Αφηρημένο

Ιστορικό

Μια μειωμένη ικανότητα άσκησης σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC). Θεραπευτική άσκηση μπορεί να είναι ευεργετική και νευρομυϊκές ηλεκτρική διέγερση (NMES) των μυών τετρακεφάλου μπορεί να αντιπροσωπεύει μια πρακτική προσέγγιση. Ο πρωταρχικός στόχος αυτής της μελέτης ήταν να καθοριστεί η αποδοχή των NMES του τετρακεφάλου σε ασθενείς με ΜΜΚΠ που χρησιμοποιείται παράλληλα με την παρηγορητική χημειοθεραπεία. Δευτερεύοντες στόχοι διερευνηθούν πτυχές της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας των NMES σε αυτή τη ρύθμιση.

Μέθοδοι

Οι ασθενείς με προχωρημένο NSCLC πρόκειται να λάβει πρώτης γραμμής παρηγορητική χημειοθεραπεία τυχαιοποιήθηκαν στη συνήθη φροντίδα, με ή χωρίς NMES. Τους ζητήθηκε να αναλάβει 30 λεπτά συνεδρίες της NMES, ιδανικά καθημερινά, αλλά τουλάχιστον, τρεις φορές την εβδομάδα. Για NMES να θεωρηθεί αποδεκτή, ήταν προκαθορισμένο ότι ≥80% των ασθενών που πρέπει να επιτύχουν αυτό το ελάχιστο επίπεδο προσκόλλησης. Ποιοτικές συνεντεύξεις διεξήχθησαν με ένα υποσύνολο των ασθενών να διερευνήσει τους παράγοντες που επηρεάζουν την προσκόλληση. Η ασφάλεια αξιολογήθηκε σύμφωνα με τα Κριτήρια Κοινής Ορολογίας για Ανεπιθύμητες Ενέργειες. Τετρακέφαλο μυ δύναμη, μηρό άλιπης μάζας, και το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη και μετά από τρεις κύκλους χημειοθεραπείας.

Αποτελέσματα

49 ασθενείς (28 άρρενες, διάμεση τιμή (IQR) ηλικία 69 (64 -75) ετών) συμμετείχαν. 30 τυχαιοποιήθηκαν σε NMES, 18 ήταν επιλέξιμες για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, εκ των οποίων 9 (50% [90% CI, 29 – 71]) συναντήθηκαν το ελάχιστο επίπεδο προσκόλλησης. Η προσκόλληση ενισχύθηκε με ενσωμάτωση συνεδρίες σε μια καθημερινή ρουτίνα και παρεμποδίζονται από τις ανεπιθύμητες επιδράσεις της χημειοθεραπείας. Δεν υπήρχαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με NMES, ούτε σημαντικές διαφορές στο τετρακέφαλο μυ δύναμη, το μηρό άλιπης μάζας ή φυσικό επίπεδο δραστηριότητας μεταξύ των ομάδων.

Συμπεράσματα

NMES δεν είναι αποδεκτή σε αυτή τη ρύθμιση, ούτε ήταν μια πρόταση του οφέλους εκεί. Η ανάγκη παραμένει για να εξερευνήσετε NMES σε ασθενείς με καρκίνο και σε άλλες ρυθμίσεις

Δίκη ΕΓΓΡΑΦΕΣ

Η τρέχουσα Controlled Trials ISRCTN 42.944.026 www.controlled-trials.com/ISRCTN42944026

Αιτιολογική αναφορά.: Maddocks Μ, Halliday V, Chauhan Α, Taylor V, Nelson Α, Σαμψών C, et al. (2013) Νευρομυϊκή Ηλεκτρική διέγερση του τετρακεφάλου σε ασθενείς με μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα λαμβάνουν παρηγορητική χημειοθεραπεία: Μια τυχαιοποιημένη μελέτη Φάσης ΙΙ. PLoS ONE 8 (12): e86059. doi: 10.1371 /journal.pone.0086059

Επιμέλεια: Alejandro Lucia, Universidad Europea de Madrid, Ισπανία

Ελήφθη: 17 Αυγούστου 2013? Αποδεκτές: 28 Νοεμβρίου του 2013? Δημοσιεύθηκε: 30 Δεκ 2013

Copyright: © 2013 Maddocks et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Αυτή η έρευνα υποστηρίχθηκε από το Εθνικό Ινστιτούτο Έρευνας για τον Καρκίνο Καρκίνο του πνεύμονα υποστηρικτική και Παρηγορητικής Φροντίδας Βραβείο (LCSuPaC35), οι οποίοι δεν είχαν ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, η συλλογή και ανάλυση δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου. GG και AB χρηματοδοτούνται από την επιδότηση του προγράμματος Έρευνας για τον Καρκίνο του Ηνωμένου Βασιλείου Ουαλία Δίκη μονάδα για τον καρκίνο και AN την επιχορήγηση του προγράμματος Marie Curie Παρηγορητική Φροντίδα Κέντρο Ερευνών. MM χρηματοδοτείται από το Εθνικό Ινστιτούτο Έρευνας Υγείας (NIHR) βραβείο υποτροφία μεταδιδακτορικού επιπέδου. Οι απόψεις που εκφράζονται στην παρούσα έκδοση είναι αυτές των συγγραφέων και όχι απαραίτητα εκείνες της Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας, το NIHR ή το Υπουργείο Υγείας

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν αντικρουόμενα συμφέροντα

Εισαγωγή

Σε ασθενείς με προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC), μια μειωμένη ικανότητα άσκησης σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα [1,2]. Αιτιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τον καρκίνο, μέσω του συνδρόμου καχεξίας [3,4], και θεραπείες για τον καρκίνο, με τους ασθενείς που λαμβάνουν παρηγορητική χημειοθεραπεία βιώνει μια συνολική επιδείνωση της μυϊκής δύναμης, της άλιπης μάζας σώματος και το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας [5,6]. Εν μέρει, τα αποτελέσματα αυτά προκύπτουν από την κούραση χημειοθεραπεία που σχετίζονται με τη συμβολή προς ένα αρνητικό κύκλο της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας και μυϊκής deconditioning [7].

Θεραπευτική άσκηση μπορεί να βοηθήσει στην άμβλυνση των επιπτώσεων αυτών [1,8] και τα προγράμματα άσκησης με την αερόβια και /ή κατάρτισης αντίστασης έχουν διερευνηθεί σε ασθενείς με προχωρημένο NSCLC [9-11]. Ωστόσο, οι περιορισμοί περιλαμβάνουν σχετικά χαμηλά ποσοστά απορρόφησης και την τήρηση, και ασυνεπής όφελος, το οποίο μπορεί να περιορίζεται για να επιλέξετε επίσης κίνητρα για τους ασθενείς [9,11].

νευρομυϊκού ηλεκτρική διέγερση (NMES) των κάτω άκρων μυών είναι μια μορφή άσκησης που αναλαμβάνονται, ενώ κάθεται, η οποία απαιτεί λιγότερο τα κίνητρα και την αλλαγή του τρόπου ζωής από την παραδοσιακή άσκηση. Θα μπορούσε να παρέχει μια ρεαλιστική εναλλακτική λύση, ιδιαίτερα για εκείνους τους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα άσκηση περιορισμού, π.χ. δύσπνοια. Επιπλέον, οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο έχουν εκφράσει μια γενική προτίμηση για NMES σχέση με τις παραδοσιακές μορφές άσκησης [12]. Παρά το γεγονός ότι NMES προσφέρει καμία αερόβια προπόνηση, βελτιώσεις στην τετρακεφάλου δύναμη και την ικανότητα άσκησης έχουν επιτευχθεί σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο [13,14]. Μια πιλοτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε από την ομάδα μας σε ασθενείς με προχωρημένο ΜΜΚΠ που είχαν ολοκληρώσει τη χημειοθεραπεία, πρότεινε NMES δικαιολογείται περαιτέρω μελέτη [15]. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις καταστροφικές επιπτώσεις της παρηγορητικής χημειοθεραπείας, θεωρήσαμε σκόπιμο να διερευνήσει επίσημα την αποδοχή της NMES σε αυτή τη ρύθμιση πριν επιχειρήσετε μια μεγάλη μελέτη επιβεβαίωσης. Έτσι, σε συνδυασμό με την UK National Cancer Research Institute Παρηγορητική Φροντίδα Κλινική Όμιλος Μελετών έχουμε αναπτύξει μια δοκιμή φάσης ΙΙ με πρωταρχικό στόχο να καθορίσει εάν NMES είναι μια αποδεκτή παρέμβαση άσκησης για τους ασθενείς με NSCLC που έλαβαν πρώτης γραμμής παρηγορητική χημειοθεραπεία. Δευτερεύοντες στόχοι ήταν να εξετάσει τις πτυχές της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας των NMES

Υλικά και Μέθοδοι

Το πρωτόκολλο για αυτή τη δοκιμή και την υποστήριξη κατάλογος CONSORT είναι διαθέσιμα ως υποστηρικτικές πληροφορίες.? βλέπε Λίστα ελέγχου S1 και το πρωτόκολλο S1.

Οι συμμετέχοντες

Οι ασθενείς που ταυτοποιήθηκαν από την θωρακική κλινικές ογκολογίας σε ένα μεγάλο πανεπιστημιακό νοσοκομείο (Nottingham University Νοσοκομεία NHS Trust) και ένα μικρότερο γειτονικές νοσοκομείο (Sherwood Forest Νοσοκομεία του ΕΣΥ Foundation Trust) μεταξύ Σεπτέμβριος 2010-Μάιος 2012 και τον Σεπτέμβριο του 2011 – Μάιος 2012, αντίστοιχα (Σχήμα 1? μελέτης διάγραμμα ροής). Τα κριτήρια ένταξης ήταν: ενήλικες με προχωρημένο (σταδίου IV) ΜΜΚΠ επιβεβαιώθηκε από ιστολογικό ή κυτταρολογικό, μια κατάσταση Eastern Cooperative Oncology Group (ΕCOG) 0-2, και έχει προγραμματιστεί να λάβει πρώτης γραμμής παρηγορητική χημειοθεραπεία. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν συμπίεση του νωτιαίου μυελού, επιληψία ή καρδιακό βηματοδότη. Οι συμμετέχοντες έδωσαν γραπτή συγκατάθεση και η μελέτη εγκρίθηκε από το Nottingham 1 Έρευνα Επιτροπής Δεοντολογίας (σχετ. 09 /H0403 /24) και έχει καταγραφεί από Τρέχουσα ελεγχόμενες μελέτες (ISRCTN 42944026).

Η

Διαδικασίες

οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν με τη Μονάδα Δοκιμές Καρκίνου Ουαλία χρησιμοποιώντας Μετατεθειμένο μπλοκ 1: 1 σε NMES ή τον έλεγχο (χωρίς NMES) ομάδες. Τον Σεπτέμβριο του 2011, λόγω της βραδύτερης από το αναμενόμενο προσλήψεις, η αναλογία αυτή τροποποιήθηκε με 2: 1 υπέρ της NMES, μαζί με το άνοιγμα μιας δεύτερης θέσης πρόσληψης. παράγοντες στρωματοποίησης ήταν η ηλικία (≤ /& gt? 65), το φύλο και η ταυτόχρονη χρήση των μακροπρόθεσμων στόματος κορτικοστεροειδή. Εκτιμήσεις έλαβε χώρα πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας και επανέλαβε κατά τη διάρκεια της τρίτης εβδομάδας του τρίτου κύκλου της χημειοθεραπείας (δηλαδή μετά από 9 εβδομάδες). Οι αξιολογήσεις διεξήχθησαν σε νοσοκομείο, εκτός από τη σωματική δραστηριότητα επίπεδο, το οποίο αξιολογήθηκε υπό συνθήκες ελεύθερης διαβίωσης κατά τη διάρκεια της εβδομάδας πριν από την επίσκεψη νοσοκομείο. αξιολογητές αποτέλεσμα δεν ήταν τυφλοί ως προς την κατανομή ομάδα ασθενών.

Νευρομυϊκές ηλεκτρική διέγερση

Δημοσιεύθηκε από MicroStim Άσκηση διεγέρτη MS2v2 (Odstock Medical Ltd, Wiltshire, Ηνωμένο Βασίλειο) με δύο 7 εκατοστά γύρο PALS

® Platinum αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια (Axelgaard Manufacturing Co Ltd, Δανία) τοποθετείται στο πρόσθιο τμήμα του μηρού κατά τη διάρκεια των τετρακέφαλο. παράμετροι διέγερσης επιλέχθηκαν για την ελαχιστοποίηση της κόπωσης και ερεθισμό του δέρματος, ενώ παράγουν νόημα σύσπαση των μυών: (i) συμμετρική διφασική τετράγωνο παλμούς σε συχνότητα 50Hz, (ii) το πλάτος παλμού 350 μικροδευτερολέπτων, (iii) κύκλος αύξηση σε εβδομαδιαία βάση από 11% έως 18 % έως 25% και παραμένει σταθερή στη συνέχεια [16]. Το πλάτος (έξοδος της συσκευής 0-120mA, δοκιμάστηκε σε όλη 1000Ω) είχε αρχικά οριστεί για την πρόκληση ορατής και άνετα σύσπαση των μυών και οι ασθενείς ενθαρρύνονται να αυξήσουν το πλάτος ανάλογα με την ανοχή. Η ερευνητική ομάδα επέβλεψε την πρώτη προπόνηση, που προσφέρει γραπτή εντολή και έκανε εβδομαδιαία τηλεφωνική επικοινωνία για την παροχή ανατροφοδότησης και να ρυθμίσετε τις παραμέτρους διέγερσης. Οι ασθενείς έλαβαν οδηγίες να αναλαμβάνουν διμερείς διέγερση μηρό για 30 λεπτά, ιδανικά καθημερινά, αλλά ως ελάχιστη τρεις φορές την εβδομάδα. Αυτό άρχισε μία εβδομάδα μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας και να συνεχίζεται για 8 ή 11 εβδομάδες, ανάλογα με ασθενείς που έλαβαν 3 ή 4 κύκλους χημειοθεραπείας, αντίστοιχα.

Εκτιμήσεις

Αποδοχή.

Αν αξιολογηθεί από την τήρηση των ασθενών στη συνιστώμενη πρόγραμμα NMES μέσω της αυτο-έκθεση καθημερινά ημερολόγια πάνω από την αρχική περίοδο των 8 εβδομάδων. Στο τέλος της επέμβασης NMES, ένα υποσύνολο των ασθενών κλήθηκε να συμπληρώσει ημι-δομημένες συνεντεύξεις για να εξερευνήσετε παράγοντες που επηρεάζουν την προσκόλληση χρησιμοποιώντας επαγωγική θεματική ανάλυση [17].

τετρακέφαλο μυ δύναμη.

Αν αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας ένα εγχειρίδιο δυναμόμετρο Μύες Tester (Lafayette Instruments, USA) τοποθετημένη σε μια προσαρμοσμένη-χτισμένο εξέδρα. Οι ασθενείς που κάθεται με τα ισχία και τα γόνατα σε 90 ° και η εξέδρα τοποθετείται ακριβώς πάνω από τον αστράγαλο του κυρίαρχου ποδιού. Οι ασθενείς που πίεσε τόσο σκληρά όσο το δυνατόν κατά τη δυναμόμετρο για τρία δευτερόλεπτα, ενώ ο εκτιμητής απέτρεψε οποιαδήποτε κίνηση για να εξασφαλιστεί μια ισομετρική συστολή. Μετά από μια δοκιμή εξοικείωσης, οι ασθενείς που ανέλαβε τρεις προσπάθειες με τυποποιημένα λεκτική ενθάρρυνση και τη μέγιστη δύναμη (κιλά, kg) διατηρήθηκε για πάνω από μισό δευτερόλεπτο καταγράφηκε.

σύνθεση του σώματος.

μηρό και ολόκληρο το σώμα άλιπη μάζα ιστού προσδιορίστηκαν με τη χρήση απορρόφησης διπλής ενέργειας ακτίνων Χ (LUNAR Prodigy προχωρημένους, η GE σεληνιακό, Madison, USA) με το λογισμικό Encore (έκδοση 13.6) χρησιμοποιώντας πρότυπο απεικόνισης και πρωτόκολλα θέσης [18].

Η σωματική δραστηριότητα επίπεδο.

οι μέσες ημερήσιες μετρητή βημάτων και ο χρόνος που δαπανάται σε όρθια στάση, δηλαδή όρθια ή το περπάτημα, μετρήθηκαν πάνω από έξι ημέρες χρησιμοποιώντας ένα επιταχυνσιόμετρο ActivPAL ™ (τεχνολογίες PAL Ltd, Γλασκόβη, Ηνωμένο Βασίλειο). Αυτό φοριέται στο μέσο του μηρού συνεχώς εκτός από όταν κάνετε ντους ή το μπάνιο. Είναι ακριβή σε ένα ευρύ φάσμα των ταχυτήτων με τα πόδια και την καθημερινή δραστηριότητα και δεν ψευδώς προκλήθηκε από ταξίδια σε ένα όχημα με κινητήρα [19-21].

Διατροφική πρόσληψη.

Η μέση ημερήσια πρωτεΐνη (g /δ) και της ενέργειας (kcal /d) την πρόσληψη υπολογίστηκαν με τη χρήση NetWISP (V3.0, Tinuviel λογισμικού, UK) βασίζεται σε μελλοντικό 3 ημερών ημερολόγιο που περιελάμβανε ένα Σαββατοκύριακο και δύο ημέρες την εβδομάδα.

Κόπωση.

εκτιμήθηκε με βάση την Απογραφή Πολυδιάστατο κόπωσης (MFI-20), μια κλίμακα 20-σημείο με πέντε τομείς (γενική, σωματική και ψυχική κόπωση, μειωμένη δραστηριότητα και μειωμένη κίνητρα) [22,23]. Μια αλλαγή στη βαθμολογία υποκλίμακα 3-4 θεωρείται κλινικά σημαντική [24].

Ποιότητα ζωής.

εκτιμήθηκε με βάση την πολυδιάστατη Ευρωπαϊκό Οργανισμό για την Έρευνα και Θεραπεία του Καρκίνου Ποιότητας Ζωής Ερωτηματολόγιο πυρήνα 30 (EORTC QLQ-C30) και η μονάδα του καρκίνου του πνεύμονα (LC-13) [25,26]. Μια αλλαγή στη βαθμολογία υποκλίμακα της ≥10 θεωρείται κλινικά σημαντική [27].

Ασφάλεια σχετικά με NMES.

Οι αξιολογήσεις έχουν αναφερθεί σε πραγματικό χρόνο σύμφωνα με τα Κριτήρια Κοινής Ορολογίας για Ανεπιθύμητες Ενέργειες (έκδοση 4.0) του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου [28].

Απόκριση στη χημειοθεραπεία.

αξιολογηθεί από Κριτηρίων αξιολόγησης της Ανταπόκρισης σε συμπαγείς όγκους (RECIST) κατευθυντήριες γραμμές για την έκδοση 1.1 [29].

η στατιστική ανάλυση

το κύριο τελικό σημείο για την αποδοχή ήταν το ποσοστό των ασθενών στην ομάδα NMES φθάνοντας το προκαθορισμένο ελάχιστο επίπεδο τήρηση του συνιστώμενου προγράμματος, δηλαδή τρεις φορές την εβδομάδα κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 8 εβδομάδων. Μετά από τις συμβουλές από τις κλινικές του Ομίλου Μελετών Εθνικό Ινστιτούτο Έρευνας για τον Καρκίνο Παρηγορητικής Φροντίδας, προσδιορίσαμε

a priori

ότι ≥80% των ασθενών θα πρέπει να συμμορφώνονται με αυτό το ελάχιστο επίπεδο, προκειμένου να δικαιολογήσουν μια μελέτη φάσης ΙΙΙ σε αυτή τη ρύθμιση και αν ≤ 50% τηρηθούν, αυτό θα δώσει λόγους για την απόρριψη περαιτέρω μελέτη. Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο του μονού σταδίου ενός Φλέμινγκ (p1 = 0.5? P2 = 0.8? Α = 0 · 05? 90% της ισχύος), έπρεπε να προσλάβει 20 ασθενείς στην ομάδα NMES και αν ≥15 από τους 20 ασθενείς συμμορφώνονται, αυτό θα δικαιολογούσε περαιτέρω έρευνα [30]. Οι συμμετέχοντες διακοπή της επέμβασης ή την απόσυρση από τη μελέτη λόγω της NMES που σχετίζονται με ανεπιθύμητες επιπτώσεις εξετάστηκαν στην ανάλυση, αλλά ταξινομούνται ως μη-προσκολλημένα. Συνεχής δεδομένα εκφράστηκαν ως μέση τιμή και ενδοτεταρτημοριακό εύρος [IQR]. χαρακτηριστικά των ασθενών συγκρίθηκαν μεταξύ του ελέγχου και των ομάδων NMES χρησιμοποιώντας το τεστ rank αθροίσματος Wilcoxon ή την ακριβή δοκιμασία chi-square Pearson. Κατηγορικά δεδομένα εκφράστηκαν ως αναλογίες. Αλλαγές στη δευτεροβάθμια αποτελέσματα συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων με μέση διαφορές με διαστήματα εμπιστοσύνης 95% σε μια διερευνητική ανά ανάλυση πρωτοκόλλων. Όλοι οι υπολογισμοί πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση Stata έκδοση 11. Ρ τιμές & lt? 0,05 θεωρήθηκαν ως στατιστικά σημαντικές

Αποτελέσματα

Οι συμμετέχοντες

85 επιλέξιμων ασθενών προσεγγίζεται, 49 είχαν προσληφθεί.. Δεκαπέντε (50%) από τους 30 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα NMES και 13 (68%) από τους 19 ασθενείς στην ομάδα ελέγχου ολοκληρωθεί τρεις κύκλους χημειοθεραπείας (Σχήμα 1). Εκτιμήσεις ολοκληρώθηκαν πλήρως εκτός από την σύνθεση του σώματος, που λείπουν σε οκτώ ασθενείς λόγω της αδυναμίας να ληφθεί μια σάρωση πριν αρχίσει χημειοθεραπεία (n = 5) ή λόγω της επιλογής ασθενών (n = 3)? ένα ημερολόγιο αυτο-έκθεση δεν επέστρεψε σε έναν ασθενή ο οποίος επιδεινώθηκε και πέθανε. Οι συμμετέχοντες (28 άνδρες) είχαν διάμεσο (IQR) ηλικία 69 (64-75) έτη, δείκτης μάζας σώματος 25,3 (21,5 – 28,1) kg /m

2 και το ποσοστό απώλειας βάρους από ένα προ-ασθένεια σταθερή γραμμή βάσης 1 (0-1)%. Είκοσι τέσσερις (49%) πληρούσε τα κριτήρια για καρκινική καχεξία βασίζεται σε ένα ή περισσότερα από: χαμηλού δείκτη appendicular σκελετικούς μυς (n = 17)? & Gt? 5% απώλεια βάρους (n = 13), ή δείκτη μάζας σώματος & lt? 20kg /m

2 (n = 4)

31. σχήματα χημειοθεραπείας ήταν με βάση την πλατίνα (καρβοπλατίνη ή σισπλατίνη) γενικά συνδυάζεται είτε με βινορελβίνη ή πεμετρεξίδη. Από την 1η Οκτωβρίου 2012 33 ασθενείς έχουν πεθάνει με διάμεση [IQR] επιβίωση του 23 [19-31] εβδομάδες. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές βασικής γραμμής μεταξύ NMES και ελέγχου ομάδες, εκτός του ότι ένα μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών στην ομάδα ελέγχου πληροί τα κριτήρια για την καχεξία (63% έναντι 40%, ρ = 0,01) (Πίνακας 1).

NMES (n = 30

)

ελέγχου (n = 19)

Η

Sex

(m /f) της 16ης /1412/7

Ηλικία

(έτη) 70 (64-74) 68 (63-73)

κατάσταση απόδοσης ECOG

(0 /1.2) 4.19 /74/12/3

Διάγνωση

adenocarcinoma159squamous cell118large cell01undifferentiated41

Η χημειοθεραπεία

καρβοπλατίνη + vinorelbine169carboplatin + pemetrexed128Cisplatin21cisplatin + pemetrexed01

Η φαρμακευτική αγωγή

antihypertensiveACE inhibitor35β-blocker32Other1813Antiplatelet510Diuretic22low μοριακού βάρους heparin30Statin114inhaled opioid75antidepressant βρογχοδιασταλτικό /corticosteroid1911analgesicnon-opioid136weak opioid135strong (νευροπαθητικός πόνος) 11anti-επιληπτικά (νευροπαθητικό πόνο ) 21antidepressant23anxiolytic sedative42long διάρκειας στόματος corticosteroid52

Βάρος

(kg) 66,9 (59,9 – 76,0) 69,8 (61,1 – 80,1)

δείκτης μάζας σώματος

(kg /m

2) 27,0 (21,4 -28,8) 25,1 (22,8 – 27,2)

απώλεια βάρους%

0 (μηδέν έως 5,7) 0 (μηδέν έως 4,4)

Διατροφική πρόσληψη

καθημερινά πρωτεΐνη (g /ημέρα) 73 (64-88 ) 80 (65-100) ημερήσια θερμιδική πρόσληψη (kcal /ημέρα) 1796 (1536 – 2179) 2077 (1708 – 2509)

σύνθεση του σώματος

ολόκληρο το σώμα μυϊκή μάζα (kg) 47,5 (35,6 – 52,1)

a49.6 (36,2 – 53,1)

b

πληρούσαν τα κριτήρια για την καχεξία (n,%)

(12, 40) (12, 63) appendicular χαμηλό δείκτη σκελετικών μυών

c895% κατά βάρος loss85body δείκτη μάζας & lt? 20kg /m

231

τετρακέφαλο μυ δύναμη

(kg) 16,4 (11,7 – 20,9) 20,5 (16,5 – 23,1)

Η μέση καθημερινή σωματική επίπεδο δραστηριότητας

βήμα count3146 (2040-3831) 3193 (1740-4644) όρθια χρόνο (min) 232 (159-308) 194 (165 – 264) πάνω /κάτω transitions47 (35-60) 43 (33-58)

επιβίωση

(εβδομάδες) 27 [19-35] 23 [5-41] Πίνακας 1. χαρακτηριστικά των ασθενών.

στοιχεία είναι διάμεσος (IQR) ή n,%.

ένα βασισμένο σε 22 ασθενείς

β βασίζεται σε 15 ασθενείς

c αρσενικά & lt? 7,26 kg /m

2? θηλυκά & lt? 5,45 kg /m

2 CSV Λήψη CSV

Δύο από τους 30 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε NMES γρήγορα επιδεινώθηκε και πέθανε πριν από τη λήψη χημειοθεραπεία ή την παρέμβαση. Από τους υπόλοιπους 28 ασθενείς, 10 δεν ολοκλήρωσαν τρεις κύκλους χημειοθεραπείας είτε λόγω κλινική επιδείνωση μόνο (n = 2) ή κλινική επιδείνωση και χημειοθεραπεία τοξικότητες (n = 8), η οποία οδήγησε σε τρία περαιτέρω θανάτους. Τρεις περαιτέρω ασθενείς αποσύρθηκαν λόγω NMES σχετίζονται δυσφορία μυ (Σχήμα 1). Σε σύγκριση, από τους 19 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα ελέγχου, 6 δεν ολοκληρώσει τρεις κύκλους χημειοθεραπείας λόγω κλινική επιδείνωση που είχε ως αποτέλεσμα τον θάνατο (n = 2) ή πρώιμη διακοπή της χημειοθεραπείας (n = 4).

Αποδοχή

από τους 28 ασθενείς οι οποίοι άρχισαν NMES, επτά ανέφεραν αρχική μυϊκή δυσφορία (CTC βαθμός Ι) με τρεις ασθενείς που αποχωρεί από τη μελέτη? τα υπόλοιπα τέσσερα συνεχίστηκε με NMES και η δυσφορία χαλάρωσε μέσα σε μια εβδομάδα.

Δεκαοκτώ ασθενείς ήταν επιλέξιμοι για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, δηλαδή 15 ολοκληρώνοντας τρεις κύκλους χημειοθεραπείας μαζί με τα τρία οποίος αποχώρησε δευτερεύουσα σε NMES που σχετίζονται με δυσφορία των μυών. Συνολικά, εννέα (50% [90% CI, 29 – 71]) συναντήθηκε με τον ελάχιστο κριτήριο την τήρηση της επιχείρησης NMES τρεις φορές την εβδομάδα. Παρά το γεγονός ότι δύο ασθενείς σύντομες από τις απαιτούμενες 20 ασθενείς στον αρχικό υπολογισμό ενέργειας, NMES να δικαιολογεί περαιτέρω μελέτη θα απαιτούσε ≥13 από τα 18 να τηρήσουν (85% ισχύς).

Οι ποιοτικές συνεντεύξεις αποκάλυψαν ότι η προσήλωση ενισχύθηκε από τους ασθενείς που ενσωματώνουν συνεδρίες NMES σε μια καθημερινή ρουτίνα. Αντίθετα, η προσήλωση εμποδίστηκε από ανεπιθύμητες ενέργειες της χημειοθεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της νοσοκομειακής νοσηλείας, ή όταν συνεδρίες NMES θεωρήθηκαν ως δεν αποτελεί μέρος της «κανονικής» ζωής ή παρενέβαινε με την κοινωνική δραστηριότητα.

Ασφάλεια

Δεν υπήρχαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με NMES. Έξι ασθενείς (21%) που τυχαιοποιήθηκαν σε NMES εισήχθησαν στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης. Καθίζηση παράγοντες ήταν η εξέλιξη της νόσου (n = 2), λοίμωξη, σπασμοί (παρουσιάζοντας χαρακτηριστικό του προηγουμένως άγνωστη εγκεφαλικές μεταστάσεις) και η τοξικότητα της χημειοθεραπείας σχετίζονται (ανά ένα ουδετεροπενική σηψαιμία, αναιμία). Σε σύγκριση, τρεις ασθενείς (18%) στην ομάδα ελέγχου είχαν εισαχθεί στο νοσοκομείο λόγω του καρκίνου που σχετίζονται με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, λοίμωξη ή ουδετεροπενική σήψη.

φυσική απόδοση

Δεκαπέντε ασθενείς στην NMES ομάδα και 13 ασθενείς στην ομάδα ελέγχου ολοκληρώνοντας τρεις κύκλους χημειοθεραπείας ήταν διαθέσιμα για ανάλυση των δευτερευόντων μέτρων έκβασης (Πίνακας 2). Η αναλογία των ασθενών σε κάθε ομάδα με σταθερή νόσο (47% έναντι 54%) ή μερική ανταπόκριση (33% έναντι 38%) μετά από χημειοθεραπεία ήταν παρόμοια. Ένα υψηλότερο ποσοστό ασθενών στην ομάδα NMES είχαν προοδευτική νόσο (20% έναντι 8%), αλλά αυτή η διαφορά δεν ήταν σημαντική (p = 0,76).

Η

NMES (n = 13)

α

η

Έλεγχος (n=12)

a

p

Baseline

Post-chemo

Change

Baseline

Post-chemo

Change

Quadriceps μυϊκή δύναμη (kg)

16,4 (11,7 – 20,9) 17 (13,1 – 19,3) -0.1 (-1,9 έως 2,7) 22 (18,4 – 23,1) 22 (19,2 – 25,4) -2.1 (-3,4 έως 2,7) 0,29

σύνθεση του σώματος

μηρών μυϊκή μάζα (kg) 6,1 (4.7-6.5) 6 (3.9-6.9) 0 (-0.4-0.6) 6,3 (4.2-6.4) 6,3 (4-6.6) -0,2 (-0.3- 0,2) 0,44 Ολόκληρο το σώμα μυϊκή μάζα (kg) 48,9 (34.6,50.9) 45,4 (35.7,48.3) -0,4 (-2.6-0.8) 49 (36.2-53.1) 51,2 (34-62.2) -0,3 (-1.5-3.5) 0,31

Οι μέσες ημερήσιες φυσικό επίπεδο δραστηριότητας

Βήμα count3163 (2267-3855) 2766 (2053-4482) -246 (-431-503) 3362 (2818-4644) 3332 (2636-4429) 51 (-1736- 238) 1.00 Χρόνος σε όρθια θέση (min) 268 (184 με 331) 208 (124-297) -42 (-68 έως 17) 190 (165 με 228) 160 (142-262) -7 (-48 – 26) 0,38 Up /κάτω transition56 (45-73) 54 (42-65) -5 (-13-5) 41 (33-61) 43 (37-59) 1 (-17 έως 8) 0.66

Κόπωση (μικρότερη καλύτερη)

General13 (12-15) 13 (13-14) -1 (-2-2) 11 (8-12) 13 (9-15) 1 (0-2) 0,14 Physical13 (10-15) 13 ( 12-15) 0 (-1-2) 9 (5-14) 13 (11-15) 2 (0-7) 0.16 μειωμένη activity16 (9-17) 12 (9-15) 0 (-1-1) 10 (5-16) 13 (10-14) 2 (-3-6) 0,26 μειωμένη motivation10 (8-12) 8 (6-10) -1 (-2-1) 10 (5-12) 10 (8 -14) 2 (1-2) 0,08 Ψυχικής fatigue9 (6-11) 8 (5-11) 0 (-4-2) 4 (4-7) 9 (5-12) 3 (0-6) 0,03

Ποιότητα ζωής (υψηλότερη καλύτερα)

Γενική score58 υγείας (42-67) 50 (50-67) 8 (-8 έως 17) 67 (67-92) 67 (58 – 75) -8 (-33 -8) 0.22 Φυσική 73 (40-87) 67 (67-80) 0 (-7 – 13) 87 (73-93) 80 (60-87) 0 (-13 έως 13) 0,47 Role67 (50 – 83) 83 (66-100) 17 (0-17) 83 (67-100) 66 (66-83) 0 (-33 έως μηδέν) 0,06 Emotional83 (75-92) 92 (67-100) 0 (0-8) 92 (92-100) 100 (75-100) 0 (-8-8) 0,71 Cognitive83 (67-100) 83 (83-100) 0 (0-0) 100 (83-100) 83 (67-100) 0 (-17 έως μηδέν) 0,18 Social83 (50-100) 100 (50-100) 0 (0-17) 100 (83-100) 100 (50-100) 0 (-33 έως μηδέν) 0.21Table 2. Δευτεροβάθμια αποτελέσματα εκφράζονται ως διάμεση τιμή (IQR) (διερευνητική ανάλυση ανά πρωτόκολλο).

a μόνο ασθενείς τόσο με την έναρξη και μετά τη χημειοθεραπεία δεδομένων που περιλαμβάνονται. CSV Λήψη CSV

Σε σύγκριση με την αρχική τιμή, μετά από τρεις κύκλους χημειοθεραπείας, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των NMES και των ομάδων ελέγχου στις αλλαγές στο τετρακέφαλο μυ δύναμη αιχμής, το μηρό μυϊκή μάζα ή τις πτυχές της φυσικής δραστηριότητας (Πίνακας 2). Αν και κούραση γενικά αυξήθηκε σε αμφότερες τις ομάδες, υπήρχε μια σημαντική διαφορά στην υποκλίμακα πνευματική κόπωση (διάμεση μεταβολή 0 έναντι 3? Ρ = 0,03) που ευνοούν την ομάδα NMES, η οποία θα μπορούσε να θεωρηθεί κλινικά σημαντική (Πίνακας 2) [24]

σε γενικές γραμμές, η ποιότητα της ζωής επιδεινώθηκε στην ομάδα ελέγχου και παρέμεινε αμετάβλητη στην ομάδα NMES. Ωστόσο, καμία από τις αλλαγές ήταν στατιστικά σημαντική μεταξύ των ομάδων (Πίνακας 2).

Συζήτηση

Το κύριο εύρημα αυτής της φάσης ΙΙ τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη είναι ότι NMES, βάσει των κριτηρίων μας, δεν είναι επαρκώς αποδεκτή παράλληλα πρώτης γραμμής παρηγορητική χημειοθεραπεία σε ασθενείς με ΜΜΚΠ να δικαιολογήσει μια μελέτη φάσης ΙΙΙ σε αυτή τη ρύθμιση. Επιπλέον, μια διερευνητική ανά ανάλυση του πρωτοκόλλου δεν βρήκε σημαντικές διαφορές μεταξύ των NMES και των ομάδων ελέγχου σε σχέση με τετρακέφαλο μυϊκής δύναμης, μηρό της άλιπης μάζας ή το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας. Σε περίπτωση απουσίας των ανωτέρω, είναι μάλλον απίθανο ότι η στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε στη διερευνητική ανάλυση της κόπωσης αντιπροσωπεύει ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα της NMES.

Πλεονεκτήματα της μελέτης περιλαμβάνουν επαρκές μέγεθος δείγματος για να εξερευνήσετε το πρωταρχικό στόχο με επαρκή ισχύ, η χρήση ενός προγράμματος NMES αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικά σε άλλες ρυθμίσεις [13], και τον ορισμό της προσκόλλησης συμφώνησαν

a priori

. Η υψηλή πρόσληψη με τη μελέτη από αυτούς πλησίασε (58%) αυξάνει την γενίκευσης των ευρημάτων σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών. Η εμπειρία μας παρέχει χρήσιμα στοιχεία σε σχέση με τις προσλήψεις και τα ποσοστά τριβή για εκείνους που σχεδιάζουν παρόμοιες μελέτες υποστηρικτική φροντίδα παράλληλα με την παρηγορητική χημειοθεραπεία. Η δευτερεύουσα δεδομένα αξιολόγησης των αποτελεσμάτων και το ενσωματωμένο ποιοτική εργασία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να ενημερώσει τις μελλοντικές δίκες.

Η κύρια αδυναμία της μελέτης είναι η εξάρτηση από τις εκθέσεις των ασθενών της συχνότητας και της διάρκειας χρήσης του NMES. Σε γενικές γραμμές, οι εκθέσεις των ασθενών της άσκησης που αναλαμβάνονται τείνουν να υπερεκτιμούν ότι πραγματικά κάνει [32]. Έτσι, θα μπορούσε να είναι ότι ακόμη και εκείνοι ακολουθούν το πρόγραμμα υπερεκτίμησε τη χρήση τους NMES και είναι μια πιθανή εξήγηση γιατί βρήκαμε κανένα συνολικό όφελος σε αντίθεση με άλλους, χρησιμοποιώντας ένα παρόμοιο πρόγραμμα [13].

Θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι μας κριτήρια προσκόλληση ήταν πάρα πολύ άκαμπτο, π.χ. τουλάχιστον τρεις συνεδρίες NMES την εβδομάδα, κάθε εβδομάδα, και ότι η περικοπή μας ανοικτά για να δικαιολογήσουν περαιτέρω μελέτη πολύ υψηλή, δηλαδή ≥80% των ασθενών προσκολλημένο. Βέβαια, τρεις ασθενείς οι οποίοι απέτυχαν να ανταποκριθούν το ελάχιστο κριτήριο τήρηση έπραξε λείπει μόνο μια σύνοδο της NMES σε μία εβδομάδα. Μια πιο ευέλικτη συνολικό ελάχιστο κριτήριο «δόση» μπορεί να είναι πιο κατάλληλη για μελλοντικές μελέτες. Η υψηλή αποκοπής αντανακλά το επίπεδο συμμόρφωσης παρατηρήθηκαν σε πιλοτική μελέτη μας, όπου καθημερινή χρήση προτάθηκε [15], και εξασφάλισε ότι NMES θα εκτελούν παρόμοια ή καλύτερη από την άποψη αυτή σε σύγκριση με τα παραδοσιακά προγράμματα άσκησης [33].

Άλλοι πιθανοί περιορισμοί περιλαμβάνουν τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση τετρακέφαλο μυϊκή δύναμη και όγκο, δηλαδή χειρός δυναμομέτρηση και DEXA scan [13]. Αν και πιο ακριβείς εκτιμήσεις είναι διαθέσιμες, π.χ. σταθερό δυναμομετρίας [34] και η μαγνητική τομογραφία [35], η επιλογή μας βασίστηκε στον πραγματισμό, με μια μελλοντική πολυκεντρική μελέτη στο μυαλό. Η έλλειψη των ασθενών και βαθμολογητή εκτυφλωτική θα μπορούσε να εισαχθεί προκατάληψη, αν είναι δυνατόν αποδείξεις για αυτό περιορίζεται σε μη σημαντικές διαφορές στην ποιότητα του τομείς της ζωής στην ομάδα NMES.

Για τις γνώσεις μας, αυτή είναι η πρώτη μελέτη που να εξετάσει τη χρήση των NMES παράλληλα με την παρηγορητική χημειοθεραπεία και δεν υπάρχουν άμεσα συγκρίσιμες μελέτες. Σε τυχαιοποιημένη πιλοτική μελέτη μας (n = 16), όταν οι ασθενείς με προχωρημένο ΜΜΚΠ που είχαν ολοκληρώσει τη χημειοθεραπεία κλήθηκαν να χρησιμοποιήσουν NMES 30 λεπτά καθημερινά για ένα μήνα, η διάμεση (εύρος) ανέφεραν τήρηση ήταν υψηλότερη κατά 80% (69-100). Υπήρξε, επίσης, περισσότερο από μια πρόταση του παγκόσμιου όφελος από NMES με ευνοϊκές αλλαγές στο τετρακεφάλου δύναμη, την αντοχή άσκηση και τη σωματική δραστηριότητα, αν και στατιστικά μη σημαντική [15]. Πιθανές εξηγήσεις για τη διαφορά ευρήματα περιλαμβάνουν τους πληθυσμούς που μελετήθηκαν και η θεραπεία «δόση» του NMES. Αν και στην παρούσα μελέτη ερευνήσαμε τη χρήση των NMES νωρίτερα στο ταξίδι των ασθενών, παραδόξως, αυτή η ομάδα είχε μια χειρότερη πρόγνωση από εκείνους που στην πιλοτική μελέτη (δηλαδή διάμεση επιβίωση των 23 έναντι 40 εβδομάδων) και ως εκ τούτου, ενδεχομένως μικρότερο περιθώριο για επωφεληθούν από NMES [15]. Οι ασθενείς έλαβαν ένα χαμηλότερο «δόση» των NMES από ό, τι στην πιλοτική μελέτη. Αν και συνιστάται να χρησιμοποιούν NMES ιδανικά καθημερινά, σε μια προσπάθεια να εξασφαλίσει λογικές προσκόλληση σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, θα καθορίζεται το ελάχιστο πρόγραμμα που σχετίζεται με την παροχή, δηλαδή τρεις θεραπείες την εβδομάδα [13]. Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι η ακούσια, πολλοί ασθενείς είδαν αυτό ως στόχο να φιλοδοξούν να και ότι το πρόσθετο σύμπτωμα και το χρονοδιάγραμμα βάρος της χημειοθεραπείας, μαζί με τις περιόδους νοσηλείας, συνέβαλαν σε χαμηλότερο επίπεδο χρήσης.

Παρά το γεγονός ότι ένα υψηλότερο θεραπείας «δόση» των NMES θα πρέπει θεωρητικά να είναι πιο επωφελής, αυτό είναι πιθανό να είναι ανέφικτη, δεδομένων των προκλήσεων που αυτή η ομάδα το πρόσωπο σε σχέση με τη νοσηρότητα που σχετίζονται με τη νόσο και τη χημειοθεραπεία τους. Από αυτή την άποψη, NMES είναι απίθανο να προσφέρει οποιαδήποτε ξεχωριστό πλεονέκτημα σε σχέση με άλλες παραδοσιακές μορφές άσκησης. Περαιτέρω, δεδομένου βρήκαμε λίγο πτώση στη δευτεροβάθμια μέτρα έκβασης μας σε αυτούς τους ασθενείς που ολοκλήρωσαν τρεις κύκλους θεραπείας, το σκεπτικό για τη χρήση των NMES παράλληλα με τη χημειοθεραπεία, τουλάχιστον για αυτή την ομάδα των ασθενών που λαμβάνουν αυτά τα θεραπευτικά σχήματα, θα μπορούσε να αμφισβητηθεί.

Παρ ‘όλα αυτά, παραμένει η ανάγκη για επαρκή τροφοδοτείται μελέτες για να εξετάσει αν NMES μπορεί να προσφέρει σημαντικό όφελος σε ασθενείς με ΜΜΚΠ σε άλλες ρυθμίσεις, είτε χορηγείται μόνο του ή ως μέρος μιας συνδυασμένης προσέγγισης, π.χ. με διατροφική υποστήριξη, αντι-φλεγμονώδες φάρμακο ή περισσότερες ειδικές θεραπεία αντι-καχεξία [36]. Με βάση τα ευρήματά μας, θα προτείναμε οι ασθενείς που προσελήφθησαν μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας και ότι η καθημερινή θεραπεία συνιστάται, παρά ένα ελάχιστο.

Εν κατακλείδι, με βάση τα κριτήρια μας, NMES δεν είναι αποδεκτή παρέμβαση άσκηση παράλληλα πρώτης γραμμή παρηγορητική χημειοθεραπεία σε ασθενείς με NSCLC. Κακή πρόσφυση και τα υψηλά ποσοστά της τριβής συμβάλλει στην έλλειψη συνολικού οφέλους σε αυτή τη ρύθμιση. Η ανάγκη παραμένει να προσδιορίσει αν NMES είναι επωφελής σε ασθενείς με καρκίνο και σε άλλες ρυθμίσεις.

Υποστήριξη Πληροφορίες

Λίστα ελέγχου S1.

CONSORT Λίστα ελέγχου.

doi: 10.1371 /journal.pone.0086059.s001

(DOCX)

πρωτόκολλο S1.

πρωτόκολλο δοκιμών.

doi: 10.1371 /journal.pone.0086059.s002

(PDF)

Ευχαριστίες

Σας ευχαριστήσω τους συναδέλφους για την υποστήριξή τους, ιδίως Cathann Manderson, Σόνια Zadora-Chrzastowska, Λουίζα Scothern, ο Δρ Ruth Αγγλίας και ο Δρ Sim Κουν για βοήθεια σχετικά με την πρόσληψη, Δίκη Διευθυντές Sarah Γέφυρες και Kirsty Roberts, Διευθυντής δεδομένων Τέρι Kitson και Στατιστικός Peter Dutton.