Αφηρημένο

Σκοπός

Για να συγκρίνετε η επίπτωση της μετεγχειρητικής χημειοακτινοθεραπεία (CRT) έναντι επικουρική χημειοθεραπεία μόνη της σχετικά με την επανάληψη και την επιβίωση σε ασθενείς με σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ άνω του καρκίνου του ορθού που υποβάλλονται σε θεραπευτική εκτομή.

Υλικά και Μέθοδοι

από θεσμική βάση δεδομένων μας, 190 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή θεραπευτική εκτομή μεταξύ του 2003 και του 2010 για την III άνω του καρκίνου του ορθού σταδίου ΙΙ ή θεωρήθηκαν. Κανένας από τους ασθενείς έλαβαν προεγχειρητική CRT. Από αυτούς, 136 ασθενείς έλαβαν μετεγχειρητική χημειοθεραπεία μόνη της (την ομάδα CTx) και 54 ασθενείς έλαβαν μετεγχειρητική CRT (η ομάδα CRT). Η ομάδα CRT είχε φτωχότερες προγνωστικά χαρακτηριστικά (pT4, ρΝ2, κακή διαφοροποίηση, ή συμμετέχουν περιθώριο εκτομή) σε σύγκριση με την ομάδα CTx. Για να μειωθούν οι επιπτώσεις της πόλωσης επιλογή θεραπείας για τα αποτελέσματα της θεραπείας, χρησιμοποιήθηκε ανάλυση τάση σκορ-ταιριάζουν.

Αποτελέσματα

Το συμφωνημένα ομάδα αποτελούνταν από 50 CRT και 50 ασθενείς ΟΤχ με διάμεση παρακολούθηση περίοδο των 76 και 63 μήνες αντίστοιχα. Στο συμφωνημένα ομάδα, CRT οδήγησε σε μια βελτιωμένη τοπικού ελέγχου 5 ετών (98,0% έναντι 85,2%,

σ

= 0,024) και το συνολικό ποσοστό επιβίωσης (89,9% έναντι 69,8%,

p

= 0,021) σε σύγκριση με CTx. Στην ανάλυση υποομάδας για τον εντοπισμό υποπληθυσμών των ασθενών που ωφελούνται περισσότερο από τη λήψη CRT, τοπικής υποτροπής δεν συμβαίνουν σε ασθενείς που δεν έχουν κακή προγνωστικά χαρακτηριστικά, ανεξάρτητα από την παραλαβή της CRT. Για τους ασθενείς με οποιαδήποτε κακή προγνωστικά χαρακτηριστικά, CRT οδήγησε σε μια βελτιωμένη τοπικού ελέγχου 5 ετών σε σύγκριση με CTx (96,4% έναντι 70,7%,

σ

= 0,013).

Συμπεράσματα

Μετά την προσαρμογή για κλινικοπαθολογική παράγοντες από την τάση σκορ αντιστοίχισης, μετεγχειρητική CRT σχετίζεται με βελτιωμένη τοπική έλεγχο και τη συνολική επιβίωση σε στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ άνω του καρκίνου του ορθού. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι η χειρουργική επέμβαση που ακολουθείται από χημειοθεραπεία μόνο είναι αποδεκτή για τους ασθενείς που δεν έχουν κακή προγνωστικά χαρακτηριστικά, ενώ επιπλέον η ακτινοθεραπεία θα πρέπει να δοθεί σε ασθενείς οι οποίοι έχουν καμία κακή προγνωστικά χαρακτηριστικά

Παράθεση:. Τραγούδι C, Τραγούδι S, Kim JS, Ω Χονγκ Κονγκ, Κιμ DW, Lee KW, et al. (2015) Επίδραση της Μετεγχειρητική Χημειοραδιοθεραπεία έναντι χημειοθεραπείας μόνο σχετικά με την επανάληψη και την επιβίωση σε ασθενείς με σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ Άνω καρκίνο του ορθού: μια τάση Σκορ-Συμφωνήθηκε ανάλυση. PLoS ONE 10 (4): e0123657. doi: 10.1371 /journal.pone.0123657

Ακαδημαϊκό Επιμέλεια: Ju-Seog Λι, του Πανεπιστημίου του Τέξας MD Anderson Cancer Center, Ηνωμένες Πολιτείες |

Ελήφθη: 20, Σεπτεμβρίου 2014? Αποδεκτές: 20 Φεβρουαρίου, 2015? Δημοσιεύθηκε: 22 Απριλίου, 2015

Copyright: © 2015 Song et al. Αυτό είναι ένα άρθρο ανοικτής πρόσβασης διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution, το οποίο επιτρέπει απεριόριστη χρήση, τη διανομή και την αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση το αρχικό συγγραφέα και την πηγή πιστώνονται

Δεδομένα Διαθεσιμότητα: Σχετικά στοιχεία είναι εντός του Υποστηρίζοντας αρχεία πληροφοριών του χαρτιού και

χρηματοδότηση:. Οι συγγραφείς δεν έχουν καμία υποστήριξη ή χρηματοδότηση για να αναφέρετε

Αντικρουόμενα συμφέροντα:.. Οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν αντικρουόμενα συμφέροντα

Εισαγωγή

η προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία (CRT) έχει καθιερωθεί ως μια τυπική θεραπεία για το στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ του ορθού καρκίνου, όπως έχουν ταξινομηθεί από τη μεικτή επιτροπή Αμερικής για τον καρκίνο (AJCC) [1-4], μετά από επίδειξη βελτιωμένων τοπικό έλεγχο και σφιγκτήρα ποσοστά διατήρησης από τη δίκη γερμανική ορθού Ομάδα μελέτης [5]. Ωστόσο, το όφελος από την επικουρική πυελική ακτινοθεραπεία για άνω του καρκίνου του ορθού δεν είναι τόσο σαφής. Στη δοκιμή ολλανδική συνολικό mesorectal εκτομή (TME) [6] και η σουηδική ορθού δίκη του καρκίνου [7], η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία σύντομο μάθημα χωρίς χημειοθεραπεία παρέχει κανένα σημαντικό όφελος για τον τοπικό έλεγχο για όγκους που βρίσκονται 10,1 έως 15,0 cm από το πρωκτικό χείλος. Το αποτέλεσμα αυτό υποδηλώνει επικουρική πυελική ακτινοθεραπεία για άνω του καρκίνου του ορθού είναι αναποτελεσματική. Μια άλλη ανησυχία με μετεγχειρητική επικουρική πυελική ακτινοθεραπεία για πρωκτικό καρκίνο άνω είναι ότι η άνω ορθού καλύπτεται από περιτόναιο προσθίως και από τις δύο πλευρές, ενώ το μεσαίο ορθού καλύπτεται μόνο προσθίως και δεν υπάρχει καμία περιτοναϊκή καλύπτει στο κάτω ορθού. Κατά συνέπεια, για ένα δεδομένο βάθος διατοιχωματική εισβολή των πρωτοπαθών όγκων, άνω όγκοι του ορθού είναι πιο πιθανό να διαπεράσει το περιτόναιο από κάτω ορθού όγκους. Οι όγκοι διεισδύουν το περιτόναιο θεωρείται πιο πιθανό να διαδώσουν μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και να είναι πέρα ​​από το πεδίο της πυέλου ακτινοθεραπεία [8]. Για το λόγο αυτό, οι τρέχουσες οδηγίες θεραπείας για AJCC σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ άνω του καρκίνου του ορθού είναι ανακριβής. Οι Εθνικές Comprehensive Cancer Network (NCCN) οδηγίες συνιστούν προεγχειρητική CRT, ανεξάρτητα από τη θέση του όγκου [4]. Ωστόσο, η αμερικανική κοινωνία του παχέος εντέρου & amp? Ορθού Χειρουργών (ASCRS) συνιστά είτε προεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά CRT για άνω του καρκίνου του ορθού [9], ενώ η κατευθυντήρια γραμμή της Γερμανίας S3 συνιστά είτε επικουρική χημειοθεραπεία και στις κατευθυντήριες γραμμές για τον καρκίνο του παχέος εντέρου ή περιεγχειρητική ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία και στις κατευθυντήριες γραμμές για τον καρκίνο του ορθού [ ,,,0],2]. Διαφορετικές στρατηγικές θεραπείας έχουν χρησιμοποιηθεί σε ινστιτούτο μας σύμφωνα με τη θέση του όγκου. Για τα μέσα και κάτω ορθού κλινικά ανέβηκε ως II και III, η προεγχειρητική CRT που ακολουθείται από τη χειρουργική επέμβαση και επικουρική χημειοθεραπεία προτιμάται [10, 11]. Αντίθετα, για τους άνω των καρκίνων του ορθού, οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση ακολουθούμενη από επικουρική χημειοθεραπεία, ενώ η μετεγχειρητική CRT θεωρείται μόνο σε επιλεγμένες ασθενείς.

Αν και αρκετές μελέτες έχουν αναφερθεί χειρουργικά αποτελέσματα της άνω καρκίνου του ορθού, του ρόλου του επικουρικού CRT δεν έχει αξιολογηθεί [12-15]. Ως εκ τούτου, αξιολογήσαμε την επίδραση της μετεγχειρητικής CRT σχετικά με την επανάληψη και την επιβίωση σε ασθενείς με σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ άνω του καρκίνου του ορθού.

Υλικά και Μέθοδοι

Ασθενείς και

αξιολόγηση προεπεξεργασίας

Αυτή η αναδρομική μελέτη, με βάση τα στοιχεία από το μητρώο του καρκίνου του παχέος εντέρου που προοπτικά συλλέγονται και διατηρούνται στο νοσοκομείο μας, εγκρίθηκε από το Διοικητικό συμβούλιο Institutional Review του Εθνικού Πανεπιστημίου της Σεούλ Bundang νοσοκομείο. Η IRB παραιτήθηκε από τη γραπτή συγκατάθεση από τους ασθενείς λόγω της αναδρομικής φύσης της παρούσας μελέτης. Μεταξύ Ιουλίου 2003 και του Δεκεμβρίου του 2010, 685 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του ορθού στο νοσοκομείο μας. Οι ασθενείς με τα μέσα και κάτω καρκίνο του ορθού (n = 428), οι κλινικές /παθολογικές ενδείξεις των απομακρυσμένων μεταστάσεων κατά την αρχική παρουσίαση (n = 43), μία άλλη κακοήθεια (n = 11), υποτροπιάζοντα καρκίνο (n = 1), το στάδιο του όγκου του Ι ( n = 2), ανακουφιστική εκτομή (n = 1), και κληρονομική μη-πολυποειδούς ορθοκολικού καρκίνου (n = 1) αποκλείστηκαν. Όπως έχουμε ως στόχο να αναλύσει τον αντίκτυπο της μετεγχειρητικής CRT σχετικά με την επανάληψη και την επιβίωση, οι ασθενείς που απεβίωσαν εντός 30 ημερών από χειρουργική επέμβαση ή οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της αρχικής παραμονή στο νοσοκομείο, ανεξάρτητα από τη διάρκεια (n = 2) και αυτοί οι ασθενείς χωρίς υποτροπή της νόσου που ήταν Ακολούθησαν για & lt? 12 μήνες (η = 6) έχουν επίσης αποκλειστεί. Τελικά, συνολικά 190 ασθενείς με σταδίου II και III πρωτογενή αδενοκαρκίνωμα του άνω ορθού συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Σύμφωνα με την πολιτική του ιδρύματος, όλοι άνω των καρκίνων του ορθού υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση άμεσα, χωρίς προεγχειρητική θεραπεία. Ως εκ τούτου, κανένας από τους ασθενείς άνω ορθού καρκίνου στο νοσοκομείο μας έλαβε προεγχειρητική CRT.

Όλοι οι ασθενείς με καρκίνο του ορθού εκτιμήθηκαν από έναν από τους δύο έμπειρους χειρουργούς του παχέος (SBK και DWK) κατά την πρώτη επίσκεψή τους. Το κατώτερο όριο του όγκου από το πρωκτικό χείλος εκτιμήθηκε από την προεγχειρητική δακτυλική εξέταση (DRE), μαγνητική τομογραφία (MRI), αξονική τομογραφία (CT), κολονοσκόπηση ή /και άκαμπτο proctoscopy. Το ανώτερο του καρκίνου του ορθού ορίστηκε προεγχειρητικά ως το κατώτερο όριο του όγκου μεταξύ 9 και 15 cm από το πρωκτικό χείλος από DRE, την εικόνα, και ενδοσκοπική μελέτη και τον όγκο να μην ψηλαφητή για DRE. Μερικώς peritonealized θέση του όγκου προσδιορίστηκε επίσης στο δελτίο λειτουργική και παθολογικές έκθεση. Το στάδιο του όγκου ταξινομήθηκε χρησιμοποιώντας την 7η έκδοση του συστήματος σταδιοποίησης AJCC. Σε όλους τους ασθενείς, σταδιοποίηση κατεργασία περιλαμβάνονται DRE, πλήρη μέτρηση αίματος, συκώτι /εξετάσεις νεφρικής λειτουργίας, καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA), κολονοσκόπηση, αξονική τομογραφία του abdominopelvic περιοχή ή μαγνητική τομογραφία της πυέλου, και ακτινογραφία θώρακος. Αν μακρινή μετάσταση ήταν ύποπτη, πραγματοποιήθηκαν περαιτέρω αξιολογήσεις, όπως μαγνητική τομογραφία του ήπατος, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων, ή αξονική τομογραφία θώρακος. Συμμετέχετε περιθώρια εκτομή ορίστηκαν ως συμμετοχή των καρκινικών κυττάρων μέσα σε 2 mm από το περιφερειακό περιθώριο εκτομή ή εντός 5 mm από το άπω εκτομής [16-20].

Θεραπεία

Είτε δύο έμπειρους παχέος χειρουργοί (SBK και DWK) εκτελούνται όλες οι εργασίες. Ένα mesorectal εκτομή όγκου-ειδικά χρησιμοποιήθηκε σύμφωνα με τις παραμέτρους πρακτική ASCRS για τη θεραπεία του καρκίνου του ορθού [14, 21]. Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία για 6 μήνες συνιστάται για όλους τους ασθενείς. Μετεγχειρητική ταυτόχρονη CRT χορηγήθηκε σε 54 ασθενείς (η ομάδα CRT), ενώ οι υπόλοιποι 136 ασθενείς (η ομάδα CTx) έλαβε μόνο μετεγχειρητική χημειοθεραπεία. Η απόφαση για το αν πρέπει ή όχι να διαχειριστεί μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία εκτός από την μετεγχειρητική χημειοθεραπεία ήταν κατά την κρίση του χειρουργού (SBK και DWK) ή ογκολόγο ακτινοβολία (JSK). Οι τεχνικές πλευρές της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας έχουν περιγραφεί προηγουμένως [11]. Όλα ακτινοθεραπεία εκτελέστηκε από ένα μόνο έμπειρο ογκολόγος ακτινοβολίας (JSK). Η λεκάνη ακτινοβολήθηκε με μια δόση των 45 Gy που ακολουθείται από μια πρωτογενή όγκο ώθηση κλίνη του 5,4 Gy, με εξαίρεση τέσσερις ασθενείς. Σε δύο ασθενείς, δεν ώθηση χορηγήθηκε επειδή ένας μεγάλος όγκος του λεπτού εντέρου είχε συμπεριληφθεί στο πεδίο ακτινοβολίας. Σε δύο άλλους ασθενείς, ένα 10,8 Gy ώθηση χορηγήθηκε εξαιτίας ενός εμπλεκόμενων περιθώριο εκτομή. Όλοι οι ασθενείς που έλαβαν ραδιοθεραπεία υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονη χημειοθεραπεία. Τα πιο κοινά σχήματα χημειοθεραπείας κατά την διάρκεια ακτινοθεραπείας ήταν 2 κύκλους ενδοφλέβια bolus ένεση της φθοροουρακίλης (5-FU) συν λευκοβορίνη (LV) για 3 ημέρες στην πρώτη και την πέμπτη εβδομάδα της ακτινοθεραπείας ή συνεχή χορήγηση από το στόμα του capecitabine σε όλη την ακτινοθεραπεία. Οι αγωγές για τη μετεγχειρητική επικουρική χημειοθεραπεία ήταν στόματος καπεσιταβίνη, 5-FU συν LV (FL), FL συν οξαλιπλατίνη (FOLFOX), ή από του στόματος τεγαφούρη /ουρακίλη συν LV.

Η στατιστική ανάλυση

Η στατιστική σημαντικότητα των διαφορών εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας το Chi τετράγωνο τεστ ή ακριβής δοκιμασία Fisher για κατηγορηματική δεδομένα, και το t-test ή Mann-Whitney U, για συνεχή δεδομένα. Η συνολική επιβίωση (OS) ορίστηκε ως ο χρόνος από την ημερομηνία της χειρουργικής επέμβασης για την ημερομηνία του θανάτου από οποιαδήποτε αιτία. Ελεύθερη υποτροπής επιβίωση (RFS) υπολογίστηκε ως ο χρόνος από την ημερομηνία της χειρουργικής επέμβασης για την ανίχνευση υποτροπιάζουσας νόσου ή θανάτου, όποιο συνέβαινε πρώτο. Η τοπική ποσοστό ελέγχου ορίστηκε ως ο χρόνος από την ημερομηνία της χειρουργικής επέμβασης για την ημερομηνία της υποτροπής ανιχνεύεται σε πυελική κοιλότητα. δωρεάν (DMF) ποσοστό Distant-μετάσταση υπολογίσθηκε ως ο χρόνος από την ημερομηνία της χειρουργικής επέμβασης για την ανίχνευση των μακρινών μεταστάσεων. Οι καμπύλες επιβίωσης παρήχθησαν χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Kaplan-Meier, και μια μονοπαραγοντική σύγκριση επιβίωσης πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία log-rank.

Δεδομένου ότι οι ασθενείς δεν ήταν τυχαία για να λάβουν μετεγχειρητική χημειοθεραπεία μόνο (η ομάδα CTx) ή μετεγχειρητική CRT (η ομάδα CRT), ήταν πολύ πιθανό ότι οι δύο ομάδες ασθενών θα έχουν σημαντικές διαφορές βασικής γραμμής που θα μπορούσε να συγχύσει την ανάλυση των τελικών αποτελεσμάτων. Προκειμένου να μειωθεί η επίδραση της πόλωσης θεραπεία επιλογής και προσομοιώνουν τις επιπτώσεις της τυχαιοποίησης, ροπή βαθμολογία αντιστοίχησης χρησιμοποιήθηκε [22]. βαθμολογίες τάση υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης με βάση την ηλικία, το φύλο, το στάδιο Pt, στάδιο PN, ιστολογική βαθμό, εμπλέκονται περιθώριο εκτομή και επικουρική χημειοθεραπεία. One-προς-ένα εκτελέστηκε ταιριάζουν χωρίς αντικατάσταση χρησιμοποιώντας ένα πλάτος 0,2 δαγκάνα και τα προκύπτοντα ζεύγη σκορ ταιριαστό χρησιμοποιήθηκαν σε επόμενες αναλύσεις όπως υποδεικνύεται.

Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το στατιστικό πρόγραμμα R (R Ίδρυμα για Στατιστική Computing, Βιέννη, Αυστρία. https://www.R-project.org). Όλα

σ

τιμές που αναφέρονται είναι δύο όψεων, με

σ

& lt? 0,05 χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει στατιστική σημαντικότητα.

Αποτελέσματα

περιγραφική στατιστική σχετικά με τον ασθενή, του όγκου, και τα χαρακτηριστικά επεξεργασία για ολόκληρη την ομάδα (n = 190), καθώς και η ροπή σκορ αντιστοίχιση κοόρτης (n = 100), συνοψίζονται στον πίνακα 1.

η

Όλη η ομάδα πριν από την τάση βαθμολογία που ταιριάζουν

σε ολόκληρη την ομάδα, οι ασθενείς της ομάδας CRT είχαν φτωχότερες προγνωστικά χαρακτηριστικά από τους ασθενείς της ομάδας CTx . Υπήρχε ένα σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ασθενών με σταδίου ρΝ2 (35,2% έναντι 18,4%), pStage III (70,4% έναντι 52,9%), lymphovascular εισβολή (63,0% έναντι 45,6%), και συμμετέχουν περιθώριο εκτομή (25,9% vs . 5.9%) στην ομάδα του CRT από ότι στην ομάδα CTx. Ο αριθμός των συγκομίζονται λεμφαδένες και το ποσοστό των γυναικών ήταν χαμηλότερη στην ομάδα CRT από ό, τι στην ομάδα CTx, με μια τάση προς τη σημασία (

σ

= 0,087 και

σ

= 0,066, αντίστοιχα ). Αντίθετα, το ποσοστό των νεότερων ασθενών ήταν υψηλότερη στην ομάδα της CRT σε σχέση με την ομάδα CTx (

σ

= 0,057). Τέλος, το ποσοστό των ασθενών που έλαβαν 6 μηνών από επικουρική χημειοθεραπεία όπως είχε προγραμματιστεί ήταν υψηλότερη στην ομάδα CRT από την ομάδα CTx. Οι δύο ομάδες ήταν παρόμοιες όσον αφορά την φάση Pt, ιστολογική βαθμό, το μέγεθος του όγκου, προεγχειρητική και μετεγχειρητική επίπεδο CEA, και περινευρικό εισβολή.

Η διάμεση παρακολούθηση για επιζώντες ήταν 76 μήνες (εύρος 34 – 125 μήνες) στην ομάδα CRT και 63 μήνες (εύρος 12 έως 112 μήνες) στην ομάδα CTx, αντίστοιχα. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων. Τα τοπικά ποσοστά ελέγχου 5 ετών ήταν 98,1% (95% διάστημα εμπιστοσύνης [95% CI] 87,6 έως 99,7) στην ομάδα CRT και 93,1% (95% CI 87,2 – 96,4) στην ομάδα του CTx (

p

= 0,183, σχ 1Α). Τα ποσοστά OS 5 ετών ήταν 86,9% (95% CI 74,5 έως 93,5) και 82,6% (95% CI 74,4 – 88,4) στο CRT και την ομάδα ΟΤχ, αντίστοιχα (

σ

= 0,689, σχήμα 2Α) . Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων CRT και ΟΤχ από την άποψη της 5-ετή DMF (75,3% έναντι 81,0%,

σ

= 0,460) και RFS ποσοστά (73,6% έναντι 76,0%,

p

= 0,576).

Η

Τάση βαθμολογίας ταιριαστό ομάδα

βαθμολογίας Τάση ταιριάζουν οδήγησε σε 50 ζεύγη, για ένα σύνολο 100 ασθενών. Ασθενούς, όγκου, και τα χαρακτηριστικά της θεραπείας δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων των ζεύγη (Πίνακας 1), υποδεικνύοντας ότι η διαδικασία αντιστοίχισης λειτούργησε καλά.

Στην τάση βαθμολογίας αντιστοίχιση ομάδα, η διάμεση παρακολούθηση για επιζώντες ήταν 61 μήνες (εύρος 36-77 μήνες) στην ομάδα CRT και 63 μήνες (εύρος 34-81 μήνες) στην ομάδα CTx. Παραλαβή των CRT οδήγησε σε ανώτερη τοπικού ελέγχου 5 ετών (98,0% [95% CI 86,6 – 99,7] έναντι 85,2% [95% CI 71,2 – 92,7],

σ

= 0,024, σχήμα 1Β) και OS ποσοστό (89,9% [95% CI 77,4 – 95,7] έναντι 69,8% [95% CI 54,0 – 81,0],

σ

= 0,021, σχήμα 2Β) σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία μόνο. Η ομάδα CRT έδειξε μια τάση προς την καλύτερη 5-ετή RFS (77,6% έναντι 58,8%,

σ

= 0,066) και τα ποσοστά DMF (79,5% έναντι 62,8%,

σ

= 0.060 ) σε σύγκριση με την ομάδα CTx.

η ανάλυση των υποομάδων του συνόλου των ασθενών της μελέτης

σε μια πολυπαραγοντική Cox ανάλυση αναλογικών κινδύνων, την παραλαβή των CRT, το στάδιο pt, στάδιο pN, ιστολογική διαφοροποίηση, και το καθεστώς περιθωρίου εκτομή συσχετίστηκαν σε σημαντικό βαθμό με τη συνολική επιβίωση (Πίνακας S1). Για τον προσδιορισμό των υποπληθυσμών των ασθενών που ωφελούνται περισσότερο από τη λήψη CRT, ανάλυση των υποομάδων πραγματοποιήθηκε από στρωματοποίηση των ασθενών ανάλογα με διατριβές προγνωστικά χαρακτηριστικά. Από τους 190 ασθενείς, οι 129 κρίθηκαν χαμηλού κινδύνου (δεν υπάρχουν φτωχοί προγνωστικά χαρακτηριστικά), και 61 ως υψηλού κινδύνου (που έχουν οποιοδήποτε από κακής πρόγνωσης χαρακτηριστικά, όπως pT4, ρΝ2, κακή διαφοροποίηση, και συμμετέχουν περιθώριο εκτομή). Τα ασθενή, του όγκου και τη θεραπεία χαρακτηριστικά αυτών των ασθενών, σύμφωνα με παράγοντες κινδύνου συνοψίζονται στον Πίνακα 2.

Η

CRT παρέχει κανένα όφελος σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Τοπική υποτροπή δεν συμβαίνουν σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, ανεξάρτητα από την ημερομηνία παραλαβής της CRT (Σχήμα 3Α). Για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, εκείνοι που έλαβαν CRT είχαν σημαντικά υψηλότερο τοπικό ποσοστό ελέγχου 5 ετών από ό, τι εκείνοι που δεν έκαναν (96,4% [95% CI 77,2 – 99,5] έναντι 70,7% [95% CI 50,9 – 83,7],

σ

= 0,013, σχήμα 3Β). CRT δεν αποφέρουν όφελος επιβίωσης σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (

σ

= 0.712, Σχ 4Α). Ωστόσο, μεταξύ των ασθενών υψηλού κινδύνου παρατηρήθηκε μια οριακά θετική επίδραση της CRT σε OS. Τα ποσοστά OS 5 ετών ήταν 74,5% (95% CI 53,8 έως 87,0) και 46,1% (95% CI 27,0 – 63,2) στο CRT και την ομάδα ΟΤχ, αντίστοιχα (

σ

= 0,074, Εικόνα 4Β) .

η

Συζήτηση

το ανώτερο ορθό καλύπτεται από περιτόναιο εμπρός και στις δύο πλευρές, ενώ η μέση ορθό καλύπτεται μόνο εμπρός και εκεί δεν είναι περιτοναϊκή καλύπτει στο κάτω πρωκτός. Κατά συνέπεια, όταν η διατοιχωματική βάθος εισβολή του πρωτογενούς όγκου είναι παρόμοια, άνω όγκοι του ορθού είναι πιο πιθανό να διαπεράσει το περιτόναιο. Οι όγκοι διαπερνούν το περιτόναιο είναι πιο πιθανό να διαδώσουν μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και να είναι πέρα ​​από το πεδίο που καλύπτεται από πυελική ακτινοθεραπεία [8]. Για το λόγο αυτό, πολλοί ογκολόγοι διστάζουν να προσφέρουν επικουρικό ακτινοβολίας για άνω του καρκίνου του ορθού. Ωστόσο, αυτή η αντίληψη βασίστηκε σε μελέτες που έγιναν στη δεκαετία του 1980. Λόγω της αξιοσημείωτη εξέλιξη της χειρουργικής, ακτινοθεραπευτικές τεχνικές, και τη χημειοθεραπεία, CRT θα πρέπει να αξιολογηθούν εκ νέου στο πλαίσιο της σύγχρονης ογκολογικές θεραπείες. Στην παρούσα μελέτη, μόνο δύο από τους 19 ασθενείς εμφάνισαν pT4 περιτοναϊκή σποράς ως το αρχικό επανάληψη. Ως εκ τούτου, θα μπορούσε να υποτεθεί ότι τοπικά προχωρημένο άνω του καρκίνου του ορθού είναι σπάνια μια συστηματική νόσο, γεγονός που υποδηλώνει ότι η σωστή εφαρμογή επικουρική πυελική ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι ευεργετική.

Ένας άλλος λόγος για επικουρική ακτινοθεραπεία δεν είναι μια τυπική θεραπεία για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού άνω είναι ότι το όφελος της συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας δεν είναι τόσο σαφής όσο είναι για τα μέσα και κάτω του καρκίνου του ορθού. Η δίκη ολλανδική ΤΜΕ [6] και η σουηδική ορθού δίκη του καρκίνου [7] έδειξε ότι, αν και τοπικής υποτροπής από προεγχειρητική ακτινοθεραπεία στα μέσα και κάτω ορθού μειώθηκε σημαντικά, δεν υπάρχει σημαντική μείωση στην τοπική υποτροπή βρέθηκε στην ανώτερη καρκίνου του ορθού. Ωστόσο, η γερμανική μελέτη για τον καρκίνο του ορθού βρέθηκε μειώθηκε τοπικής υποτροπής με τη χρήση βοηθητικού CRT σε ανώτερο καρκίνου του ορθού και στα μέσα και κάτω καρκίνο του ορθού [5].

Στην παρούσα μελέτη, αναφέρουμε τα αποτελέσματα των ασθενών με στάδιο II ή III άνω καρκίνο του ορθού οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία από τη στρατηγική στυλοβάτης της χειρουργικής επέμβασης που ακολουθείται από μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με ή χωρίς την εφαρμογή της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας. τα αποτελέσματα της θεραπείας της παρούσας μελέτης ήταν να συγκριθεί με προηγούμενες μελέτες του πάνω καρκίνου του ορθού [12-15], παρά το υψηλό ποσοστό της νόσου του σταδίου ΙΙΙ (58%) που περιλαμβάνονται στην παρούσα μελέτη. Σύμφωνα με μια συγκεντρωτική ανάλυση των τριών τυχαιοποιημένων ορθού επικουρική μελέτες, στις οποίες οι ασθενείς έλαβαν μετεγχειρητική πυελική ακτινοβολία μόνα τους ή σε συνδυασμό με ταυτόχρονη ανοσοενισχυτικό 5-FU χημειοθεραπεία με βάση [23], η 5-ετή αθροιστική συχνότητα του καρκίνου του ορθού τοπικής υποτροπής ήταν 8% για T3N0 ασθενείς (n = 664), 6% για T1-2N1 ασθενείς (n = 225), και 11% για T3N1 ασθενείς (n = 536). Τα αντίστοιχα ποσοστά εμφάνισης των μακρινών μεταστάσεων ήταν 19%, 15% και 34%, αντίστοιχα. Αντίθετα, στην παρούσα μελέτη, δεν υπήρχε τοπική υποτροπή στο T3N0 /T1-3N1 ασθενείς (n = 139), και το 5-ετή αθροιστική επίπτωση των μακρινών μεταστάσεων ήταν 9% για T3N0 ασθενείς (n = 76), 0% για T1-2N1 ασθενείς (n = 15), και 14% για T3N1 ασθενείς (n = 48). Αν και τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δεν μπορούν να συγκριθούν άμεσα λόγω των διαφορετικών συνθέσεων του ασθενούς, τα αποτελέσματα μας δείχνουν ότι άνω του καρκίνου του ορθού είναι λιγότερο πιθανό να επαναληφθεί από τα μέσα και κάτω καρκίνο του ορθού με επιλεκτική χρήση ακτινοθεραπείας. Επιπλέον, ένα μεγάλο εθνικό βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη παρατήρησης των ασθενών (n = 3196) διαπίστωσε επίσης ότι οι ασθενείς με τα μέσα και κάτω καρκίνου του ορθού είναι πιο πιθανό να έχουν τοπική υποτροπή στη ρύθμιση της χειρουργικής επέμβασης TME χωρίς ακτινοθεραπεία [19]. Η μελέτη CR07 Ιατρικό Ερευνητικό Συμβούλιο (MRC) ανέφεραν επίσης χαμηλό τοπικό ποσοστό υποτροπής του 6,2% μετά από μετεγχειρητική CRT για άνω του καρκίνου του ορθού και 9,8% και 10,4% για τα μέσα και κάτω καρκίνο του ορθού, αντίστοιχα [24]. Λαμβάνοντας υπόψη αυτή τη σχετικά χαμηλή συχνότητα επανάληψης του ανώτερου καρκίνου του ορθού σε σύγκριση με τα μέσα και κάτω καρκίνο του ορθού, είναι ιδιαίτερα επιθυμητό για την επιλογή ασθενών για επιπλέον ακτινοθεραπεία που είναι πιο πιθανό να επωφεληθούν από αυτό και να εξετάσει παραλείποντας ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με χαμηλή παράγοντες κινδύνου. Η προσπάθεια για μια πιο κινδύνου προσαρμόζονται χρήση προεγχειρητικής CRT σε ασθενείς με σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ του καρκίνου του ορθού, μερικές ομάδες μελέτης προσπάθησαν να αποδείξουν την προγνωστική επίδραση της προεγχειρητικής αξιολόγησης MRI της συμμετοχής CRM [25, 26]. Αν και επέμεινε ότι η αναμενόμενη CRM αξιολογείται από MRI είναι ανώτερη AJCC στάσης, όταν επιλέγουν να υποβληθούν σε πρωτογενή χειρουργική επέμβαση ή να λάβει προεγχειρητική CRT [25], το CRM δεν ήταν πρόβλεψης για τοπική υποτροπή στην πολυμεταβλητή ανάλυση της μελέτης MRC CR07 [27]. Και σε αυτές τις μελέτες MRI που βασίζεται CRM [25, 26], ανοσοενισχυτικό ακτινοθεραπεία δεν προσφέρθηκε για ασθενείς με μετάσταση στους λεμφαδένες, ενώ είναι ο πιο σημαντικός ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τοπική υποτροπή [27-29]. Είναι αμφίβολο αν η παράλειψη της ακτινοθεραπείας μπορεί να αντισταθμιστεί από μόνο χημειοθεραπεία σε ασθενείς με μετάσταση στους λεμφαδένες. Επιπλέον, σύμφωνα με μια μεθοδολογική ανάλυση των μελετών σχετικά με την ακρίβεια των προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία για να προβλέψει αρνητικές από θετικές CRM στο δείγμα, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι «η μαγνητική τομογραφία δεν μπορεί να προβλέψει τη συμμετοχή του όγκου ενός CRM» [30]. Στην παρούσα μελέτη, βρήκαμε Τ στάδιο, Ν στάδιο, ιστολογική διαφοροποίηση, και το περιθώριο εκτομή ως φτωχοί προγνωστικοί παράγοντες. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να χρειάζεται να θεωρηθεί ότι παραλείπει ακτινοθεραπεία.

Υπήρχαν διάφοροι περιορισμοί για τη μελέτη μας. Πρώτον, λόγω του σχετικά μικρού μεγέθους του δείγματος των ασθενών που έλαβαν μετεγχειρητική CRT, παρά το γεγονός ότι μία από τις μεγαλύτερες μελέτες του ανώτερου καρκίνου του ορθού πρέπει να αναφερθεί, το όφελος επιβίωσης της CRT σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (n = 61) δεν έφτασε στατιστική σημασία. Παρ ‘όλα αυτά, μεταξύ των 28 ασθενών που έλαβαν μετεγχειρητική CRT, μόνο 7 (25,0%) ασθενείς έχασαν τη ζωή τους κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης, ενώ μεταξύ των 33 ασθενών που δεν έλαβαν μετεγχειρητική CRT, 16 (48,5%) ασθενείς απεβίωσαν. Δεύτερον, ενώ προσπαθήσαμε να προσαρμοστεί για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες, χρησιμοποιώντας ροπή βαθμολογία ταιριάζουν και διαστρωμάτωση, άγνωστο ή μη μετρήσιμους η σύγχυση μπορεί να εξακολουθούν να υφίστανται, τονίζοντας την ανάγκη για τους υποψήφιους τυχαιοποιημένες μελέτες μεγάλης κλίμακας για να επιβεβαιώσουν τα ευρήματα

Συμπέρασμα.

Μετά την προσαρμογή για κλινικοπαθολογική παράγοντες από την τάση βαθμολογία ταιριάζουν, μετεγχειρητική CRT σχετίζεται με βελτιωμένη τοπικό έλεγχο και τη συνολική επιβίωση σε στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ άνω του καρκίνου του ορθού. Και παρατηρήσαμε ότι άνω του καρκίνου του ορθού σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ είναι λιγότερο πιθανό να επαναληφθεί χωρίς συστηματική χρήση προεγχειρητικής CRT. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι η χειρουργική επέμβαση που ακολουθείται από χημειοθεραπεία μόνο είναι αποδεκτή για τους ασθενείς που δεν έχουν κακή προγνωστικά χαρακτηριστικά, ενώ επιπλέον η ακτινοθεραπεία θα πρέπει να δοθεί σε ασθενείς οι οποίοι έχουν καμία κακή προγνωστικά χαρακτηριστικά (pT4, ρΝ2, κακή διαφοροποίηση, και συμμετέχουν περιθώριο εκτομή).

Υποστήριξη Πληροφορίες

S1 συνόλου δεδομένων. Αρχικό καθαρό δεδομένων για ανάλυση

doi:. 10.1371 /journal.pone.0123657.s001

(XLSX)

S1 πίνακα. Η πολυπαραγοντική ανάλυση για τον προσδιορισμό προγνωστικών παραγόντων για τη συνολική επιβίωση

doi:. 10.1371 /journal.pone.0123657.s002

(DOCX)