Αφηρημένο

με τον ιό της ηπατίτιδας δέλτα (HDV) είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC), αλλά λίγα είναι γνωστά αν η έκβαση της ηπατίτιδας προβλέπεται από δείκτες ορού του HDV και του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV). Ο σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνήσει αυτές τις συσχετίσεις σε 193 ασθενείς με χρόνια λοίμωξη HDV που είχε ακολουθηθεί για ένα διάμεσο 9,5 έτη (4,8 έως 19,3). HDV-RNA μετρήθηκε για πρώτη φορά από την ποιοτική in-house ένθετα RT-PCR και ποσοτικά με in-house real-time PCR. HDV RNA επίπεδα μόνο εμφανίστηκε σημαντικά σχετίζονται με HCC (μονοπαραγοντική ανάλυση: OR 1,32, 95% CI 1,02 – 1,71? P = 0,037? Πολυπαραγοντική ανάλυση: OR 1,42, 95% CI 1,04 – 1,95? P = 0.03). Σε μη κιρρωτικούς σε πρώτη παρουσίαση (n = 105), τα επίπεδα HDV RNA συνδέθηκαν με την εξέλιξη σε κίρρωση (μονοπαραγοντική ανάλυση: OR = 1.57, 95% CI 1.20 – 2.5, ρ & lt? 0,001? Πολυπαραγοντική ανάλυση: OR = 1.60, 95% CI 1.20 έως 2.12, p = 0,007) και την ανάπτυξη των HCC (μονοπαραγοντική ανάλυση: OR = 1,66, 95% CI 1,04 – 2,65, p = 0,033? πολυπαραγοντική ανάλυση: OR = 1.88, 95% CI 1.11 – 3.19, p = 0,019) . ανάλυση ROC έδειξε ότι περίπου 600.000 HDV RNA αντίγραφα /ml ήταν η βέλτιστη τιμή cut-off σε ομάδα μας των ασθενών για τη διάκριση της ανάπτυξης κίρρωσης. Τα υψηλά επίπεδα του HDV ιαιμίας σε μη κιρρωτικούς ασθενείς σχετίζεται με σημαντική πιθανότητα εξέλιξης σε κίρρωση και την ανάπτυξη HCC. Μόλις έχει αναπτύξει κίρρωση, ο ρόλος της αντιγραφής HDV ως προγνωστικός δείκτης της αρνητικής έκβασης μειώνει

Παράθεση:. Romeo R, Foglieni Β, Casazza G, Spreafico Μ, Κολόμπο Μ, Prati D (2014) υψηλά επίπεδα ορού του HDV RNA είναι προγνωστικοί παράγοντες της κίρρωση και καρκίνο του ήπατος σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα δέλτα. PLoS ONE 9 (3): e92062. doi: 10.1371 /journal.pone.0092062

Επιμέλεια: Heiner Wedemeyer, Ιατρική Σχολή του Ανόβερου, Γερμανία

Ελήφθη: 25 Νοεμ, 2013? Αποδεκτές: 17 Φεβρουαρίου, 2014? Δημοσιεύθηκε: 21, Μαρ του 2014

Copyright: © 2014 Romeo et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. MC έχει τις εξής ενδιαφέροντα: Grant και την υποστήριξη της έρευνας: Merck, η Roche, BMS, Gilead Science Συμβουλευτικές επιτροπές: Merck, η Roche, Novartis, Bayer, BMS, Gilead επιστήμη, Tibotec, Vertex, Janssen Cilag, το Αχίλλειο, Lundbeck, Abbott, Boehringer Ingelheim, η GSK, GenSpera, Abbvie Μιλώντας και τη διδασκαλία: Tibotec, Roche, Novartis, Bayer, BMS, Gilead Science, Vertex. Δεν υπάρχουν διπλώματα ευρεσιτεχνίας, τα προϊόντα για την ανάπτυξη ή την εμπορία προϊόντων που να δηλώνουν. Αυτό δεν αλλάζει την τήρηση των συγγραφέων σε όλες τις PLoS ONE πολιτικές για την ανταλλαγή δεδομένων και υλικών.

Εισαγωγή

ιό της ηπατίτιδας δέλτα (HDV) είναι ένα μοναδικό παράγοντα που χαρακτηρίζεται από ένα μονόκλωνο RNA γονιδίωμα ενθυλακωμένο από του επιφανειακού αντιγόνου ηπατίτιδας Β (HBsAg) και ένα ιδιόμορφο στρατηγική της μόλυνσης από το όργανο-στόχο. [1] Στην πραγματικότητα, HDV απαιτεί από τις λειτουργίες βοηθού που παρέχονται από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV), προκειμένου να μεταδοθεί στα ηπατοκύτταρα, μπορεί να μολύνει μόνο άτομα με συνυπάρχουσα λοίμωξη HBV οφείλεται είτε στην ταυτόχρονη μετάδοση των δύο ιών ή υπερμόλυνση σε ένα καθιερωμένο HBV φορέας [2], [3]. Δεν αποτελεί έκπληξη, επομένως, η συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης HDV μειώθηκε γρήγορα στη Νότια Ευρώπη και τη λεκάνη της Μεσογείου, μετά τις αρχές της δεκαετίας του 1990 μετά την εισαγωγή του HBV εμβόλια [4], αλλά οι πολλοί μετανάστες από ενδημικές περιοχές που μεταφέρουν χρόνιας λοίμωξης HDV έχει οδηγήσει στην εμφάνιση ένα νέο σενάριο στη Δυτική Ευρώπη ως σύνολο [5] – [7]

χρόνια HDV λοίμωξη θεωρείται πάντα σοβαρή και ταχέως εξελισσόμενη, οδηγώντας σε τελικού σταδίου ηπατική νόσο μέσα σε λίγα χρόνια, ενώ ένα. πιο αργά προοδευτική μορφή έχει αναγνωριστεί η οποία εξελίχθηκε σε κίρρωση στο 30% των ασθενών που παρακολουθήθηκαν για περιόδους έως και 28 χρόνια, με μη αντιρροπούμενη ηπατική νόσο και όχι από τον καρκίνο του ήπατος (HCC) είναι ο πρώτος κίρρωση σχετίζονται επιπλοκή να εμφανιστεί [8]. Οι παρατηρήσεις αυτές υποδηλώνουν την ύπαρξη των πληθυσμών ασθενών με ετερογενή εξελισσόμενες μορφές της χρόνιας λοίμωξης HDV, αλλά η παθογένεια του HDV που σχετίζονται με ηπατική βλάβη εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη. Φαίνεται απίθανο ότι ο ιός έχει άμεση κυτταροπαθολογικό φαινόμενο, διότι μελέτες έχουν δείξει μοσχεύματα ήπατος εκφράζει HDAg μόνη της, χωρίς καμία βλάβη των ιστών [9]. Από την άλλη πλευρά, η λεγόμενη αναδιπλασιασμό σχετίζεται κυτταροπαθογονικότητα του ιού θα μπορούσε να εξηγήσει την βλάβη ιστού που παρατηρείται σε ασθενείς με οξεία λοίμωξη HDV, η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα ιικού αναδιπλασιασμού, ενώ η χρόνια λοίμωξη χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα ιικού παραγωγής και παθογένεια [2], [10]. Επιπλέον, πρόσφατα ευρήματα δείχνουν την ύπαρξη άμεσης συσχέτισης μεταξύ των επιπέδων HBsAg και HDV RNA ορού απουσία ενός αντίστροφη συσχέτιση με τα επίπεδα HBV DNA προτείνει μια εναλλακτική ερμηνεία της HDV παθογένειας που είναι πιο στενά συνδεδεμένη με HBV βιολογία [11].

ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει τις συσχετίσεις μεταξύ της ιαιμίας (ορό HBsAg, HBV DNA και τα επίπεδα HDV RNA) και τα κλινικά αποτελέσματα της χρόνιας λοίμωξης HDV, συμπεριλαμβανομένης της εξέλιξης σε κίρρωση, η ανάπτυξη HCC, αντιρρόπησης, και ο θάνατος του ήπατος σχετίζονται.

ασθενείς και Μέθοδοι

ασθενείς

οι ασθενείς επιλέχθηκαν από το παρελθόν που δημοσιεύθηκε ομάδα που παρακολουθεί την Κέντρου ήπατος του Ospedale Maggiore στο Μιλάνο (Ιταλία) [8 ]. Τα μόνα κριτήρια επιλογής ήταν η διαθεσιμότητα πολλαπλών κατεψυγμένα δείγματα ορού (-70 ° C) που συλλέγονται κατά την πρώτη επίσκεψη στο τμήμα μας (βασική γραμμή δείγματος), καθώς και τουλάχιστον ένα κατεψυγμένο δείγμα συλλέγεται σε όλη παρακολούθησης. Η μελέτη εγκρίθηκε από το Διοικητικό Συμβούλιο Institutional Review του Τμήματος Παθολογίας στο Νοσοκομείο Maggiore. Οι ασθενείς έδωσαν γραπτή συγκατάθεση τους να λάβουν αίματος για πειράματα και έδωσε την άδεια για τη χρήση των ιατρικών αρχείων τους.

Η διάγνωση της HDV λοίμωξη

λοίμωξη HDV ορίστηκε ως η παρουσία του αντιγόνου HDV (HDAg) σε ηπατικό ιστό, ή την ανίχνευση του ορού HDV RNA σε ασθενείς οροθετικούς αντι-HDV /HBsAg όπως περιγράφεται λεπτομερώς αλλού [12].

HDV RNA Extraction

HDV RNA εκχυλίστηκε από 200 μΙ πλάσματος χρησιμοποιώντας το υψηλής καθαρότητας κιτ ιικού νουκλεϊκού οξέος (Roche Applied Science, Βασιλεία, Ελβετία). Καθώς πολλά από τα δείγματα είχαν πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις του HDV RNA, ήταν απαραίτητο να εξασφαλιστεί αποτελεσματική εκχύλιση ιικού νουκλεϊκού οξέος. Ως εκ τούτου, τροποποίησαν το πρωτόκολλο εκχύλισης που περιλαμβάνει ένα προκαταρκτικό στάδιο επώασης μιας ώρας με το ρυθμιστικό διάλυμα λύσης /πρόσδεσης που παρέχεται με το κιτ (χαοτροπικό άλας, πολυ (Α), και πρωτεϊνάση Κ) σε θερμοκρασία δωματίου.

Ποσοτική HDV RNA real-time PCR

Ένα πρότυπο αναφοράς RNA HDV για την ποσοτικοποίηση των HDV RNA με real Time PCR δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμο. Ένα θραύσμα 569 bp του γονιδιώματος HDV συμπεριλαμβανομένου του 5 ‘περιοχή UTR HDV έχει κλωνοποιηθεί εντός ενός πλασμιδίου, το οποίο χρησιμοποιήθηκε ως θετικός έλεγχος μεταγραφής για δοκιμασία HDV Real Time PCR. Ευθυγράμμιση της πλήρους μήκους HDV GenBank γονιδιώματα αναφορά αντιπροσωπευτική όλων των γονότυπων HDV χρησιμοποιήθηκε για τον εντοπισμό διατηρημένες περιοχές κατάλληλες για την ενίσχυση του RNA HDV, και ταυτίστηκε αμετάφραστο (UTR) περιοχή 5 ‘ως το πλέον κατάλληλο, όπως ορίζεται από τους άλλους [13]. Ετσι, εκκινητές και ανιχνευτές σχεδιάστηκαν για να ενισχύσουν ένα θραύσμα 110 bp του 5 ‘UTR, λαμβάνοντας υπόψη την γενετική ποικιλότητα του HDV γονότυπους. Η δοκιμασία βασίζεται στη χρήση της μεταφοράς ενέργειας συντονισμού φθορισμού (FRET) ανιχνευτών, και περιελάμβανε την προς τα εμπρός HDV-s AGTGGCTCTCCCTTAGCCAT εκκινητή, ο αντίστροφος εκκινητής HDV-ως CGTCCTTCTTTCCTCTTCGGGT, το 3′-φλουορεσκεΐνη σημασμένο ανιχνευτή HDV-FL TCCTCCTTCGGATGCCCAGGTCG, και το 5’-LC640-σημασμένο ανιχνευτή HDV-LC CCGCGAGGAGGTGGAGATGCCAT. Η αντίδραση διεξήχθη χρησιμοποιώντας LightCycler όργανο 2.0 (Roche Diagnostics) και 20 μL συνολικός όγκος περιείχε 1 × LightCycler RNA κύριο ανιχνευτή υβριδοποίησης, 55 ηΜ Mn (OAc)

2, 10 μΜ από κάθε εκκινητή και ανιχνευτή, και 5 μL του RNA, και αποτελούνταν από την αρχική ρετρομεταγραφής RNA (και την ενεργοποίηση Taq) για 25 ‘στους 61 ° C που ακολουθείται από 30 «στους 95 ° C, και στη συνέχεια 45 κύκλους ενίσχυσης (1» στους 95 ° C, 5 «στους 62 ° C, και 4 «σε 72 ° C) και μία τελική ανάλυση καμπύλης τήξης (30» στους 72 ° C, 20 «στους 95 ° C, 30» στους 40 ° C, 1 «στους 85 ° C, και 30» στους 40 ° C ). Όλα ποσοτικοποίηση διεξήχθησαν σχετικά με το πρότυπο πλασμίδιο που περιγράφεται, η οποία χρησιμοποιήθηκε για τον καθορισμό της καμπύλης ποσοτικοποίησης 4 σημείων σε κάθε δοκιμασία. Επιπλέον, ένα πραγματικό δείγμα από τον ίδιο ασθενή εισήχθη σε κάθε Reverse Transcription-Real Time PCR ανάλυση ως θετικός εσωτερικός έλεγχος. Η γραμμικότητα του PCR κυμαινόταν από 10

3 έως 10

8 αντίγραφα /mL, και η ευαισθησία ήταν 500 αντίγραφα /mL. Όλα τα δείγματα ελέγχθηκαν εις διπλούν και ο μέσος όρος των δύο ανάλυση θεωρήθηκε για στατιστική ανάλυση. Για την επικύρωση της δοκιμασίας, ένα υποσύνολο 50 δείγματα ελέγχθηκαν επίσης με μία εμπορική δοκιμασία CE IVD HVD Real Time PCR (LifeRiver Diagnostics, Σαγκάη, Κίνα), με συγκλίνοντα αποτελέσματα (δεδομένα δεν παρουσιάζονται).

HBsAg ποσοτικοποίηση

HBsAg ήταν ποσοτικά μέσω αυτοματοποιημένων ανοσοπροσδιορισμούς χημειοφωταύγειας μικροσωματιδίων (Αρχιτέκτων HBsAg, Abbott, Chicago, IL).

HBV DNA ποσοτικοποίηση

Για τους σκοπούς της παρούσας μελέτης, όλοι οι ασθενείς είχαν επανελέγχονται για του HBV DNA μέσω της ποσοτικής PCR πραγματικού χρόνου χρησιμοποιώντας μια COBAS AmpliPrep /COBAS TaqMan αυτοματοποιημένο σύστημα (HBV Test, Roche Diagnostics).

βιοψίας ήπατος

βιοψίες ήπατος ελήφθησαν χρησιμοποιώντας μια βελόνα Tru-cut (16 gauge, Travenol, Hyland, CA? ουρο-cut 16G, TSK, Tokyo, Japan), και οι τομές βάφτηκαν με τη βοήθεια συμβατικών διαδικασιών. νέκρωση των ηπατικών κυττάρων, φλεγμονή και ίνωση βαθμολογήθηκαν με βάση το σύστημα Metavir βαθμολόγησης [14].

την εξέλιξη της νόσου

Η εξέλιξη σε κίρρωση σε ασθενείς που εμφανίζονται με χρόνια ηπατίτιδα κατά την έναρξη ορίστηκε για το βάση της ίνωσης στο ήπαρ ιστολογία (F 4) [14], αριθμό αιμοπεταλίων & lt? 100.000 χιλιοστό

3, το υπερηχογράφημα (US) τα χαρακτηριστικά της επιφάνειας οζιδίων, σπληνομεγαλία, διάμετρο της πυλαίας φλέβας του & gt? 15 χιλιοστά, ενδοσκοπικά αποκάλυψε κιρσοί του οισοφάγου.

στους ασθενείς που εμφανίζουν κίρρωση κατά την είσοδο, την εξέλιξη της νόσου ορίστηκε ως ημερομηνία έναρξης ανώτερη τάξη Child-Pugh, καθώς και την ανάπτυξη της κλινικής αντιρρόπησης ή HCC [15].

Όλοι οι ασθενείς με κλινική ή ιστολογική διάγνωση της κίρρωσης υποβλήθηκαν ΗΠΑ επιτήρησης και AFP ορού προσδιορισμούς κάθε 6 μήνες όπως περιγράφηκε προηγουμένως [16]. HCC διαγνώσθηκε με βάση τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται κατά τη χρονική στιγμή της αξιολόγησης του ασθενούς? Από το 2001, χρησιμοποιήσαμε τις κατευθυντήριες γραμμές που δημοσιεύονται από την Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του Ήπατος (EASL) [17]. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε echo-καθοδηγούμενη βιοψία ήπατος, HCC ταξινομήθηκαν με τη χρήση διεθνώς αποδεκτά κριτήρια με βάση το πρότυπο της επεμβατικής ή την αντικατάσταση της ανάπτυξης [18]. Οι επιπλοκές της κίρρωσης, εκτός από HCC, όπως ασκίτη, ίκτερο, ηπατική εγκεφαλοπάθεια και γαστρεντερική αιμορραγία, διαγνώστηκαν και υφίστανται επεξεργασία σύμφωνα με τα καθιερωμένα κριτήρια [19],.

Στατιστική Ανάλυση

Οι κατηγορικές μεταβλητές δίνονται ως αριθμοί και ποσοστά, και οι συνεχείς μεταβλητές ως μέσες τιμές ± τυπική απόκλιση ή διάμεσες τιμές και εύρος, ανάλογα με την περίπτωση. Οι ορολογικές μεταβλητές log-μετασχηματιστεί (με βάση το 10 λογάριθμος) πριν από την ανάλυση. Η δοκιμή και η δοκιμή t chi-τετράγωνο για ανεξάρτητα δείγματα είχαν αντίστοιχα χρησιμοποιείται για να συγκρίνει τις αναλογίες και τις μέσες τιμές. Η μη παραμετρική δοκιμή Mann-Whitney χρησιμοποιήθηκε στην περίπτωση των μεταβλητών με μη κανονικές κατανομές. Μονομεταβλητών μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθεί η επίδραση των ορολογικών μεταβλητών κατά τη στιγμή της παρουσίασης και τον κίνδυνο ανάπτυξης μιας εκδήλωσης ενδιαφέροντος (κίρρωση, HCC, ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική σχετίζονται με το θάνατο, και «τουλάχιστον ένα από αυτά τα») κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Επιπλέον, πολυπαραγοντική ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης πραγματοποιήθηκαν μεταξύ άλλων η ανωτέρω περιγραφείσα μονομεταβλητά μοντέλα μερικά ενδεχόμενη σχετική συγχυτικούς παράγοντες (ηλικία, φύλο, η κατανάλωση αλκοόλ, HBeAg και IFN). Τέλος, η ανάλυση των υποομάδων πραγματοποιήθηκε για να αξιολογηθεί η επίδραση των μεταβλητών που ενδιαφέρουν ξεχωριστά για τις δύο υποομάδες ασθενών όπως ορίζονται σύμφωνα με την κλινική διάγνωση κατά την έναρξη (χρόνια ηπατίτιδα ή κίρρωση). αναλογίες πιθανοτήτων (OR) με διαστήματα τους εμπιστοσύνης 95% υπολογίσθηκαν για τις μεταβλητές που περιλαμβάνονται στα μοντέλα. Στα μοντέλα λογιστικής, συμπεριλήφθηκαν μόνο ασθενείς με ένα διαθέσιμο ορολογικές προσδιορισμό πριν από την ανάπτυξη της εκδήλωσης. Ένας δέκτης που λειτουργεί χαρακτηριστική ανάλυση (ROC) χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογηθεί η ικανότητα των λογαριθμικά μετασχηματισμένων HDV RNA για την πρόβλεψη της ανάπτυξης κίρρωσης σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα. Η περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC) υπολογίστηκε ως μια συνολική εκτίμηση της προβλεπτική ικανότητα του HDV RNA.

Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική προγνωστική αξία (PPV) και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) των μετρήσεων ήταν υπολογίζεται, και η βέλτιστη τιμή αποκοπής HDV RNA για την πρόβλεψη της ανάπτυξης κίρρωσης επελέγη με βάση τη μέγιστη δείκτη Youden (το άθροισμα της ευαισθησίας και της ειδικότητας μείον ένα). τιμές P & lt? 0,05 (two-tailed) θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις έγιναν με τη χρήση του στατιστικού λογισμικού SAS (αφήστε 9.2) (SAS Institute Inc., Cary, NC, Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής).

Αποτελέσματα

Έχουμε επιλέξει 193 ασθενείς για τους οποίους μια βασική ορού δείγμα ήταν διαθέσιμο, καθώς και τουλάχιστον ένα δείγμα που συλλέγεται πάνω παρακολούθησης, με ένα μέσο όρο τριών (2-6) δείγματα /ασθενή. Ήμασταν σε θέση να επιλέξετε μια ομοιογενή ομάδα ασθενών που αντανακλούσε το αρχικό πληθυσμό των 299 ασθενών. Πράγματι, μεταξύ των 193 υποθέσεων που έχουν επιλεγεί για την παρούσα μελέτη (65% του αρχικού πληθυσμού), υπήρχαν 35 ασθενείς που ανέπτυξαν HCC (46 στην αρχική ομάδα) και 35 που παρουσίασαν ηπατική ανεπάρκεια (54 στην αρχική ομάδα).

Ο Πίνακας 1 δείχνει τα κύρια επιδημιολογικά και ιολογικής χαρακτηριστικά των 193 ασθενών κατά το χρόνο της εισόδου της μελέτης, δηλαδή κατά τη διάγνωση της μόλυνσης HDV, σε σύγκριση με το γενικό ομάδα των 299 ασθενών [8], που περιελάμβανε επίσης ασθενείς οι οποίοι διαγνώστηκαν να έχουν λοίμωξη HDV σε άλλα ιδρύματα.,. Οι ασθενείς ήταν κατά κύριο λόγο Ιταλούς (94%), άνδρες (76%) με μέση ηλικία τα 41 έτη. Η τροπικότητα της λοίμωξης ήταν σποραδικές στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (146/193, 76%), και 15 ασθενείς (8%) ήταν HBeAg θετικοί. Τριάντα-οκτώ περιπτώσεις (20%) είχαν προηγούμενο ιστορικό της πρόσληψης αλκοόλης & gt? 40 g /ημέρα. HBsAg μπορούσε να ποσοτικοποιηθεί σε 187 περιπτώσεις (97%), και HBV DNA ήταν ανιχνεύσιμο σε 169 περιπτώσεις (87%). Όλα τα δείγματα ήταν HDV RNA θετικοί κατά ποιοτική δοκιμή, και ιαιμία μπορούσε να ποσοτικοποιηθεί σε 157 δείγματα (81%)? τα υπόλοιπα 36 δείγματα (19%) είχαν συγκεντρώσεις που ήταν κάτω από το όριο ανίχνευσης της ποσοτικό προσδιορισμό. Η κίρρωση του ήπατος διαγνώστηκε κατά την έναρξη σε 88 περιπτώσεις (45%) με ιστολογικά κριτήρια σε 75 (85%) και κλινικά κριτήρια στο υπόλοιπο 13 (15%). Το ποσοστό της κίρρωσης ήταν ελαφρώς υψηλότερη στην τρέχουσα ομάδα γιατί είμαστε ένα κέντρο παραπομπής για δύο HBV λοίμωξη και προχωρημένη ασθένειες του ήπατος. Ως εκ τούτου, συχνά λαμβάνονται από άλλα ιταλικά ιδρύματα ασθενείς με HBV σχετικές κίρρωση πριν γίνει η διάγνωση της HDV συλλοίμωξη. Τα κλινικά κριτήρια για τη διάγνωση της κίρρωσης ήταν αιμοπετάλια κάτω από 100,000 mm

3 σε όλες τις 13 ασθενείς, το υπερηχογράφημα (US) χαρακτηριστικά των επιφανειακών οζιδίων σε όλους τους ασθενείς, σπληνομεγαλία σε οκτώ, διάμετρο της πυλαίας φλέβας του & gt? 15 mm σε πέντε, παρουσία των κιρσών οισοφάγου σε τρεις. 82 (93%) ασθενείς ήταν Child-Pugh κατηγορία Α, έξι (7%) ήταν Child-Pugh κατηγορία Β

Η

Δεν ήταν σε θέση να αξιολογήσουν τις διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων σε όρους του ιικού φορτίου, αφού αρχικά επίπεδα του HBsAg, HDV RNA και HBV DNA δεν μπορούσε να ποσοτικοποιηθεί στη γενική ομάδα. Τέλος, στην αρχική ομάδα, με μέσο όρο ηλικίας και διάμεση παρακολούθηση υπολογίστηκαν από την πρώτη ένδειξη χρόνιας ηπατικής νόσου, ενώ στην τρέχουσα ομάδα, με μέσο όρο ηλικίας και της παρακολούθησης υπολογίστηκαν κατά την είσοδο στην τρέχουσα μελέτη, που αντιστοιχεί στην πρώτη πρόσβασης στη μονάδα μας, όταν το πρώτο δείγμα ορού ήταν αποθηκευμένα.

ο Πίνακας 2 παρουσιάζει τα κύρια χαρακτηριστικά των ασθενών με και χωρίς κίρρωση του ήπατος. Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα ήταν σημαντικά νεότεροι από ό, τι σε ασθενείς με κίρρωση (37,3 ± 11,0

vs

44,9 ± 10,3, p & lt? 0.001), είχαν διαφορετικούς τρόπους λοίμωξης (p = 0.024) και πλέον παρακολούθησης (p = 0.0003). Δεν υπήρχαν διαφορές όσον αφορά το φύλο, η κατανάλωση αλκοόλ, ή τα αρχικά επίπεδα HBsAg, HBV DNA ή HDV RNA.

Η

88 ασθενείς (45%) είχαν προηγουμένως λάβει θεραπεία με ιντερφερόνη πρότυπο σε δόσεις μεταξύ 6 και 9 MU, για ένα μέσο όρο 18 μήνες (6-94). 51/88 είχαν χρόνια ηπατίτιδα κατά την έναρξη, αλλά 20 από αυτούς προχώρησαν σε κίρρωση πάνω παρακολούθησης (ιστολογική διάγνωση σε όλες τις περιπτώσεις), μετά από διάμεση θεραπεία 24 μηνών (6-56). 33/88 είχαν ιολογική ανταπόκριση (δηλαδή επίμονα αρνητικό ορό HDV RNA ή το συκώτι HDAg σε τουλάχιστον ανάλυση 2-σημείο κατά τη διάρκεια των 3 ετών παρακολούθησης, 18 με χρόνια ηπατίτιδα). Ωστόσο, παρά την ιολογικής ανταπόκρισης, 5 χρόνια ηπατίτιδα προχωρήσει σε κίρρωση τεκμηριωμένες σε ιστολογία του ήπατος.

Λαμβάνοντας υπόψη την εμφάνιση του HCC, ηπατικής αντιρρόπησης και που σχετίζονται με το θάνατο του ήπατος, όπως κλινικά τελικά σημεία της μελέτης, πραγματοποιήσαμε την μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση των κυριότερων επιδημιολογικών, κλινικών και ιολογική μεταβλητές. Μεταξύ των 193 ασθενών κατά την έναρξη, 28 (14,5%) ανέπτυξαν HCC, 26 (13,5%) ανέπτυξαν ηπατική ανεπάρκεια και 25 (13%) πέθαναν από τα γεγονότα που σχετίζονται με το ήπαρ. Με μονοπαραγοντική ανάλυση, οι ιολογικές μεταβλητές προέκυψε μόνο ως συνδεδεμένη με το κλινικό αποτέλεσμα (Πίνακας 3). Ειδικότερα, τα επίπεδα HDV RNA εμφανίστηκε σχετίζεται σημαντικά με την ανάπτυξη HCC (OR 1,32, 95% CI 1,02 – 1,71? P = 0,037) και την εμφάνιση τουλάχιστον ενός δυσμενούς γεγονότος (δηλαδή HCC, ηπατική ανεπάρκεια, που σχετίζονται με το ήπαρ θάνατο) (OR 1,36, 95% CI 1,10 – 1,68? p = 0,004). Επίπεδα HBsAg συσχετίστηκε σημαντικά με την εμφάνιση ηπατικής αντιρρόπησης (OR 2,31, 95% CI 1,09 – 4,91? P = 0.03). Ωστόσο, από την πολυπαραγοντική ανάλυση, τα επίπεδα HDV RNA ορού μόνο επιβεβαιώθηκαν ως σχετίζονται με την ανάπτυξη HCC (OR 1,42, 95% CI 1,04 – 1,95? P = 0.03) και εμφάνιση τουλάχιστον ενός δυσμενούς αποτελέσματος (OR 1.41, 95% CI 0.99- 3,21?. p = 0,007)

η

Θα πραγματοποιηθεί, επίσης, μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση ξεχωριστά σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα καθώς και σε ασθενείς με κίρρωση. Μεταξύ των 105 ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα κατά την έναρξη, 31 (29%) ανέπτυξαν κίρρωση, 10 (9%) ανέπτυξαν HCC, 7 (6%) ανέπτυξαν ηπατικής αντιρρόπησης και 7 (6%) πέθαναν από συμβάντα που σχετίζονται ήπατος. Τα αποτελέσματα των αναλύσεων μονομεταβλητών των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα κατά την έναρξη συνοψίζονται στον Πίνακα 4. μονοπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι τα αρχικά επίπεδα HDV RNA των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα συνδέθηκαν με την εξέλιξη σε κίρρωση (OR = 1.57, 95% CI 1.20- 2,05, p & lt? 0.001) και η ανάπτυξη των HCC (OR = 1,66, 95% CI 1,04 – 2,65, p = 0,033). Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν από την πολυμεταβλητή ανάλυση (κίρρωση: OR = 1.56, 95% CI 1.14 – 2.12? P = 0,005? HCC: OR = 2.64, 95% CI 1.13 – 6.16? P = 0,025). Μεταξύ των 88 ασθενών με κίρρωση κατά την έναρξη, 25 (28%) ανέπτυξαν HCC, 28 (32%) ανέπτυξαν ηπατική ανεπάρκεια και 28 (32%) πέθαναν από σχετικές ήπατος θανάτου. Μονοπαραγοντική ανάλυση δεν έδειξε κάποια συσχέτιση μεταξύ των ορολογικών παραμέτρων και τον κίνδυνο κάποιο από τα δυσμενή γεγονότα. Τέλος, με σκοπό τον προσδιορισμό των επιπέδων του HDV ιαιμίας συσχετίζεται με υψηλότερη τάση της εξέλιξης της νόσου, εκτελέσαμε την ανάλυση ROC σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα. Η ανάλυση ROC προσδιορίζονται 5,78 logHDV RNA (δηλαδή περίπου 600.000 αντίγραφα /ml) ως την καλύτερη τιμή cut-off για την πρόβλεψη της ανάπτυξης κίρρωσης (AUC = 0,73) σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (Εικ. 1). Η αξία αυτή υπολογίζεται ομάδα μας των ασθενών και με HDV μεθόδους ποσοτικοποίησης RNA μας. Το όριο αυτό είχε ευαισθησία 74%, ειδικότητα 64%, ένα PPV του 46,9%, και ένα ΚΠΑ του 85,4%.

Με σκοπό τον προσδιορισμό των επιπέδων των HDV ιαιμίας συσχετίζεται με υψηλότερη τάση της νόσου εξέλιξη, η ανάλυση ROC εντοπίστηκαν 5,78 logHDV RNA (δηλαδή περίπου 600.000 αντίγραφα /ml) ως την καλύτερη τιμή αποκοπής για την πρόβλεψη της ανάπτυξης κίρρωσης (AUC = 0,73) σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα.

η

Συζήτηση

Αυτή η μελέτη ερευνά μια μεγάλη ομάδα των ασθενών που παρακολουθήθηκαν για μια μέση περίοδο 9,5 χρόνων, που επιλέγονται από μια ευρύτερη ομάδα που έχουν ήδη δημοσιευθεί [8]. Τα μόνα κριτήρια για την επιλογή ήταν η διαθεσιμότητα των πολλαπλών κατεψυγμένα δείγματα ορού που συλλέγονται κατά την έναρξη όσο και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, όσον αφορά το σεβασμό των συνολικών χαρακτηριστικών του αρχικού πληθυσμού. Η μελέτη παρέχει νέες γνώσεις σχετικά με το ρόλο και τις αμοιβαίες αλληλεπιδράσεις του HBV και HDV που επηρεάζουν την κλινική έκβαση των HDV που σχετίζονται με χρόνια ηπατική νόσο. Όπως η κίρρωση είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για την καθυστέρηση κλινικές επιπλοκές, οι μη κιρρωτικούς ασθενείς με ιστολογικά σημάδια μόνη της χρόνιας ηπατίτιδας, και εκείνων με ιστολογικά ή κλινικά αποδεδειγμένη κίρρωση αναλύθηκαν, ενώ τα επίπεδα της HDV RNA, HBV DNA και HBsAg αναλύθηκαν στην όλα τα δείγματα που συλλέχθηκαν κατά τη στιγμή της κλινικής εικόνας, καθώς και στα δείγματα που συλλέχθηκαν από ασθενείς κατά τον χρόνο της μεταγενέστερης ανάπτυξης κίρρωσης ή την επέλευση οιουδήποτε σημαντικό γεγονός όπως η HCC, κλινική ανεπάρκειας και θανάτου που σχετίζονται με το ήπαρ.

το κύριο εύρημα της μελέτης ήταν ότι η κλινική σημασία του HDV ιαιμία είναι διαφορετική σε ασθενείς μόνο με χρόνια ηπατίτιδα και εκείνοι με εδραιωμένες κίρρωση. Πράγματι, οι μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι το επίπεδο της HDV ιαιμίας ήταν η μόνη ιολογική παράμετρος που σχετίζονται με την εξέλιξη προς κίρρωση και οι επιπλοκές τελικού σταδίου του HDV, συμπεριλαμβανομένων HCC και κλινικών αντιρρόπησης, στους ασθενείς που δεν είχαν κιρρωτικούς κατά το χρόνο της κλινική εικόνα. Αυτή είναι η πρώτη μελέτη που δείχνει ότι το επίπεδο της HDV ιαιμία είναι η βασική κινητήρια δύναμη της εξέλιξης της νόσου σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα D, αν και τα αποτελέσματα μας είναι σύμφωνες με προηγούμενα ευρήματα ότι η επίμονη αναπαραγωγή HDV είναι ο μόνος προάγγελος μιας ανεπιθύμητης έκβασης σε ασθενείς με ηπατίτιδα δέλτα [8]. Δεδομένης της πολύ γνωστή ανασταλτική δράση της HDV στην αντιγραφή του HBV [21], [22], δεν αποτελεί έκπληξη το ότι οι περισσότερες από τις κυκλοφορούντων μολυσματικά ιικά σωματίδια περιέχουν HDV RNA αντί του HBV DNA. Σε μια μελέτη ασθενών με μόνη λοίμωξη HBV των οποίων ο σχεδιασμός ήταν παρόμοια με εκείνη μας, Iloeje

et al

. βρήκε μια στενή συσχέτιση μεταξύ της εξέλιξης σε κίρρωση και το επίπεδο του κυκλοφορούντος ιού μετρήθηκε κατά το χρόνο της πρώτης κλινική παρατήρηση, μετά από να λογοκρίνει για σημαντικούς παράγοντες συννοσηρότητας, όπως η ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα και η κατάχρηση αλκοόλ [23].

Είναι ενδιαφέρον, βρήκαμε παρόμοια επίπεδα βασικής γραμμής HDV RNA σε κιρρωτικούς και μη κιρρωτικούς ασθενείς μας, γεγονός που υποδηλώνει ότι, εκτός από την πρόβλεψη μόνο εξέλιξης μακροπρόθεσμα, την ποσοτικοποίηση HDV ιαιμία δεν έχει καμία αξία στις αξιολογήσεις διατομής. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από μια πρόσφατη ανάλυση διατομής 80 ασθενείς από διαφορετικές χώρες, που δεν έδειξε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων HDV RNA και ιστολογική βαθμολογία νέκρωσης-φλεγμονής και ίνωσης [11].

Ένα άλλο ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης μας είναι ότι, από τη στιγμή έχει αναπτύξει κίρρωση, τα επίπεδα HDV RNA χάσετε καμία σημαντική σχέση με την εξέλιξη της νόσου, δηλαδή την εμφάνιση του HCC, ανεπάρκειας και θανάτου που σχετίζονται με το ήπαρ. Το εύρημα αυτό μπορεί να φαίνεται αμφιλεγόμενο από τα προηγούμενα αποτελέσματα μας. Ως Μάλιστα, στην προηγούμενη δημοσίευση μας έδειξε ότι επίμονη HDV RNA την πάροδο του χρόνου ήταν ένας παράγοντας κινδύνου που συνδέεται με την εμφάνιση των κλινικών αντιρρόπησης, ανεξάρτητα από τα ποσοτικά επίπεδα HDV RNA. Βρήκαμε διαφορές όσον αφορά διάμεση παρακολούθηση, έχοντας ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα σημαντικά μεγαλύτερο χρονικό διάστημα παρατήρησης. Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι για κάθε ασθενή που θεωρήσαμε τον πρώτο διαθέσιμο δείγμα ως βάση την παρατήρηση, ανεξάρτητα από την πρώτη ένδειξη ηπατικής νόσου. Μια προηγούμενη μελέτη [24] διαπίστωσε ότι HDV αντιγραφή του ιού τείνει να μειώνεται στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου του ήπατος, ενώ τα επίπεδα HBV DNA ορού μπορεί να αυξηθεί και, μαζί με τα στοιχεία μας, αυτό δείχνει ότι ορισμένοι παράγοντες που δεν περιλαμβάνονται στην παρούσα ανάλυση, συμπεριλαμβανομένων συνοδά νοσήματα, ο τρόπος ζωής και η γενετική προδιάθεση, μπορεί να επηρεάσει την εμφάνιση των επιπλοκών σε ασθενείς με κίρρωση. Η ερμηνεία αυτή υποστηρίζεται από το εύρημα μας ότι ο ορός HDV RNA ανεξάρτητα συνδέεται με την εξέλιξη σε κίρρωση και την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα και μόνο. ​​

Όταν αναλύσαμε των ορολογικών μεταβλητές κατά του κινδύνου της ανάπτυξης τουλάχιστον ενός δυσμενές γεγονός όπως εξέλιξης σε κίρρωση, HCC, κλινική αντιρρόπησης ή θανάτου του ήπατος που σχετίζονται με αυτούς τους ασθενείς, υπήρχε μια τάση σαφής προς μια ποσοτική σχέση μεταξύ της ιαιμίας και τον κίνδυνο της ηπατικής επιπλοκής. Μια επίπεδα HDV RNA του & gt? 600.000 αντίγραφα /mL προβλέψει στην ομάδα μας τον κίνδυνο κίρρωσης σε περίπου 50% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα (PPV = 46,9%), ενώ οι χαμηλότερες τιμές είναι ένα χρήσιμο μέσο εκτός από την ανάπτυξη κίρρωσης σε ένα μεγάλο αριθμός των περιπτώσεων (NPV = 85,4%). Μια πιθανή εξήγηση για τα υψηλότερα επίπεδα HDV RNA που σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης της νόσου σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα δέλτα, είναι η επίδραση της αντιγραφής του ιού σε κυτταρικές ανοσοαποκρίσεις έναντι ηπατικά κύτταρα HDV-μολυσμένα, όπως πρότεινε πρόσφατα με μελέτες του ξενιστή Τ κύτταρο ανοσοαποκρίσεις σε γονότυπους ηπατίτιδας δέλτα 1 και 2 [25], [26]. Η πιθανότητα ότι η γενετική ποικιλότητα του HDV παίζει ένα ρόλο στην εξέλιξη της ηπατίτιδας είναι λιγότερο πιθανό δεδομένου ότι στην ομάδα μας από κυρίως ιταλικά ασθενείς (95%), HDV γονότυπο 1 ήταν η πιο διαδεδομένη στέλεχος μολυσματικού [27].

Ενώ μας ευρήματα πρέπει σαφώς να επικυρωθεί σε προοπτικές μελέτες του μεγαλύτερους πληθυσμούς ασθενών, εξακολουθούν να υπογραμμίζουν τη σημασία της θεραπείας πριν συμβεί κίρρωση, διότι, από τη στιγμή που έχει αναπτύξει, τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι δεν υπάρχει καμία συσχέτιση μεταξύ οποιωνδήποτε από τις ορολογικές παραμέτρους και την εμφάνιση του στο τουλάχιστον ένα δυσμενές γεγονός, όπως η ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, ηπατικής αντιρρόπησης ή θανάτου του ήπατος σχετίζονται.

Εμείς δεν βρήκε καμία άμεση ή έμμεση συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων HDV RNA και HBV DNA. Καθώς οι πρωτεΐνες HDV p24 και p27 καταστέλλουν την HBV ενισχυτή με την αναστολή της αντιγραφής του HBV, και HDV ρ27 μετενεργοποιεί το άλφα επαγόμενο ΜΧα γονίδιο ιντερφερόνης, που επίσης αναστέλλει την αντιγραφή του HBV [28], δεν ήταν έκπληξη για να διαπιστώσετε ότι οι περισσότεροι από τους ασθενείς μας δεν είχε καμία ανιχνεύσιμη HBV. Η ίδια βρέθηκε σε μακροχρόνια κλινική μελέτη των δυνητικά εξαιρετικά ιαιμικών ασθενείς θετικούς HBeAg με χρόνια ηπατίτιδα δέλτα [29], η οποία κατέδειξε ότι οι περισσότεροι από τους ασθενείς είχαν επίπεδα HBV DNA των & lt? 200.000 IU /mL τουλάχιστον μία φορά κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης , και το 60% είχαν επίπεδα του & lt? 2.000 IU /mL. Έχει πρόσφατα βρεθεί ότι οι ασθενείς που φέρουν μεταλλάξεις HDV σε θέσεις νουκλεοτιδίων 1762, 1764 και 1896 στον πυρήνα υποκινητή περιοχή βασικοκυτταρικό /προπυρήνα επίσης να έχουν χαμηλά επίπεδα HBV [30].

Σύμφωνα με την επιδημιολογία της HDV στη Μεσόγειο λεκάνη, μόνο το 8% των ασθενών στην ομάδα μας ήταν θετικές σε HBeAg κατά την έναρξη, και δεν υπήρχε σημαντική συσχέτιση με την κλινική έκβαση, όπως έχει ήδη αναφερθεί [29]. Ωστόσο, τα ευρήματά μας και εκείνων που προέρχονται από την Ισπανία [31] σύγκρουση με ένα πρόσφατο εύρημα από την Τουρκία για την ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ ορού επίπεδα HBsAg και HDV ιαιμίας, ανεξάρτητα από την ιστολογική σταδιοποίηση και τη διαβάθμιση της ηπατικής νόσου σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα δέλτα [11 ].

Εν κατακλείδι, η χρόνια ηπατίτιδα D είναι πολύ πιθανό να εξελιχθεί σε κίρρωση και ΗΚΚ στην Ιταλία, και αυτή η τάση είναι μεγαλύτερη όσο μεγαλύτερη είναι η στάθμη του HDV ιαιμία κατά τη στιγμή της παρουσίασης. Ωστόσο, μόλις έχει αναπτύξει κίρρωση, ο ρόλος των υψηλών επιπέδων HDV ως προγνωστικός δείκτης της αρνητικής έκβασης γίνεται εξασθενημένο.

Ευχαριστίες

Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής παρουσιάστηκαν εν μέρει στην Ετήσια Συνάντηση 2012 της αμερικανικής Ένωσης για τη Μελέτη των Νοσημάτων του ήπατος (AASLD) και βραβεύτηκαν ως το Προεδρικό Αφίσα της Διάκριση.