Αφηρημένο

Ιστορικό και Σκοπός

Καρκίνος ασθενείς βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Δεν είναι σαφές αν ο καρκίνος παρέχει κανένα πρόσθετο κίνδυνο για υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιαγγειακή θνησιμότητα μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

Μέθοδοι

Αυτό ήταν ένα ενιαίο κέντρο, μελέτη παρατήρησης 1.105 διαδοχικούς ασθενείς κινεζική ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο που προσλαμβάνονται από ένα μεγάλο μονάδα Αντιμετώπισης ΑΕΕ αποκατάστασης με έδρα το Χονγκ Κονγκ. Επιδιώξαμε να καθοριστεί εάν οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιαγγειακής θνησιμότητας.

Αποτελέσματα

Μεταξύ 1.105 ασθενείς, 58 ασθενείς (5,2%) είχαν καρκίνο, από τους οποίους το 74% ήταν σε ύφεση. Μετά από μια μέση παρακολούθηση 76 ± 18 μήνες, 241 ασθενείς ανέπτυξαν ένα επαναλαμβανόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο: 22 σε ασθενείς με καρκίνο (38%, ετήσια επίπτωση 13,94% /έτος), ουσιαστικά περισσότερο από εκείνους που δεν έχουν καρκίνο (21%, 4,65% /έτος ) (

σ

& lt? 0,01). Σε ένα μοντέλο παλινδρόμησης κατά Cox, τον καρκίνο, την ηλικία και την κολπική μαρμαρυγή ήταν οι 3 ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της υποτροπής με αναλογία κινδύνου (HR) 2,42 (διάστημα εμπιστοσύνης 95% (CI): 1,54 – 3,80), 1,01 (1,00 – 1,03) και 1,35 (1,01 – 1,82), αντίστοιχα. Ομοίως, οι ασθενείς με καρκίνο είχαν υψηλότερη καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς καρκίνο (4,30% /έτος

vs

. 2,35% /έτος,

σ

= 0,08). Στην ανάλυση παλινδρόμησης Cox, ο καρκίνος (HR: 2,08, 95% CI: 01.08 – 04.02), την ηλικία (HR: 1,04, 95% CI 01.02 – 01.06), καρδιακή ανεπάρκεια (HR: 3,06, 95% CI 1,72 – 5,47) και σημαντικά αθηρωμάτωσης των καρωτίδων (HR: 1,55, 95% CI 1,02 – 2,36). ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για καρδιαγγειακή θνησιμότητα

Συμπεράσματα

ασθενών εγκεφαλικό επεισόδιο με προηγούμενο ιστορικό καρκίνου διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και καρδιαγγειακή θνησιμότητα

Παράθεση:. Lau ΚΚ, Wong YK, Teo KC, Chang RS-K, Hon SF-K, Chan KH, et al. (2014) Stroke ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό καρκίνου, έχουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και καρδιαγγειακή θνησιμότητα. PLoS ONE 9 (2): e88283. doi: 10.1371 /journal.pone.0088283

Επιμέλεια: Alice Γ W. Τσανγκ, Memorial Hospital Kaohsiung Chang Gung, Ταϊβάν

Ελήφθη: 15 Ιουλίου του 2013? Δεκτές: 7 Γενάρη του 2014? Δημοσιεύθηκε: 11 Φεβρουαρίου 2014

Copyright: © 2014 Lau et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Χρηματοδότηση:. Αυτοί οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά συμφέροντα

Εισαγωγή

Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μία από τις πιο καταστροφικές ιατρικές παθήσεις. ανέκυψαν κατά την κλινική πρακτική και σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει συχνά στην κλινική πορεία μίας ποικιλίας καρκίνων: έως 7% των ασθενών με ισχαιμική αποπληξία έχουν καρκίνο ταυτόχρονη [1]. Η ίδια αυτοψία σειρά έδειξαν ότι οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς καρκίνο [1]. Πιο ενδιαφέρον, έχει προταθεί ότι αν και οι ασθενείς με καρκίνο και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο μερίδιο κοινών παραγόντων κινδύνου (π.χ. κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία κλπ), άλλοι παράγοντες που οφείλονται σε καρκίνο του

per se

(π.χ. μια υπερ-κροκιδουμένων κατάσταση, η θεραπεία -σχετικών αποτελεσμάτων) μπορεί να είναι πιο σημαντικό να συμβάλουν στην εγκεφαλικό επεισόδιο μετά τον καρκίνο [1], [2]. Είναι, ωστόσο, παραμένει ασαφές κατά πόσον οι ασθενείς με καρκίνο και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι επίσης σε υψηλότερο κίνδυνο επαναλαμβανόμενων εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιαγγειακή θνησιμότητα.

Οι πρόσφατες εξελίξεις στη θεραπεία του καρκίνου, καθώς και οξεία διαχείριση εγκεφαλικό επεισόδιο έχουν βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο που παρουσιάσει με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο, που οδηγεί σε μια διευρυνόμενη ομάδα των επιζώντων του καρκίνου σε υψηλό κίνδυνο για υποτροπή του ΑΕΕ. Το συνολικό αποτέλεσμα ενός ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου δεν εξαρτάται μόνο από την πρώιμη εξέλιξη της νόσου, αλλά και σχετικά με τον κίνδυνο υποτροπής της [3], [4]. Συνεπώς, είναι συνετό να προσδιοριστεί ο κίνδυνος της υποτροπής μεταξύ των ασθενών με καρκίνο. Αυτό μπορεί να προσδιορίσει μια ομάδα υψηλού κινδύνου που απαιτούν άμεση επιθετική δευτεροβάθμια προληπτικά μέτρα. Επιδιώξαμε να διερευνήσει τον κίνδυνο επανεμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε σχέση με την κατάσταση του καρκίνου σε μια μελέτη παρατήρησης των 1.214 ασθενών ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Μέθοδοι

Ασθενείς

από τον Ιανουάριο 2004 έως το Δεκέμβριο του 2008, 1.214 συνεχόμενες Κινέζοι που επέζησε ένα πρόσφατο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (& lt? 30 ημέρες) παραπέμφθηκαν στη Μονάδα Stroke Αποκατάστασης Tung Wah Hospital. Αυτή είναι μία από τις μεγαλύτερες εγκαταστάσεις αποκατάστασης στο Χονγκ Κονγκ και εξυπηρετεί πληθυσμό περίπου μισό εκατομμύριο. Οι ασθενείς εξαιρέθηκαν από τη μελέτη αυτή και αν ήταν κάτω των 18 ετών, είχαν τεκμηριωθεί μετάσταση στον εγκέφαλο, έχασαν τη ζωή τους μέσα σε 30 ημέρες του δείκτη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, και /ή ανέπτυξαν καρκίνο κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. 28 ασθενείς (2,3% του πληθυσμού της μελέτης) χάθηκαν κατά την παρακολούθηση. Ως αποτέλεσμα, 1105 ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είχαν προσληφθεί, από τους οποίους 58 (5,2%) είχαν ιστορικό καρκίνου. Μετά transferal να Tung Wah νοσοκομείο, το 34% του πληθυσμού της μελέτης είχε μια τροποποιημένη κλίμακα Rankin (MRS) των 2 ή λιγότερο, 11% του πληθυσμού της μελέτης είχε mRS των 3 και 55% του πληθυσμού της μελέτης είχε mRS 4 ή 5.

μελέτη

Αυτό ήταν ένα ενιαίο κέντρο, μελέτη παρατήρησης. Όλοι οι ασθενείς με την προϋπόθεση γραπτή συγκατάθεση πριν από τη συμμετοχή. Μετά την πρόσληψη στο Πρόγραμμα εγκεφαλικό επεισόδιο Αποκατάστασης, τα δεδομένα που αφορούν το δείκτη ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, δημογραφικά στοιχεία, παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, και φαρμακευτική αγωγή για την απαλλαγή είχαν καταχωρηθεί στη βάση δεδομένων του Προγράμματος Stroke Αποκατάστασης Tung Wah Hospital. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν στα εξωτερικά ιατρεία μας. Τα κλινικά δεδομένα σχετικά με τη νέα εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου και θανάτου κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης ανακτήθηκαν από τα ιατρικά αρχεία και περιλήψεις απαλλαγή από όλα τα τοπικά νοσοκομεία. Οι ασθενείς που δεν έκανε ή δεν μπορούσε να παραστεί παρακολούθηση στην κλινική εξωτερικών ασθενών ήρθαν σε επαφή μέσω τηλεφώνου. Για τους ασθενείς που δεν πέθανε στο νοσοκομείο, τα δεδομένα επιβίωσης ελήφθησαν επίσης από τις τοπικές Γεννήσεων και Θανάτων Γενικό Μητρώο Γραφείο.

τελικά σημεία και ορισμοί

Τα κύρια και δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο και καρδιαγγειακή θνησιμότητα . Περιοδική εγκεφαλικό επεισόδιο σε κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου λόγω εγκεφαλική αιμορραγία (ενδο-εγκεφαλική αιμορραγία και υπαραχνοειδής αιμορραγία) και εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης, αντίστοιχα [5]. Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ορίστηκε ως ένα επεισόδιο νευρολογικής δυσλειτουργίας που προκαλείται από εστιακή εγκεφαλική, νωτιαίο, ή του αμφιβληστροειδούς του μυοκαρδίου [5]. Intra-εγκεφαλική αιμορραγία με αποτέλεσμα αποπληξία ορίστηκε ως ταχέως αναπτυσσόμενες κλινικά συμπτώματα της νευρολογικής δυσλειτουργίας οφείλεται σε εστιακή συλλογή του αίματος μέσα στο σύστημα παρέγχυμα του εγκεφάλου ή κοιλιακές που δεν προκαλείται από τραύμα ενώ αποπληξία που προκαλείται από υπαραχνοειδή αιμορραγία ορίστηκε ως ταχέως αναπτυσσόμενες σημάδια νευρολογικής δυσλειτουργίας ή /και πονοκέφαλος που οφείλεται σε αιμορραγία στον υποαραχνοειδή χώρο που δεν προκαλείται από τραύμα [5]. Τέλος, εγκεφαλικό επεισόδιο που προκαλείται από εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση ορίστηκε ως μυοκαρδίου ή αιμορραγία στον εγκέφαλο, το νωτιαίο μυελό ή αμφιβληστροειδή λόγω θρόμβωσης μιας εγκεφαλικής φλεβικής δομή [5]. Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν υπο-κατατάσσονται σύμφωνα με τη Δίκη του Org 10172 σε οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο Θεραπεία κριτήρια (TOAST) σε 5 μεγάλες κατηγορίες: μεγάλες αθηροσκλήρωση των αρτηριών, καρδιο-εμβολή, μικρά απόφραξη αγγείου, εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων αποφασιστική αιτία, και το εγκεφαλικό επεισόδιο απροσδιόριστης αιτίας [ ,,,0],6].

η καρδιαγγειακή θνησιμότητα ορίστηκε ως ο θάνατος οφείλεται σε θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, καρδιακή ανεπάρκεια, θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ανεξήγητο αιφνίδιο θάνατο. Η διάγνωση του καρκίνου βασίστηκε σε ιατρικά αρχεία. Καρκίνος θεωρήθηκε δραστική εάν ο καρκίνος διαγνώσθηκε εντός 6 μηνών από την δείκτη ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, και /ή οποιαδήποτε θεραπείας του καρκίνου παρασχέθηκε στους 6 μήνες πριν από εγκεφαλικό επεισόδιο, ή αν ο καρκίνος ήταν μεταστατικό χαρακτήρα [7], [8]. Ο καρκίνος ήταν διαφορετικά θεωρείται σε ύφεση.

Σημαντική καρωτιδική αθηροσκλήρωση ορίστηκε ως στένωση της κοινής καρωτίδας, καρωτιδική διακλάδωση ή εσωτερική καρωτιδική αρτηρία ≥50%. Η στεφανιαία νόσος ορίστηκε ως προηγούμενο ιστορικό οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, στεφανιαία διαδικασία επαναγγείωσης και /ή μια θετική έμφραγμα σάρωση αιμάτωσης [9]. Βαλβιδική καρδιακή νόσος ορίστηκε ως σημαντική δυσλειτουργία της βαλβίδας και /ή ιστορικό αντικατάστασης βαλβίδας. Ο ορισμός της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και της περιφερικής αγγειακής νόσου προήλθε από την τρέχουσα βιβλιογραφία [10], [11]. Χρόνια νεφρική νόσος ορίστηκε ως ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης & lt?. 60 ml /min /1,73 m

2 για ≥3 μήνες ή ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής

Στατιστική Ανάλυση

κατηγορικά δεδομένα παρουσιάζονται ως αριθμούς και σε ποσοστά. Οι στατιστικές συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας Chi τετράγωνο. Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση και συγκρίθηκαν με τη χρήση του μαθητή

t

δοκιμή ή την ακριβή δοκιμασία του Fisher ανάλογα με την περίπτωση. ποσοστά συμβάντων υπολογίστηκαν ως ο αριθμός των συμβάντων διαιρείται με ασθενείς-χρόνια παρακολούθησης. ανάλυση επιβίωσης Kaplan-Meier με τη δοκιμασία log-rank χρησιμοποιήθηκε για να συγκριθεί η σωρευτική επίπτωση των νέων εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιαγγειακής θνησιμότητας. Οι αναλογίες κινδύνου (HR) και τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95% (CI) υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας Uni-περιγραφικές και multi-περιγραφικές αναλογικών κινδύνων κατά Cox μοντέλων παλινδρόμησης. Η συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας, του φύλου, αθηροσκληρωτική παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, κολπική μαρμαρυγή) και σημαντικές συν-νοσηρότητες (καρκίνος, σημαντική καρωτιδική αθηροσκλήρωση, προηγούμενο ιστορικό παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο, στεφανιαία νόσο, βαλβιδική καρδιακή νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερική αγγειακή νόσο και χρόνια νεφρική νόσο) με υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα ελήφθησαν με βάση τις αναλύσεις uni-λυδιαφοροποιημένο. αναλύσεις Multi-περιγραφικές πραγματοποιήθηκαν με ένα μοντέλο εισάγετε παλινδρόμησης στο οποίο κάθε μεταβλητή με ένα

σ

-τιμή

≤0.1

(με βάση τα αποτελέσματα της ανάλυσης Uni-περιγραφικές) εισήχθη στο μοντέλο . Ένα

ρ

τιμή

& lt? 0,05

θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική. Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τα πακέτα λογισμικού SPSS-19.0 και 11.2 STATA.

Ηθική Δήλωση

Η μελέτη εγκρίθηκε από το Διοικητικό Συμβούλιο Institutional Review του Πανεπιστημίου του Χονγκ Κονγκ /Νοσοκομείο Αρχής του Χονγκ Κονγκ West . Cluster

Αποτελέσματα

ένα σύνολο 1.105 ασθενών με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (72 ± 11 ετών, άρρεν: 50%) είχαν προσληφθεί, από τους οποίους 58 (5,2%) είχαν ιστορικό καρκίνου και 1047 δεν το έκανε (94,8%). Ο μέσος χρόνος από τη διάγνωση του καρκίνου στην εισδοχή εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν 83 ± 84 μήνες. Μεταξύ των 58 ασθενών με ιστορικό καρκίνου, 15 (26%) είχαν ενεργή νόσο. Τα κορυφαία 5 τύπους καρκίνου του μαστού ήταν (17%), του παχέος εντέρου (14%), ρινοφάρυγγα (13%), του πνεύμονα (10%), και του προστάτη (8%). Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τα κλινικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού της μελέτης ενώ ο πίνακας 2 συνοψίζει την θεραπεία που έλαβε από τους ασθενείς με καρκίνο. Οι ασθενείς με ιστορικό καρκίνου ήταν μεγαλύτερα από ό, τι τα άτομα χωρίς καρκίνο (75 ± 10 χρόνια έναντι 72 ± 12 χρόνια,

σ

= 0,03). Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην φύλο, την αναλογία των συνεχώς καπνιστές, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, καρδιαγγειακή νόσο, ή χρόνια νεφρική νόσο. Σύμφωνα με την ταξινόμηση τοστ, η πλειοψηφία των ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια οφείλονται σε μικρά απόφραξη αγγείου (49%). Καρδιο-εμβολή αντιπροσώπευαν το 19% του συνόλου των εγκεφαλικών επεισοδίων. Ομοίως, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο υποτύπων μεταξύ των ασθενών με και χωρίς ιστορικό καρκίνου.

Η

υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο

Μετά από μια μέση παρακολούθηση 76 ± 18 μήνες, 241 ασθενείς (22%) ανέπτυξαν ένα επαναλαμβανόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο (ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: 89%, εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω ενδο-εγκεφαλική αιμορραγία: 11%). Η συνολική ετήσια επίπτωση του εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν 4,96% ανά έτος: 22 από 58 ασθενείς (38%) του καρκίνου ανέπτυξε μια νέα εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με 219 νέα εγκεφαλικά επεισόδια ανάμεσα σε 1.047 ασθενείς χωρίς καρκίνο (21%,

σ

& lt? 0,01).

Το Σχήμα 1 απεικονίζει την Kaplan-Meier υποτροπής επιβίωση χωρίς σε ασθενείς με και χωρίς ιστορικό καρκίνου. Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ των ασθενών με καρκίνο ήταν 13,94% ετησίως, σημαντικά υψηλότερο από ό, τι σε εκείνους που δεν έχουν τέτοιο ιστορικό (4,65% ετησίως,

σ

& lt? 0,01). Η συχνότητα υποτροπής ήταν επίσης το υψηλότερο κατά το πρώτο έτος του δείκτη ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (5,50% ετησίως).

Η

Δεν υπήρχε διαφορά στην ηλικία, το φύλο, παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, εγκεφαλικό επεισόδιο υποτύπου και φάρμακα χρησιμοποιήστε μεταξύ των ασθενών που έκαναν και δεν αναπτύξουν ένα επαναλαμβανόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο. Παρ ‘όλα αυτά εκείνοι οι οποίοι ανέπτυξαν ένα επαναλαμβανόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν πιο πιθανό να έχουν υποκείμενη καρκίνο (9% έναντι 4%,

σ

= 0,01). Multi-περιγραφικές ανάλυση παλινδρόμησης Cox αποκάλυψε ότι η ιστορία του καρκίνου (HR: 2,42? 95% CI: 1,54 – 3,80,

σ

& lt? 0.01), ηλικία (HR: 1,01? 95% CI 1,00 έως 1,03,

σ

= 0.04) και η κολπική μαρμαρυγή (HR: 1,35? 95% 1,01 έως 1,82,

σ

& lt? 0,05) ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο (Πίνακας 3)

καρδιαγγειακή θνησιμότητα

Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης, 388 ασθενείς (35%) έχασαν τη ζωή τους, 156 (14%) οφείλεται σε καρδιαγγειακά αίτια. Από αυτούς, 36 θάνατοι (23%) οφείλονταν σε εγκεφαλικό επεισόδιο, 16 (10%), λόγω οξέων στεφανιαίων επεισοδίων, 8 (5%) λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (5%), και 96 (62%), λόγω του αιφνίδιου καρδιακού θάνατος. Η συνολική καρδιαγγειακή θνησιμότητα ήταν 2,44% ετησίως. Οι ασθενείς με ιστορικό καρκίνου φάνηκε να έχουν μεγαλύτερη ετήσια καρδιαγγειακή θνητότητα από τους ασθενείς χωρίς (4,30% ετησίως έναντι 2,35% ανά έτος,

σ

= 0,08) (Σχήμα 2). Καρδιαγγειακή θνησιμότητα που σχετίζεται με την αύξηση της ηλικίας (77 ± 9 χρόνια έναντι 71 ± 12 χρόνια,

σ

& lt? 0.01), καθώς και μια μεγαλύτερη επικράτηση της υποκείμενης κολπική μαρμαρυγή (32% έναντι 20%,

σ

& lt? 0.01), σημαντική καρωτιδική αθηροσκλήρωση (32% έναντι 19%,

σ

& lt? 0.01), στεφανιαία νόσο (24% έναντι 16%,

p

& lt? 0.01), καρδιακή ανεπάρκεια (19% έναντι 5%,

σ

& lt? 0,01) και της χρόνιας νεφρικής νόσου (14% έναντι 6%,

σ

& lt? 0,01). Υποκείμενου καρκίνου ήταν παρούσα στο 8% των ασθενών με καρδιαγγειακή θνησιμότητα και στο 5% εκείνων χωρίς καρδιαγγειακή θνησιμότητα (

σ

= 0,08). Multi-περιγραφικές ανάλυση παλινδρόμησης Cox αποκάλυψε ότι η παρουσία του καρκίνου (HR: 2,08? 95% CI: 01.08 – 04.02,

σ

= 0.03), ηλικία (HR: 1,04? 95% CI: 01.02 – 01.06,

σ

& lt? 0.01), καρδιακή ανεπάρκεια (HR: 3,07? 95% CI 1,72 έως 5,47,

σ

& lt? 0,01) και σημαντική καρωτιδική αθηροσκλήρωση (HR: 1,55? 95% CI: 1,02 -2.36,

σ

= 0.04) ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για καρδιαγγειακό θάνατο (Πίνακας 4)

Η

Συζήτηση

Σε αυτή τη μελέτη, οι ασθενείς. ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με προηγούμενο ιστορικό καρκίνου ήταν σε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ένα επαναλαμβανόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο και καρδιαγγειακού θανάτου σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς καρκίνο. Μετά από προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες, οι ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο υποκείμενου καρκίνου (ενεργό ή σε ύφεση) είχαν 2,5 φορές αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και 2 φορές αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας.

Το συνολικό αποτέλεσμα μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται από την πρώιμη εξέλιξη της νόσου, καθώς και τον κίνδυνο υποτροπής της [3], [4]. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η υποκείμενη υπέρταση και η κολπική μαρμαρυγή είναι σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες κινδύνου υποτροπής: ασθενείς είτε με όρο είχε ένα 2-φορές αυξημένο κίνδυνο υποτροπής σε σύγκριση με εκείνους που δεν έχουν [12]. Εντυπωσιακά, τα αποτελέσματά μας αποκαλύπτουν ότι ο κίνδυνος υποτροπής μεταξύ των ασθενών με καρκίνο είναι μέχρι 2.5 φορές εκείνη των ασθενών χωρίς καρκίνο. Ο κίνδυνος αυτός ήταν μακράν το μεγαλύτερο μεταξύ άλλων εδραιωμένων παραγόντων κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, όπως η ηλικία, η υπέρταση και η κολπική μαρμαρυγή.

Κατά τη δεκαετία του 1990, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ των ασθενών με καρκίνο ήταν κάποτε θεωρείται ότι οφείλεται σε συμβατικά αθηρωματικών παραγόντων κινδύνου [13]. Πρόσφατες μελέτες έχουν, ωστόσο, αποκάλυψε το αντίθετο: σε μια αναδρομική μελέτη ασθενών-ελεγχόμενη, οι ασθενείς με καρκίνο παρατηρήθηκε ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής, αλλά οι μηχανισμοί ήταν σαφώς διαφορετικά από εκείνα που υπάρχουν σε ασθενείς με μη-καρκίνου [14]. Η συχνότητα των κρυπτογενές εγκεφαλικού επεισοδίου είναι μεγαλύτερη μεταξύ καρκινοπαθών, ενώ υποκείμενη μεγάλο αρτηρίας ή νόσο των μικρών αγγείων είναι λιγότερο συχνή σε σύγκριση με τους ασθενείς ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο χωρίς καρκίνο [8], [14], [15]. Επιπλέον, εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με καρκίνο εμφανίζεται συχνότερα σε πολλαπλές αγγειακές περιοχές, σε αντίθεση με ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, που οφείλονται σε αρτηριοσκλήρυνση και συχνά περιορίζονται σε ένα μόνο αγγειακή έδαφος [8] [14]. Η μελέτη μας δείχνει παρόμοια ευρήματα: ενώ η ηλικία, το φύλο και την επικράτηση των συμβατικών παράγοντες κινδύνου για ισχαιμικό ΑΕΕ δεν διέφεραν μεταξύ των ασθενών που έκαναν και δεν αναπτύσσουν υποτροπιάζουσες εγκεφαλικό επεισόδιο, εκείνοι που ανέπτυξε υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο είχαν σημαντικά μεγαλύτερη επικράτηση του υποκείμενου καρκίνου. Αυτό υποδεικνύει ότι υπάρχουν μηχανισμοί σε ασθενείς με καρκίνο που οδηγούν σε επαναλαμβανόμενες εγκεφαλικό επεισόδιο, και ότι δεν μπορεί να εξηγηθεί από τα συμβατικά αθηροσκληρωτικές παράγοντες κινδύνου.

Ο αυξημένος κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης μεταξύ ασθενών με καρκίνο έχει εδραιωθεί [16], [ ,,,0],17]. Αντίθετα, λιγότερες μελέτες έχουν καθορίσει την αυξημένη αρτηριακή κίνδυνο θρόμβωσης μεταξύ ασθενών με καρκίνο. Αν και η μελέτη μας δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές στην προθρομβίνη και ενεργοποιημένου μερικού χρόνου θρομβοπλαστίνης μεταξύ ασθενών με και χωρίς καρκίνο, δείχθηκε πρόσφατα ότι τα επίπεδα του ινωδογόνου, ϋ-διμερούς καθώς επίσης και ταχύτητα καθίζησης ερυθρών ήταν πάρα πολύ, σημαντικά αυξημένα μεταξύ των ασθενών με καρκίνο που μεταγενέστερα αναπτύξουν ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο [14], [18]. Καρκίνοι που προέρχονται από διαφορετικά όργανα και σε διάφορα στάδια έχουν διαφορετικούς βαθμούς θρομβωτικών τάση – εκείνες που προέρχονται από τον πνεύμονα, το πάγκρεας ή το στομάχι, καθώς και μεταστατικούς καρκίνους φέρουν το μεγαλύτερο κίνδυνο θρόμβωσης [7]. Αυτή η υπερ-θρομβωτική κατάσταση μπορεί να εξηγήσει τον αυξημένο κίνδυνο εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή [7], καθώς και η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών θανάτων μεταξύ των ασθενών με καρκίνο στη μελέτη μας.

Ο τρόπος της θεραπείας του καρκίνου, επίσης, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην μετέπειτα κίνδυνο εγκεφαλικού υποτροπής. Οι ασθενείς με καρκίνους της κεφαλής και του τραχήλου συχνά λαμβάνουν ακτινοθεραπεία που οδηγεί σε αγγειοπάθεια που επηρεάζουν μεσαίων ακτινοβολία και μεγάλες ενδο- και εξω-κρανιακή αρτηρίες. Με τον τρόπο αυτό έχουν 2 φορές αυξημένο κίνδυνο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο [19]. Αυτό ήταν ιδιαίτερα σημαντικό για τον πληθυσμό της μελέτης μας (που αντιπροσωπεύει ένα νότιο-ανατολική ασιατική ομάδα), όπου ο επιπολασμός του καρκινώματος του ρινοφάρυγγα ήταν υψηλή (7

ου πιο κοινή μορφή καρκίνου στο Χονγκ Κονγκ και αντιπροσωπεύουν το 13% των ασθενών με καρκίνο στην ομάδα μελέτης μας) . Στην πραγματικότητα, το 16% του πληθυσμού της μελέτης μας με καρκίνο έλαβε ακτινοθεραπεία στο λαιμό, όλα εκ των οποίων αναπτύξει σημαντική στένωση των καρωτίδων και μπορεί έτσι να εξηγήσει την αύξηση του επιπολασμού της σημαντικής καρωτιδική στένωση μεταξύ των ασθενών με καρκίνο μας (32% έναντι 20%,

p

= 0,08). Χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, ιδίως σισπλατίνη, μεθοτρεξάτη και L-asparginase έχουν επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου [20], [21].

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μέχρι 74% των ασθενών με καρκίνο σε ομάδα μελέτης μας ήταν σε ύφεση. Ως εκ τούτου, τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι οι μηχανισμοί με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ή θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας (αυτό είναι ένα προ-θρομβωτική κινδύνου ή σχετίζονται με τη θεραπεία (χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία) αποτέλεσμα) εξακολουθούν να υφίστανται ακόμα και μετά ο καρκίνος είναι σε ύφεση.

Αντι-θρομβωτική παράγοντες που χρησιμοποιούνται συχνά με προσοχή σε ασθενείς με καρκίνο, οφείλεται σε μια αντιληπτή αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας από διάφορες κακοήθειες, π.χ. του πνεύμονα, γαστρο-εντερική οδό και το ουροποιητικό σύστημα. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι ενώ η χρήση των αντι-αιμοπεταλίων παράγοντες δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των ασθενών εγκεφαλικό επεισόδιο, με ή χωρίς καρκίνο, μια τάση προς μια χαμηλότερη χρήση των αντι-πήξης σημειώθηκε μεταξύ των ασθενών με καρκίνο (11% έναντι 3%,

p

= 0.08), παρά τις παρόμοιες αναλογίες κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή βαλβιδοπάθεια. Η χρήση των στατινών σε γενικές γραμμές ήταν χαμηλή, με μόνο το 36% του συνολικού πληθυσμού της μελέτης και το 29% των ασθενών με καρκίνο που προδιαγράφεται μια στατίνη κατά την εκφόρτιση. Ο ρόλος των στατινών στη μείωση υποτροπή του ΑΕΕ και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα έχει εδραιωθεί και τη χρήση των στατινών θα πρέπει να ενθαρρύνονται παρακάτω ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις [22] – [24]. Πιο πρόσφατα, η χρήση των στατινών έχει επίσης αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα του καρκίνου που σχετίζονται αν και κατά πόσο αυτό οφείλεται στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης υποτροπής ή καρδιαγγειακή θνησιμότητα παραμένει αβέβαιη [25].

Τα αποτελέσματα μας έχουν αρκετά δυναμικό κλινικές επιπτώσεις. Πρώτον, δεδομένου του υψηλού σημειωθεί επαναλαμβανόμενες κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιαγγειακής θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών με καρκίνο, πιο εντατική παρακολούθηση, καθώς και μια πιο περιεκτική νευροαγγειακή και καρδιακή κατεργασία θα πρέπει να εφαρμοστεί μεταξύ των ασθενών με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο υποκείμενου καρκίνου. Αγγειακή απεικόνιση για την ανίχνευση ενδο- και εξω-κρανιακή αγγειοπάθεια (ιδιαίτερα μεταξύ των ασθενών με το κεφάλι και το λαιμό καρκίνων αντιμετωπίζονται με ακτινοθεραπεία), καθώς και trans-οισοφαγική ηχοκαρδιογράφημα για τον αποκλεισμό marantic ενδοκαρδίτιδα θα πρέπει να θεωρείται για όλους τους ασθενείς με καρκίνο οι οποίοι παρουσιάζουν ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Δεύτερον, δεδομένου ότι ο κίνδυνος υποτροπής είναι δυσανάλογη με τα συμβατικά παράγοντες κινδύνου, θα πρέπει να εξεταστούν εναλλακτικές παράγοντες. Έστω και ασθενείς με καρκίνο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται πιο επιθετικά από την άποψη των υψηλότερων δόσεων των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, στατίνες ή ακόμη και τη χρήση των αντι-πήξης παραμένει αβέβαιη.

Υπάρχουν ορισμένοι περιορισμοί της παρούσας μελέτης μας. Κατ ‘αρχάς, η μελέτη ήταν μια μελέτη παρατήρησης που βασίζεται σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο εισαχθεί σε νοσοκομείο αποκατάστασης. Ο πληθυσμός της μελέτης είναι, επομένως, μεροληπτική, καθώς οι ασθενείς με οξύ ΑΕΕ ο οποίος πέθανε σε Οξεία μονάδα εγκεφαλικό επεισόδιο ή δεν απαιτούν την αποκατάσταση δεν συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Δεύτερον, η μελέτη μας βασίστηκε σε μια κατά κύριο λόγο κινεζικό πληθυσμό. Η ομάδα των ασθενών με καρκίνο ήταν μικρή, ετερογενής και αποτελούνταν από ασθενείς με διαφορετικούς τύπους και τα στάδια του καρκίνου. Ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα, για παράδειγμα, σημειώθηκε ότι είναι ένας από τους πιο κοινούς τύπους καρκίνου του δει μεταξύ των ασθενών ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο του πληθυσμού μας, αλλά θα είναι λιγότερο πιθανό να συναντήσει σε ένα μη-κινεζική ομάδα. Η επιρροή των διαφόρων καρκινικών ιστολογικών υποτύπων, καρκίνους διαφορετικά στάδια, καθώς και διαφορετικές θεραπείες κατά του καρκίνου (π.χ. κυτταροτοξικές χημειοθεραπείες, στοχευμένες θεραπείες και ραδιοθεραπεία) σχετικά με το εγκεφαλικό επεισόδιο επανάληψη και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα, επίσης, δεν θα μπορούσε να οριοθετηθεί με ακρίβεια στην παρούσα κοόρτη λόγω της μικρό μέγεθος του δείγματος. Τέλος, δεικτών της πήξης (εκτός από εκείνη της προθρομβίνης και χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης) δεν διερευνήθηκαν στη μελέτη μας και τον αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και καρδιαγγειακού θανάτου οφείλεται σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης βασίστηκε σε στοιχεία από προηγούμενες μελέτες.

Συμπεράσματα

Μεταξύ των ασθενών ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου με προηγούμενο ιστορικό καρκίνου, ο κίνδυνος υποτροπής και καρδιαγγειακού θανάτου είναι υψηλή. Ο κίνδυνος θετικό ιστορικό καρκίνου μπορεί να αντικατασταθούν από άλλα συμβατικά παράγοντες κινδύνου για αθηροσκλήρυνση. Με αυξημένη επιβίωση των ασθενών με καρκίνο, το δυνητικό όφελος των πιο επιθετικών δευτεροβάθμιας προληπτικές στρατηγικές για αυτή την ομάδα υψηλού κινδύνου των ασθενών θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω.