και μία μόνο οθόνη σε ηλικία 35. Η ηλικία των 35 είχε επιλεγεί με βάση τις συστάσεις του ΠΟΥ για τον έλεγχο σε χώρες με περιορισμένους πόρους [18 ].

Οι αναλύσεις ευαισθησίας

Η ευαισθησία της αθροιστικής θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με τις εκτιμήσεις των παραμέτρων αναλύθηκε σε μονόδρομη ανάλυση ευαισθησίας. Ήμασταν ενδιαφέρεται ιδιαίτερα για την ευαισθησία της αποτελεσματικότητας HAART στη μείωση του HIV-ποσοστά θνησιμότητας και την εξέλιξη της SIL, δεδομένου ότι οι αρχικές τιμές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν όλα εξωτερικά με τη μελέτη και αυτές οι τιμές είναι πιθανό να διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με τον πληθυσμό της μελέτης.

αποτελέσματα

Βασικό μοντέλο

Ένα σημαντικό ποσοστό των γυναικών που αναμενόταν να πεθάνουν από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Το βασικό μοντέλο προβλεπόμενη μια αθροιστική θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας διάρκεια ζωής του 25,4 ανά 1.000 οροθετικών γυναικών που μολύνθηκαν σε ηλικία 25 και ούτε έλαβε HAART ούτε υποβλήθηκαν σε διαλογή για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (Πίνακας 2). Αθροιστική θνησιμότητα από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας διπλασιάστηκε σε 46,6 ανά 1000 οροθετικών γυναικών που μολύνθηκαν σε ηλικία 25 ετών, τοποθετήθηκαν σε HAART, όταν CD4 τους πήγε κάτω από 200cells /mm3 και δεν είχαν καμία προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Αν οι τελευταίοι γυναικών ελέγχθηκαν είτε μία φορά κατά την έναρξη της HAART ή μία φορά όταν ήταν ηλικίας 35, τότε η θνησιμότητα μπορεί να μειωθεί σε 42,8 και 41,7 ανά 1000 γυναίκες αντίστοιχα. Είναι ενδιαφέρον ότι, η θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μετά από HAART και διαλογής μία φορά κατά την έναρξη της HAART ήταν ακόμα υψηλότερη από τη θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου που σχετίζεται με καμία HAART και χωρίς έλεγχο.

Η

Σε απόλυτους μέτρα, αυτές οι προβλέψεις θνησιμότητας σήμαινε ότι σε σύγκριση με καμία HAART και κανένα έλεγχο, μια πρόσθετη τραχήλου της μήτρας θανάτου από καρκίνο θα προκύψει για κάθε 47 γυναίκες έχουν διατεθεί στην HAART, όταν ενδείκνυται, αλλά δεν ελέγχονται. Αντιστρόφως, όταν οι γυναίκες τέθηκαν σε HAART, όπως αναφέρεται, στη συνέχεια, τη διαλογή μία φορά κατά την έναρξη HAART θα απέτρεπε μία περίπτωση καρκίνου για κάθε 262 γυναίκες σε διαλογή. Screening φορά στην ηλικία των 35 που είχε προβλεφθεί για την πρόληψη ενός θανάτου από καρκίνο ανά 202 γυναίκες εξετάστηκαν.

Το χρονοδιάγραμμα των θανάτων από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας επηρεάστηκε επίσης από το είδος της επέμβασης που ελήφθησαν (Σχήμα 2). Με NHNS η πλειονότητα των θανάτων από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας συνέβησαν στην δεύτερη και την τρίτη δεκαετία μετά τη διάγνωση. Σε ασθενείς σε HAART η εμφάνιση των θανάτων καθυστέρησε περαιτέρω πέρα ​​από την τρίτη δεκαετία μετά τη μόλυνση.

Α. Αθροιστική θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Β αθροιστική θνησιμότητα από όλες τις αιτίες (NHNS: Όχι HAART αριθ Screening? ΕΤΟ: HAART, αλλά δεν υπάρχει έλεγχος? HSHI: HAART και μία οθόνη κατά την έναρξη της HAART? HS35: HAART και μία οθόνη στην ηλικία των 35)

Η

είχε μόνο HAART σημαντικό αντίκτυπο στη συνολική επιβίωση από όλες τις αιτίες θανάτου μετά τη μόλυνση (Σχήμα 2 και Πίνακας 3). Σε σύγκριση με καμία HAART και χωρίς έλεγχο, και τα τρία σενάρια με HAART (HAART χωρίς έλεγχο, HAART με μία οθόνη κατά την έναρξη HAART και HAART με μία οθόνη στην ηλικία των 35) είχε ως αποτέλεσμα κέρδη στο προσδόκιμο ζωής. Ωστόσο, υπήρχε μόνο ελάχιστη διαφορά στην επιβίωση από όλες τις αιτίες κάτω από τα τρία σενάρια με HAART, με ένα χρόνο εξέτασης μόνο ελαφρά αύξηση της επιβίωσης (Πίνακας 3).

Η

Ανάλυση ευαισθησίας

Η προβλεπόμενη τραχήλου εκτιμήσεις θνησιμότητας από καρκίνο ήταν ισχυρή με το μέγεθος της επίδρασης της HAART στη μείωση σχετίζονται με τον HIV θνησιμότητα (Σχήμα 3). Και οι τέσσερις εκτιμήσεις θνησιμότητας ήταν εντός του 10% της αρχικής τιμής τους, εκτός εάν η επίδραση της HAART ήταν κάτω από μείωση δύο φορές σε θνησιμότητα HIV. Περαιτέρω αύξηση του αποτελέσματος της HAART μόνο ελαφρώς αυξημένη αθροιστική θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

A. Ευαισθησία στη σχετική επίδραση της HAART στη μείωση της HIV-θνησιμότητας. B. Ευαισθησία στο ρυθμό εξέλιξης των προκαρκινικών αλλοιώσεων. Γ Ευαισθησία του τραχήλου της μήτρας ποσοστό θνησιμότητας από καρκίνο. Οι τιμές για τα x-άξονα αναφέρονται στην αναλογία της κάθε παραμέτρου σε σχέση με την αξία του στο βασικό μοντέλο. (NHNS: Όχι HAART Όχι Screening? ΕΤΟ: HAART, αλλά δεν υπάρχει έλεγχος? HSHI: HAART και μία οθόνη κατά την έναρξη της HAART? HS35: HAART και μία οθόνη στην ηλικία των 35).

Η

Οι εκτιμήσεις θνησιμότητας ήταν πιο ευαίσθητα στο ρυθμό εξέλιξης των προκαρκινικών αλλοιώσεων σε περισσότερο σοβαρές βλάβες ή διηθητικού καρκίνου (Σχήμα 3). Σε όλα τα τέσσερα σενάρια αθροιστική θνησιμότητα αυξάνεται με ταχύτερους ρυθμούς εξέλιξης. Διπλασιάζοντας το ρυθμό εξέλιξης οδήγησαν σε σχεδόν διπλασιασμό της θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Παρ ‘όλα αυτά, η σχετική θνησιμότητα μεταξύ κάθε ένα από τα σενάρια που παρέμεινε σταθερή σε όλη ρυθμούς εξέλιξης.

Σε αντίθεση με την ευαισθησία του μοντέλου με το ρυθμό εξέλιξης των βλαβών, οι εκτιμήσεις μοντέλο θνησιμότητας ήταν μάλλον ισχυρή σε άλλες παραμέτρους, όπως ο καρκίνος τα ποσοστά θνησιμότητας και άλλες παραμέτρους βασικής γραμμής. Η αθροιστική θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου μόνο ελαφρώς αυξημένη με αυξήσεις στα ποσοστά θνησιμότητας του τραχήλου της μήτρας καρκίνου (Σχήμα 3). Αθροιστική θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου ήταν επίσης ισχυρή στη γραμμή βάσης επικράτηση των αλλοιώσεων (σχήμα 4) και το ποσοστό των βλαβών που ήταν υψηλές βλάβες Βαθμός (Σχήμα 4). Όπως ήταν αναμενόμενο, η θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μειώνεται καθώς η ηλικία της HIV λοίμωξης (η αρχική ηλικία) της κλάσης αύξηση (σχήμα 4). Διαλογή ευαισθησία της δοκιμασίας είχε πολύ μικρή επίδραση στη θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με τη θνησιμότητα μόνο ελαφρώς μειώνεται καθώς η ευαισθησία αυξάνεται. Το προσδόκιμο ζωής αυξήθηκε επίσης ελαφρά μόνο με βελτιωμένη ευαισθησία – ένα κέρδος 0,06 έτη ευαισθησία αυξήθηκε από 50% έως 100%. ειδικότητα δοκιμή ελέγχου δεν είχε καμία επίδραση στη θνησιμότητα καρκίνου του τραχήλου ή του προσδόκιμου ζωής.

Α. Ευαισθησία στην επικράτηση του πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβες κατά την έναρξη της ομάδας. B. Ευαισθησία στην αναλογία των βλαβών που είναι υψηλού βαθμού πλακωδών ενδοεπιθηλιακών βλαβών κατά την έναρξη της ομάδας. C. Ευαισθησία στην αρχική ηλικία του ομάδας. (NHNS: Όχι HAART Όχι Screening? ΕΤΟ: HAART, αλλά δεν υπάρχει έλεγχος? HSHI: HAART και μία οθόνη κατά την έναρξη της HAART? HS35: HAART και μία οθόνη στην ηλικία των 35)

Η

Συζήτηση

το μέγεθος και η επίδραση της θεραπείας HAART και ελέγχου, σχετικά με τη θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε HIV-θετικές γυναίκες στην υποσαχάρια Αφρική, παραμένουν άγνωστα. Τα ηθικά και πρακτικά πολυπλοκότητα των δυνητικά αρνείται φροντίδα στους ασθενείς και μετά από τις γυναίκες για τη διάρκεια ζωής τους, αντίστοιχα, καθιστούν ανέφικτο να εκπονήσει μελέτη για την ποσοτικοποίηση των εν λόγω επιπτώσεων. μοντέλα προσομοίωσης σε υπολογιστή που βασίζεται, ωστόσο, παρέχει ένα εναλλακτικό μέσο ποσοτικοποιούν τις δυνητικές επιπτώσεις αυτών των παρεμβάσεων. Αυτά τα μοντέλα είναι ακόμη μεγαλύτερη σημασία στην υποσαχάρια Αφρική, όπου εκτίμηση της πραγματικής ζωής παρεμποδίζεται από τους περιορισμούς στη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών, στη διάγνωση του καρκίνου και στον προσδιορισμό της αιτίας του θανάτου.

σε αυτή την εργασία, χρησιμοποιήσαμε ένα μαθηματικό μοντέλο για να προβάλει ότι η θνησιμότητα λόγω καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες με HIV λοίμωξη στην Αφρική είναι δυνητικά πολύ υψηλή. Ενώ αυτή η θνησιμότητα μπορεί να επιδεινωθεί από την παροχή HAART χωρίς έλεγχο, η διαλογή μπορεί να συσχετιστεί με μη αμελητέα μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Τα στοιχεία αυτά επιβεβαιώνουν και να ποσοτικοποιηθούν τα δυνητικά οφέλη του τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου σε ασθενείς με HIV-θετικές γυναίκες σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης καρκίνου και θνησιμότητας, όπως το Καμερούν. Με κατ ‘εκτίμηση 200.000 γυναίκες με HIV λοίμωξη στο Καμερούν [12], οι προβλέψεις μας υποδηλώνουν ότι η εξέταση αυτών των γυναικών φορά κατά την έναρξη της HAART θα αποτρέψει κοντά στο 763 θανάτους που οφείλονται σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ενώ η διαλογή αυτών των γυναικών φορά στην ηλικία των 35 θα μπορούσε να αποτρέψει περίπου 990 θανάτους σε αυτές οι γυναίκες.

κατευθυντήριες γραμμές της ΠΟΥ για τον έλεγχο σε χώρες με περιορισμένους πόρους περιλαμβάνουν τουλάχιστον έναν έλεγχο μία φορά στην τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής [17]. προβλέπεται δυνητικά κέρδη μας με την προβολή ενός χρόνου σε HIV-θετικές γυναίκες είναι πολύ μικρότερες από εκείνες σε άλλες ρυθμίσεις, όπου προσυμπτωματικού ελέγχου είναι συστηματική και πιο συχνές. Για παράδειγμα, η διαλογή στη Βρετανία εκτιμάται να αποτρέψει ένα θάνατο για κάθε 65 γυναίκες ελέγχονται συστηματικά [19]. Οι μειώσεις στη θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου συνδέεται με μία οθόνη σε HIV-θετικές γυναίκες ήταν επίσης λιγότερο σε σχέση με τις εκτιμώμενες μειώσεις 25-36% σε κίνδυνο της ζωής αναφερθεί σε μοντέλα του HIV-αρνητικών γυναικών σε πέντε άλλες αναπτυσσόμενες χώρες [20]. Οι διαφορές αυτές μπορεί να οφείλονται σε μια υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης και πιο γρήγορη εξέλιξη των προκαρκινικών βλαβών σε ασθενείς με HIV-θετικές γυναίκες σε σύγκριση με τον ιό HIV-αρνητικών γυναικών [7].

Αν και έχουμε δείξει τα πιθανά οφέλη του προσυμπτωματικού ελέγχου, η ανάλυσή μας δεν λάβει το κόστος διαλογής υπόψη. Μια επίσημη αξιολόγηση της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας του προσυμπτωματικού ελέγχου σε αυτό και άλλες ρυθμίσεις θα παράσχει πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τις ανάγκες των πόρων και τις πιθανές επιπτώσεις για τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου. Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι ακόμη και μία φορά διαλογής κατά την έναρξη της HAART ή στην ηλικία των 35 δυνητικά θα ήταν επωφελής. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές της Επιτροπής για τα Μακροοικονομικά και την Υγεία, μια πολιτική θεωρείται γενικά αποδοτική εάν το οριακό κόστος ανά ζωή που σώζεται είναι λιγότερο από ό, τι το κατά κεφαλήν [21] ΑΕΠ της χώρας. Οι αναλύσεις μας εκτιμούν ότι οι πολιτικές οθόνη μία φορά θα βελτιώσει το προσδόκιμο ζωής κατά περίπου 0,10 χρόνια. Με κατά κεφαλήν ΑΕΠ του Καμερούν που εκτιμάται σε 1.019 δολάρια ΗΠΑ [22], που εκτιμάται επίσης ότι μια στρατηγική διαλογής μία φορά θα πρέπει να κοστίσει USD το πολύ 101 ανά οθόνη για να μπορεί να θεωρηθεί αποδοτική. Αυτή εκτιμήσεις για το κόστος περιλαμβάνει τόσο το άμεσο κόστος (όπως το κόστος της δοκιμής) και το έμμεσο κόστος (όπως το κόστος λειτουργίας του προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου). Πιο επίσημη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας αναλύσεις, συμπεριλαμβανομένων των κατάλληλων στάθμιση για την αναπηρία και την προεξόφληση θα χρειαστεί να το επιβεβαιώσει.

Όπως με κάθε άσκηση προσομοίωσης, το υπόδειγμα του εντύπου, τις παραμέτρους και παραδοχές παρούσα πιθανούς περιορισμούς για την εμπιστοσύνη με την οποία συμπεράσματα από τα ανάλυση μπορεί να γίνει σε σενάρια πραγματικής ζωής. Έχουμε επιλέξει ένα μοντέλο που είχε προηγουμένως επικυρωθεί στο άμεσο προ-HAART εποχή, έναν πληθυσμό παρόμοιο με το στόχο μας σε αυτή την ανάλυση. Ωστόσο, ορισμένες από τις παραμέτρους του μοντέλου που δεν θα μπορούσε να εκτιμηθεί άμεσα υπολογίστηκαν έμμεσα με τη χρήση είτε των ΗΠΑ είτε ΠΟΥ δεδομένων. Σε περίπτωση απουσίας των μελλοντικών στοιχείων σχετικά τραχήλου της εξέλιξης του καρκίνου και τα ποσοστά παλινδρόμησης για Καμερούν γυναίκες, χρησιμοποιήσαμε τα δημοσιευμένα στοιχεία από την προ-HAART εποχή στις ΗΠΑ και αξιολόγησε τον αντίκτυπο αυτής της επιλογής σε αναλύσεις ευαισθησίας. Ένα ταχύτερο ρυθμό εξέλιξης στις αναπτυσσόμενες χώρες θα μπορούσε να μεταφραστεί σε ακόμη υψηλότερη θνησιμότητα λόγω καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Παρ ‘όλα αυτά, οι σχετικές επιπτώσεις της HAART και διαλογής αναμένεται να παραμείνει σε παρόμοια, ενώ ο αριθμός των θανάτων που απέτρεψε με έλεγχο θα αυξηθεί, καθώς η αύξηση των ποσοστών της εξέλιξης. Από την άλλη πλευρά, εάν HAART δείχθηκε να έχει επίδραση στην εξέλιξη των βλαβών, ένα εύρημα που έχει ασυνεπής [15], τότε η θνησιμότητα λόγω καρκίνου, καθώς και τα κέρδη που σχετίζονται με διαλογής θα μειώνονταν.

Ένας περαιτέρω περιορισμός, από το σχεδιασμό, την ανάλυση αυτή είναι η απουσία οποιασδήποτε αντιπαροχής για την κατάσταση HPV λοίμωξη και /ή εμβόλια HPV. Ο πρώην οφειλόταν στην απουσία αξιόπιστων στοιχείων σχετικά με τον ιό HPV και την εξέλιξη των βλαβών σε ασθενείς με HIV στην υποσαχάρια Αφρική. Κατά συνέπεια, είναι δύσκολο να συμπεράνουμε σχετικά με τις πιθανές επιπτώσεις ενός τεστ HPV. Εμείς όμως υποψιάζονται ότι ένα χρόνο διαλογής με HPV-τεστ θα μπορούσε να είναι καλύτερη από μια οθόνη κυτταρολογίας one-time, όπως το τεστ HPV θα έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία, να είναι σε θέση να ανιχνεύσει βλάβες σε προγενέστερα στάδια (επιτρέποντας την έγκαιρη θεραπεία) και ως εκ τούτου να οδηγήσει σε χαμηλότερη θνησιμότητα. Πράγματι, μια πρόσφατη μελέτη του πληθυσμού (κυρίως HIV-αρνητικών γυναικών) στην αγροτική Ινδία ανέφεραν μείωση κατά 50% της θνησιμότητας του καρκίνου του τραχήλου (μετρούμενη ως κίνδυνοι της θνησιμότητας) μετά από μια δοκιμή HPV εφάπαξ [23]. Αναφέρουν επίσης μια μικρή ασήμαντη μείωση της θνησιμότητας με την κυτταρολογική εξέταση και VIA. Τα ευρήματα αυτά όμως πρέπει να ελεγχθούν σε έναν πληθυσμό των οροθετικών γυναικών, στους οποίους η μεγαλύτερη μεταβλητότητα των τύπων του HPV, τα υψηλότερα ποσοστά HPV-εμμονή και ταχύτερη εξέλιξη των βλαβών θα μπορούσε να σημαίνει μειωμένη επίδραση ενός τεστ HPV που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο μία φορά.

Αν και του τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου θα μπορούσε να μειώσει σημαντικά τη θνησιμότητα λόγω καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ήταν προβλέπεται να έχουν πολύ μικρή επίδραση στη θνησιμότητα από όλες αιτία. Εμείς δεν αξιολογεί την ποιότητα των κερδών ζωής, αλλά τα στοιχεία δείχνουν ότι ακόμη και με τη διαλογή περαιτέρω κέρδη στον γενικό προσδόκιμο ζωής θα εξαρτηθεί από την έκταση της πρόληψης και φροντίδας για άλλες αιτίες θνησιμότητας συμπεριλαμβανομένων των ευκαιριακών λοιμώξεων.

Εν κατακλείδι , ο καρκίνος του τραχήλου μπορεί να αντιπροσωπεύουν ένα μεγάλο ποσοστό των θανάτων μεταξύ των θετικών HIV, οι γυναίκες στην Αφρική από τη στιγμή που έχουν πρόσβαση σε HAART. Οι θάνατοι αυτοί θα μπορούσαν να μειωθούν με έλεγχο, ακόμη και όταν γίνεται μόνο μία φορά. δραστηριοτήτων κλίμακα-up αντιρετροϊκή θεραπεία πρέπει να ακολουθούνται από τις στρατηγικές για την αύξηση συστηματικά πρόσβαση στις υπηρεσίες διαλογής, καθώς και θεραπεία για την αυχενική προκαρκινικές και καρκινικές βλάβες, όπως απαιτείται. Ενώ εξακολουθεί να αξιολογηθεί η σκοπιμότητα και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των πιο συχνών ελέγχου, οι γυναίκες πρέπει να παρέχεται η ευκαιρία να κάνετε τον έλεγχο τουλάχιστον μια φορά για την έναρξη HAART ή στην ηλικία των 35.