Αφηρημένο

Ιστορικό

Η μετεγχειρητική οξεία νεφρική βλάβη (AKI), μια σοβαρή χειρουργική επιπλοκή, είναι κοινό μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση? Ωστόσο, εκθέσεις σχετικά με AKI μετά από μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις είναι περιορισμένες. Επιδιώξαμε να καθορίσει τη συχνότητα εμφάνισης και παράγοντες πρόβλεψης της AKI μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του στομάχου και των επιπτώσεών της στα κλινικά αποτελέσματα.

Μέθοδοι

Πραγματοποιήσαμε μια αναδρομική μελέτη 4718 ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία που υποβλήθηκαν σε μερική ή ολική γαστρεκτομή για καρκίνο του στομάχου μεταξύ Ιουνίου 2002 και Δεκεμβρίου 2011. η μετεγχειρητική AKI ορίστηκε από την αλλαγή της κρεατινίνης ορού, σύμφωνα με την Νεφρική Νόσο Βελτίωση κατευθυντήρια γραμμή παγκόσμια αποτελέσματα.

Αποτελέσματα

από το 4718 ασθενείς, 679 (14,4%) ανέπτυξαν AKI. Διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τα ποσοστά αποδοχής μονάδα εντατικής θεραπείας, και στην ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα (3,5% έναντι 0,2%) ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με AKI ό, τι σε εκείνους που δεν έχουν. AKI συσχετίστηκε επίσης με την απαίτηση της θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι το ανδρικό φύλο? υπέρταση; χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια; υπολευκωματιναιμία ( ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ; δείκτη μάζας σώματος; και προηγούμενο ιστορικό υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Εργαστηριακά δεδομένα σχετικά με τα επίπεδα της κρεατινίνης ορού (SCR), η αιμοσφαιρίνη (Hgb), και αλβουμίνη εξήχθησαν από τα ιατρικά αρχεία. Οι μετεγχειρητικές μεταβλητές που αξιολογήθηκαν ήταν η χρήση διουρητικών, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), συσκευασμένα ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC) μετάγγιση, παράγοντας αντίθεσης, και υπερτασικά.

AKI ορίστηκε σύμφωνα με την Βελτίωση Νεφρική Νόσο Παγκόσμια Αποτελέσματα (KDIGO) κατευθυντήριες γραμμές για την κλινική πρακτική. Σύμφωνα με τα κριτήρια αυτά, AKI είναι παρούσα όταν μια απότομη μείωση στα αποτελέσματα της νεφρικής λειτουργίας σε μια απόλυτη αύξηση του επιπέδου SCR από ≥0.3 mg /dL εντός 48 ωρών, μια αύξηση της τάξης του 1,5 φορές ή περισσότερο στο επίπεδο της γραμμής βάσης SCR γνωστό ή τεκμαίρεται ότι έχουν συμβεί μέσα πριν 7 ημέρες, ή μια μείωση στην παραγωγή ούρων ( ιστορικό υπέρτασης και της ΧΑΠ? κάπνισμα; αναιμία; υπολευκωματιναιμία? χρήση διουρητικών, αγγειοδιασταλτικών, συσκευασμένα μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων, και παράγοντα αντίθεσης, διεγχειρητική υπόταση? και το χρόνο λειτουργίας. Μια ανάλυση συνδιακύμανσης και πολλαπλές λογιστικών παλινδρομήσεων ρυθμίστηκε σε ηλικία και φύλο διεξήχθη για να αξιολογηθεί η συσχέτιση μεταξύ μετεγχειρητική ΑΚΙ και τα κλινικά αποτελέσματα. Επίσης χρησιμοποιείται λογιστικής παλινδρόμησης αναλύσεις με τα πίσω επιλογή να προσδιορίσει αν μετεγχειρητική ΑΚΙ συσχετίστηκε με θνησιμότητα 3-μηνών μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με καρκίνο του στομάχου. Όλες οι στατιστικές δοκιμασίες ήταν αμφίδρομες, και

P

ΧΑΠ? υπολευκωματιναιμία? και η χρήση διουρητικών, αγγειοδιασταλτικών, συσκευασμένα μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων, και παράγοντες αντίθεσης συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την ανάπτυξη της AKI.

Η

Τα κλινικά αποτελέσματα

Όπως φαίνεται στον Πίνακα 3, η ενδο-νοσοκομειακή και 3 μηνών θνησιμότητας σε ασθενείς με AKI ήταν σημαντικά υψηλότερες από αυτές των ασθενών χωρίς AKI (3,5% έναντι 0,2%,

P

& lt? 0.001? 3,8% έναντι 0,3%,

P

& lt ? 0.001, αντίστοιχα). Το Σχήμα 2 δείχνει το ποσοστό θνησιμότητας ανάλογα με το στάδιο AKI. Ο ρυθμός in-νοσοκομείο και 3-μηνών θνησιμότητα αυξήθηκε με την πρόοδο στο στάδιο της AKI, με σταδιακό τρόπο. Επιπλέον, οι ασθενείς με AKI είχαν σημαντικά μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο και υψηλότερη επικράτηση της εισαγωγής στη ΜΕΘ μετά την επέμβαση (μέση τιμή 18,7 ημέρες έναντι 12,0 ημέρες,

P

& lt? 0.001? 9,1% έναντι 1,2%,

P

& lt? 0.001, αντίστοιχα). Ωστόσο, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών με και χωρίς AKI στο μήκος της ΜΕΘ διαμονή.

Η

Σας ζητείται να προσδιοριστεί αν μετεγχειρητική AKI συσχετιζόταν με τη θνησιμότητα 3 μηνών μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με γαστρικό καρκίνο, χρησιμοποιώντας πολυπαραγοντική ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης. Η ανάπτυξη της μετεγχειρητικής AKI σχετιζόταν σημαντικά με τη θνησιμότητα 3 μηνών μετά από πολλαπλές προσαρμογές (Ή, 8,75? 95% CI, 3,98 έως 19,27?

P

& lt? 0.001), σε συνδυασμό με την ηλικία, το ανδρικό φύλο και τη χρήση των υπερτασικά. Χαμηλού βαθμού AKI (στάδιο 1), που αποτελούσαν την πλειονότητα των περιπτώσεων μετεγχειρητική AKI στη μελέτη μας, ήταν επίσης ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για τη θνησιμότητα 3 μηνών μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση καρκίνου (OR, 3,88? 95% CI, 1,47 έως 10,25?

P

= 0,006). Επιπλέον, οι σχετικοί κίνδυνοι για τη θνησιμότητα 3 μηνών αυξήθηκε εκθετικά καθώς το στάδιο AKI αυξήθηκε (Πίνακας 4).

Η

Συζήτηση

Σε αυτή τη μελέτη, προσδιορίστηκε η συχνότητα, η έξυπνη παράγοντες, και τα αποτελέσματα για την AKI, ορίζεται σύμφωνα με τις πρόσφατα δημοσιευμένες και επικυρωμένες κατευθυντήριες οδηγίες KDIGO, που συμβαίνουν μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με καρκίνο του στομάχου. Βρήκαμε ότι το 14,4% από αυτούς τους ασθενείς ανέπτυξαν μετεγχειρητική AKI και ότι το 2,1% αυτών των ασθενών απαιτείται θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Αρσενικό φύλο, υπέρταση, ΧΑΠ, υπολευκωματιναιμία, και η χρήση διουρητικών, αγγειοδιασταλτικών, συσκευασμένα μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων και της αντίθεσης μέσα ταυτοποιήθηκαν ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την μετεγχειρητική AKI. Επιπλέον, σε νοσοκομείο και της θνησιμότητας 3 μηνών αυξήθηκε με τη σοβαρότητα της AKI, και ασθενείς που αναπτύσσουν AKI είχαν υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας 3 μηνών μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση.

Μετεγχειρητική AKI παραμένει η κύρια αιτία νοσηρότητας, θνησιμότητας , η παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο, και το αυξημένο κόστος του νοσοκομείου [10], [20]. Η αναφερόμενη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής ΑΚΙ κυμαίνεται από 0,8% έως 30%, ανάλογα με τον ορισμό της AKI, προεγχειρητική νεφρική λειτουργία των ασθενών, και των διαφόρων τύπων χειρουργική θεωρείται στις αντίστοιχες μελέτες [15], [21], [22] . Αν και είναι διαθέσιμα για την επίπτωση της AKI μετά από μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση δεδομένων είναι μικρότερο από ό, τι εκείνα που διατίθενται στην AKI μετά την καρδιαγγειακή χειρουργική επέμβαση, η επίπτωση της μετεγχειρητικής AKI στη μελέτη μας ήταν συγκρίσιμη με εκείνη που σημειώθηκε σε προηγούμενες μελέτες [13], [14]. Μια μελέτη έδειξε ότι η συχνότητα εμφάνισης 8,5% για AKI, που ορίζεται είτε ως αύξηση κατά 50% σε επίπεδο SCR ή την απαίτηση της αιμοκάθαρσης, την ανάπτυξη μετά από τη γαστρική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης για νοσογόνο παχυσαρκία [13]. Μια άλλη μελέτη ανέφερε ότι η επίπτωση της 30% για ΑΚΙ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ήπατος και έδειξαν ότι η συχνότητα της σοβαρής ΑΚΙ απαιτεί αιμοκάθαρση μπορεί να είναι τόσο υψηλό όπως 17% [14]. Ωστόσο, μια πρόσφατη μελέτη [15] έδειξε μια σχετικά χαμηλή συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών ΑΚΙ (λιγότερο από 1%) σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία που υποβάλλονται σε μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση. Στη μελέτη αυτή, ΑΚΙ ορίστηκε από την απόλυτη επίπεδο της εκτιμώμενης GFR (& lt? 50 mL /min) εντός των πρώτων 7 ημερών μετεγχειρητική, το οποίο είναι ένα εξαιρετικά περιοριστικό κριτήριο για την ανίχνευση του AKI. Κατά συνέπεια, η υποεκτίμηση της επίπτωσης της μετεγχειρητικής ΑΚΙ στην προαναφερθείσα μελέτη σε σύγκριση με τη δική μας μπορεί να αποδοθεί στην διαφορά στους ορισμούς των ΑΚΙ και στις δύο μελέτες. Δυστυχώς, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, δεν υπάρχει ομοιομορφία στον ορισμό του ΑΚΗ που εγκρίθηκε στις διάφορες μελέτες. Πρόσφατα, KDIGO προτείνει νέα κριτήρια όπου ΑΚΙ ορίζεται από μεταβολές στο επίπεδο SCR εντός 7 ημερών. Ως εκ τούτου, τα κριτήρια KDIGO μπορεί να ανιχνεύσει ΑΚΙ σε ασθενείς με βραδεία αύξηση της κρεατινίνης και μπορεί επίσης να είναι μια καλύτερη ικανότητα πρόβλεψης της θνησιμότητας και αντιπροσωπεύουν μια τυποποιημένη, απλή μέθοδο κατηγοριοποίησης ΑΚΙ [23]. Νομίζαμε ότι τα νέα κριτήρια KDIGO ήταν χρήσιμο για την ακριβή διάγνωση της μετεγχειρητικής AKI.

Τα ευρήματά μας κατέδειξαν ότι η υπέρταση, ΧΑΠ και υπολευκωματιναιμία ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες προεγχειρητική για AKI μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση. Kheterpal

et al

[15]. έχουν αναφέρει προεγχειρητική παράγοντες κινδύνου ΑΚΙ όπως το γήρας, επείγουσα χειρουργική επέμβαση, ηπατική νόσο, υψηλού δείκτη μάζας σώματος, η χειρουργική επέμβαση υψηλού κινδύνου, περιφερική αγγειακή νόσο, και COPD, αλλά δεν αξιολογεί την προεγχειρητική κατάσταση των εργαστηριακών παραμέτρων, συμπεριλαμβανομένης της αλβουμίνης και Hgb , σύμφωνα με τις μη καρδιαγγειακή χειρουργική ρυθμίσεις. Πράγματι, υπολευκωματαιμία έχει δειχθεί ότι είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ΑΚΙ σε διάφορες κλινικές συνθήκες [14], [24], [25], [26]. Μια άλλη μελέτη σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε off-αντλία επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης αποκάλυψε ότι ένα χαμηλό επίπεδο προεγχειρητική λευκωματίνη ορού (& lt? 4,0 g /dL) ανεξάρτητα συνδέεται με μετεγχειρητική AKI, όπως παρατηρήθηκε στη μελέτη μας [18]. Αν και οι υποκείμενοι μηχανισμοί με τους οποίους υπολευκωματαιμία προκαλεί την ανάπτυξη των μετεγχειρητικών ΑΚΙ δεν είναι πλήρως κατανοητοί, λευκωματίνη φαίνεται να βελτιώνει όχι μόνο την αιμάτωση των νεφρών από παρατεταμένη ισχυρός νεφρικής αγγειοδιαστολής αλλά επίσης αναστέλλει την απόπτωση των νεφρικών σωληναρίων κύτταρα μέσω της ικανότητάς της να σκουπίζω αντιδραστικά είδη οξυγόνου [27 ], [28]. Κατά συνέπεια, η αλβουμίνη παίζει κρίσιμο ρόλο στη διατήρηση της εγγύς σωληνοειδούς ακεραιότητα και λειτουργία. Ως εκ τούτου, το χαμηλό επίπεδο της αλβουμίνης ορού μπορεί να συμβάλει σε αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών AKI σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση γαστρικής.

Πολλές μεταβλητές διεγχειρητική διαχείριση βρέθηκαν να είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες της AKI. Χρήση των αγγειοσυσπαστικών και διουρητικά σχετίζεται με αυξημένη μετεγχειρητική ΑΚΙ, όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη μελέτη [15]. Αν και δεν είναι σαφές κατά πόσον η χρήση των διουρητικών είναι μια αιτία ή συνέπεια της μετεγχειρητικής AKI, αδιάκριτη χρήση διουρητικών για τη θεραπεία της μετεγχειρητικής χαμηλή παραγωγή ούρων θα πρέπει να αποφεύγεται, ειδικά σε ασθενείς με hypovolemic κατάσταση. Είναι ενδιαφέρον ότι, η μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί επίσης να έχει επιβλαβή αποτελέσματα στη νεφρική αποτελέσματα, επειδή η συντομευμένη διάρκεια ζωής των διατηρημένων αποτελέσματα RBC σε κυκλοφορούντα ελεύθερο σίδηρο μεσολάβηση νεφροτοξικότητα με αιμόλυση και δωρεάν Hgb, καθώς και την επαγωγή του οξειδωτικού στρες [29], [30 ]. Αυτοί είναι σημαντικοί μηχανισμοί της AKI. Βρήκαμε επίσης ότι τα συσκευασμένα μετάγγιση RBC συνδέθηκε με μετεγχειρητική AKI στην πολυπαραγοντική ανάλυση, όπως αναφέρεται και σε προηγούμενες μελέτες [31], [32]. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι η άσκοπη μεταγγίσεις αίματος πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση γαστρικής. Ωστόσο, αναιμία και διεγχειρητική υπόταση δεν συσχετίστηκαν με ΑΚΙ σε αυτή τη μελέτη, η οποία είναι σε αντίθεση με τα αποτελέσματα που έχουν αναφερθεί προηγουμένως [31], [33]. Μία πιθανή αιτία για αυτή την διαφορά θα μπορούσε να αποδοθεί στο σχετικά υψηλότερο επίπεδο μέσης Hgb (13,3 mg /dL) στη μελέτη μας σε σχέση με την προηγούμενη [31]. Με άλλα λόγια, σοβαρή αναιμία, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με διεγχειρητική υπόταση μπορεί να συμβάλλουν στην νεφρική βλάβη, υπογραμμίζοντας με τον τρόπο αυτό μια πιθανή συνεργική δράση. Πράγματι, η αρτηριακή υποξαιμία ή υπόταση από μόνη της δεν θα οδηγήσει σε νεφρική βλάβη, πιθανόν λόγω της αντιστάθμισης επίδραση της αυξημένης νεφρικής ροής αίματος ή μειωμένη νεφρική κατανάλωση οξυγόνου [34]

AKI χωρίς την υποστήριξη της θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς και σε ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση [10], [11], [15]. Τα ευρήματά μας έδειξαν επίσης ότι σε νοσοκομείο και τη θνησιμότητα 3-μηνών, και την επικράτηση της φροντίδας ΜΕΘ σε ασθενείς με ΑΚΙ ήταν υψηλότερες από αυτές των ασθενών χωρίς ΑΚΙ, και οι τιμές αυτών των παραγόντων αυξήθηκε με σταδιακό τρόπο με την σοβαρότητα του τραυματισμού που ορίζεται σύμφωνα με τα κριτήρια KDIGO. Φαίνεται ότι πιο σοβαρή ΑΚΙ σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο για νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση γαστρικής. Αν και η θνησιμότητα 3-μηνών που καταγράφονται σε αυτή τη μελέτη ήταν χαμηλότερη από ό, τι αναφέρθηκε προηγουμένως για χειρουργικές επεμβάσεις σε μη καρδιοχειρουργικές διαφορετικών τύπων [15], θα πρέπει να σημειωθεί ότι και στις δύο μελέτες, οι ασθενείς οι οποίοι ανέπτυξαν ΑΚΙ είχαν σημαντικά υψηλά ποσοστά θνησιμότητας. Επιπλέον, τα αποτελέσματα μας αποκάλυψαν ότι οι ασθενείς με μετεγχειρητική AKI είχαν 8,75 φορές υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας 3 μηνών σε σύγκριση με εκείνους που δεν έχουν AKI. Μετεγχειρητική AKI δεν έχει ποτέ δοκιμαστεί ως προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας μετά από τη γαστρική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με καρκίνο του στομάχου, όπως στη μελέτη μας? Έτσι, η μελέτη μας παρέχει πολύτιμες, ανεξάρτητες πληροφορίες. Επιπλέον, η διάρκεια της νοσηλείας, η οποία έχει αναγνωριστεί ως ένα υποκατάστατο δείκτη του κόστους, ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε μετεγχειρητικούς ασθενείς ΑΚΙ σε σύγκριση με εκείνους χωρίς ΑΚΙ μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση. Έτσι, ΑΚΙ μπορεί να θεωρηθεί ως μια ξεχωριστή θεραπευτικό στόχο, την πρόληψη και τη θεραπεία των οποίων μπορεί να βελτιώσει τα κλινικά αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης.

Τα πλεονεκτήματα αυτής της μελέτης είναι ο σχετικά μεγάλος αριθμός ασθενών, χρήση πρόσφατων και επικυρωμένων AKI ορισμούς για την αξιολόγηση των κλινικών αποτελεσμάτων, και την ένταξη των διαφόρων περιεγχειρητική προγνωστικούς παράγοντες. Η μελέτη μας έχει επίσης αρκετούς περιορισμούς. Πρώτον, χρησιμοποιήσαμε μόνο την αλλαγή στο επίπεδο SCR για να προσδιοριστεί η εμφάνιση του ΑΚΗ διότι ακριβή στοιχεία όσον αφορά την παραγωγή ούρων δεν ήταν διαθέσιμα για αυτό το αναδρομική μελέτη. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την υποτίμηση της συχνότητας εμφάνισης της AKI. Δεύτερον, παρά τις καλύτερες προσπάθειές μας για να προσαρμόσετε τα αποτελέσματά μας για περισσότερες συγχυτικούς παράγοντες, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορεί να έχουν επηρεαστεί από την υπολειπόμενη συγχυτική δράση.

Συμπέρασμα

AKI ήταν κοινή μετά από τη γαστρική χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του στομάχου, και διάφοροι παράγοντες που συνδέονται με την ανάπτυξη του μετεγχειρητικού AKI. Μετεγχειρητική ΑΚΙ σε ασθενείς με γαστρικό καρκίνο είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για ανεπιθύμητες κλινικές εκβάσεις μετά τη γαστρική χειρουργική επέμβαση. Ως εκ τούτου, ο προσδιορισμός προγνωστικοί παράγοντες και την πρόληψη της ανάπτυξης της μετεγχειρητικής ΑΚΙ είναι απαραίτητες για τη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών.