Αφηρημένο

Ιστορικό

γυναίκες με HIV λοίμωξη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Οι γυναίκες που ζουν σε χώρες με περιορισμένους πόρους είναι ιδιαίτερα σε κίνδυνο λόγω της ανεπαρκούς πρόσβασης στην τραχήλου της μήτρας και τη θεραπεία του καρκίνου. Αξιολογήσαμε τρεις τραχήλου της μήτρας μεθόδους προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου για την ανίχνευση τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας βαθμού 2 και άνω (CIN 2+) σε γυναίκες με HIV λοίμωξη στη Νότια Αφρική? Παπανικολάου, οπτική επιθεώρηση με 5% οξικό οξύ (VIA) και την ανίχνευση των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV).

Μέθοδοι

γυναίκες με HIV λοίμωξη ηλικίας 18-65 προσλήφθηκαν στο Γιοχάνεσμπουργκ. Μια συγχρονική μελέτη αξιολόγησης τρεις μεθόδους διαλογής για την ανίχνευση της ιστολογικά καθορισμένες χρυσό πρότυπο CIN-2 + εκτελέστηκε. Οι γυναίκες εξετάστηκαν για τραχήλου της μήτρας ανωμαλίες με την HC2 δοκιμασία Digene (HPV), τεστ Παπανικολάου και VIA. VIA διεξήχθη από νοσηλευτές κλινική, ψηφιακές φωτογραφίες που λαμβάνονται και στη συνέχεια εξετάστηκε από ειδικούς γιατρούς. Η ευαισθησία, ειδικότητα και προγνωστική βαλβίδες για CIN-2 + υπολογίστηκαν με τη χρήση της μέγιστης πιθανοφάνειας.

Αποτελέσματα

1.202 γυναίκες με HIV λοίμωξη συμμετείχε, με μέση ηλικία 38 ετών και CD4 μετρήσεις του 394 κύτταρα /mm

3. Το ένα τρίτο των γυναικών είχαν υψηλού βαθμού βλάβη σε κυτταρολογία. VIA και HPV ήταν θετικά σε 45% και 61% των γυναικών αντίστοιχα. Εκτιμώμενη ευαισθησία /ειδικότητα για τον HPV, το Pap τεστ και VIA για CIN 2+ ήταν 92% /51,4%, 75,8% /83,4% και 65,4 /68,5% (ανάγνωση νοσοκόμα), αντίστοιχα. Ευαισθησίες ήταν παρόμοιες, και τις ιδιαιτερότητες εμφανίστηκε σημαντικά χαμηλότερη για το HPV τεστ, κυτταρολογίας και VIA στις γυναίκες με αριθμό CD4 κυττάρων ≤200 κύτταρα /mm

3 σε σύγκριση με αριθμό CD4 κυττάρων & gt? 350 κύτταρα /mm

3

.

Συμπεράσματα

Αν και HPV ήταν η μέθοδος πιο ευαίσθητη εξέταση για την ανίχνευση CIN 2+, ήταν λιγότερο συγκεκριμένη από τη συμβατική κυτταρολογία και VIA με κριτική ψηφιακής απεικόνισης. Προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου μπορεί να χρειαστεί να εξατομικεύεται στο πλαίσιο των πόρων και των ικανοτήτων σε κάθε περιοχή

Παράθεση:. Firnhaber C, Mayisela Ν, Μάο L, Williams S, Swarts Α, Faesen M, et al. (2013) Επικύρωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας Methods in HIV θετικές γυναίκες από το Γιοχάνεσμπουργκ της Νότιας Αφρικής. PLoS ONE 8 (1): e53494. doi: 10.1371 /journal.pone.0053494

Επιμέλεια: Goli Σαμίμι, Kinghorn Κέντρο Καρκίνου, Garvan Institute of Medical Research, Αυστραλία

Ελήφθη: 10 του Αυγούστου 2012? Αποδεκτές: 29, Νοεμβρίου 2012? Δημοσιεύθηκε: 11 Ιανουαρίου 2013

Copyright: © 2013 Firnhaber et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Πηγή Χρηματοδότησης : Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας Κέντρο Έρευνας για το AIDS (P30-AI50410), USAID PEPFAR (674-Α-00-08-00007-00), ΡΗΕ ZA.09.0265 Νότιας Αφρικής Έρευνας Καρέκλες Πρωτοβουλία του Τμήματος Επιστήμης και Τεχνολογίας. Οι χρηματοδότες δεν είχε κανένα ρόλο στο σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, η απόφαση για τη δημοσίευση, ή την προετοιμασία του χειρογράφου

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος μεταξύ των γυναικών σε όλο τον κόσμο [1], με σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επίπτωσης μεταξύ HIV λοίμωξη από τον ιό HIV-αρνητικών γυναικών [2].

μεταξύ HIV λοίμωξη γυναίκες, δεν υπάρχουν τυποποιημένες κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τις βέλτιστες μεθόδους για τον έλεγχο και τη θεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε χώρες με περιορισμένους πόρους (RLC). Πρόσβαση στον προσυμπτωματικό έλεγχο στο RLC είναι περιορισμένη λόγω οικονομικών και προσωπικών ικανοτήτων. Η εφαρμογή του τραχήλου της μήτρας προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου με τεχνικά κατάλληλες μεθόδους ανίχνευσης θα μπορούσε να μειώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα μεταξύ γυναίκες με HIV λοίμωξη. Ενώ οι εναλλακτικές μέθοδοι διαλογής έχουν αξιολογηθεί για την ανίχνευση των υψηλού βαθμού τραχηλικών ενδο-επιθηλιακά νεοπλασία (CIN 2/3) στην Αφρική [3] – [5]? μια συστηματική σύγκριση μεταξύ των τριών πιο συνηθισμένα του τραχήλου της μήτρας μεθόδους προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου (τεστ Παπανικολάου? Οπτικός έλεγχος του τραχήλου της μήτρας με 3-5% οξικό οξύ (VIA)? και τεστ HPV DNA) δεν έχει διεξαχθεί σε γυναίκες με HIV λοίμωξη στην Αφρική. Επιπλέον, καμία από αυτές τις μελέτες γυναίκες με HIV λοίμωξη αξιολογήθηκε η απόδοση από τις τρεις μεθόδους διαλογής στρωματοποιημένη από τα επίπεδα των CD4 κυττάρων προκειμένου να καθοριστεί αν η ακρίβεια αυτών των εξετάσεων διαφέρουν ανάλογα με την ανοσολογική κατάσταση.

Για να προσδιοριστεί η βέλτιστη τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου προσεγγίσεις για γυναίκες με HIV λοίμωξη, έχουμε ως στόχο να συγκρίνει την ευαισθησία και την ειδικότητα των συμβατικών τεστ Παπανικολάου με εκείνη του HPV DNA και VIA δοκιμές για την ανίχνευση ιστολογικά επιβεβαιωμένου υψηλού βαθμού τραχηλικών νεοπλασίας βαθμού 2 και άνω (CIN 2+) σε 1.202 γυναίκες με HIV λοίμωξη από το Γιοχάνεσμπουργκ, Νότια Αφρική. Σας παρουσιάζουμε τα αποτελέσματα της μεγαλύτερης μελέτης διαλογής, σε HIV θετικές γυναίκες μέχρι σήμερα για τον προσδιορισμό της κλινικής απόδοσης των τριών αυτών μεθόδων ελέγχου.

Μέθοδοι

Ηθική και άλλες εγκρίσεις

Το πρωτόκολλο αναθεωρήθηκε και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ανθρωπίνων Δεοντολογίας (Ιατρική) του Πανεπιστημίου του Witwatersrand και, για αναλύσεις δευτερογενή δεδομένα, από το Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας.

Πληθυσμός μελέτης και την εγγραφή

Ένα σύνολο από 1.202 γυναίκες με HIV λοίμωξη (18-65 ετών) είχαν προσληφθεί από μια κλινική θεραπεία του ιού HIV που βρίσκεται σε μια τριτοβάθμια κυβερνητικό νοσοκομείο στο Γιοχάνεσμπουργκ της Νότιας Αφρικής. Οι γυναίκες ήταν επιλέξιμες να συμμετάσχουν, εφόσον (i) ήταν έγκυες, (ii) είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε υστερεκτομή ή θεραπεία για την αυχενική νεοπλασίας ή καρκίνου, iii) ήταν σοβαρά άρρωστος, ή (iv) είχαν σημεία ή /και συμπτώματα που υποδηλώνουν μια σεξουαλικά μεταδιδόμενη νόσημα (ΣΜΝ). Οι γυναίκες ήταν μελέτη επιλέξιμες μετά τη θεραπεία οποιασδήποτε συμπτωματική STD. Οι γυναίκες που είχαν έμμηνο ρύση κατά την ένταξη της μελέτης ζητήθηκε να επιστρέψει μέσα σε μία έως δύο εβδομάδες για να συμμετάσχουν.

Μετά από μια εκπαιδευτική συνεδρία παρουσιάστηκε στις τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου στην αγγλική ή Ζουλού /Σεσότο, επαγγελματίες υγείας προβληθεί δυναμικό επιλέξιμες γυναίκες για τον αποκλεισμό κριτήρια, εξήγησε μελέτη έχει ως στόχο, και έχει λάβει τη γραπτή συγκατάθεση. Ένα ιατρικό ιστορικό αποκτήθηκε μέσω συνεντεύξεων συμμετέχοντα να λάβουν πληροφορίες σχετικά με κοινωνικο-δημογραφικά χαρακτηριστικά, την κατάσταση της αντιρετροϊκής θεραπείας, και άλλους παράγοντες του τρόπου ζωής, όπως το κάπνισμα και το ταμπάκο (παραδοσιακά καπνού για μάσημα) χρήση, αναπαραγωγή /έμμηνο χαρακτηριστικά, σεξουαλική ιστορία και την ιστορία της χρήσης αντισυλληπτικών.

διαδικασίες που σχετίζονται μελέτη

Κάθε γυναίκα προβλήθηκε για αυτή τη συγχρονική μελέτη χρησιμοποιώντας τρεις διαφορετικές μεθόδους: i) HPV DNA τεστ (QIAGEN Hybrid Capture 2: HC2), ii) τα συμβατικά τεστ Παπανικολάου κυτταρολογία και iii) VIA. Κατά τη διάρκεια μιας γυναικολογική εξέταση, η δειγματοληψία HPV για πρώτη φορά διεξάγεται με τη χρήση ενός Digene του τραχήλου της μήτρας Sampler Hybrid Capture-2 (HC-2) βούρτσα και τοποθετούνται σε τυποποιημένα μέσα μεταφοράς (STM) (QIAGEN Corporation). HPV DNA εργαστήριο δοκιμών διεξήχθη στο Πανεπιστήμιο του Κέιπ Τάουν με τη μέθοδο της Digene hybird Capture-2 (HC-2) (QIAGEN), και η HPV εργαστηριακή ομάδα τυφλώθηκε με άλλα αποτελέσματα της μελέτης. αποτελέσματα των δοκιμών HPV DNA δεν χρησιμοποιήθηκαν για την κλινική διαχείριση.

Για μια συμβατική διάγνωση τεστ Παπανικολάου, του τραχήλου της μήτρας απολέπιση κύτταρα στη συνέχεια συλλέγονται χρησιμοποιώντας ένα συλλέκτη Papette του τραχήλου της μήτρας κυττάρων (Wallach χειρουργικές συσκευές) και αλείφεται πάνω σε διαφάνειες κυτταρολογική εξέταση που διαβάστηκαν και αναλύονται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές Bethesda 2001 [6]. Οι γυναίκες παραπέμφθηκαν σε άμεση κολποσκόπηση εάν είχαν οποιαδήποτε ανώμαλη διάγνωση της κυτταρολογίας, συμπεριλαμβανομένων των υψηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβες (HSIL), άτυπα πλακώδη κύτταρα δεν μπορεί να αποκλείσει υψηλό βλάβη Βαθμός (ASC-H), χαμηλής ποιότητας πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβες (LSIL) και άτυπα πλακώδη κύτταρα του υποτιμάται η σημασία (ASCUS). Για να προσαρμόσετε για μεροληψία επαλήθευσης [7], είκοσι πέντε τοις εκατό όλων των γυναικών με αρνητικό τεστ Παπ και αρνητικό VIA παραπέμφθηκαν τυχαία για colposcopic βιοψία στο 12 και 6 θέσεις στον τράχηλο. Όλα τα επιχρίσματα κυτταρολογίας αναλύθηκαν στη μονάδα κυτταρολογίας Εθνικό Εργαστήριο Υπηρεσιών Υγείας.

Μετά Pap δειγματοληψίας Παπανικολάου, VIA προσχηματίστηκε, εφαρμόζοντας 5% οξικό οξύ στον τράχηλο που ακολουθείται από μια περίοδο αναμονής τριών λεπτών. Νοσηλευτές είχαν προηγουμένως εκπαιδευτεί σε μια πορεία δύο εβδομάδων στη Λουσάκα, Ζάμπια [8]. Οπτικοποίηση του τραχήλου της μήτρας διεξήχθη και ένα ηλεκτρονικό φωτογραφικό αρχείο λήφθηκε χρησιμοποιώντας μια ψηφιακή φωτογραφική μηχανή. Αυτές οι ψηφιακές εικόνες χρησιμοποιήθηκαν για τη διασφάλιση της ποιότητας για την επανεξέταση από τις ειδικευμένες μελέτη γιατρών. VIA αρχικά ερμηνεύτηκε από τη νοσοκόμα της μελέτης, και ταξινομούνται σύμφωνα με το Διεθνή Οργανισμό Ερευνών για τις κατευθυντήριες γραμμές του Καρκίνου (IARC /Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ)). Ένα VIA θεωρήθηκε θετική με την παρουσία acetowhite αλλοιώσεων, αν υπήρχαν διακριτές λευκό βλάβες στον τράχηλο μέσα ή κοντά στη ζώνη μετασχηματισμού, που καλύπτει τον τράχηλο της μήτρας, ή του τραχήλου της μήτρας σε μια αύξηση [9]. Όλες οι γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα VIA παραπέμφθηκαν σε κολποσκόπηση. Κατά τη διάρκεια της κολποσκόπησης, μια κολποσκόπηση κατευθυνόμενη βιοψία λήφθηκε για την ιστολογική επιβεβαίωση από μια ανατομική παθολόγο. Η κυτταροπαθολόγο μελέτη και ανατομικά παθολόγος τυφλώθηκαν στο VIA, HPV και άλλα αποτελέσματα της μελέτης.

Διασφάλιση Ποιότητας

Η μονάδα κυτταρολογίας και το Τμήμα Παθολογίας Ανατομικές είναι διαπιστευμένα από το Εθνικό Σύστημα Διαπίστευσης της Νότιας Αφρικής ( SANAS) και υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο επάρκειας από το Royal College of Παθολόγος των Αυστραλασία προγράμματος Διασφάλισης ποιότητας (RCPA). Εσωτερικά υπάρχει 100% το δεύτερο σε λεπτό επανεξέταση από άλλο cytotechnologist όλων των αρνητικών τεστ Παπ και οι ανώτεροι επανεξέταση cytotechnologist /παθολόγο όλα θετικά (ASCUS +) περιπτώσεις. Επίσης, ένα υπάρχει μια διαδικασία αναθεώρησης κυτταρολογική /ιστολογική εξέταση. Μελέτη αναγνώσεις κυτταρολογία έχουν υποβληθεί προηγουμένως σε διασφάλισης ποιότητας από το Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας με 80-85% σύμπτωση των αποτελεσμάτων [10], [11].

αντιφατικά αποτελέσματα μεταξύ κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση οδήγησε σε αναθεώρηση του τεστ Παπανικολάου slide . Αν η διαφορά επιβεβαιώθηκε, στη συνέχεια, μια επανάληψη colposcopic βιοψία διεξήχθη εάν ενδείκνυται κλινικά. Για τη διασφάλιση της ποιότητας (QA) της τεχνικής VIA, ο γυναικολόγος μελέτη με ιατρικό σύμβουλο εκπαιδευμένο στην κολποσκόπηση αναθεωρούνται κάθε ψηφιακή εικόνα και την αρχική VIA διάγνωση του νοσηλευτή εντός δύο εβδομάδων από τη διαδικασία VIA. Ιατρικό προσωπικό τυφλώθηκε τόσο η κυτταρολογία και HPV αποτελέσματα κατά τη στιγμή της VIA ερμηνείας. Αν η ομάδα διασφάλισης ποιότητας δεν μπορούσαν να συμφωνήσουν σχετικά με την ερμηνεία των αποτελεσμάτων VIA, οι ψηφιακές φωτογραφίες στάλθηκαν με τον καθηγητή Parham (τυφλωμένοι με αρχικές ενδείξεις) για την τελική διάγνωση. HPV δοκιμή QA έγινε κατά τη σύσταση των κατευθυντήριων γραμμών του κατασκευαστή. Η τελική VIA ανάγνωση που χρησιμοποιήθηκαν στην ανάλυση ήταν η ανάγνωση γίνεται μετά από εξέταση από τους γιατρούς κατά τη συνεδρίαση QA. Ωστόσο υπολογισμούς χρησιμοποιώντας την ερμηνεία νοσοκόμα για CIN 2+ παρουσιάζονται επίσης.

Στατιστικές Μέθοδοι

Όπως όλες οι γυναίκες δεν παραπέμφθηκαν για επαλήθευση κυτταρολογική εξέταση με κολποσκόπηση, χρησιμοποιώντας μόνο τα αποτελέσματα ιστολογία για την εκτίμηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας θα μπορούσε να οδηγήσει σε μεροληπτική συμπέρασμα. Για να διορθωθεί αυτό προκατάληψη επαλήθευση, χρησιμοποιήσαμε το μέγιστο μέθοδος πιθανότητα προτείνει Zhou et al. [12]. Οι εκτιμήσεις χρήση αυτής της μεθόδου είναι έγκυρη υπό την προϋπόθεση ότι τα δεδομένα ιστολογία λείπουν τυχαία. Η υπόθεση αυτή σημαίνει ότι για τις γυναίκες με τα ίδια αποτελέσματα δοκιμών, όσοι αναφέρονται κολποσκόπηση ήταν παρόμοιες με αυτές που δεν ήταν. Διορθωθεί ευαισθησίες και ιδιαιτερότητες του Παπανικολάου, HPV DNA, και VIA εκτιμήθηκαν χρησιμοποιώντας τη μέγιστη πιθανοφάνειας (MLEs). Οι θετικές προγνωστικές αξίες (PPVs) και οι αρνητικές προγνωστικές αξίες (ΚΠΑ) επίσης υπολογίζεται ανάλογα. διαστήματα εμπιστοσύνης 95% (CI) της ευαισθησίες, τις ιδιαιτερότητες, PPVs και NPVs προέκυψαν με βάση την ασυμπτωτική κανονικότητα της MLEs και ασυμπτωτική διακυμάνσεις τους που εκτιμάται από την αντίστροφη πληροφορίες Fisher.

Για την εκτίμηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας για CIN-2 + ή CIN-3 +, Παπανικολάου αποτελέσματα Παπανικολάου θεωρήθηκαν αρνητικά αν το αποτέλεσμα της δοκιμής ήταν αρνητικό, LSIL ή ASCUS, και θετικό αν το αποτέλεσμα ήταν HSIL, ASC-H, ή SCC. Ωστόσο, επιπλέον ευαισθησία και ειδικότητα αναλύσεις έγιναν αξιολόγηση των Παπανικολάου αποτελέσματα Παπανικολάου σύγκριση αρνητική σε θετική, αν τα αποτελέσματα ήταν ASCUS, LSIL, HSIL, ASC-H ή SCC. Εκτιμώμενη ευαισθησίες και ιδιαιτερότητες των δοκιμών ελέγχου, στρωματοποιημένη από τα επίπεδα του αριθμού των CD4 (≤200 κύτταρα /mm

3, 201-350 κύτταρα /mm

3, 351 έως 500 κύτταρα /mm

3 και & gt? 500 κύτταρα /mm

3), τον ιό HIV ιικό φορτίο ≤400 αντίγραφα /ml, 401 έως 1.000 αντίγραφα /ml και & gt? 1000 αντίγραφα /ml) και η συνδυασμένη αντιρετροϊκή θεραπεία (cART) (ναι και όχι), συγκρίθηκαν σε όλες τις κατηγορίες χρησιμοποιώντας την πρότυπη δοκιμή Ζ, υποθέτοντας ανεξάρτητα δείγματα. Συμφωνία μεταξύ των αποτελεσμάτων VIA από γυναικολόγους και από νοσηλευτές μετρήθηκε με μια κάπα στατιστική Δεν έγινε προσαρμογή για πολλαπλές συγκρίσεις. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση SAS 9.2 (Cary, North Carolina, USA). Η ανάλυση της VIA για τον καθορισμό CIN 2+ αξιολογήθηκε εξετάζοντας τους γυναικολόγους και τις νοσοκόμες VIA ερμηνεία ξεχωριστά.

Αποτελέσματα

Δημογραφικά Συμμετέχων και των συνολικών αποτελεσμάτων Έλεγχος

Ένα σύνολο των 1.202 γυναικών ελέγχθηκαν από τον Νοέμβριο του 2009 και τον Αύγουστο του 2011. από αυτούς, 9 είχαν αποκλειστεί (6 είχαν ανεπαρκή ή καθόλου κυτταρολογίας? 3 είχαν άκυρο HPV ή τα αποτελέσματα VIA). Ένα σύνολο 1.193 γυναικών (98,1% μαύρο Αφρικής) αξιολογήθηκαν, με μέση ηλικία 38 ετών (IQR 32-43) και διάμεση τιμή CD4, 394 κύτταρα /mm

3 (διατεταρτημοριακό εύρος [IQR] 252,5 – 572 ). Περίπου το 75% (Ν = 872) του πληθυσμού μας είχαν παθολογικά τεστ Παπανικολάου, εκ των οποίων το ένα τρίτο (Ν = 399) της συνολικής τα τεστ Παπανικολάου αποτελέσματα ήταν υψηλού βαθμού βλάβη από κυτταρολογία. VIA και HPV ήταν θετικά σε 45% (Ν = 528) και 61% (Ν = 727) των συμμετεχόντων γυναικών, αντίστοιχα. Υπήρχαν δύο διαγνωστεί περιπτώσεις διηθητικού καρκινώματος του τραχήλου. Από το 93,1% (Ν = 1111) οι γυναίκες σε καροτσάκι, 82,9% είχαν μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο HIV (≤400 αντίγραφα /ml).

Το σχήμα 1 δείχνει τη μελέτη διάγραμμα ροής. Επιβεβαίωσης κολποσκόπηση και βιοψία λήφθηκε σε 94,4% των συμμετεχόντων στην μελέτη με μη φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου ή τα αποτελέσματα των δοκιμών VIA (878/930). Οι συνηθέστεροι λόγοι για τη μη λήψη colposcopic βιοψία [5,6% (Ν = 52)] χάθηκαν για την παρακολούθηση (Ν = 19) και την εγκυμοσύνη (Ν = 11). Περίπου το 25% (Ν = 63) όλων των αρνητικών περιπτώσεων VIA και τεστ Παπανικολάου έλαβε επίσης τον έλεγχο colposcopic βιοψίες για την προσαρμογή για μεροληψία επαλήθευσης. Ο Πίνακας 1 δείχνει το HPV /αποτελέσματα VIA στρωματοποιημένη με κυτταρολογική εξέταση και βιοψία αποτελέσματα.

Η

Ως αυτόνομη δοκιμές, συνολική ευαισθησία για την ανίχνευση CIN-2 + ήταν η υψηλότερη για τα τεστ HPV ( 92%), ακολουθούμενη από τεστ Παπανικολάου (76%) και η VIA σε 65,4% (νοσοκόμα ερμηνεία)). Ωστόσο VIA ευαισθησία ήταν αύξηση στο 76% με κριτική γιατρό QA. Ειδικότητα για CIN-2 + ήταν η υψηλότερη για τεστ Παπανικολάου (83%), ακολουθούμενη από την VIA (68% τόσο για το γιατρό και τη νοσοκόμα ερμηνεία), και το χαμηλότερο για το HPV τεστ (51%). Όταν CIN3 + χρησιμοποιήθηκε ως τελικό σημείο, ευαισθησίες ήταν υψηλότερες, ενώ ιδιαιτερότητες κάπως χαμηλότερες (περίπου 10%) από ό, τι παρατηρήθηκε για CIN-2. Pap τεστ είχε μεγαλύτερη ευαισθησία (95%) για CIN-3 + με αντίστοιχη μείωση στην ειδικότητα (73%). Ευαισθησία για την ανίχνευση CIN-3 + αυξήθηκε κατά 0,7% για το VIA, 6,0% για τον HPV, και 18,7% για κυτταρολογική εξέταση σε σύγκριση με CIN-2 + (Πίνακας 2).

Η

Όταν τα αποτελέσματα από τις δύο μεθόδους διαλογής συνδυάστηκαν είτε ως θετικό τεστ, η ευαισθησία αυξάνεται σε πάνω από 89% για την ανίχνευση CIN 2+ και μεγαλύτερη από 97% για CIN 3+. Ωστόσο, υπήρξε μια αντίστοιχη μείωση στην ειδικότητα (Πίνακας 2). Για CIN2 +, το HPV /VIA συνδυασμός πέτυχε την υψηλότερη ευαισθησία (95,6%), αλλά επίσης το χαμηλότερο ειδικότητα (42,4%)? το τεστ Παπανικολάου /VIA συνδυασμός είχε την υψηλότερη ειδικότητα (60,4%). Για CIN3 +, όλα σε συνδυασμό δοκιμές παρουσίασαν υψηλή ευαισθησία (& gt? 97%)? η υψηλότερη εξειδίκευση επιτεύχθηκε από το τεστ Παπανικολάου /συνδυασμός VIA (50,7%). Όταν απαιτούνταν δύο δοκιμές να είναι θετική (δηλαδή HPV και VIA θετικές) εξειδίκευση αυξημένη ευαισθησία και μειώθηκε σε σύγκριση με ένα μόνο δοκιμή (Πίνακας 2). Ο Πίνακας 3 περιγράφει την ευαισθησία και την ειδικότητα για τις δοκιμές κατά την αξιολόγηση διαδοχικά των αποτελεσμάτων μετά από μία θετική δοκιμή και στη συνέχεια προσθήκη μιας δεύτερης δοκιμής. Είναι ενδιαφέρον ότι η πιο αποτελεσματική δοκιμή διαδοχική στρατηγική για την ανίχνευση CIN 2+ εκτελεί HPV τεστ μετά από ένα θετικό τεστ Παπανικολάου. Η πιο συγκεκριμένη δοκιμή εκτελούσε ένα τεστ Παπανικολάου μετά από μια VIA. Θετική και αρνητική προγνωστική αξία για τις τρεις μεθόδους ελέγχου τόσο για CIN 2+ και 3+ CIN περιγράφονται στον Πίνακα 4.

Η

Screening αποτελέσματα στρωματοποιημένη από τον ιό HIV

κατάστασης της νόσου

Συγκρίναμε τα χαρακτηριστικά λειτουργίας των τριών μεθόδων διαλογής με την ανοσολογική κατάσταση των ασθενών που χρησιμοποιούν αριθμούς CD4. Τυποποιημένες δοκιμές Ζ συγκρίνοντας τις ευαισθησίες και ιδιαιτερότητες μεταξύ στρωμάτων του αριθμού των CD4 δείχνουν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην ευαισθησία μέσα διαφορετικά επίπεδα μετράει CD4. Ωστόσο, η ειδικότητα εμφανίστηκε σημαντικά χαμηλότερη για τις γυναίκες με αριθμό CD4 κυττάρων ≤200 κύτταρα /mm

3 σε σύγκριση με αριθμό CD4 κυττάρων & gt? 350 κύτταρα /mm

3 (

σ

& lt? 0,001 για HPV,

σ

& lt? 0,001 για κυτταρολογική εξέταση,

p = 0,002

για VIA) (Πίνακας 5). Συγκρίνοντας τα χαρακτηριστικά απόδοσης της δοκιμής μεταξύ των γυναικών με τον ιό HIV ιικό φορτίο ≤1000 και & gt? 1000 αντίγραφα /ml, ή από την κατάσταση αμαξίδιο δεν διεξήχθη λόγω του μικρού ποσοστού των γυναικών που δεν ήταν στο Καλάθι (6,9%) και επειδή η συντριπτική πλειοψηφία είχε κατέστειλε ιικό φορτίο HIV.

Η

Διασφάλιση ποιότητας

14% όλων των συμμετεχόντων είχαν μια διαφορά μεταξύ κυτταρολογία και ιστολογία αποτελέσματα. βιοψίες επαλήθευσης έγιναν για το 25% όλων των γυναικών με αρνητικές VIA και τεστ Παπανικολάου. Μόνο το 3% (2/63) των αποτελεσμάτων αυτών ιστολογίας επαλήθευση ήταν θετικά, με αποτέλεσμα σε δύο περιπτώσεις CIN 2. Η ιστολογική εξέταση των αποτελεσμάτων παρακολούθησης Loop Ηλεκτρικές διαδικασία εκτομή (ΕΠΕΔ) για αυτές τις δύο περιπτώσεις CIN-2 αποκαλύπτεται μόνο ελάχιστες αλλαγές που συμφωνούν με λοίμωξη από HPV. Δεν νεοπλασία βρέθηκε. Υπήρξε ουσιαστική συμφωνία μεταξύ των αναγνώσεων VIA του νοσηλευτή και του ιατρού [κάπα στατιστική = 0,69 (95% CI 0,64 – 0,73)].

Συζήτηση

Αυτή η ανάλυση της μόλις πάνω από 1.200 γυναίκες με HIV λοίμωξη αντιπροσωπεύει, με τις γνώσεις μας, η μεγαλύτερη συγκριτική μελέτη διαλογή γυναίκες με HIV λοίμωξη, συγκρίνοντας την απόδοση διαλογή των τριών τραχήλου της μήτρας μεθόδους προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου για την ανίχνευση ιστολογικών CIN 2+ τελικά σημεία. Παρατηρήσαμε ένα ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό των θετικών αποτελεσμάτων της εξέτασης, συμπεριλαμβανομένων 33% HSIL, 61% HPV DNA θετικότητα, και το 45% VIA θετικότητα. Και οι τρεις μέθοδοι διαλογής είχε ευαισθησίες & gt? 65% για τον προσδιορισμό CIN 2+ νόσου σε γυναίκες με HIV λοίμωξη, με παραλλαγές σε εξειδίκευση για CIN-2 που κυμαίνεται από 83% για κυτταρολογία σε 51% για τη δοκιμή HPV. ευαισθησίες δοκιμή ήταν παρόμοια μεταξύ στρωμάτων των αριθμό CD4, ενώ οι ιδιαιτερότητες όλων των μεθόδων ελέγχου μειώθηκε με ανοσοκαταστολή, όπως μετράται με αριθμό CD4.

Η παρατηρούμενη επικράτηση HSIL σε αυτή τη μελέτη (33%) είναι σχεδόν διπλάσιο από εκείνο έχουν αναφερθεί στο παρελθόν από μια διαφορετική ομάδα από 1010 γυναίκες με HIV λοίμωξη από τον ίδιο κλινική (18%) [11]. Οι τεράστιες πλειοψηφίες των συμμετεχόντων στην μελέτη για αυτή τη μελέτη ήταν σε καροτσάκι και δεν ανοσοκαταστολή σημαντικά. Ωστόσο, αυτές οι γυναίκες είχαν ξεκινήσει cART όταν μετράει τους CD4 ήταν κάτω 200cells /mm

3, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία της Νότιας Αφρικής HIV και ως εκ τούτου είχαν προηγούμενο ιστορικό σημαντικών ανοσοκαταστολή [13]. υψηλότερη παρατηρούμενη επικράτηση των HSIL μας μπορεί να αποδοθεί σε γυναίκες που ζουν περισσότερο λόγω της χρήσης Cart. Τα αποτελέσματα της κυτταρολογίας εκθέτετε το βάρος του υψηλού βαθμού δυσπλασία του τραχήλου, και να τονίσει το σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας τραχηλική δυσπλασία στις γυναίκες με HIV λοίμωξη στη Νότια Αφρική.

Κυτταρολογικό προσυμπτωματικό έλεγχο (μέσω του τεστ Παπανικολάου) είναι η μόνη προβολή μέθοδος που έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα σε πολλά μέρη του κόσμου, συμπεριλαμβανομένων μέση και κάτω χώρες πόρο μια τέτοια Κολομβία, τη Χιλή και το Βιετνάμ [14] – [16]. Η απόδοση του τεστ Παπανικολάου για CIN 2+ μεταξύ των γυναικών γενικότερα πληθυσμιακές μελέτες έχει διεθνώς σειρές τόσο για ευαισθησία (40 – 86%) και η ειδικότητα (88-99%) [17] – [19]. αποτελέσματα της μελέτης μας ήταν μέσα σε αυτές τις περιοχές.

Προς το παρόν, υπάρχουν μόνο τρεις μελέτες που αξιολογούν διαφορετικές μεθόδους ελέγχου για τον εντοπισμό των ιστολογικών CIN 2+ σε γυναίκες με HIV λοίμωξη στην Αφρική. Καμία από αυτές τις μελέτες διεξήχθησαν είχαν άμεσες συγκρίσεις των τριών αυτών μεθόδων διαλογής. Στη Νιγηρία (Ν = 205), VIA βρέθηκε να έχει μια ευαισθησία και ειδικότητα 76% (95% CI 52-91%) και 83% (95% CI 77,0 – 88,0%), αντίστοιχα [3]. Στην Κένυα, VIA πραγματοποιήθηκε σε 150 γυναίκες με HIV λοίμωξη και βρέθηκε να έχουν μια ευαισθησία 69,6% (CI 55,1 – 81%) και ειδικότητα 51% (CI 41,5 – 60,4%) [4]. Συνολικά 956 γυναίκες με HIV λοίμωξη στο Κέιπ Τάουν μελετήθηκαν, με παρατηρηθείσα ευαισθησία της VIA του 64% και του HPV 94% για την ανίχνευση CIN2 +. Κυτταρολογική εξέταση δεν αξιολογήθηκε σε αυτή τη μελέτη [5] Το εύρος της μέσης ηλικίας γυναίκες με HIV λοίμωξη σε αυτές τις μελέτες ήταν κάπως παρόμοια με τη δική μας από 34 ετών (Κένυα, Νιγηρία) έως 40 χρόνια στην ομάδα Κέιπ Τάουν.

Μια πολύ παρόμοια μελέτη με τη δική μας διεξήχθη με 303 HIV θετικές γυναίκες στην Ινδία, και έδειξε παρόμοια ευαισθησία /ειδικότητα της VIA για CIN-2 + ανίχνευσης 80/82% αντίστοιχα [20]. Αυτή η ινδική μελέτη έδειξε μια παρόμοια σχέση μεταξύ του αριθμού των CD4 και την ειδικότητα των δοκιμασιών διαλογής για τη μελέτη μας. Οι γυναίκες με χαμηλότερο αριθμό CD4 (& lt? 350 κύτταρα /mm3) είχαν χαμηλότερη ειδικότητα για VIA και κυτταρολογική εξέταση [20]. Συνολικά, η ευαισθησία της VIA για CIN-2 + ανίχνευση του HIV γυναίκες που έχουν μολυνθεί κατά τις πέντε μελέτες (συμπεριλαμβανομένων παρούσα μελέτη μας) έχει κυμανθεί 64 έως 80% και η ειδικότητα 76-83% [3] – [5], [ ,,,0],20].

Τα αποτελέσματα της VIA σε HIV αρνητικά τις γυναίκες, σε δύο μεγάλες μετα-αναλύσεις έδειξαν ότι το εύρος της ευαισθησίας της VIA ήταν σχετικά παρόμοια σε 79% -80%. Η σειρά για την ειδικότητα για VIA ήταν ελαφρώς υψηλότερη (85-92%) σε HIV αρνητικά σε σχέση με τον ιό HIV γυναίκες που έχουν μολυνθεί [21], [22].

Η ευαισθησία VIA για CIN 2+ είναι εντός του εύρους των το τεστ Παπανικολάου ευαισθησία σε αυτή τη μελέτη, αν και η παρατηρούμενη εξειδίκευση δεν είναι τόσο υψηλές όσο το τεστ Παπανικολάου σε γυναίκες με HIV λοίμωξη. Ωστόσο, για λόγους που δεν είναι σαφείς, το τεστ Παπανικολάου είχε μια πολύ υψηλότερη ευαισθησία, τότε η VIA (το οποίο παρέμεινε αμετάβλητο) για την ανίχνευση CIN 3+. Διαδοχική HPV τεστ όπως φαίνεται στον Πίνακα 3 βελτιώνει αυτή senstitivity στο 98,6%. Ωστόσο, VIA προσφέρει το πλεονέκτημα ότι είναι σχετικά φθηνό να εφαρμοστεί όπου η πρόσβαση σε συστήματα που βασίζονται κυτταρολογία δεν είναι διαθέσιμα, προσφέρει τη δυνατότητα ίδιας επίσκεψης της θεραπείας και μπορεί να εκτελεστεί από μια νοσοκόμα μετά από μια σύντομη περίοδο εκπαίδευσης (συχνά δύο εβδομάδες). Ένα πρόσθετο πλεονέκτημα της VIA είναι ότι η νοσοκόμα μπορεί να άμεση θεραπεία μιας κατάλληλης αλλοίωσης με κρυοθεραπεία. Αυτό επιτρέπει η γυναίκα πρέπει να προβληθεί και να αντιμετωπίζονται σε μια κλινική επίσκεψη μειώνοντας τον κίνδυνο απώλειας για την παρακολούθηση αυτών των γυναικών υψηλού κινδύνου και μειώνει τον αριθμό των επισκέψεων κλινικής για συγκλονισμένοι και κάτω προσόντα για κλινικές [8].

υψηλού κινδύνου HPV DNA ήταν παρούσα στο 61% των συμμετεχόντων στη μελέτη μας, η οποία είναι κάπως υψηλότερη από εκείνη που παρατηρήθηκε μεταξύ 956 γυναίκες με HIV λοίμωξη από το Κέιπ Τάουν (46%) [5], αλλά συνάδει με ποσοστά επικράτησης των ογκογόνων μεταξύ άλλων HIV- μολυσμένα γυναίκες σε όλο τον κόσμο [23]. HPV πληκτρολογώντας στη μελέτη μας ήταν ευαίσθητη για την ανίχνευση υψηλής ποιότητας (92% για CIN-2 +, 98% για CIN-3 +), αν και η ειδικότητα ήταν χαμηλότερη (51,1% για CIN-2, 42,8% για CIN-3). HPV τεστ θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό είτε με VIA ή τεστ Παπανικολάου για την αύξηση της ειδικότητας και πιθανώς να μειώσει την παρακολούθηση των διαδικασιών όπως κολποσκόπηση. Προσθέτοντας HPV τεστ μετά από ένα θετικό τεστ Παπανικολάου ή VIA αύξησε την ευαισθησία των δοκιμών αυτών στα επίπεδα ελαφρώς για CIN 2+ παραπάνω τεστ HPV και μόνο, αλλά η προσθήκη του HPV τεστ για την VIA έκανε βελτιώσει την ευαισθησία μείωση της VIA για CIN 3+. Ωστόσο, προσθέτοντας το HPV τεστ μείωσε σημαντικά την ειδικότητα του τεστ Παπανικολάου και μέσω δοκιμών ελέγχου και μόνο. HPV τεστ προσφέρει τη δυνατότητα της αυτο-δοκιμή με μια σχετικά υψηλή ευαισθησία για CIN-2 + σε HIV αρνητικά τις γυναίκες [24]. Ωστόσο, δοκιμές HPV είναι, επί του παρόντος, σχετικά δαπανηρή και απαιτεί ειδικευμένο εργαστήριο υπηρεσιών. Ένα νέο τεστ HPV ονομάζεται Care-HPV (QIAGEN /PATH), η οποία είναι λιγότερο δαπανηρή και πιο απλό να εκτελέσει θα είναι ελπίζουμε σύντομα διαθέσιμη για εμπορική χρήση [25].

Νότια Αφρική έχει ένα από τα υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού του ιού HIV σε ο κόσμος [26]. Όπως γυναίκες με HIV λοίμωξη έχουν βελτιώσει την πρόσβαση στο Καλάθι λόγω κυβέρνηση και οι χορηγοί των προγραμμάτων, οι γυναίκες ζουν περισσότερο σχετικά ζωές [27], [28] και, επομένως, είναι σε υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης από το CIN 2/3 σε διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου. Στη μελέτη μας, η εξειδίκευση του HPV, VIA και κυτταρολογική εξέταση, φάνηκε να είναι χαμηλότερη μεταξύ των γυναικών με μικρότερους αριθμούς CD4, και ο λόγος για αυτήν την παρατήρηση είναι ασαφής. Ένα εικασίες μπορεί να είναι ότι σε γυναίκες με χαμηλότερο αριθμό CD4 κυττάρων εκεί έχουν και άλλες λοιμώξεις που προκαλούν παρεμβολές με τις δοκιμές μείωση ειδικότητα ίσως. Η κατανόηση του εάν και γιατί η ανοσοκαταστολή θα οδηγούσε σε χαμηλότερη ειδικότητα της δοκιμής είναι ενδιαφέρουσα και απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση. Αυτά τα αποτελέσματα πρέπει να επαναληφθεί, και περαιτέρω έρευνα απαιτείται επίσης για την αξιολόγηση της επίδρασης της κατάστασης της νόσου HIV για τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Δεδομένου ότι cART πρόσφατα έχει δειχθεί ότι είναι δυνητικά αποτελεσματικές στη μείωση του ρυθμού εξέλιξης σε HSIL ή πιο σοβαρές [29] – [31], τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές θα πρέπει να εξεταστεί το αποτέλεσμα της έναρξης ART νωρίτερα σχετικά με την επίπτωση των HSIL αλλοιώσεις .

Όσον αφορά τις δυνάμεις της μελέτης, υλοποιήσαμε έντονη μέτρα QA να εξασφαλίζουν αξιόπιστα αποτελέσματα οπτική επιθεώρηση, η οποία περιελάμβανε εβδομαδιαίες συναντήσεις για να επανεξετάσει όλες τις ψηφιακές φωτογραφίες από μια ομάδα του προσωπικού μελέτης. Αυτό βοήθησε συνεχή εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού και ενδέχεται να συνέβαλαν στην καλή συσχέτιση μεταξύ των νοσηλευτών και γιατρών αναγνώσεις VIA. Εκτός από τις δεξιότητες των πόρων που απαιτούνται, η QA της VIA απαιτείται επίσης σημαντική υποδομή (δηλαδή ηλεκτρικής ενέργειας, υπολογιστές και προβολείς). Οι πόροι αυτοί μπορεί να μην είναι διαθέσιμη σε άλλες περιοχές της Νότιας Αφρικής ή άλλων RLC. Ωστόσο, το μοντέλο αυτό QA για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων VIA προσαρμόστηκε από το πρόγραμμα στη Λουσάκα, Ζάμπια. Για τις αγροτικές περιοχές σε πόρους περιορισμένη χώρες, αυτό το βασικό μοντέλο QA θα μπορούσαν ενδεχομένως να τροποποιηθούν με την αποστολή εικόνων μέσω «στικ μνήμης» /CD ή μέσω κινητών τηλεφώνων σε εξειδικευμένο προσωπικό. Έχουμε ήταν σε θέση να επιτύχει αυτό το μοντέλο στην αγροτική Νότια Αφρική.

περιορισμούς Μελέτη αφορούν την αναθεώρηση της μελέτης και έντονη ΔΠ που θα μπορούσε να είναι δύσκολο να αναπαραχθούν με επιτυχία σε άλλες δημόσιες κλινική και μη ακαδημαϊκό περιβάλλον. αρχεία συμμετέχων αναθεωρήθηκαν για να εξασφαλίσουν αποτελέσματα και επιτεύχθηκαν επισκέψεις παρακολούθησης. Στην πολυάσχολη ανεπαρκείς πόρους κλινικές στο RLC, αυτοί οι τύποι της επανεξέτασης και των συνεδριάσεων μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολο να εφαρμοστεί καλά. Περαιτέρω, οι περισσότεροι από τους ασθενείς μας ήταν στην αποτελεσματική καλάθι έτσι εμποδίζει την ικανότητά μας να προσδιοριστεί η επίδραση του καλαθιού και HIV ιικό φορτίο για τον προσυμπτωματικό έλεγχο.

τραχήλου της μήτρας προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου σε γυναίκες με HIV λοίμωξη αποτελεί επείγουσα ανάγκη δημόσιας υγείας που απαιτεί άμεση προσοχή και συντονισμένες προσπάθειες τόσο των εθνικών όσο και των τοπικών κυβερνήσεων. αποτελέσματα της μελέτης μας δείχνουν ότι και οι τρεις τρόποι ελέγχου (HPV, VIA, κυτταρολογία) είναι βιώσιμες εναλλακτικές λύσεις για εξέταση ως επιλογές ελέγχου σε διαφορετικές προγραμματικές ρυθμίσεις, το οποίο είναι σημαντικό ως «ένα μέγεθος ταιριάζει σε όλους προσέγγιση» μπορεί να μην λειτουργούν. Της οποίας η απόφαση τροπικότητα ελέγχου για την εφαρμογή θα πρέπει να επηρεάζεται από το κόστος, τον πληθυσμό ασθενών, η διαθεσιμότητα ειδικευμένου ανθρώπινου δυναμικού και εργαστηριακό δυναμικό. Στο πλαίσιο αυτής της διαδικασίας λήψης, διασφάλισης ποιότητας πρέπει να εξεταστεί σε όλα τα στάδια του προγράμματος. θα χρειαστεί προσεκτική εξέταση και αξιολόγηση για να καθορίσει την καλύτερη προσέγγιση προσυμπτωματικού ελέγχου για μια χώρα και ίσως και για διαφορετικές γεωγραφικές ρυθμίσεις στο εσωτερικό μιας χώρας.

Ευχαριστίες

Για την καθοδήγηση και τις συμβουλές του για την ανάπτυξη και την κατάρτιση για το πρωτόκολλο, η ομάδα μελέτης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον καθηγητή Groesbeck Parham, MD Co-Director, αφρικανικό Κέντρο αριστείας για Γυναικείων τον έλεγχο του καρκίνου Επίτιμος Καθηγητής, Πανεπιστήμιο Διδασκαλία Νοσοκομείο στη Ζάμπια Καθηγητής, Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας, στο Τσάπελ Χιλ της Βόρειας Καρολίνας των ΗΠΑ. Η HC2 HPV Digene για αυτή τη μελέτη ήταν ευγενική δωρεά από Qiagen.